Scheda di Osservazione/Valutazione Neuropsicomotoria

ideata da G. Gison, E. Minghelli, V. Di Matteo

La scelta di utilizzare la scheda di osservazione/valutazione neuropsicomotoria (SON), nasce dall’esigenza di inquadrare in modo complessivo il funzionamento, le competenze e le abilità dei   tre bambini  scelti come casi clinici, nonché di individuarne i punti di forza, le aree più deficitarie e le competenze emergenti.

La SON, quale strumento di orientamento e guida per il terapista della neuropsicomotricità nell’osservazione, facilita l’individuazione delle  strategie facilitanti e degli obiettivi terapeutici, e favorisce quindi l’organizzazione e la valutazione dell’intervento.

L’impostazione grafica della scheda, che permette due siglature, una all’inizio dell’intervento, e una successiva, è per l’appunto funzionale alla verifica del percorso terapeutico poiché consente un rapido confronto tra i due punteggi ottenuti.

La scheda è strutturata in 6 macro-aree:

1. Area affettivo/relazionale;
2. Area comunicativo/linguistica;
3. Area Motorio/Prassica;
4. Area Neuropsicologica;
5. Area cognitiva e modalità di gioco;
6. Atipie comportamentali.

All’interno di ognuna di esse sono stati individuati degli eventi osservabili nel setting

neuropsicomotorio, e sintetizzati sottoforma di item suddivisibili in:

1. a) indicatori di processi evolutivi che si manifestano sin dagli stadi iniziali dello sviluppo e che hanno un’espressività e una manifestazione differenti in rapporto all’evoluzione;
2. b) items la cui comparsa è riconducibile a precise fasi dello sviluppo d el bambino e che, una volta acquisite, non subiscono ulteriori significative variazioni;
3. c) competenze o abilità che emergono in una determinata fase dello sviluppo e che sono caratterizzate da una progressiva evoluzione.

A ogni singolo item si attribuisce un punteggio da 0 a 4, secondo i riferimenti presenti nella tabella per l’attribuzione del punteggio; è  possibile inoltre contrassegnare la sigla “nv” a eventi non osservati o non riscontrabili per l’età del bambino.

Al termine di ogni area, particolare evidenza viene data alle caratteristiche espressive del bambino (modulazione tonica, orientamento posturale, accettazione del contatto, manifestazioni emotive, temperamentali e comportamentali), in quanto dimensioni che fungono da organizzatore dei fenomeni di co-regolazione interpersonale, nonché da punto di partenza per il processo di sintonizzazione e aggiustamento da parte del terapista. In questa sezione è possibile annotare l’adeguatezza (A) o la non adeguatezza (NA), specificando nelle note la particolarità espressive osservate nel bambino.

Segue poi lo spazio riservato ai facilitatori e alle strategie, ovvero alla descrizione di quali modalità, strumenti o modifiche delle condizioni naturali del setting, possano favorire il processo di sintonizzazione tra terapista e bambino e quindi la comparsa di determinati comportamenti emergenti.

La sezione assegnata all’individuazione delle atipie comportamentali prevede una valutazione sia quantitativa, in termini di assenza, presenza e frequenza, che qualitativa di alcune manifestazioni atipiche (stereotipie, gergolalie, ecolalie, interessi atipici e comportamenti ripetitivi), consentendo, anche in questo caso, all’operatore di formulare ipotesi circa le strategie d’intervento.

Una breve sezione conclusiva, è riservata infine all’annotazione di test o valutazioni di approfondimento richiesti e condivisi dall’equipe.

 

Le strategie nel trattamento dell’aggressività

L’osservazione e la valutazione neuropsicomotoria di bambini seg nalati come aggressivi, dimostra che la maggior parte delle volte, l’aggressività non è il problema, ma piuttosto un sintomo, una modalità d’espressione di bisogni, un tentativo di ri-equilibrare uno stato interno alterato, o un’incapacità di dare ordine e significato alle proprie azioni.

Si è visto quindi, come comportamenti aggressivi di varia tipologia si possano ritrovare in alcune patologie dello sviluppo e portino con sé i più svariati significati: dalla difficoltà di progettazione e di simbolizzazione del bambino con ADHD, alla scarsa consapevolezza di sé e dell’effetto delle proprie azioni nel bambino con grave ritardo mentale.

L’approccio neuropsicomotorio si differenzia dalle altre correnti riabilitative, prima fra tutte dal comportamentismo, per la non aggressione al sintomo, per il tentativo cioè, di modificare e manipolare il comportamento problematico del bambino, partendo dalla mobilizzazione delle cause sottostanti.

Sia che l’intervento si orienti a partire dal sintomo stesso, agendo su di esso, sia che invece si agisca in primis sui fattori causali, il progetto per un bambino aggressivo, diventerà in realtà il progetto per un bambino che non si fida, che non riesce a

comunicare, che non riesce a organizzare l’azione, che ha paura, ecc.. (Berti et al.)16.

La lettura terapeutica del sintomo quindi, ci aiuta a comprendere il bisogno del bambino, e ad impostare di conseguenza il nostro intervento sulla base  di questo bisogno. Ad esempio se l’azione aggressiva è scatenata dalla paura, al terapista il compito di essere rassicurante, se nasce da un desiderio di autoaffermazione, si lavorerà sul riconoscimento di sé, se deriva invece da una scarsa modulazione dell’azione, lo scopo sarà quello di aiutarlo a contenersi etc.. .

Scegliendo di agire sul sintomo, non significa perciò attaccarlo, bensì trasformare e manipolare l’azione, in modo tale che diventi accettabile e soprattutto condivisibile.

Si è precedentemente osservato come l’aggressività sia un tratto profondamente insediato nell’uomo, e che ha anzi, un valore fortemente adattivo nel processo di sviluppo. Non sarà quindi l’aggressività in sé ad essere buona o cattiva, quanto piuttosto, la sua modalità d’espressione, l’intenzione da cui   essa nasce e le conseguenze che provoca. Non è sopprimendo l’aggressività che si risolverà il comportamento aggressivo agito, e come Winnicott ci ricorda, se la società è in pericolo, “non è per l’aggressività che esprime, ma per quella che rimuove ”, ma è solo facendola evolvere e trasformandola che essa diverrà parte integrata con il resto della personalità.

Il processo verso la mentalizzazione e la simbolizzazione dell’aggressività, inizia già nelle fasi precoci di sviluppo, quando il bambino ad esempio impara a convertire l’azione in pensiero, e quindi predilige la verbalizzazione piuttosto che l’agito; non sempre però, questo passaggio avviene in modo fluido e spontaneo, tanto che il bambino può ritrovarsi involontariamente vittima di comportamenti impossibilitati ad evolvere.

L’azione aggressiva in terapia

L’azione aggressiva in terapia neuropsicomotoria, mette particolarmente in crisi il terapista, che può sentirsi impotente, non riconosciuto nel suo ruolo di adulto, di terapeuta, o addirittura perché ci costringe a fare i conti con la nostra di agg ressività, che almeno in parte ci fa paura, o potrebbe sfuggire al nostro controllo.

Daniele Novara17, sostiene a proposito, che per diminuire l’aggressività, non bisogna evitare i conflitti, ma al contrario imparare a starci, a “so-stare nel conflitto”, poiché esso nasconde molte informazioni da esplorare.

L’obiettivo del trattamento neuropsicomotorio sarà proprio quello di scoprire queste informazioni celate, rispettarle e, non sottraendosi all’azione bensì manipolandola

e spostandola sul piano del gioco condiviso, modificare il legame tra significato e significante, e far scoprire al bambino i mezzi per farla diventare coerente e simbolica.

Le strategie utili a raggiungere tale scopo, saranno molto diverse da bambino a bambino, e saranno profondamente influenzate dalla presenza di una franca patologia sottostante, tuttavia è possibile identificare alcune modalità d’intervento generali che trovano modalità di realizzazione concrete diverse in ogni singolo caso.

Si ricorda innanzi tutto che in stanza di neuropsicomotricità le uniche regole riguardano esattamente l’integrità fisica del materiale e soprattutto dei due attori, bambino e terapista. L’aggressività, o meglio la distruttività, oltre un certo limite, va dunque contenuta, attraverso un “no” privo di ostilità o minaccia, o meglio ancora attraverso un’azione comunicativa ridondante, rinforzata cioè dal gesto, tono, postura e sguardo del terapista. Molto più raramente è efficace dare spiegazioni circa i motivi per cui non si può mettere in atto tal comportamento.

Prevenire l’aggressività distruttiva

Prima di dover dire “no”, il terapista avrà cura di prevenire, per quanto possibile tali condotte pericolose. Assume quindi fondamentale importanza il setting, quale contenitore fisico e insieme modello di relazione coerente fatto di accoglienza e spinta trasformativa.

L’ambiente non richiestivo, e la relazione individuale caratterizzata da ascolto, interesse, accettazione e sospensione di giudizio, si prestano da subito ad essere due importanti facilitatori. La formazione specifica del  terapista della neuropsicomotricità (TNPEE), inoltre, lo porta ad identificarsi sempre con un agire attento, scelto e consapevole del messaggio che esso veicola, e ad organizzare fin da subito il comportamento del bambino, attribuendo significato all’azione dello stesso.

La scelta degli oggetti, è il secondo importante elemento da considerare.

Si constata piuttosto facilmente che la presenza visibile di determinati oggetti all’interno della stanza, possa avere una funzione “scatenante”.

Le caratteristiche proprie dell’oggetto, lo portano, infatti implicitamente, a veicolare di per sé un’azione. Il bastone ad esempio, può spingere all’atto anche un bambino apparentemente mansueto ma che reprime dentro di sé una certa aggressività, o in modo diverso, gli oggetti piccoli possono prestarsi ad essere sparsi o lanciati all’interno della stanza.

Ultimi fattori da valutare all’interno del setting sono il tempo e l’eventuale presenza del genitore in stanza.

Circa il primo, si valuta inizialmente se la durata effettiva della seduta (45 minuti), sia effettivamente tollerabile dal bambino, o necessiti, almeno per un primo periodo, di essere più contenuta. La suddivisione e scansione dei tempi all’interno della seduta stessa, condivisa in base alle capacità adattive e attentive, gioca poi un ruolo importante: essa è, infatti, fonte di prevedibilità e rassicurazione e aiuta quindi a definire con più chiarezza le fasi e i momenti della terapia.

Ugualmente, per bambini con gravi disturbi della relazione o dell’attaccamento, può risultare estremamente difficile il distacco dalla figura di riferimento, tanto che nel tentativo, si potrebbero evidenziare forti manifestazioni aggressive, rivolte all’altro ma anche a sé.

Dopo un’attenta osservazione del bambino, la scelta di quali accorgimenti utilizzare per prevenire comportamenti aggressivi, si rivelerà assolutamente fondamentale per innescare la spirale evolutiva che non potrebbe avviarsi in presenza di elementi disturbanti, e che anzi, porterebbero il bambino ad essere sopraffatto dal  proprio sintomo.

Indicazioni generali per fronteggiare l’azione aggressiva in terapia

Quando l’aggressività non sfocia nelle forme distruttive o pericolose sopra indicate, è necessario che il TNPEE sappia affrontarle al momento in modo adeguato, trasmettendo al bambino un certo tipo di messaggio, chiaro e trasparente.

Berti, Comunello, Bonato e Savini, nel convegno del 2005 dedicato all’aggressività, propongono alcune indicazioni di base che possono aiutare il terapista a fare i conti con le condotte aggressive che emergono durante la seduta.

Non sanzionare l’azione aggressiva

La sanzione, molto usata in ambito educativo, è anche la risposta più automatica, più immediata, ma non così efficace in ottica terapeutica. Essa può indurre, infatti, due tipi di risposta nel bambino: la sopravalutazione dell’immagine di sé onnipotente, o la negazione dell’evidenza dei fatti; in entrambi i casi produce un aumento di aggressività.

Accettarla (e non subirla), significa innanzi tutto concepirla come modalità relazionale, essere consapevoli che il bambino non può scegliere in quel momento un altro tipo di azione, e che in quanto “partner simbolico”, non è la persona reale che viene aggredita.

Non sanzionare, poi, ricopre soprattutto all’inizio della terapia, il ruolo di spezzare la rigidità dell’esperienza passata circa la connotazione negativa che ha gravato su tale azione, per offrire una nuova modalità d’interazione, basata sulla complicità e sulla reciproca disponibilità.

Offrire un Setting spazio-temporale dove si possa esprimere l’aggressività

L’organizzazione della stanza e del tempo, deve essere tale da diventare contenitore di possibilità e non di divieti, possibilità di azioni che essendo condivise e non realmente distruttive, sono permesse, recuperate in positivo e contribuiscono, anzi, a definire le coordinate dell’interazione.

Dev’essere uno spazio ampio, sicuro e scandito da rituali, che favoriscono la

ricomposizione del tempo e il ritorno finale alla propria identità quotidiana

Non aver paura dell’azione aggressiva

Nel setting psicomotorio ci si può scontrare con almeno quattro tipi di aggressività: reale verso un corpo reale, reale verso un corpo simbolico, simbolica verso un corpo reale e simbolica verso un corpo simbolico. Nel primo caso, può essere necessario intervenire in modo categorico (ma non aggressivo),

ribadendo le regole della stanza e contenendo, eventualmente, anche fisicamente il bambino. Diversamente, non è da censurare l’azione verso un corpo simbolico, né tantomeno l’azione simbolica in sè.

La condivisione di pensieri e fantasie all’interno di una cornice simbolica, aiuta piuttosto il bambino ad accedere all’azione di cambiamento di senso, e a percepire la propria azione e se stesso come inoffensivo, accettabile, e non causa di danni reali.

Alternare giochi di distruzione a momenti di rassicurazione

Per impedire che l’impulso o il gioco aggressivo sfocino in franca distruttività, è bene alternare giochi ad alta emotività e tonicità con situazioni in cui il bambino possa affidarsi all’altro e in cui  il terapista si prenda cura di lui. Si possono scegliere alcuni oggetti particolari, come ad esempio dei cubi morbidi o dei puff, dove il bambino può vivere la propria aggressività e sperimentare contemporaneamente una profonda rassicurazione, oppure può essere il terapista stesso che attraverso posture di contatto, trasmette accoglienza   e decolpevolizzazione e assume il ruolo valorizzante e riparatore. Esperienze di questo tipo, che per quanto fugaci sono anche molto intense, diventano molto importanti soprattutto per bambini instabili e mal regolati, poichè aprono l’orizzonte a una possibile integrazione delle diverse componenti somato- psichiche.

Dichiarare con chiarezza la propria presenza

Significa utilizzare con coscienza le categorie psicomotorie, in particolare l’assetto tonico-posturale, in modo da non  lasciar trapelare messaggi interpretabili come timore o minaccia, e soprattutto per marcare e dare senso allo spazio interpersonale. Nello specifico lo sguardo, non deve trasmettere controllo e preoccupazione, come solitamente avviene per questi bambini, bensì genuino interesse e curiosità per ciò che sta facendo.

Per i periodi iniziali, inoltre, quando il bambino può essere meno in grado di gestire i propri impulsi aggressivi, è necessario per il terapista curare la propria postura, affinchè non sia vulnerabile, ma piuttosto stabile, simmetrica e vigile.

Far incontrare il bambino con la forza dell’adulto

La posizione di Winnicott, che riteneva l’aggressività come un potenziale di motricità in cerca di un’opposizione, sembra trovare conferma nella pratica clinica, constatando come il limite ricercato dal bambino sia proprio l’impatto tonico-cinetico con il corpo strutturato dell’adulto.

L’azione eseguita dal bambino aggressivo, con tono eccezionalmente alto e mal modulato, e con movimenti veloci e disorganizzati, assumerà un senso piu ttosto che un altro in base alla reazione tonico-posturale dell’adulto.

Confrontarsi con un tono altrettanto o più alto, lo porterà a comprendere che quest’ultimo è più forte, che non è distruttibile, e che può esercitare la sua aggressività su di lui rassicurato dalla certezza di non annientarlo e dalla convinzione di non essere punito. Se l’impatto tonico-cinetico tra i due corpi è “corretto” l’azione diventerà più coordinata, meglio diretta, e investita anche per la prima volta di un certo piacere sensomotorio.

Certamente, gestire il gioco corporeo con un bambino aggressivo, indirizzato a “provare il massimo senza andare oltre il massimo” non è affatto semplice, tanto più quando il comportamento è sotteso da una patologia di fondo come l’autismo o l’ADHD, dove diventa molto importante saper direzionare lo stato di attivazione, l’eccitazione, e la difficoltà di regolazione.

Gestire il tempo

Prendere in mano la conduzione dei tempi, costruire concatenazioni di azioni e legare cause ed effetti, è  in generale uno degli scopi della terapia neuropsicomotoria valido per tutti i bambini. Con il bambino aggressivo, esso assume ancora più importanza, sia perché è in diretta connessione con la gestione del potere, sia perché attraverso la capacità di modulare e var iare i ritmi, focalizzarsi o rispondere alla sua azione, introdurre i tempi d’attesa e la non - azione, si crea da una parte una certa organizzazione temporale, ma dall’altra anche la sorpresa, l’imprevisto, e ciò costringe a fermarsi e almeno a pensare.

Nei bambini verbali, anche il racconto diventa un potente strumento di condivisione che aiuta a prendere le distanza tra l’azione e la rappresentazione, tra sé e la propria immagine. Il sostegno del terapista nell’articolare la narrazione dal punto di vista temporale, causale e motivazionale, sarà d’aiuto al bambino nella rappresentazione verbale della sua aggressività e nell’intraprendere quindi il processo di cambiamento.

Usare l’umorismo e l’ironia

Queste due strategie sono certamente spendibili solo con una cerchia di bambini, con quelli che hanno cioè accesso al pensiero simbolico.

Attraverso l’ironia, il TNPEE può gestire un momento emotivamente carico o difficile della seduta sdrammatizzandolo, enfatizzare o ristabilire la cornice di gioco, oppure usare un modo seduttivo di provocare il bambino e portarlo a fare ciò che vorrebbe.

L’ironia con il bambino aggressivo, ha lo scopo di spiazzarlo, di fargli capire che non si ha paura della sua azione, di modificarne il significato. Egli riceve una risposta completamente diversa rispetto a quella usuale e che sposta il livello della sua azione sul piano simbolico appunto.

L’uso dell’umorismo e dell’ironia, inoltre, rafforza anche l’alleanza tra terapista e bambino in quanto quest’ultimo, abituato ad essere causa di sofferenze e preoccupazioni, si trova ad  essere straordinariamente motivo di risa e divertimento. È la possibilità di percepirsi in un altro ruolo, di essere altro, che si rende possibile quando c’è un adulto “attendibile” disposto ad accettare con interesse e autorevolezza, ad andare verso, ma anche ad aspettare.

Quando le condotte aggressive sono una tappa obbligata

All’interno della pratica neuropsicomotoria, ci si può trovare anche in situazioni opposte a quelle precedentemente menzionate, e cioè nella necessità di esaltare e provocare le condotte aggressive (purché rimangano sul piano simbolico), in quanto tappa del processo evolutivo di quel bambino.

È il caso ad esempio del bambino inibito che dopo essere stato prigioniero del futuro con il timore di un sistematico fallimento, si apre per la prima volta all’azione, o del bambino autistico con importante chiusura relazionale, che finalmente inizia a prendere in considerazione l’altro.

Sarà compito del  TNPEE ricercare l’equilibrio tra le condotte difensive e quelle ricettive, in modo da non lasciarsi sopraffare dall’aggressività ma di accoglierla e trasformarla in modalità relazionali sempre più evolute, accettabili e condivise.

Le strategie

In seguito all’esperienza con i tre bambini scelti come casi clinici, si sono individuate alcune strategie generali d’intervento, che hanno promosso, all’interno della relazione terapeutica, il passaggio da aggressività agita ad aggressività rappresentata.

L’adeguamento e la sintonizzazione nella fase dello Spezzare

• PULIZIA DEL SETTING. È necessario, soprattutto nelle fasi iniziali, offrire un ambiente ordinato, coerente, prevedibile e definito in modo stabile, dove le stimolazioni sensoriali disturbanti sono minimizzate, e dove sia permesso al bambino di esprimere la propria aggressività in modo sicuro;
• OSSERVAZIONE dei comportamenti aggressivi e comprensione delle cause e del significato;
• RIFORNIMENTO. Attraverso questa strategia sono messi a disposizione del bambino tutti quegli oggetti o strutture spaziali che gli permettono di esprimere l’azione spontanea in condizioni materiali sicure e rassicuranti;
• RISPECCHIAMENTO. Con questa strategia   si crea un atteggiamento empatico nei confronti di segni, gesti e assetto tonico-posturale del bambino, si entra nel suo campo percettivo per poterlo prima condividere e poi modificare.

La differenziazione e la reciprocità nelle fasi dello Scambio e della Ricomposizione

• GESTIONE DEL TEMPO. È importante inizialmente proporre una suddivisione dei momenti della seduta attraverso l’uso di rituali stabili. Può essere  necessario   accettare   la   ripetizione   di   alcune   dinamiche comportamentali  o ludiche fa vorendone il consolidamento,  salvo poi introdurre anche la scansione temporale, l’interiorizzazione del turno, dello scambio, della presenza e della condivisione con l’altro;
• GESTIONE DELLO SPAZIO E DELLA PROSSEMICA. Allargare gli spazi d’azione per favorire l’iniziativa del bambino e l’autoregolazione, quindi creare uno spazio sensomotorio rassicurante-contenitivo, dove il bambino possa sperimentare il piacere sensomotorio,  dove possa ricostituirsi e ricomporsi   attraverso momenti “regressivi”; prevenire le fughe   dalla stanza, chiudendo la porta, modificando lo spazio in modo da non renderla accessibile, agganciare l’interesse del bambino prima che scatti il tentativo di fuga.
• CONTENIMENTO.  Favorire il contenimento fisico o attraverso mediatori: tono alto, sguardo e voce ferma e sicura, rallentamento dell’azione e uso delle pause come sostegno al tentativo di creare ordine e coerenza alla caoticità iniziale;
• ANTICIPAZIONE E PREVEDIBILITÀ. Impostare la cornice di gioco, possibilmente condiviso, definendo con chiarezza la scelta del gioco e l’inizio dello stesso. Può essere necessario accettare le proposte del bambino, anche quelle che per i primi tempi possono essere ripetitive, e quando il tema sarà consolidato, introdurre variazioni (modifica dello spazio, del ritmo, degli oggetti, delle regole ecc..);
• CURA DEL PROPRIO ASSETTO TONICO-POSTURALE. Se il bambino non è ancora in grado di modulare   la propria impulsività o instabilità, utilizzare posture simmetriche, verticali, e stabili che pongano l’accento sulla propria presenza, fermezza e invulnerabilità. Il bambino deve potersi scontrare con il corpo dell’adulto, strutturato e in un primo momento limitante; Scegliere in generale, posture che  trasmettano presenza, accoglienza, interesse.
• PULIZIA DEL GESTO. Le azioni aggressive dei bambini, sono spesso legate ad un pregiudizio interpretativo, che legge minacce nel comportamento dell’altro anche quando esse sono assenti. La ridondanza comunicativa ed espressiva, la chiarezza posturale e gestuale, l’uso strategico delle pause e dell’enfatizzazione, del “non fare”, permettono di veicolare messaggi chiari e prevedibili, e di facilitare di conseguenza l’organizzazione della risposta.
• ATTRIBUZIONE A PRIORI DI INTENZIONI E SCOPI. Per dare senso all’azione aggressiva, è necessario inserirla progressivamente in una più ampia cornice di gioco condiviso, darne/trasformarne il  significato, ricomporre i frammenti di azione, favorire la sperimentazione del limite senza andarne oltre;
• GESTIONE DELLA PROVOCAZIONE. Può essere utile a tale scopo, utilizzare l’interpretazione aberrante del comportamento, ignorare lo stesso, concludere l’attività o isolare il bambino dall’attività stessa;
• RICERCA DEL LIVELLO OTTIMALE DI ATTIVAZIONE. Utilizzare il contatto corporeo, il movimento e la voce, per modulare lo stato di attivazione del bambino prima di iniziare o concludere un’attività.

 

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• 16 Berti E., Bonato F., Comunello F. e Savini P. (2005) Le condotte aggressive in età evolutiva:intervento psicomotorio,Atti del convegno ANUPI, Abano Terme, 17/09/2005.

• 17 Daniele Novara (1957) è pedagogista, consulente e formatore. Nel 1989 fonda a Piacenza il “Centro psicopedagogico per la pace e la gestione dei conflitti”, istituto orientato alla formazione e ai processi di apprendimento nelle situazioni di conflittualità. È autore di numerosi libri e pubblicazioni tra cui: Litigare fa bene (2013), La grammatica dei conflitti (2011).