La Terapia Intensiva Neonatale (TIN)

Evoluzioni tecnico-scientifiche e modificazioni dell’habitat

Figura 23. Incubatrice di Couney

Già dal 1870 fu riconosciuto dalla British medical community un alto numero di mortalità infantile (230 per mille) a causa di inadeguate condizioni sociali ed economiche in Europa. Questo, insieme alla preoccupazione per lo spopolamento e la nascita di un Movimento, detto Infant Welfare Movement (IWM), che ottenne per la prima volta attenzione politica e sociale per la medicina del neonato anche pretermine, dette un alto risalto alla ricerca in questo campo.

Da questo nacquero i primi modelli di incubatrice (Tarnier-Martin,1878, Roch 1894, Couney, che creò diversi modelli grazie ai quali fu detto “doctor incubator”). Con l’uso di esse la mortalità di neonati nati con peso inferiore a 2000 gr calò dal 66 al 38%. Budin, ampliando il lavoro di Tarnier, aveva creato a Parigi alla famosa “Maternitè de Port-Royal”, il Pavillon des Débiles, ponendo le basi della moderna neonatologia.

L’IWM si estese anche in USA, focalizzando l’attenzione alla medicina neonatale. Couney, allievo di Budin, vi si trasferì e ne divenne là il principale riferimento.

Negli anni fra il 1910 e 1920 Julius Hess, primario di Pediatria a Chigaco, stabilì il concetto di ricerca in Neonatologia portandola a livello accademico ed ideò una nuova incubatrice, divenendo un riferimento negli USA per la Neonatologia.

Negli anni ‘30 si tornò, con nuovo slancio, ad occuparsi del pretermine: ci fu la “rinascita” dell’incubatrice, Hess ne mise a punto un nuovo modello, con box per la somministrazione di ossigeno. La adattò anche per il trasporto, dove veniva riscaldata con serpentine a placca, molto calde; si introdusse anche l’uso di Brandy (!), per le apnee. Si segnala però anche che la dotazione dell’ambulanza prevedeva la presenza di “acqua benedetta”, cosa che ci richiama un tasso di mortalità ancora alquanto elevato, cui si faceva fronte anche con sistemi non del tutto EBM.

Il primo testo americano riguardante la cura dei nati prematuri fu pubblicato nel 1922.

Figura 24. “Esposizione” di Buffalo 1901

Nel 1952 la dottoressa Virginia Apgar descrisse l'APGAR score un sistema a punteggio per la valutazione delle condizioni fisiche dei nuovi nati. Ma fu solo nel 1965 che fu aperta la prima sezione di cura intensiva neonatale presso New Haven, Connecticut e nel 1975 l'associazione pediatrica americana stabilì dei criteri per la certificazione della neonatologia.

L’attenzione crescente per la salute del neonato, anche per il pretermine, si incrocia necessariamente con la patologia respiratoria, che rende maggiormente evidente l’aumentare della sopravvivenza di neonati pretermine (negli anni ‘40 si riportano casistiche di sopravvivenza del 50% nei nati con peso inferiore a 1800 gr).

Figura 25. Incubatrice degli anni ‘40

La prima descrizione anatomopatologica di due casi di “membrane ialine” (Hochheim, K. Centralblatt fur Path. 14:537 1903) compare in realtà nel 1903 ma ancora nel 1931, descrivendo un’ampia casistica, Farber e Sweet le attribuivano a vernice casearia aspirata. Tale concetto venne messo in dubbio solo nel 1949 da Miller ed Hamilton, che rilevarono la presenza del materiale solo in chi era nato vivo, e non negli asfittici nati morti, che avrebbero dovuto a maggior ragione presentare aspirazione di vernice. Essi evidenziarono la necessità di approfondire gli studi sulla questione per la frequenza del reperto autoptico e per la convinzione che si trattasse di un’entità patologica più complessa, con molti aspetti da chiarire, e che cominciò a essere definita da quegli anni come “malattia delle membrane ialine”

L’uso dell’O2 nel neonato era stato descritto per la prima volta in letteratura nel 1891, ma su indicazioni generiche, non respiratorie e con un razionale assai scarso.

Venne introdotto in modo più scientifico alla fine degli anni ‘20, per la rianimazione primaria, associato con la prima indicazione all’intubazione. Negli anni ‘30, assieme a nuovi modelli di incubatrice, si cominciò a studiare l’utilizzo dell’O2 come farmaco, legato alla difficoltà respiratoria.

Solo nel 1951 Cambell segnalò il collegamento fra l’uso dell’O2 e la ROP,

che era stata descritta da Clifford dieci anni prima come Fibroplasia retrolentale. Non vi sono indicazioni sul suo uso con criteri ben definiti nella malattia respiratoria del neonato.

Entriamo qui in un periodo di maggiori conoscenze.

Volendo però cercare di ritornare al tema della nascita della neonatologia ci si trova ancora in un campo dove i confronti e l’evoluzione della patologia sono confusi perché i contorni restano assai sfumati.

Nel 1953 T.D. De e G.W. Anderson in una revisione della letteratura (Obstet. Gynec. Survey 8:1, 1953) trovavano 9 differenti termini per descrivere probabilmente la stessa patologia (Formazioni mieliniche nel polmone, Polmonite da aspirazione congenita, Membrana asfissiante, Anaerosi desquamativa, Displasia alveolare congenita, Membrana caseosa, Membrana ialina, Membrana simil ialina, Atelettasia ialina).

Ad un Simposio del 1959 pediatri e anatomopatologi trovarono difficile accordarsi sui criteri diagnostici clinici, sui reperti anatomopatologici e persino sul nome. Alla fine, nel 1960, prevalse il termine di “Sindrome delle Membrane ialine” (Rudolph, A.J., and Smith, C.A. su J.Pediat. 57:905,1960). Il nome venne affiancato da quello, altrettanto e oggi più diffuso, di Sindrome respiratoria (Respiratory Distress Syndrome) o RDS.

Le casistiche mano a mano disponibili risentono pertanto dell’incertezza della definizione e non si dispone di dati omogenei per confrontare l’incidenza.

Di certo in ogni parte del mondo si era pervenuti uniformemente alla convinzione che la malattia costituisse una delle principali cause di morte nei prematuri nati vivi.

Secondo dati ottenuti da uno studio di M.A. Avery e B. Fletcher del 1974 è dimostrata la difficoltà a ricavare dati di incidenza nelle casistiche disponibili nel decennio precedente.

Figura 26. Foto pubblicata da Morris nel 1942, scattate all’HarlemHospital di New-York attorno al 1940.

Un elemento decisivo di chiarezza fu la scoperta del surfactant.

Nel corso degli anni ‘50 dagli studi di Pattle (1955-58)4, di Clements (1957)5 e di Avery e Mead (1959)6, si giunse alla comprensione di un fattore esplicativo che, unendo situazioni apparentemente disomogenee, spiegava il diverso grado di gravità delle manifestazioni, portava a riconoscere nella tendenza atelettasica il “primum movens” di una catena di eventi successivi e orientava in modo decisivo le linee di ricerca di efficaci provvedimenti terapeutici, fino ad allora scarsamente efficaci (si stimavano 25.000 morti per anno negli USA).

Bisogna attendere gli anni ‘70 per assistere alla scoperta di nuove “pietre miliari” fondamentali per la comprensione e la terapia della RDS:

• 1971 Gregory: prima applicazione della CPAP
• 1972 Liggins: efficacia dei corticosteroidi antepartum per la maturazione polmonare
• 1972 Kirby: nuovo ventilatore polmonare neonatale con IMV e flusso continuo
• 1980 Fugiwara: prima somministrazione con successo di Surfactant esogeno ad un neonato

Nel corso del decennio furono introdotti inoltre i sistemi di monitoraggio non invasivo di PaO2, PaCO2, Saturimetria, consentendo un controllo dei valori costante e un’assistenza molto più precisa e adattata alle esigenze individuali.

Alla fine degli anni ‘70 la sopravvivenza in USA risultava del 50% in neonati di peso inferiore a 900 gr ed età gestazionale di 27 settimane7.

A questo punto, nonostante le molteplici conoscenze in più non c’è ancora una precisa e univoca modalità di diagnosi, anche a causa delle continue modificazioni del contesto legate alle terapie preventive, ai progressi ostetrici, ai presidi terapeutici neonatali.

La diagnosi è posta a seconda dei Centri di riferimento attraverso l’indagine:

• RX
• Clinica
• RX + Clinica
• Trattamento richiesto

Difficile quindi un valido confronto con dati comparabili.

Nel 1981, in Svezia, Hjialmarson rilevò questa estrema disomogeneità e il fatto che nell’ambito della patologia respiratoria neonatale era possibile identificare forme diverse sia per origine, sia per gravità.

Propose una modalità di classificazione clinico-radiologica sulla base della quale risultavano 7 categorie (tabella 6).

Tabella 6. Tabella dei criteri diagnostici ricavata dall’articolo di Hjalmarson.

In particolare risultano interessanti

• PMA (Pulmonary maladaptation) dove trovano posto le patologie diverse dall’RDS e non infettive che ancor oggi non sono così ben definite;
• “Immaturitas pulmonum”: quelle situazioni oggi in aumento dove vi è una più generale carenza di organizzazione del polmone per immaturità, più che una semplice RDS.

Con questa classificazione si ottiene un primo dato pulito di incidenza totale di RDS, di 0,33% nel campione Svedese. Uno studio di Fanconi in Svizzera rileva per il 1976 uno 0,78% (ma non era evidenziato se vi fossero più pretermine rispetto alla Svezia).

Analoghi studi in Usa, di Usher (1971) e di Jones (1975), fornivano valori molto vicini, evidenziando la maggior incidenza nei nati da cesareo d’elezione.

Quale fattore di rischio indipendente risulta l’asfissia (valutata come APGAR

<7 a 1 minuto), in particolare nei nati a termine.

La varietà degli studi, e dei centri partecipanti non ha consentito di stabilire se lo fossero le modalità di parto (spontaneo, cesareo in travaglio, cesareo senza travaglio).

Alla data del 2006 i neonati che pesano 450 grammi e hanno compiuto le 22 settimane di gestazione hanno una piccola possibilità di sopravvivenza. Nelle moderne unità di neonatologia, i neonati che pesano

1000 grammi e hanno 27 settimane di gestazione hanno approssimativamente la possibilità di sopravvivere nel 90% dei casi e la maggior parte di loro ha un normale sviluppo neuro- logico.

Figura 27. Incubatrice utilizzata attualmente presso la TIN dell’ASO OIRM S.Anna di Torino

 

La Terapia Intensiva Neonatale oggi

Il bambino che nasce molto pretermine non è in grado di adattarsi autonomamente alla vita extrauterina e per questo necessita del sostegno delle cure di un ambiente “speciale” quale quello della TIN.

Il primo microambiente che sostituisce il nido acquatico materno è l’“incubatrice”, una “particolare culla” che consente di dare al neonato la stessa temperatura del grembo materno, il grado di umidità a lui più adatto e, se necessario, può rendere l’aria al suo interno più ricca di O2; il neonato, se necessario, è ventilato meccanicamente, monitorizzato ed alimentato artificialmente.

Figura 28

La nascita pretermine induce una precoce interruzione delle funzioni in via di sviluppo nella vita fetale: il processo d’acquisizione delle competenze funzionali dovrà quindi svolgersi in un ambiente molto diverso.

Il neonato dovrà adattarsi ad una serie di cambiamenti:

• un diverso mezzo fisico in cui muoversi;
• la forza di gravità che è circa tre volte rispetto a quella in cui è sottoposto in utero;
• la mancanza del contenimento dell’utero alle posture e ai movimenti.

Il pretermine è destinato ad una lunga degenza ospedaliera in un periodo in cui il suo Sistema Nervoso Centrale va fisiologicamente incontro a maturazione e trasformazione funzionale in tempi relativamente brevi: in particolare tra le 22-40 settimane di età gestazionale, il cervello del neonato è in un periodo di rapido sviluppo, di notevole differenziazione e di grande plasticità, mancano però i controlli centrali di difesa verso le stimolazioni esterne e gli stress ripetuti provocano a lungo andare variazioni metaboliche, ormonali, neuroendocrine. (Als H. et al, 2005)

I circuiti necessari a selezionare gli stimoli, a mantenere la reazione di allerta per un particolare input e a inibirla per altri si formano, infatti, tra la 26a e la 40a settimana gestazionale (Bottos, Gregorelli, 1992).

Relativamente all’organizzazione e all’elaborazione sensoriale e attentiva, uno dei principali problemi che il bambino pretermine si trova ad affrontare riguarda l’assenza di una barriera agli stimoli esterni, per cui il bambino assimila tutti gli stimoli in maniera indiscriminata. La capacità di manifestare l’attenzione selettiva per uno stimolo visivo emerge solo a partire dalla 31a settimana di gestazione; allo stesso modo, la capacità di controllare la risposta di orientamento e di inibire l’attenzione sono strettamente legate all’età gestazionale. Ciò sta a significare che, quanto è più immaturo il bambino, tanto più sarà indifeso e incapace di difendersi dal bombardamento di stimoli sensoriali che si trova ad affrontare troppo precocemente nell’interazione con l’ambiente extrauterino. Tale difficoltà diventa più evidente se si tiene conto della marcata intrusività delle procedure diagnostiche e terapeutiche a cui il pretermine è sottoposto. Soltanto a partire dalla 35a settimana di età gestazionale le prestazioni percettive e attentive del pretermine diventano paragonabili a quelle del bambino nato a termine.

Figura 29. Neonato all’interno di una incubatrice

Nel neonato pretermine sono diminuite le capacità propositive, così come sono scarse le capacità di modulare il rapporto con l’ambiente, che appare ora “prevaricante” in relazione alla fragilità del neonato (luci, rumori, frequenti interventi assistenziali, manovre invasive e dolorose…), ora “deprivante”, in relazione ai suoi bisogni di contenimento fisico e psichico (mancanza di contenimento fisico, carenza di occasioni di contatto per scambi relazionali, scarsa sensibilità alla lettura dei segnali di stress e stabilità del neonato…). Inoltre è sottoposto a esperienze sensoriali non fisiologiche di tipo tattile, dolorifico, cinestesico, vestibolare, olfattivo, uditivo e visivo.

È necessario allora un intervento volto ad eliminare/ridurre il fattore stress nelle 24 ore: diviene pertanto fondamentale la sensibilizzazione e la formazione del personale a queste problematiche affinché si apportino alcune modifiche ambientali come la regolazione del macroambiente per ciò che concerne la luce, il rumore, il “traffico”, la temperatura e del microambiente per il piano di appoggio, le posizioni, i nidi, i confini.

Le proposte di assistenza al neonato sono state elaborate da coloro che lavorano ogni giorno accanto ai problemi di questi neonati e sono stati inoltre elaborati studi controllati e randomizzati che costituiscono attualmente le basi culturali e gli strumenti operativi.

Gli strumenti, le modalità e le caratteristiche messe in luce da questi studi, necessari in una terapia intensiva neonatale includono:

1. prassi organizzative: programmazione personalizzata ed evolutiva delle modalità e dei tempi di assistenza, secondo la valutazione individuale e degli obiettivi a breve termine per ogni singolo neonato (care individualizzata);
2. regolazione del macroambiente in relazione a luce, rumore e traffico e del micro ambiente (piano di appoggio, confine e sostegno, fonti di luce, stimoli visivi ed uditivi). L’ambiente dovrebbe essere sempre meno stressante e più simile a quello che creerebbero i genitori attorno al proprio bambino;
3. offrire un contenimento cutaneo coprendo il neonato per facilitare la sua stabilità;
4. utilizzare modalità particolari di approccio al neonato quali:
   • l’holding: modalità con cui sostenere, contenere e stabilizzare il neonato utilizzando le mani e/o il corpo dell’adulto, fornendo inoltre una serie di input tattili e relazionali;
   • il wrapping: una possibilità di holding in cui il neonato viene avvolto in un telino in posizione flessa, con le mani vicine al volto, fornendo un’ulteriore stabilizzazione e contenimento;
   • l’handling: modalità con le quali è opportuno maneggiare il neonato durante le attività quotidiane come durante i pasti, le attività di igiene e gli interventi assistenziali;
5. offrire esperienze:
   • sensoriali e tattili utilizzando le modalità di contatto sopra descritte, accanto al metodo “Kangaroo care” o “skin to skin”, seguiti dell’”infant massage” che può essere insegnato e praticato a casa dai genitori dopo le dimissioni;
   • di interazioni sensoriali-sociali fornendo esperienze di relazione visiva ed uditiva durante i momenti di veglia quieta;
6. facilitare l’alternanza sonno veglia e la graduale transizione da uno stato all’altro.

Qui si inserisce il “gentle handling” o assistenza coccolata che ha per obiettivo non tanto la riduzione delle manipolazioni quanto il raggiungimento di manipolazioni più delicate, per cui sia gli interventi terapeutici, sia gli atti di accadimento routinario vengono eseguiti nel modo più delicato possibile e sono accompagnati da voci delicate, contatto dolce, carezze prima, durante e dopo le singole manovre. È necessario aiutare il neonato a mantenere la propria stabilità fisiologica soprattutto durante procedure particolarmente stressanti.

Quindi la stabilità dei sottosistemi è fondamentale affinché sia possibile una buona integrazione di questi.

Un livello di stimolazione non adeguato, in termini di intensità, qualità e durata allontanano il bambino da questa fragile omeostasi, destrutturando ulteriormente i reciproci rapporti intercorrenti tra i vari sottosistemi, quasi con un meccanismo a cascata. Ad esempio un rumore intenso ed improvviso può provocare una scarica di tremori, pianto, alterazione del pattern respiratorio e del livello di saturazione di ossigeno.

I differenti approcci al neonato sopra descritti, affiancano la terapia classica di tipo intensivo fin dalle prime ore. Assicurare la tranquillità ed il benessere al neonato ventilato significa mettere il pretermine nelle condizioni ottimali; questo comporta un accorciamento dei tempi di ventilazione, una riduzione del consumo e della somministrazione di O2 per cercare di prevenire o almeno ridurre le complicazioni immediate e le possibili sequele a distanza.

È importante tenere conto dell’età gestazionale e del livello di sviluppo del neonato, affiancandoli ai segnali di stress e di benessere che ogni bambino mette in atto nelle diverse situazioni proposte.

Nella pianificazione di un intervento di care individualizzata, occorre tenere conto del fatto che il neonato pretermine può essere affetto da una grave patologia ed impegna le proprie energie per sopravvivere, senza poter contare sulla presenza di sistemi biologici perfettamente funzionanti. L’obiettivo principale che si pone l’intervento è quello di sostenere e stabilizzare i sottosistemi nel corso della loro maturazione.

Uno degli scopi principali dell’intervento abilitativo del neonato è quello di promuovere la stabilizzazione del sottosistema posturo-motorio che costituisce un efficace strumento per facilitare le altre funzioni dell’organismo e per promuovere e consolidare le competenze funzionali, quali la funzione respiratoria, le competenze per l’alimentazione autonoma, la digestione, l’accrescimento ponderale, le competenze relazionali e l’organizzazione degli stati comportamentali.

Si è quindi reso necessario strutturare un intervento rivolto ad eliminare e ridurre il fattore stress nelle 24 ore dopo il parto e limitare, per quanto possibile, gli impegni funzionali non pertinenti nella fase di maturazione. Guidati dalle condizioni cliniche e dai tempi di sviluppo del singolo neonato, sono proposti compiti evolutivi sempre più impegnativi che riguardano la maturazione e l’autoregolazione delle competenze neuro comportamentali, neurovegetative, sensoriali, motorie, relazionali, degli stati comportamentali. L’intervento viene individuato valutando attentamente il comportamento del bambino non solo la sua età gestazionale che orienta alle proposte, ma non impone obblighi né di tempo né di stile. In pratica vuol dire trasformare le cure quotidiane in “accudimento abilitativo personalizzato ed evolutivo,” che comprende una serie illimitata di stratagemmi organizzativi, idee, accortezze, accorgimenti, attenzioni, raccomandazioni, premure e cautele già collaudati o in via di sperimentazione8.

Gli obiettivi del programma di assistenza personalizzata allo sviluppo sono:

1. ridurre lo stress evitabile allo scopo di proteggere il cervello del neonato
2. promuovere le competenze di autoregolazione Ècomportamenti di disorganizzazione Çcomportamenti di autoregolazione
3. offrire facilitazioni per favorire/mantenere contemporaneamente la stabilità del neonato nell’interazione continua con l’ambiente
4. promuovere la maturazione delle funzioni neonatali
5. promuovere la salute del sistema neonato-famiglia

La revisione sistematica della letteratura ha permesso d’individuare il concetto di “Care” che si è evoluto verso il programma NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program) uno strumento di valutazione basato sull’osservazione comportamentale del neonato e sulla conseguente modificazione degli stimoli ambientali e delle tecniche assistenziali specifiche per ogni bambino ricoverato in TIN. Questo programma è stato sviluppato dalla Dottoressa Heidelise Als, neuropsicologa a Boston presso il Children’s Hospital and Harvard Medical School, che da molti anni si dedica all’assistenza del neonato pretermine.

Il modello rappresenta una base fondamentale per tutti gli operatori interessati ad introdurre all’interno della Care in Neonatologia la “FamilyCentered Individualized Developmental Care”.

Figura 30. Kangaroo mother care

Da queste premesse nascono le indicazioni per l’intervento abilitativo e preventivo. Generalmente le facilitazioni neuro- comportamentali sono indicate dalla nascita, fino a quando il bambino non è in grado di autoregolare la propria stabilità autonomica, posturomotoria, degli stati comportamentali e relazionale (attenzione-interazione). Queste capacità spesso non sono raggiunte prima di 4-5 mesi di età corretta.

La stabilizzazione e l’organizzazione del sistema posturo-motorio è uno strumento potente per facilitare le altre funzioni dell’organismo e per promuovere e consolidare la funzione respiratoria, le competenze alimentari, la crescita ponderale, le competenze relazionali e l’organizzazione degli stati comportamentali.

 

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• 4 Sulla tensione superficiale nelle bolle contenute nel liquido estratto dal polmone.
• 5 sulla riduzione di tale tensione con il ridursi di superficie in contrasto con l’andamento atteso, in relazione all’addensarsi della componente lipoproteina.
• 6 sulla carenza di surfactant nei polmoni dei prematuri di peso molto basso.
• 7 Lussky, R.C., Minnesota Medicine, December 1999, Vol 82
• 8 Warren I, 1998; Browne JV, Vandnberg K, Ross ES, Elmore AM, 1999; Sweeney JK, Heriza CB, Reilly MA, Smith C, VanSaint AF, 1999.