TELERIABILITAZIONE: Descrizione, Definizione, Premessa. Progetti in Italia e in Europeo, Difficoltà e Prospettive Future
Francesca Berio
- DESCRIZIONE DELLA SITUAZIONE ATTUALE (anno 2020)
- DEFINIZIONE E PREMESSA SULLA TELERIABILITAZIONE
- ALTRI PROGETTI SUL TERRITORIO
- DIFFICOLTÀ EMERSE: Barriere Personali, Barriere Tecnologiche, Barriere Legali
- IMPATTO FINANZIARIO DELLA TELEMEDICINA: I costi, La sostenibilità, Prospettive future
DESCRIZIONE DELLA SITUAZIONE ATTUALE (anno 2020)
Attualmente il territorio nazionale e mondiale sta affrontando, da circa un anno, una importante pandemia. Infatti, il nuovo SARS-CoV-2 (o “COVID19”) ha sollevato diverse problematiche legate alla Sanità in generale, ed in particolare ai Servizi dedicati all’infanzia e all’adolescenza, come è stato descritto e delineato dalla Circolare del Ministero della Salute che è stata emanata in data 23 Aprile 2020.
A causa di questa situazione emergenziale, il Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva, TNPEE, ha da subito dovuto modificare l’approccio di valutazione e presa in carico dei pazienti, riducendo e/o sospendendo tutte le attività in presenza non strettamente necessarie e predisponendo setting nuovi. In quest’ottica tuttavia, di fondamentale importanza, è stato il mantenimento di una continuità nella presa in carico dei pazienti anche a distanza; per tale motivo è stato necessario ricorrere a nuove risorse tecnologiche, divenute sempre più fondamentali per il lavoro, passando dagli ospedali e dagli ambulatori ai territori ed alle case dei pazienti.
Le Commissioni d’Albo e le Associazioni Tecnico Scientifiche AITNE e ANUPI TNPEE hanno messo a punto un testo unico per i Terapisti della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva, il quale si prefigge di fornire indicazioni sull’applicazione della normati, dal momento che essa richiede come conseguenza una modifica sostanziale della pratica clinica.
Il Codice Deontologico chiarisce l’importanza, per i TNPEE ma, più in generale, per ogni Operatore Sanitario, di perseguire un aggiornamento continuo seguendo le direttive della Normativa Nazionale in materia di Educazione Continua in Medicina (ECM). A tal proposito, a causa dell’attuale situazione che gli Operatori Sanitari si ritrovano ad affrontare, è di fondamentale importanza una continua formazione sulle misure di prevenzione igienico- sanitarie da adottare, sull’uso corretto dei Dispositivi di Protezioni Individuale (DPI), nonché sulla psicoeducazione ad utenti e familiari.
Nella Circolare del Ministero della Salute emanata il 23 Aprile 2020, per i Servizi di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza e di Riabilitazione dell’Età Evolutiva sono state delineate alcune linee guida che esortano i Terapisti, in primo luogo, ad assicurare ai pazienti una adeguata intensità della presa in carico sempre rispettando le misure preventive e di contenimento del contagio, secondariamente a modificare, ove possibile, le modalità di presa in carico, organizzandole secondo un nuovo schema in modalità Telematica.
Inoltre, si esorta il personale a limitare le riunioni de visu, che saranno possibili solo tra due operatori; in tutti gli altri casi si raccomanda l’attuazione di riunioni via audio-conferenza o videoconferenza, o comunque sempre rispettando le distanze di sicurezza ed indossando i Dispositivi di Protezione individuale.
Ogni terapista, in aggiunta a queste linee guida, dovrà anche tenere conto delle misure di restrizione emanate dalle diverse ordinanze regionali che, in alcuni casi, prevedono la totale sospensione delle attività in presenza, ed in altri casi, la cessazione delle sole attività in presenza procrastinabili proseguendo con questa modalità soltanto quelle indifferibili o urgenti.
L’articolo 8 del Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri (DPCM), emesso in data 26 Aprile 2020, precisa le indicazioni per lo svolgimento delle attività sanitarie e, specificatamente, per i servizi dedicati alla disabilità.
Art. 8 Ulteriori disposizioni specifiche per la disabilità:
“Le attività sociali e socio-sanitarie erogate dietro autorizzazione o in convenzione, comprese quelle erogate all’interno o da parte di centri semiresidenziali per persone con disabilità, qualunque sia la loro denominazione, a carattere socio-assistenziale, socio-educativo, polifunzionale, socio-occupazionale, sanitario e socio-sanitario vengono riattivate secondo piani territoriali, adottati dalle Regioni, assicurando attraverso eventuali specifici protocolli il rispetto delle disposizioni per la prevenzione del contagio e la tutela della salute degli utenti e dei lavoratori”.
La Circolare del Ministero della Salute emessa in data 23 Aprile 2020, inoltre, dispone le indicazioni emergenziali per le attività assistenziali e le misure di prevenzione e controllo nei Dipartimenti di Salute Mentale e nei Servizi di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza e di Riabilitazione dell’Età Evolutiva, di cui si riporta un estratto.
Attività Ambulatoriali Territoriali-Indicazioni generali:
“È fondamentale che tutte le attività ambulatoriali non urgenti e per le quali non sia assolutamente indispensabile l’effettuazione in presenza vengano spostate in modalità telematica in modo progressivo ma rapido e venga organizzata una modalità di smartworking per il massimo numero possibile di operatori. L’attività di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza e quella riabilitativa è attività a stretto contatto con gli utenti, e in assenza di mascherine chirurgiche (e di presidi per disinfettare i materiali dopo ciascun utente) non possono essere effettuate, non trattandosi di attività urgenti”.
Infine, sempre all’interno di quest’ultimo documento, si esprime la necessità di ridefinire il Piano Riabilitativo Individuale (PRI), che sia omogeneo con quanto veniva svolto in precedenza con i pazienti, tuttavia modificato negli obiettivi e nelle strategie, per renderlo fruibile alla luce della situazione attuale.
DEFINIZIONE E PREMESSA SULLA TELERIABILITAZIONE
Il termine “Telemedicina” è stato introdotto negli anni ‘70 del Novecento dallo statunitense Thomas Bird on lo scopo di descrivere “la pratica della medicina senza il confronto fisico tra medico e paziente, utilizzando un sistema di comunicazione interattivo multimediale”. La Telemedicina si è sviluppata dall’unione di due importanti processi evolutivi avvenuti recentemente: quello medico e tecnologico con quello delle comunicazioni a distanza, ovvero le Telecomunicazioni.
Nel 1997, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha descritto la Telemedicina nel seguente modo:
“l’erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative”, in particolare alle Information and Communication Technologies (ICT), “quando la distanza è un fattore critico, per cui è necessario usare, da parte degli operatori, le tecnologie dell’informazione e delle telecomunicazioni”, nella forma di testi, suoni, immagini e altre forme, “al fine di scambiare informazioni utili alla diagnosi, al trattamento e alla prevenzione delle malattie, per garantire un’informazione continua agli erogatori di prestazioni sanitarie e supportare la ricerca e la valutazione della cura”.
La telemedicina rappresenta un servizio che può essere erogato sia da parte del Sistema Sanitario Nazionale che da parte di servizi privati; è necessario essere autorizzati all’erogazione della prestazione specialistica, ovvero iscritti all’albo, ed attenersi alle indicazioni del Sistema Sanitario Nazionale ed alle linee guida Regionali.
È necessario precisare che tale innovazione nelle modalità di erogazione del servizio sanitario non può sostituire la modalità tradizionale, ma è necessario che sia svolta in aggiunta ad essa, al fine di rendere il servizio più fruibile ed efficiente.
All’interno della Telemedicina, nell’ambito delle cure del paziente, trova spazio la Teleriabilitazione, che consiste nell’erogazione di servizi di riabilitazione a distanza e, mediante l’ausilio di dispositivi di Telecomunicazione, consente al paziente di riceve indicazioni mediche ed ausili direttamente da casa.
Attraverso la Teleriabilitazione viene modificata la consueta modalità di approccio paziente-riabilitatore, che in precedenza aveva luogo in presenza, trasformandosi in un approccio a distanza. Per tale motivo, essa rappresenta un vantaggio per i pazienti impossibilitati per diverse ragioni a raggiungere gli ambulatori o le infrastrutture in generale, in quanto totalmente fruibile dalla propria abitazione.
Numerosi studi sull’efficacia della Teleriabilitazione hanno confermato che essa da un lato migliora la prognosi del disturbo, dall’altro aumenta la compliance alle cure, avendo effetti benefici sulla qualità di vita non solo del paziente stesso, ma dell’intero nucleo familiare.
All’interno dell’ambito di Neuropsicomotricità dell’Età Evolutiva il TNPEE si occupa di bambini affetti da patologie di vario genere, inevitabilmente accomunati da una condizione di forte stress e vulnerabilità; di conseguenza è fondamentale l’impegno nel mantenere il più possibile una continuità del Percorso Riabilitativo Individuale, in modo tale da non abbandonare in questo periodo di emergenza i pazienti e le loro famiglie.
Altri progetti sul territorio
In Italia
Istituto Neurologico “Carlo Besta”
A Milano, al Dipartimento Neuroscienze Pediatriche dell’Istituto Neurologico “Carlo Besta”, con il patrocinio della Regione Lombardia, è stata promossa una sperimentazione che concerne l’avvio modalità operative specifiche in merito all’adeguamento dell’attività clinica ambulatoriale e riabilitativa tramite telemedicina in condizione di emergenza da COVID-19. L’obiettivo è la necessità di garantire una continuità assistenziale ai pazienti già in carico alla Fondazione nel rispetto delle misure di contenimento e gestione dell’emergenza COVID-19. Di seguito verranno esplicate le modalità operative del progetto.
In primo luogo, la prenotazione delle prestazioni avviene in modalità telematica; inoltre, il personale di ciascuna Unità Operativa Complessa, UOC, (Neurologia dello Sviluppo e Neuropsichiatria Infantile) e Struttura Semplice Dipartimentale, SSD, (Epilessie rare) afferenti al Dipartimento di Neuroscienze Pediatriche, è tenuto a seguire alcune indicazioni (ad esempio, richiede la disponibilità del paziente ad effettuare la visita in modalità telematica, ricorda al paziente che deve avere collegamento internet, annota la sua email, ed infine gli invia diversi documenti, quali l’informativa ad hoc sul servizio di tele-visita, l’informativa relativa all’erogazione delle prestazioni sanitarie, il modulo di raccolta del consenso per un eventuale invio del referto via mail, ed infine le istruzioni per l’utilizzo di TEAMS, ossia la piattaforma per la collaborazione di Microsoft).
Le modalità di erogazione delle prestazioni in modalità telematica sono le seguenti. Per quanto riguarda le visite mediche NPI di Neuropsichiatria Infantile (NPI) di controllo, il medico prepara l’impegnativa (dematerializzata o cartacea) con specifica dicitura “Visita in telemedicina” e la consegna al Centro Unico di Prenotazione (CUP), successivamente contatta il paziente tramite la piattaforma “TEAMS” il giorno dell’appuntamento, indicando su Medical Tutorial la prestazione aggiuntiva “Televisita” e redige il referto con dicitura “Visita in telemedicina (emergenza covid-19). piattaforma teams”. Il medico, nel caso il paziente non abbia accesso al Fascicolo Sanitario Elettronico, invia relazione via posta ordinaria o via mail.
Le altre figure professionali della Neuropsichiatria Infantile (psicologi, logopedisti e TNPEE) erogano le prestazioni in telemedicina e rendicontano le prestazioni specificando “prestazione in telemedicina (emergenza covid19). Piattaforma teams”; il medico referente prepara l’impegnativa (DEM o cartacea) con specifica dicitura delle “Prestazioni” e la consegna al CUP (all’inizio o alla fine dell’erogazione delle prestazioni).
All’interno della sperimentazione, inoltre, sono state indicate ed ampiamente descritte due differenti tipologie di erogazione delle prestazioni in Telemedicina.
In primo luogo, vi sono prestazioni cliniche in video: ad esempio visite di controllo, colloqui neuropsichiatrici, colloquio psicologico clinico con i genitori e/o minori, colloquio di raccordo anamnestico, questionario/intervista sul profilo di sviluppo (Developmental Profile 3, 0-12 anni), questionari/interviste sulle competenze adattative (ABAS-II o Vineland), test neuropsicologici (Matrici di Raven, Prove linguistiche, ecc.) e sulle competenze scolastiche.
Inoltre, vi sono prestazioni riabilitative (in video e non): ad esempio, sedute di tele riabilitazione con i bambini in età scolare con Dislessia, con piattaforme di riabilitazione online già in commercio acquisite (Ridinet-Speech) e con training computerizzati interni (Training di lettura Ritmico Musicale), consulto riabilitativo con preparazione video dimostrativi (tutorial) o schede con indicazioni su attività/esercizi da inviare via email e/o da proporre in videochiamata a pazienti in trattamento Neuropsicomotorio, logopedico e apprendimento, consulto riabilitativo in videochiamata oppure eventualmente su video familiari e training di addestramento con i genitori per bambini in trattamento logopedico o Neuropsicomotorio, valutazione neuromotoria di controllo per pazienti in trattamento tramite invio di filmati da parte dei genitori per seguire evoluzione e aggiornare indicazioni, valutazione della comunicazione e del linguaggio con questionari/interviste, discussione casi in equipe con operatori, stesura della diagnosi funzionale.
Politecnico di Milano
Dall’intervista alla Dottoressa Chiara Sgarbossa, Direttore dell’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità della School of Management del Politecnico di Milano, vengono di seguito riassunti i dati della ricerca dell’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità sulla Connected Care nell’emergenza COVID19. L’intervista, “Dalla Telemedicina all’AI, ecco come il Covid ha reso la sanità italiana più digitale”, del 16 Giugno 2020, è stata realizzata dalla giornalista Cristina Tognaccini; di seguito verranno riportati alcuni passaggi fondamentali.
La Dottoressa Sgarbossa, in merito all’attuale situazione emergenziale, sostiene che: “Se da una parte l’emergenza COVID19 ha messo a dura prova la sanità italiana, dall’altra, ha accelerato la trasformazione digitale e organizzativa verso un modello di Connected Care. Rivoluzionando strutture sanitarie, modus operandi di medici di medicina generale, comunicazione medico-paziente e in generale favorendo la Telemedicina”.
Sulla base dei dati emersi dall’intervista, è stato riscontrato che durante questa fase di emergenza oltre la metà delle strutture sanitarie italiane si sono riorganizzate con l’aiuto delle soluzioni digitali per consentire ai dipendenti di lavorare in modalità agile: in particolare, come mostrato dal grafico successivo (Figura 1) , si nota che il 39% delle aziende ha introdotto o potenziato le piattaforme di comunicazione e collaborazione, il 31% ha investito su strumenti per consentire lo smart working e il 30% ha fornito strumenti mobili al personale.
Figura 1: Nuove procedure organizzative
Fonte: Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità
Se da una parte è stato descritto il miglioramento dell’erogazione dei servizi e l’introduzione di nuove strumentazioni, dall’altra non si può però ignorare una delle principali criticità in ambito di sicurezza, dovuta proprio all’introduzione dello Smart Working, ovvero un aumento del rischio di attacchi informatici. Ciò è dovuto al fatto che talvolta, dagli operatori, vengono adoperate reti non protette e strumenti personali, al posto di quelli forniti dalle Aziende.
La Dottoressa Sgarbossa, inoltre, sostiene che le tecnologie digitali “hanno fatto la differenza e potranno farla ancora di più in futuro – se inserite in un modello di Connected Care – in tutte le fasi di prevenzione, accesso, cura e assistenza dei pazienti, per aiutare il personale sanitario nelle decisioni cliniche e le strutture sanitarie nella continuità di cura e nell’operatività.”
E ancora: “L’emergenza è stata l’occasione per sperimentare soluzioni che hanno consentito di contenere il contagio, ridurre le ospedalizzazioni e gestire i pazienti sul territorio. Per il futuro bisognerà ridisegnare i modelli di cura, potenziando i servizi territoriali e accelerando la transizione verso un modello di Sanità più connesso, sostenibile e resiliente”.
Il grafico proposto di seguito (Figura 2) è stato ottenuto estrapolando i dati dell’Osservatorio Innovazione Digitale in sanità, ed illustra il punto di vista dei medici del Politecnico di Milano circa il ruolo del digitale nella comunicazione con il paziente.
Figura 2: Mezzi di comunicazione medico-paziente
Fonte: Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità
La Telemedicina nelle differenti regioni italiane
All’interno del documento: “Il contributo della farmacia dei servizi alla gestione dei servizi sanitari territoriali: sviluppo di un modello per la gestione del paziente con patologia cronica con strumenti di telemedicina in farmacia” si afferma che in tutte le Regioni italiane si effettuano attività di Sanità Digitale e di Telemedicina, soprattutto in ragione dell’ormai diffusa digitalizzazione del Sistema Sanitario. Il suddetto documento è stato creato nel Settembre 2017 da Americo Cicchetti, Eugenio Di Brino, Stella Iaia, Gian Franco Gensini; e redatto dall’Alta scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari (ALTEMS) ed il Centro di Ricerche e Studi in Management Sanitario (CERISMAS), in collaborazione con l’Università Cattolica del Sacro Cuore e la Fondazione Pfizer.
Consultando il Report, “La telemedicina in Italia”, redatto nell’ambito del progetto “Consumatori 2.0 radicamento e interattività” (finanziato dal Ministero dello sviluppo Economico, 2013) è stato possibile estrarre le seguenti informazioni circa il livello di sviluppo della Telemedicina sul territorio italiano (Figura 3).
Figura 3: Sviluppo della Telemedicina in Italia
Fonte: Report “La telemedicina in Italia”
Come si può notare dal precedente grafico, la Telemedicina risulta essere particolarmente all’avanguardia nelle regioni del Nord Italia, in particolare l’Emilia-Romagna, il Veneto, la Lombardia e la Liguria: infatti in queste zone sono presenti Servizi Online ben strutturati e completi. In alcune regioni, tuttavia, i sistemi non sono ancora del tutto sviluppati e perfezionati (ad esempio, il Piemonte).
L’Emilia-Romagna, per esempio, ha avviato il progetto SOLE (Sanità Online): questa iniziativa ha lo scopo di facilitare lo scambio di informazioni e le interazioni tra gli operatori del Servizio Sanitario Regionale ed i pazienti, garantendo una presa in carico globale attraverso la via telematica.
Per quanto riguarda il Centro Italia la Telemedicina risulta essere meno sviluppata; nonostante i servizi siano presenti sul territorio, non risultano essere completamente aggiornati e sufficienti al fine di garantire un servizio ottimale. In questi territori le operazioni sono ancora in gran parte gestite da un Numero Verde unico della regione, e per i pagamenti dei ticket ci si può recare in alcune farmacie convenzionate. Una situazione differente è rappresentata dalla Toscana, infatti in questo territorio i servizi di Telemedicina sono impiegati in maniera proficua.
La Telemedicina al Sud Italia è ancora agli albori, fatta eccezione per la Sicilia e la Puglia; quest’ultima in particolare offre piattaforme ben informatizzate, accessibili mediante il Codice Fiscale.
Di seguito verranno illustrati alcuni dei principali progetti e delle innovazioni nell’ambito della Telemedicina attivi sul territorio italiano.
In primo luogo, come già precedentemente accennato, l’Emilia-Romagna ha attivato, dal 2013, il progetto SOLE, Sanità Online, che si occupa principalmente di creare un collegamento tra i medici di famigli ed i pediatri, con le Strutture Sanitarie ed Ospedaliere.
In Liguria è presente il progetto “Strategia Digitale”, che ha avuto inizio nel 2018 e si occupa soprattutto nel miglioramento della gestione di pazienti anziani, con malattie croniche. È presente un Fascicolo Sanitario totalmente digitalizzato, in aggiunta ad una rete di servizi integrati al fine di garantire assistenza a domicilio per persone deboli. Un altro punto di forza di questo progetto è stato l’inserimento del Tele-monitoraggio dei parametri vitali al fine di prendersi cura dei pazienti, soprattutto quelli cronici, anche da remoto.
Per quanto riguarda la regione Lombardia, è stato avviato nel 2012 il progetto CReG, che si occupa della gestione dei Chronic Related Groups, ovvero pazienti con patologie croniche come l’ipertensione, il diabete, lo scompenso cardiaco e la bronchite cronica. Questo progetto offre una modalità di presa in carico telematica del tutto nuova e mai sperimentata prima a livello internazionale, coinvolgendo un totale di 4 ASL tra Milano e Bergamo, e 300 medici di famiglia organizzati in 3 associazioni.
Il territorio toscano ha attuato, dal 2008, un progetto nominato “Sanità d’Iniziativa”, anch’esso apporta miglioramenti nella gestione dei pazienti con patologie croniche come diabete, asma e problemi cardiaci. L’innovazione è offerta dall’utilizzo del Chronic Care Model (CCM), e dalla sua versione evoluta, ovvero Expanded Chronic Care Model (ECCM), due modelli assistenziali che, garantendo una relazione proattiva tra medico e paziente, mirano alla prevenzione ed alla formazione del paziente e dei caregivers.
In Puglia è stato avviato, nel 2012, il progetto “Helis”, ovvero “Health Emergency onLine Support System”, che offre un miglioramento nella presa in carico di patologie cardiovascolari croniche, sviluppando un sistema digitalizzato di Telemedicina all’interno dei reparti di Cardiologia, al fine di controllare le emergenze e garantire controlli domiciliari per i pazienti.
Un altro progetto, avviato sempre sul territorio Pugliese, è “Smart Health 2.0”, che ha avuto origine lo stesso anno del precedente, al fine di ovviare ai problemi di gestione di pazienti uremici. La grande innovazione di questo progetto è stata la Teledialisi, mediante la quale viene creato un nuovo modello assistenziale al domicilio del paziente utilizzando collegamenti in Videoconferenza.
La Sicilia offre tre differenti progetti, che sono stati avviati a partire dal primo decennio degli anni 2000.
In primo luogo, nel 2008 a Palermo è stato sviluppato un servizio di Telecardiologia mobile domiciliare per anziani non autosufficienti, che consente di rilevare in tempo reale l’elettrocardiogramma ed altri parametri vitali.
La seconda iniziativa è chiamata “TELETAC”, creata nel 2010 per pazienti con gravi neurolesioni, offrendo un servizio di teleconsulto neuroradiologico che ha apportato notevoli miglioramenti soprattutto consentendo un consulto presso le Aziende Sanitarie in cui non è presente l’Unità Operativa di Neurochirurgia.
Infine, si cita il progetto “SetTeleradiologia”, iniziato nel 2011, che offre servizi di Teleconsulto radiologico, diffondendo le tecnologie dei sistemi integrati di Telecomunicazione (ICT) nel contesto della Sanità.
Uno sguardo al territorio Europeo
Spostandoci al di fuori del territorio nazionale, una panoramica sull’utilizzo della telemedicina all’interno del territorio europeo è presentata in uno studio della Fondazione ISTUD dal titolo “Telemedicina e doctor web: l’e-Health che rinnova la Sanità (Baveno, 17 Settembre 2012 – 19 Luglio 2013)”.
Di seguito sono elencate le situazioni relative alle tecnologie dell’informazione e delle comunicazioni relative ai diversi Paesi Europei.
In Austria sono state create e potenziate le tecnologie per la diagnostica e per lo scambio di informazioni sanitarie.
In Belgio sono stati sperimentati numerosi protocolli per la condivisione dei dati di pazienti tra ospedali e medici di base. A fronte di queste innovazioni, però, il teleconsulto non è consentito dal Codice Deontologico.
La Danimarca, essendo un paese di limitate dimensioni, non ha tra le sue priorità l’utilizzo della Telemedicina. Tuttavia, gli ospedali sono interconnessi tra loro digitalmente.
In Finlandia, è stato emanato nel 1996 un documento che ha incentivato l’utilizzo della Telemedicina. Essa infatti sta diventando tutt’ora parte integrande del Servizio Sanitario.
In Francia, nel 2010, è stato approvato il decreto che permette la consultazione in Telemedicina.
In Germania sono attivi molti progetti volti all’informatizzazione della Sanità.
In Grecia sono stati sviluppati dei sistemi informatici che consentono interscambi di informazioni. Inoltre, sul territorio, vi sono diverse sperimentazioni riguardanti, per esempio, la telechirurgia e la diagnostica per immagini.
In Olanda la Telemedicina è utilizzata maggiormente con lo scopo di ridurre le visite ed i ricoveri investendo sull’assistenza domiciliare.
In Norvegia, nonostante vi siano ancora alcune problematiche a livello etico e legale, si stanno sperimentando tecnologie per video-consulti, teleradiologia e formazione remota.
In Portogallo la Telemedicina non è particolarmente sviluppata, dal momento che sono emerse diverse problematiche a livello etico, legale e culturale.
La Spagna sta incrementando sempre più i servizi di Telemedicina, al fine di utilizzarla come strumento prioritario nell’erogazione dei Servizi.
In Svezia, la Telemedicina è molto sviluppata e viene adottata su base Regionale come metodo prioritario, soprattutto per Servizi quali cardiologia, radiologia e video-consulenze.
In Svizzera, la Telemedicina si è incentrata maggiormente sulla Radiologia, la Dermatologia e la Patologia. Tuttavia, sono ancora da risolvere le problematiche legate agli aspetti economici ed etico-legali.
Nel Regno unito è stato emanato dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), un documento che ha promosso l’uso della Telemedicina per incrementare l’assistenza a domicilio, i servizi delle Ambulanze ed i consulti da remoto. Inoltre, si sono svolte ricerche al fine di incrementare l’utilizzo della Telemedicina anche nelle diverse specializzazioni mediche.
In linea generale, quindi, si può osservare che anche a livello Europeo la Telemedicina si sta sempre più evolvendo e specializzando nei diversi campi di applicazione. Tuttavia, permangono ancora alcune problematiche che concernono soprattutto l’aspetto etico-legale, economico e culturale legato alla resistenza ai cambiamenti.
Difficoltà emerse
Dallo studio “Telemedicine: Pediatric Application” effettuato da Bryan l. Burke Jr, R. W. Hall, e dalla “Section on Telehealt Care”, pubblicato nella sua forma definitiva il 4 Gennaio 2018, emerge che nell’ultimo decennio, si è assistito ad un forte incremento dell’utilizzo della Telemedicina, che ha riscontrato un particolare entusiasmo a livello della Sanità mondiale. Essa ha infatti trovato riscontro in tutti gli ambiti della Medicina, spiccando particolarmente negli ambiti della Neonatologia, della Medicina di Terapia Intensiva, della Neuropsichiatria, della Psicologia e dello screening di patologie croniche come il diabete e l’asma.
Tuttavia, l’utilizzo di questa nuova modalità non è così semplice come si potrebbe erroneamente immaginare, infatti non sono poche le criticità presenti. Tra queste, quelle preponderanti sono soprattutto a livello personale (nel rapporto biunivoco tra Operatore e Paziente), tecnologico (relative all’utilizzo dei dispositivi di Telecomunicazione adeguati), legale, amministrativo e di licenza.
Barriere Personali
Le principali criticità a livello personale concernono in primo luogo l’istruzione e la formazione degli operatori circa l’utilizzo delle nuove piattaforme e dei dispositivi di Telecomunicazione; inoltre è altrettanto importante il fatto che sia l’operatore sanitario che il paziente concordino sulle modalità con cui il servizio stesso viene erogato.
In linea generale la Telemedicina è stata accolta in maniera piuttosto positiva sia da parte degli Operatori che da parte dei pazienti, tuttavia i primi sono stati maggiormente restii a questo cambiamento e si sono dimostrati meno propensi ad utilizzare i nuovi dispositivi all’interno della loro pratica quotidiana.
Per quanto riguarda la fruizione della Telemedicina da parte dei Terapisti, sono stati percepiti due potenziali ostacoli: da un lato vi è la facilità d’uso, che dipende soprattutto dalla conoscenza e dalla familiarità del professionista con i nuovi dispositivi; è altresì importante l’utilità percepita nell’utilizzo degli stessi. A questo proposito occorre specificare che la buona riuscita del servizio dipende anche dalla qualità dello stesso: i sistemi devono essere adeguati, le informazioni corrette e precise, le immagini nitide e ben visibili ed infine i dispositivi aggiornati e all’avanguardia.
Un aspetto positivo ed indicativo di un futuro incremento dell’utilizzo della Telemedicina è rappresentato dal fatto che la maggior parte degli operatori è incline all’uso della tecnologia, pertanto queste barriere sono facilmente superabili con il crescente avvicinamento della popolazione a dispositivi sempre più funzionali e sviluppati.
Per quanto concerne i pazienti, le problematiche maggiormente emerse sono state quelle legate alla privacy, alle modifiche sostanziali dei servizi ed alle insufficienti capacità di utilizzare dispositivi tecnologici. Sotto questo aspetto, infatti, i pazienti maggiormente colpiti sono stati gli anziani, per cui la perdita dell’interazione faccia a faccia con l’operatore, a fronte di un’incapacità di utilizzare dispositivi adeguati, ha rappresentato un’importante limitazione.
Nell’ambito dei servizi per l’infanzia, il principale problema è rappresentato dalla difficoltà nell’ottenere il consenso dei genitori.
Barriere Tecnologiche
Analizzando l’aspetto legato alle barriere tecnologiche è emerso che quando viene adoperato un apparecchio elettronico è possibile che si verifichino dei malfunzionamenti, quali per esempio la mancanza di corrente o l’interruzione della connessione ad Internet, pertanto è utile tenere in considerazione queste possibili problematiche all’interno di un Consenso Informato che il Medico presenterà al Paziente.
Fortunatamente, queste barriere sono facilmente risolvibili (a differenza, per esempio, delle criticità legate alle capacità e alle caratteristiche del paziente), tuttavia sono necessari maggiori investimenti economici al fine di migliorare le infrastrutture.
Ad esempio, alcune aree periferiche necessitano di un potenziamento della connessione che, a sua volta, richiede costi elevati. A causa di questo limite, vi sono alcune aree a livello mondiale in cui non sussiste la possibilità di apportare miglioramenti tecnologici.
Un aspetto fortemente positivo in quest’ambito è offerto dalla tecnologia mobile; infatti dal momento che queste apparecchiature avranno costi sempre minori, si prospetta che con il passare degli anni sarà favorito l’accesso alle tecnologie, una migliore connessione, e ci sarà la possibilità di coinvolgere sempre più pazienti.
Barriere Legali
Per quanto concerne le barriere legali, è molto importante esplicare che vi sono delle problematiche circa la responsabilità nella Telemedicina.
In primo luogo, vi è il rapporto che intercorre tra medico e paziente. Infatti, il progetto di cura, anche se esso avviene in modalità a distanza, non può prescindere dal coinvolgimento attivo sia del medico che del paziente, e da uno stretto rapporto interpersonale.
Inoltre, è importante che il medico comunichi chiaramente al paziente la necessità di sospendere gli incontri in presenza, per avviare una presa in carico in Telemedicina, delineandone anche i principali motivi.
Il medico è responsabile della buona riuscita della presa in carico a distanza, e pertanto è tenuto porre attenzione nel portarla avanti in maniera corretta e coinvolgente al fine di evitare l’interruzione, da parte del paziente, della relazione di cure.
Dal momento che sia operatore che paziente utilizzano dispositivi tecnologici, occorre prestare attenzione ed essere consapevoli che possibili fallimenti da parte di questi ultimi posso essere attribuibili indistintamente all’ operatore o al paziente.
Per quanto concerne gli standard di cura, essi possono variare in base alla disponibilità di tecnologie avanzate ed alle aspettative del paziente.
A causa della fruizione di nuove metodologie si può rendere necessario l’utilizzo di un consenso informato ad hoc per garantire la privacy e tutelare maggiormente il paziente, rendendolo anche consapevole della vulnerabilità intrinseca delle attrezzature.
Per quanto concerne gli aspetti della privacy, chiunque ha diritto alla riservatezza, a meno che non autorizzino essi stessi la divulgazione dei dati. Una legge federale, denominata “Health Insurance Portability and Accoutability Act”, HIPAA, che tratta in ambito di riservatezza delle informazioni sanitarie, si rivolge alla maggior parte degli operatori sanitari; inoltre, il suo regolamento, noto come "Standard per la privacy delle informazioni sanitarie individualmente identificate", dispone una serie di norme dettagliate sull’accesso e sulla divulgazione di informazioni.
La migliore valutazione del paziente consentita da una connessione Internet, rispetto a una connessione telefonica, dovrebbe portare a una migliore valutazione del paziente e a diagnosi e terapie più rapide e accurate, riducendo così il rischio di negligenza quando un incontro faccia a faccia è impossibile. Questa congettura tuttavia non è stata dimostrata.
Per concludere, si può affermare che tuttora sussista il timore che la responsabilità per la telemedicina sarà simile a quella nei casi telefonici. Ad esempio, Katz et al, in una revisione affermano che in alcuni casi la telefonia ha portato a negligenza medica, i risultati sono stati costosi e le lesioni a volte sono state estremamente gravi. L'accusa più comune è stata la mancata diagnosi, che a volte ha portato addirittura alla morte.
L’aspetto positivo è che, a differenza della telefonia, la Telemedicina dovrebbe consentire una diagnosi più accurata, dal momento che è presente anche un’interazione visiva tra medico e paziente; in tale modo è possibile sopperire ai problemi di negligenza medica, garantendo comunque un consulto ed un aiuto adeguati.
Impatto finanziario della Telemedicina
Dal medesimo studio di B. l. Burke, et Al. è emerso anche l’elemento dell’impatto economico rappresentato dalla Telemedicina a livello Mondiale. Essa infatti può rappresentare una modalità per diminuire notevolmente i costi ed aumentare i profitti, a fronte però di una possibile spesa iniziale copiosa.
La valutazione dell’impatto finanziario di un programma è un aspetto altamente complesso, dal momento che occorre considerare diversi fattori. Infatti, nel caso in cui non venga effettuato un bilancio effettivo e corretto, risulterà molto difficile quantificare il vantaggio della Telemedicina e gli effettivi benefici economici.
L’impatto benefico ed i numerosi vantaggi della Telemedicina sono stati ampiamente dimostrati in numerosi studi con campioni limitati e predefiniti, tuttavia le barriere e presenti nell’attuale Sistema Sanitario potrebbero limitare gli effettivi benefici di queste innovazioni.
Tenendo quindi in considerazione tutti i fattori in gioco e le probabili incognite aggiuntive, al fine di valutare l’impatto economico della Telemedicina occorre considerare i costi, il ritorno sull'investimento e la sostenibilità.
I costi
Il valore dei differenti programmi utilizzati per l’erogazione di servizi in Telemedicina è molto vario, e dipende fondamentalmente dalla tipologia dell’intervento attuato. Inoltre, il costo non può prescindere naturalmente dal software utilizzato e da spese ulteriori, quali ad esempio le licenze, gli aggiornamenti e l’amministrazione.
In aggiunta a ciò, occorre considerare anche le spese che sono altamente soggettive e difficilmente quantificabili, ad esempio in alcuni casi è stata riscontrata la necessità di un tempo maggiore per le visite in Telemedicina rispetto a quelle erogate in maniera tradizionale.
La sostenibilità
Una limitazione importante alla diffusione della Telemedicina è rappresentata dal fatto che tuttora non ne sia ancora stata certificata e dimostrata l’effettiva sostenibilità. In aggiunta a ciò, è stato provato che queste nuove modalità abbiano un rapporto tra il costo e l’efficacia in alcuni casi variabile; infatti, se alcuni studi dimostrano come i costi siano stati ridotti in maniera sostanziale, altrettante ricerche forniscono invece prove di come essi siano rimasti invariati o addirittura siano saliti.
Numerosi studi hanno dimostrato un importante risparmio sui costi nella gestione di pazienti, sia pediatrici che adulti, con patologie quali asma e diabete.
Prospettive future
La Telemedicina è utilizzata in larga scala all’interno della Pediatria; dal momento che essa continuerà a diminuire i costi e migliorare la ricerca, sarà più fruibile ai pazienti e migliorerà l’accesso alle cure in diversi contesti, garantendo anche eccellenti comunicazioni tra operatori e famiglie dei pazienti.
Per quanto riguarda i principali problemi che insorgeranno, si parlerà di responsabilità, licenze e pagamenti.
D’altro canto, il punto forte della Telemedicina è senza dubbio la possibilità di far fronte ai problemi del la distanza e del tempo per espandersi in più contesti pediatrici.
