Cos’è

Il metodo S.a.M. è un metodo riabilitativo che vuole accompagnare l’individuo ad appropriarsi, o riappropriarsi, consapevolmente della propria organizzazione spaziale usando il corpo come primo motore della conoscenza.

Si rivolge a bambini e adulti con disarmonia nell’integrazione percettivo-motoria, difficoltà di costruzione e di utilizzo delle immagini mentali, difficoltà metacognitive e spaziali. E’ adatto per pazienti con quadri di disprassia, cerebrolesione congenita e acquisita, disturbo dell’apprendimento, soprattutto su base non verbale, disturbi dell’attenzione con iperattività che presentano le caratteristiche sopraelencate. Io, durante il tirocinio svolto presso il centro Ronzoni Villa, Fondazione Don Gnocchi Onlus, ho visto applicare questo metodo nel trattamento di bambini con paralisi cerebrale infantile, disprassia, disgrafia ed in particolare disturbo dell’apprendimento non verbale.

Il metodo S.a.M. nasce dall’esperienza clinica e dalla formazione di figure professionali diverse quali fisiatri, fisioterapisti, terapisti della neuropsicomotricità dell’età evolutiva, logopedisti e psicologi.

Questo approccio clinico ha come basi teoriche le conoscenze attuali sulle neuroscienze: in particolare le scoperte di Rizzolatti sul sistema dei neuroni specchio e sull’organizzazione spaziale, che implicano un modello di funzionamento cerebrale bidirezionale di integrazione sensorimotoria, gli studi di Damasio, gli studi sulle immagini mentali  e gli approfondimenti neurofisiologici del modello dell’embodied cognition ( II ).

Le modalità di costruzione dell’organizzazione spaziale che si evincono dalle neuroscienze sono state poste alla base del modello teorico. Ciò ha permesso di rileggere l’esperienza clinica e le conoscenze dei vari metodi riabilitativi e di costruire una metodica che  interviene sull’organizzazione spaziale multimodale e sull’uso dello spazio come medium.

Si avvale in particolare della  conoscenza del metodo Terzi,  del metodo Bobath, degli approcci riabilitativi che utilizzano il sistema dei neuroni specchio, dell’approccio valutativo e riabilitativo “process oriented” di Rahmani e del metodo Feuerstein. In casi specifici propone esercizi che favoriscono la generalizzazione delle esperienze spaziali; ne sono un esempio la costruzione delle mappe mentali.

Pur avendo una struttura ben definita il modello è aperto alla creatività del terapista ( vi ).

Modello teorico

Come esplicitato precedentemente, il corpo, muovendosi nello spazio, conosce se stesso e l’ambiente circostante; sperimenta così diverse possibilità di agire sulla realtà esterna e di creare rappresentazioni interne su e tramite le quali operare. Si ha così uno sviluppo globale della persona. Quando, soprattutto in molte problematiche dell’età evolutiva, lo spazio del corpo non si organizza adeguatamente, si hanno difficoltà in diversi ambiti, sia motori che cognitivi. Il metodo S.a.M. interviene nel favorire la conoscenza, la padronanza dello spazio del corpo e la conseguente costruzione e ridefinizione delle mappe spaziali corrispondenti a quanto esperito, soprattutto avvalendosi di coordinate intrinseche. Viene facilitato anche il dialogo del corpo con gli emispazi peripersonali ed extrapersonali, stimolando una corretta riorganizzazione cerebrale degli stessi.  Essendo il corpo, l’asse cranio-caudale in particolare, il punto di riferimento per l’esplorazione e la rappresentazione del mondo esterno, è importante che, una volta maggiormente organizzato, si integri con l’ambiente circostante, soprattutto tramite la vista. Con questo approccio, che si configura come un intervento restitutivo, è possibile lavorare sulle immagini mentali e sulle funzioni esecutive, sia escludendo il canale visivo che integrandolo ( VII; IA ).

Il S.a.M. lavora sulla ridefinizione dello spazio personale portando il paziente a percepire il proprio asse corporeo come elemento centrale che definisce e congiunge i due emicorpi, entità diverse ma armoniosamente unite. Favorisce una conoscenza organica, precisa e personalizzata del proprio corpo, sia attraverso la sintesi delle diverse informazioni in una struttura unitaria che tramite l’analisi della stessa, per esempio lavorando sui singoli punti cutanei o segmenti corporei. I vari movimenti vengono organizzati sia attraverso l’utilizzo di coordinate intrinseche che estrinseche; ma, quando ci si avvale delle coordinate intrinseche, come spesso avviene nel metodo, si lavora maggiormente sulla pianificazione degli stessi e sugli aspetti cinestesici e propriocettivi, aumentando la consapevolezza del corpo e della posizione dei suoi segmenti. La conoscenza che ne deriva è sia implicita che esplicita andando ad agire sullo schema corporeo quanto sull’immagine corporea, definibile nel metodo come “ l’insieme delle rappresentazioni del corpo che si muove negli spazi elaborate in terza persona.” ( VII ).

Il movimento del corpo avviene in uno spazio esterno che può essere vicino, peripersonale, o lontano, extrapersonale, in base anche alla finalità dell’azione.

Nello spazio peripersonale vengono eseguiti prevalentemente atti legati alla presa e alla manipolazione degli oggetti, nonché alla sperimentazione e alla conoscenza degli stessi, che avviene principalmente con gli arti superiori. La rappresentazione di questo spazio nel metodo viene ridefinita attraverso esercizi che integrano il tatto, la propriocezione ed il vestibolo con informazioni visive e acustiche. Esempi di attività per il potenziamento dello spazio peripersonale sono per esempio la manipolazione di materiale, strutturato e non. E’ sempre lo spazio personale che dialoga con il peripersonale, proiettandosi su di esso, alcuni esercizi contemplano proprio il lasciare la traccia, generalmente l’asse cranio-caudale e i due emicorpi.

In base a quanto sostenuto dalle recenti scoperte neuroscientifiche, cioè che l’attivazione dei neuroni specchio sia maggiore quando gli scambi interpersonali avvengono all’interno dello spazio peripersonale, è possibile definirlo come lo spazio d’eccellenza per la relazione, fin dall’infanzia.  Nel S.a.M. si presta, infatti, particolare attenzione allo spazio noicentrico, nel quale si sviluppa l’interazione terapista-paziente, e a come la prossemica e le posizioni dell’operatore, all’interno di questo spazio, possano fornire informazioni, utili o disturbanti, ed influenzare dunque la performance. Questo aspetto verrà approfondito ulteriormente nel paragrafo successivo.

Il corpo si muove nello spazio extrapersonale, prevalentemente utilizzando gli arti inferiori, per raggiungere oggetti, luoghi o persone e per conoscere. È proprio con l’acquisizione delle prime modalità di spostamento orizzontale che il bambino si apre al mondo e nasce in lui il forte desiderio di esplorarlo. Questo spazio viene mappato avvalendosi di punti di riferimento puntuali come edifici o mobili, sia avvalendosi di regole geometriche.

Il primo punto di riferimento è l’asse longitudinale, attraverso la rotazione del quale, sfruttando il sistema vestibolare e i canali semicircolari, viene quantificata la direzione. L’asse longitudinale cranio-caudale che si sposta sul piano sagittale, grazie alla deambulazione, permette anche di sperimentare le distanze. Così possiamo muoverci nel mondo e costruire dinamicamente mappe spaziali extrapersonali.

Le  rappresentazioni  mentali  dei  diversi  spazi,  come  precedentemente  spiegato, possono essere egocentriche o allocentriche, favorendo la creazione di immagini motorie in prima o in terza persona. Il metodo dunque, stimolando un continuo passaggio dalla esperienza corporea alla riproduzione della stessa, con modalità differenti, richiede implicitamente  la creazione delle immagini mentali e, in alcuni casi, la  loro  manipolazione.  Queste  abilità  vengono  così  verificate  in  modo  indiretto. E’ possibile inoltre, in base ai bisogni del paziente, lavorare in maniera specifica sulle immagini mentali, scegliendo in modo mirato la tipologia di esercizio e la modalità di presentazione e svolgimento degli stessi. La suddivisione di molti esercizi in fasi e la modalità di utilizzo del canale visivo permettono di potenziare le funzioni esecutive.

Ogni movimento e spostamento avviene in un tempo, non può dunque prescindere da questa dimensione, inoltre la sincronia e una successione precisa e ordinata degli eventi facilita l’apprendimento. Il metodo sfrutta queste conoscenze non solo con esercizi che lavorano in modo specifico su questi aspetti ma presentando in ogni attività una scansione temporale ben precisa. Ciò rende più semplice l’assimilazione di quanto vissuto.

Si utilizzano le diverse modalità di apprendimento esplicitate precedentemente, in particolare quello senza errore negli esercizi base, che verranno approfonditi successivamente; negli esercizi di integrazione multimodale si utilizzano tutti gli altri tipi di apprendimento, espliciti e non. L’imitazione si ha in esercizi con integrazione della vista in quanto si attivano i neuroni specchio. Un altro apprendimento molto utilizzato, soprattutto quando si lavora sulle funzioni esecutive, è quello tramite problem solving.

Le informazioni derivano da tutti i sensi. Per favorire la  propriocezione e il tatto in alcuni momenti la vista può essere eliminata mediante l’utilizzo di una mascherina, ma è sempre presente l’attenzione all’integrazione di questo portale, in base al bisogno del bambino e all’obiettivo dell’esercizio. Il metodo favorisce l’esplorazione sistematica dello spazio anche con esercizi che si focalizzano sui movimenti oculari. Il paziente, viene stimolato a sperimentare e conoscere le informazioni derivanti dai diversi spazi attraverso modalità sensoriali differenti per favorire un’integrazione sempre più articolata e precisa ( VII ; IA ).

Approccio clinico

Setting

Il setting nel quale si svolge un trattamento con il metodo S.a.M. presenta un’importante strutturazione spazio-temporale.  La stanza in cui si svolge deve essere abbastanza ampia, con pochi oggetti e mobili, posti sempre nello stesso modo, il pavimento liscio e le fonti di luce modulabili. Viene data molta importanza al contesto di esecuzione in quanto influisce sulla performance del paziente.

L’ordinata scansione temporale, propria del metodo, è evidente nella ritualità, nel ripetersi delle sequenze di azioni e dei comandi. È il terapista che tiene il tempo, modulandolo in base alle caratteristiche del paziente. Una seduta dura circa  45 minuti. Sono riscontrabili i tre momenti tipici della seduta neuropsicomotoria.

Ruolo del terapista

I neuroni a specchio si attivano inconsapevolmente, vedendo agire un altro; come terapisti è dunque possibile sfruttare questo elemento curando, nel corso di tutta la seduta, cosa si comunica a livello non verbale, in quanto esso influisce sull’apprendimento e sulla performance. L’operatore deve prestare dunque molta attenzione allo spazio che occupa durante gli esercizi, generalmente si pone in proiezione dell’asse del paziente oppure all’esterno del suo spazio peripersonale, per evitare di fornire allo stesso informazioni confusive.

L’operatore utilizza diversi linguaggi, soprattutto non verbali. Comunica molto con le mani, cioè attraverso il contatto fisico modulando la pressione ed utilizzando particolari tecniche di manipolazione; si avvale della prossemica, della postura e del gesto. Significativo è anche il controllo del tono posturale, fortemente percepito dal paziente, soprattutto quando è ad occhi chiusi.

Se nel fornire la consegna l’operatore è distratto o indeciso l’informazione risulta confusa e molto spesso ciò influenza negativamente la performance del paziente.

L’applicazione di questo metodo richiede dunque una continua osservazione dell’altro e di sè stesso e la successiva verifica del proprio operato.  Al centro del trattamento c’è il paziente e il suo bisogno,  il compito del terapista è coglierlo per cercare di fornirgli gli strumenti necessari a soddisfarlo. Un’importanza fondamentale assume dunque l’osservazione, sia nel momento della valutazione che in ogni seduta, in quanto il funzionamento di un individuo, soprattutto nella fase di sviluppo, è un fenomeno complesso e dinamico. Il terapista restituisce al paziente feedback positivi e cerca di capire cosa impedisce al soggetto di eseguire la performance correttamente.  L’errore viene considerato una risorsa preziosa per attuare strategie utili al suo superamento. Considerare l’agire umano in tutte le sue componenti comporta una presa in carico globale, rivolta non solo al corpo del paziente, ma al soggetto in tutta la sua interezza ( VII ; IA ).

Descrizione degli esercizi

Il metodo è costituito da una vasta gamma di esercizi eterogenei uniti dalle basi teoriche precedentemente elencate.

I diversi esercizi sono suddivisi in base allo spazio che utilizzano e potenziano; personale, peripersonale (vicino), extrapersonale (lontano). Sono raggruppati in due grandi categorie: esercizi base e di integrazione multimodale.

Gli esercizi base, sfruttano l’apprendimento senza errore e permettono un apprendimento motorio implicito e la conseguente riorganizzazione delle rappresentazioni dello spazio del corpo. L’operatore guida lo svolgimento dell’attività utilizzando elementi propri della comunicazione non verbale come prese, posture e movimenti. Il paziente viene aiutato a definire le coordinate di riferimento attraverso un’esperienza più chiara, in quanto senza possibilità di errore. Essi sono: asse longitudinale del corpo, movimenti ritmici ed esplorazione degli emispazi peripersonali.

L’apprendimento senza errori è una tecnica di riabilitazione che consiste nell’inserimento di uno stimolo di aiuto che impedisca al paziente di sbagliare. Va poi diminuito gradualmente mano a mano che il soggetto non ne ha più bisogno fino ad eliminarlo quando lo svolgimento autonomo dell’esercizio è corretto.

Gli esercizi di integrazione multimodale, che sono la maggioranza, favoriscono una crescente consapevolezza del corpo e degli spazi nel quale si muove, ricercando una continua integrazione multimodale. Vengono infatti sfruttate tutte le modalità di apprendimento precedentemente citate, eccetto quello senza errore, e diversi portali sensoriali.  Nell’esecuzione degli stessi il paziente è lasciato libero di sperimentare ed emergono le sue difficoltà, utili al terapista per comprendere il suo funzionamento, durante l’intero corso del trattamento ma in particolare in fase valutativa.

Gli esercizi, appartenenti a questo gruppo, sono: rotazione dell’asse longitudinale del corpo, spostamento rettilineo sul piano sagittale e frontale, striscio, simmetrie rispetto all’asse longitudinale del corpo, posizioni del corpo, manipolazione di materiali, manipolazione con oggetti lasciando tracce, manipolazione di oggetti, il portale visivo, distanze, direzioni,  percorsi, superfici di spazio ed esercizi per la generalizzazione. Ciascun esercizio prevede che il terapista scelga e proponga la consegna più idonea alle finalità che si prefigge.

Viene quindi chiesto al soggetto di procedere nell’esecuzione dell’esercizio.

Si possono utilizzare 4 fasi:

• Fase 1: Esperienza corporea multimodale (esecuzione di quanto espresso dalla consegna).
• Fase 2: Riproduzione dell’esperienza (richiesta che sollecita la creazione delle immagini mentali motorie, in prima e in terza persona).
• Fase 3: Riproduzione dell’esperienza con manipolazione dell’immagine mentale (richiesta che interviene sulla capacità di manipolazione delle immagini mentali).
• Fase 4: Generalizzazione (in queste richieste viene esplicitato maggiormente l’obiettivo di trattamento e il legame tra l’esercizio e le difficoltà che incontra il soggetto nel suo contesto).

La consegna

Il metodo prevede diversi tipi di consegna, suddivisi in base al portale sensoriale maggiormente attivato: motoria, visiva, verbale e tattile; possono essere utilizzate in associazione tra loro. E’ presente inoltre un altro tipo di consegna, lo scambio di ruoli.

Nella prima il terapista fa sperimentare il movimento al paziente bendato inducendolo con le facilitazioni più opportune, muovendo i suoi segmenti corporei, avvalendosi di particolari prese o modulando la pressione. Vengono utilizzate principalmente le coordinate intrinseche in particolare propriocezione, vestibolo e tatto, in linea generale le stesse che verranno utilizzate durante l’esperienza corporea. Nella consegna verbale l’operatore spiega a parole ciò che il paziente dovrà sperimentare attraverso l’atto motorio. Essa può presentare in successione la sequenza di tutti gli elementi, sollecitando l’elaborazione dei dati e la sintesi degli stessi in un’immagine motoria unitaria, oppure esplicitare solo il risultato finale, è necessario in questo caso analizzare i diversi elementi, selezionare ed utilizzare quelli utili alla creazione dell’immagine motoria corrispondente.

Nella consegna visiva il paziente viene invitato ad osservare un’immagine, che dovrà realizzare in autonomia nello spazio peripersonale o extrapersonale. Se l’operatore vuole sfruttare i neuroni specchio, può richiedere la riproduzione, negli spazi prima citati, di un’azione appena osservata. Viene favorita, tramite queste due modalità, l’integrazione delle informazioni derivanti dal portale visivo con quelle intrinseche, di cui si avvarrà nella fase dell’esperienza  motoria. Nella consegna tattile il paziente viene guidato, attraverso l’utilizzo di questo portale, nell’esplorazione del percorso che dovrà realizzare nello spazio peripersonale. Anche in questo caso la modalità in cui viene data la consegna, può richiedere, come per quella verbale, l’utilizzo di processi di analisi o sintesi per creare l’immagine mentale motoria corrispondente.

Un altro tipo di consegna è lo scambio di ruoli, è il bambino che, parzialmente guidato, sceglie l’esercizio e lo fa eseguire all’operatore. Ciò lavora in modo più focalizzato sulle funzioni esecutive, in particolare sull’attenzione selettiva, sulle abilità di analisi e sintesi e sulla messa in atto di strategie di controllo e verifica. Incrementa la motivazione, favorisce l’interiorizzazione e generalizzazione.

Fase 1 - Esperienza corporea multimodale

E’ immediatamente successiva alla consegna, il paziente sperimenta, con il proprio corpo, quanto espresso dall’indicazione del terapista. L’esperienza corporea è prevalentemente motoria e, nei casi in cui in consegna ed esperienza si utilizzano portali sensoriali differenti, è necessaria una maggiore integrazione di diverse informazioni sensoriali.   È’ in questa fase che, secondo quanto confermato dalla teoria dell’embodied cognition, il corpo costruisce i suoi spazi, “immagine e costrutto indispensabile alla realizzazione di qualunque atto, fisico e cognitivo.” ( VII ).

Fase 2 - Riproduzione dell’esperienza per creazione delle immagini mentali

il bambino viene invitato a riprodurre quanto esperito. Ciò rende osservabili le capacità del paziente di elaborare informazioni e creare immagini mentali. Ne esistono di diverse modalità:

• sul corpo del terapista;
• sulla sabbia o su una tavoletta ricoperta di materiale modellabile, utilizzando le dita o una squadretta;
• attraverso la manipolazione di diversi materiali, creta e plastilina in particolare;
• su un geopiano, una tavoletta ricoperta da un reticolo regolare di piccoli fori, nei quali si possono inserire piolini, grazie ai quali formare percorsi o figure con elastici o nastri;
• lasciando la propria traccia con il colore o con altro materiale.

La modalità di riproduzione viene scelta dal terapista in base alle caratteristiche della stessa, portali sensoriali e funzioni, esecutive in particolare, necessarie per l’esecuzione del compito e alla situazione del paziente. Importanti per la scelta risultano anche le peculiarità del bambino, il suo funzionamento, i suoi bisogni, i suoi desideri e l’obiettivo prefissato.

Fase 3 - riproduzione dell’esperienza con manipolazione delle immagini mentali

Sollecita operazioni sulle immagini mentali, come per esempio la rotazione. Viene sempre richiesta la riproduzione di quanto esperito, nelle modalità proprie anche della fase 2, ma, grazie ad apposite consegne, viene sollecitata sia la creazione dell’immagine mentale che la sua manipolazione.  In questi processi, l’impiego delle diverse funzioni esecutive risulta molto sollecitato.

Fase 4 - Generalizzazione

Varia molto in base alle caratteristiche ed esigenze del paziente. Sono esercizi legati più esplicitamente alle difficoltà del bambino nel suo contesto favorendo l’estensione di quanto appreso in stanza alla vita quotidiana e fornendo al terapista un’ulteriore possibilità di verifica dell’efficacia del trattamento.

La suddivisione degli esercizi nei diversi spazi non è rigida in quanto nel metodo esiste un continuo dialogo tra gli stessi. La riproduzione per esempio implica la rappresentazione nello spazio vicino di quanto vissuto nello spazio lontano (in ogni esercizio inoltre lo spazio del corpo è sempre coinvolto ed intesse rapporti con gli altri spazi).  La progressione degli esercizi nelle 4 fasi non è lineare, ma circolare;  ci si può infatti spostare in modo dinamico all’interno della stessa in base alle esigenze del paziente, tenendo ben presente i requisiti e gli obiettivi dell’esercizio. Inoltre anche quando una competenza sembra acquisita e si decide di integrarla con esercizi successivi è importante tornare ancora sulla fase precedente dell’esercizio  per evitare che, in una situazione più complessa, il soggetto non riesca a far riemergere, in modo chiaro e ordinato, quanto appreso ( VII ; IA ).