CASI CLINICI - Diagnosi differenziale tra il Disturbo di coordinazione motoria e il Disturbo dello spettro autistico
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CASI CLINICI - Diagnosi differenziale tra il Disturbo di coordinazione motoria e il Disturbo dello spettro autistico
Soggetti e metodi
Lo studio effettuato presso il reparto di Neuropsichiatria Infantile dell’Ospedale San Salvatore di L’Aquila è costituito da due bambini, con età di 4,10 anni e 5,6 anni con diagnosi rispettivamente di Disturbo della Coordinazione Motoria e Disturbo dello Spettro Autisico.
Per andare a formulare un Profilo di Sviluppo globale i due soggetti sono stati sottoposti ad una valutazione neuro e psicomotoria; valutazione che avviene attraverso gli strumenti dell’osservazione del comportamento spontaaneo del bambino e dell’esame psicomotorio, ed è finalizzata alla definizione di un bilancio psicomotorio.
È un iter uguale per tutti i bambini, indipendentemente dal disturbo o dalle difficoltà presenti e restituisce un quadro completo e globale dello sviluppo del soggetto. Gli strumenti e le prove vengono calibrati e scelti in base all’età del bambino e alle sue caratteristiche.
Le aree che vengono indagate sono: l’area cognitiva (sviluppo senso-motorio, rappresentazione, pensiero, ragionamento, anticipazione, pianificazione, problem-solving), l’area motorio, prassica, percettiva (controllo posture e movimento, controllo prassie bimanuali, controllo prassie visuo-costruttive e visuospaziali), l’area sibolico-rappresentativa (giocare, disegnare), l’area comunicativo-linguistica (comprensione e produzione linguistica) e l’area apprendimenti scolastici (lettura, scrittura, calcolo).
Gli strumenti utilizzati per indagare lo sviluppo del soggetto possono essere standardizzati e non standardizzati (che ci forniscono quindi informazioni a livello qualitativo). Tra gli strumenti standardizzati utilizzati nello studio abbiamo:
- Movement ABC-2 (Batteria per la Valutazione Motoria del Bambino – D.A. Sugden, S.E. Henderson, Anna L. Barnett, 2013): identifica e descrive le difficoltà di movimento dei bambini e degli adolescenti da 2 a 16 anni. Le informazioni quantitative e qualitative raccolte in sede di valutazione vengono utilizzate per la programmazione di un intervento abilitativo/riabilitativo, descritto in un apposito manuale. La batteria consente una valutazione e una programmazione dell’intervento in linea con il modello bio-psico-sociale del funzionamento umano, principio alla base dell’ICF. La batteria ci permette di: rilevare l’interferenza delle difficoltà nella vita quotidiana e della compresenza di fattori comportamentali non motori, integrare le informazioni quantitative e qualitative per una descrizione completa della prestazione motoria, il grado di difficoltà nell’aderire alle richieste motorie quotidiane in contesti con caratteristiche distinte (ambiente statico e/o prevedibile, vs dinamico e/o imprevedibile). Il fine di tale test è di indentificare il ritardo o la compromissione di sviluppo motorio nelle valutazioni cliniche, pianificare un programma di intervento sia a scuola che in ambiente clinico, misurare il cambiamento a seguito dell’intervento.
- VMI (Visual-Motor-Integration, Keith E. Beery, Norman A. Buktenica, 2000): valuta il modo in cui bambini e ragazzi, dai 3 ai 18 anni, integrano le loro abilità visive e motorie. Il test parte dalla correlazione tra l’abilità dei bambini di copiare forme geometriche e il loro rendimento scolastico. Si fonda quindi sulla teoria che lo sviluppo dell’intelligenza e dell’apprendimento abbia base sensomotoria. Livelli elevati di pensiero e di comportamento richiederebbero l’integrazione tra gli input sensoriali e le azioni motorie, non soltanto la presenza di adeguate abilità di percezione visiva e coordinazione motoria. Questo test include due test supplementari: il VMI di Percezione Visiva e il VMI di Coordinazione Motoria, che indagano più specificatamente le prestazioni in questi due ambiti.
- TNL (Test Neuropsicologico Lessicale per l’età evolutiva, G. Cossu 2013): è uno strumento diagnostico progettato per valutare le competenze lessicali e le funzioni esecutive linguistiche in età evolutiva. Esamina, infatti, sia la comprensione e la denominazione lessicale che la fluenza verbale nei bambini di età compresa tra i 3 e i 9 anni. Il test è composto da due prove lessicali (Comprensione e Denominazione) e da una prova di Fluenza verbale, che indaga separatamente la fluenza semantica e quella fonemica. Il TNL è utile per consentire una rapida e affidabile valutazione, quantitativa e qualitativa, delle competenze lessicali del bambino.
- VDS (Vocabolario di differenziazione semantica, G. Levi, 1974): ha l’obiettivo di valutare la maturità del repertorio semantico e la sua organizzazione, sia a livello di contenuti che di processi e permette di indagare la specificità del vocabolario del bambino sia ricettivo che espressivo. Va a valutare quindi la capacità del bambino di accedere a target semantici precisi e differenziati all’interno della stessa categoria semantica. Questo test viene proposto ed utilizzato per bambini di età compresa fra i 4,6 anni e i 6 anni. Non è un test standardizzato in quanto non ci permette di andare a collocare il soggetto all’interno di una scala e di confrontarlo con lo sviluppo normale, ma ci permette di conoscere come il bambino recupera le etichette semantiche, la sua capacità di differenziarle e eventuali errori che questo va invece a commettere
- Rustioni (Prova di comprensione linguistica morfosintattica, D. Rustioni, M. Lancaster, 1984): consente di determinare in modo accurato le capacità di comprensione di strutture linguistiche semplici e complesse in bambini dai 3 agli 8 anni. Questo test va ad indagare le congiunzioni coordinanti (e/o), le riflessive, le reversibili, le negative, le passive, le relative, la doppia negazione, la temporale, la causale, la finale, la condizionale, l’avversativa, l’eccentuativa, gli aggettivi, i verbi e le preposizioni.
- LSVT (Test di comprensione e integrazione prassico linguistica, Logopadicher SprachVerstandnis Test): misura la capacità del bambino di decodificare messaggi verbali di diversa complessità prevalentemente sintattica, integrandoli sul piano prassico e trasferendo quini l’azione ai pupazzi. Al bambino viene quindi chiesto di trasformare in azione le 17 frasi a complessità morfosintattica crescente proposte dall’esaminatore. Questo test può essere somministrato dai 4 agli 8 anni e in forma semplificata anche dai 3,5 anni. Il test permette di osservare non solo la comprensione linguistica ma anche l’area motorio prassica: l’uso del materiale infatti richiede il controllo di schemi d’azione basati sulla coordinazione bimanuale, necessitano quindi di una cinetica ben sviluppata.
- Racconti visivi: l’analisi della competenza narrativa permette di valutare le capacità di integrare le funzioni linguistiche e le funzioni logico-cognitive, di misurare il tipo di organizzazione delle produzioni verbali del bambino (sul piano semantico, morfosintattico), di verificare la comprensione non solo di strutture sintattiche, ma di contenuti complessi. Per acquisire le capacità di narrare di fronte all’analisi di un’immagine il bambino si muove facendo delle ipotesi percettive che cercherà di mettere insieme e di integrare con le ipotesi di significato. Questa prova ha come obiettivo quello di esplorare le diverse competenze narrative del bambino; vengono utilizzati tre racconti visivi diversi, differenziati sia per il tipo di script che per la complessità logico-narrativa.
- BAFE (Batteria per l’Assestement delle Funzioni Esecutive in età prescolare, Giovanni Valeri, Paolo Stievano, Maria Letizia Ferretti, Enrica Mariani, Manuela Pieretti, Hogrefe,2015): è il primo test italiano standardizzato che consente la valutazione neuropsicologica delle Funzioni Esecutive nei bambini di età prescolare, attraverso prove di performance. La batteria è utile nella valutazione, attraverso screening delle Funzioni Esecutive, per le popolazioni cliniche dove è presente un maggior rischio di funzionamento atipico delle stesse: bambini nati pretermine, traumi cranici, bambini con probabili atipie di sviluppo e disturbi di sviluppo La completezza e nello stesso tempo la brevità e la facilità di somministrazione dello strumento non appesantiscono le sessioni valutative anche nel caso di bambini più piccoli o con ridotta disponibilità a collaborare.
- CPM (Colour Progressive Matrices, Matrici progressive di Raven, J.Raven, 2008): misurano l’intelligenza non verbale durante tutto l’arco dello sviluppo intellettivo, dall’infanzia alla maturità, indipendentemente dal livello culturale. Le Matrici costituiscono uno degli strumenti più utilizzati per la misurazione dell’intelligenza “fluida” e richiedono di analizzare, costruire e integrare fra loro una serie di concetti, in modo diretto, senza ricorrere a sottoscale o sommatorie di fattori secondari.
Sono nate per essere utilizzate con i bambini di età compresa tra i 3 e gli 11 anni. Questo strumento ci permette quindi di misura l’intelligenza fluida attraverso un ordine crescentedi difficoltà degli item e di calcolare il QI in tempi brevi. - Per quanto riguarda la valutazione del Disturbo dello Spettro autistico viene effettuato un test specifico: ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule, Catherine Lord, Michael Rutter, Pamela C.DiLavore, Susan Risi). L’ADOS valuta quasi tutti i soggetti con sospetto di sindrome autistica, dai bambini che non parlano agli adulti senza disturbi nella verbalizzazione; prevede varie attività che permettono all’esaminatore di osservare i comportamenti sociali e comunicativi ai fini della diagnosi di disturbo pervasivo dello sviluppo. L’ADOS è articolata in quattro moduli, ognuno costituito da un proprio protocollo contenente un elenco di attività. Il soggetto viene valutato attraverso un solo modulo a seconda della sua età cronologica e dello sviluppo linguistico. Questo test ci permette di osservare i comportamenti in contesti standardizzati, situazioni pianificate che permettono di evidenziare quel determinato comportamento, sequenze socio-comunicative che uniscono situazioni strutturate e non.
Caso A: Francesco
Francesco è un bambino di 2 anni e 11 mesi quando effettua la prima visita presso il reparto di Neuropsichiatria infantile dell’Ospedale San Salvatore di L’Aquila.
Il soggetto è nato alla 36° settimana di gestazione con taglio cesareo per cordone ombelicale intorno al collo; non riferita sofferenza perinatale con indice di Apgar nella norma.
I genitori riferiscono che sono stati mandati a visita dal pediatra che aveva in cura Francesco per un ritardo nell’acquisizione del linguaggio e delle tappe motorie. I genitori durante l’anamnesi fisiologica riferiscono alcune tappe dello sviluppo del bambino: deambulazione autonoma al quindicesimo mese, attualmente calcia la palla ma non la direziona, conosce l’uso delle posate (forchetta e cucchiaio) e del bicchiere, utilizza una presa funzionale con falangi distali. A livello linguistico viene riferito che il soggetto utilizza le prime parole intorno al dodicesimo mese, attualmente è presente la frase SO (soggetto-oggetto) con un vocabolario di circa 100 parole. Dal punto di vista prassico-simbolico riferiscono che è presente il gioco rappresentativo e il gesto indicativo, inoltre il bambino porta i genitori verso l’oggetto desiderato. Scarsa è la tolleranza alla frustrazione.
Il seguito alla valutazione neuro e psicomotoria effettuata al soggetto viene diagnosticato un Disturbo globale dello Sviluppo con rischio di Disturbo della Coordinazione Motoria.
In seconda valutazione al soggetto viene diagnosticato il Disturbo di Coordinazione Motoria e il Disturbo di Linguaggio.
Il soggetto arriva in prima seduta di Valutazione neuro e psicomotoria all’età di 4,9 anni. Il bambino si separa dalla figura genitoriale di riferimento in modo consapevole e differenziato. L’esplorazione che fa della stanza è piuttosto caotica, tende infatti a passare da un gioco all’altro scegliendo poi giochi a lui conosciuti e familiari. Instaura subito una relazione con le persone presenti nella stanza, infatti include queste ultime nei giochi che fa e accetta ben volentieri le proposte che gli vengono fatte.
Dal punto di vista attentivo il bambino presenta delle difficoltà, non riesce infatti a mantenere la concentrazione su un determinato gioco e spesso si perde anche durante un discorso non ascoltandolo avendo quindi bisogno di più ripetizioni. Ha difficoltà nell’agganciare lo sguardo durante l’eloquio infatti ha bisogno di essere spronato per riuscire a guardare negli occhi l’interlocutore.
Non accetta la sconfitta nel gioco e reagisce a quest’ultima frustrandosi, allontanandosi e mostrando inizialmente rifiuto nei confronti di altre attività che gli vengono proposte.
Si evidenziano difficoltà nell’organizzazione delle azioni o dei pensieri che vuole effettuare; dal punto di vista della motricità fine il bambino presenta delle difficoltà legate alla precisione e al tempo di esecuzione, appare quindi molto lento, impacciato, goffo e poco preciso. L’attività motoria grossolana risulta meno inficiata anche se è sempre presente goffaggine soprattutto nell’esecuzione di movimenti che necessitano maggiore coordinazione (capriola, salto, ecc).
Dopo la fase di osservazione spontanea, vengono somministrati i test che permettono la formulazione del profilo di sviluppo globale.
Francesco presenta un quadro di sviluppo inferiore rispetto alla sua età cronologica, sviluppo che però non risulta essere del tutto omogeneo ma che va a differenziarsi in base alle diverse aree. Sicuramente le difficoltà maggiori del soggetto le andiamo a ritrovare a livello motorio, sia grossolano che fine; infatti il bambino dal punto di vista motorio grossolano appare goffo, impacciato, maldestro.
Il bambino utilizza gli schemi motori di base in maniera funzionale (camminare, correre) anche se tende spesso ad inciampare, urtare contro altre persone o oggetti. Presenta delle difficoltà maggiori negli schemi motori più complessi come saltare, afferrare una palla, lanciare una palla, controllare la forza e la direzione, fare capriole, coordinare arti superiori e inferiori, inoltre dimostra delle cadute anche dal punto di vista dell’equilibrio.
Per quanto riguarda la motricità fine il bambino presenta una notevole lentezza, non solo con gli schemi motori meno conosciuti, ma anche con quelli per lui più routinari; si evidenzia anche qui una difficoltà di coordinazione dei due arti, tende spesso ad utilizzarne uno per volta lasciando l’altro da una parte. Denota quindi una difficoltà nello sviluppo delle prassie transitive, mentre sembra avere ben chiari gli schemi motori delle prassie bimanuali che si trova davanti più volte nell’arco della giornata (abbottonare/sbottonare, chiudere una bottiglia, aprire una zip).
Altra caduta importante la presenta a livello prassico-simbolico; dal punto di vista del grafismo possiamo notare che nonostante la lateralità non sia ancora stabilita, predilige la sinistra nell’uso dello strumento grafico; durante l’esecuzione tende a non mantenere il foglio con la mano controlaterale e a non avere una postura corretta (non riesce a mantenere la stessa posizione per più tempo, avvicina il viso al foglio e tende a ruotarlo verso destra). Il disegno appare povero e quasi sempre non completo, infatti anche nei disegni più semplici (figura umana) necessita dei suggerimenti verbali per completarlo in maniera corretta. Nei disegni più complessi il suggerimento verbale non è sufficiente ed ha bisogno del modello proposto dall’operatore con cui riesce a modificarsi.
Il bambino durante le attività a tavolino tende a muoversi spesso mostrando difficoltà nel mantenere la stessa posizione per un tempo prolungato.
Anche il gioco appare povero e ripetitivo: il bambino infatti effettua giochi semplici utilizzando giocattoli di cui già conosce bene le caratteristiche, le funzionalità e gli eventuali schemi da effettuare. Riesce a costruire una situazione di gioco ma ha bisogno del sostegno dell’adulto per completare ed ampliare la seduta di gioco.
Nella valutazione del linguaggio si denota un quadro non omogeneo in quanto il soggetto presenta una caduta importante a livello della produzione verbale sia morfosintattica che semantica, oltre che nel livello fonologico. Il bambino infatti nelle prove di vocabolario dimostra di avere difficoltà nel recupero delle etichette semantiche legate ad alcune categorie, tende ad effettuare spesso generalizzazioni o giri di parole. Dal punto di vista morfosintattico utilizza frasi SVO (soggetto-verbo-oggetto); la struttura della frase non sempre appare corretta, inoltre il tutto è inficiato dalle numerose dislalie, semplici e complesse, presenti nell’eloquio.
A livello della comprensione verbale, semantica e morfosintattica, il soggetto presenta buone capacità ed un livello leggermente inferiore alla sua età cronologica. Buone sono nel soggetto le capacità relazionali e comunicative anche se inficiate dal contatto di sguardo non sempre presente. Tale carenza del soggetto però nel corso delle sedute riabilitative è migliorata, Francesco infatti al termine degli incontri presentava meno difficoltà e l’assenza del contatto di sguardo non era sempre presente.
Il livello di sviluppo delle funzioni esecutive nel bambino appare abbastanza buono per quanto riguarda la capacità di shifting del soggetto e l’inibizione; presenta invece una caduta nel lavoro visuospaziale; tale difficoltà non si riscontra solo durante la valutazione ma anche durante la terapia: il bambino presenta infatti difficoltà durante lo svolgimento di compiti come incastri e puzzle e durante l’organizzazione dello spazio sul foglio.
Si denota un deficit importante nelle capacità attenive del soggetto: questo infatti ha bisogno di essere richiamato più volte per prestare attenzione durante un compito o durante il dialogo; tende a perdersi spesso nei suoi pensieri assentandosi completamente da quello che lo circonda.
Il bambino non riesce a gestire nel miglior modo la frustrazione, tende a frustrarsi facilmente se rimproverato, se non riesce in un’attività o in seguito ad una sconfitta; in questi casi si dimostra oppositivo, imbronciato e capriccioso, a volte si lascia andare anche a pianti inconsolabili. Inoltre spesso in queste occasioni tende a rispondere con l’evitamento nei confronti di attività in cui ha fallito precedentemente.
Caso B: Alessio
Alessio è un bambino di 3,3 anni nel momento in cui viene effettuata la prima visita presso il reparto di Neuropsichiatria infantile dell’Ospedale San Salvatore di L’Aquila. Il soggetto è nato alla 41+1 settimana di gestazione con parto eutocico e presentava un Apgar nella norma e non riferita sofferenza perinatale. I genitori riferiscono che le motivazioni della prima visita sono date dall’accorgimento sia da parte loro, che da parte della pediatra, riguarda ad anomalie nello sviluppo e nel comportamento del bambino. Riferiscono di non ricordare esattamente le tappe di sviluppo del soggetto ma approssimativamente la deambulazione autonoma è avvenuta intorno al dodicesimo mese con tendenza ad avere un cammino sulle punte; presenta sfarfallio delle mani durante la corsa (sempre sulle punte). Dal punto di vista linguistico viene riferita lallazione a 24 mesi, non utilizza il gesto indicativo, conduce però l’adulto verso l’oggetto desiderato. Conosce l’uso funzionale delle posate (cucchiaio e forchetta) e del bicchiere. A livello prassico-simbolico tende a giocare con le macchinine e le costruzioni andando a reiterare sempre gli stessi schemi ludici (allinea, impila).
Il paziente giunge in osservazione accompagnato da entrambi i genitori con approfondimenti clinico-diagnostici: CHAT (è uno strumento di screening molto sensibile alla formulazione di un sospetto diagnostico di autismo). Effettuati potenziali evocati acustici troncoencefalici nella norma. Il bambino non usa il gesto indicativo, aggancia lo sguardo raramente e in modo incostante, triangolazione dello sguardo assente, se chiamato non si volta, lallazione a 24 mesi, nessuna parola di significato. Si presenta come un bambino poco socievole, predilige il gioco solitario, ma condivide il gioco con i pari se questi ultimi lo richiedono. Sorride. Tende a frustrarsi facilmente nel momento in cui non riceve ciò che desidera o subisce una sconfitta in qualche ambito.
La valutazione neuro e psicomotoria viene effettuata quando il bambino ha 5,6 anni.
Dalla valutazione globale effettuata il bambino presenta un quadro clinico non lineare, con diverse discrepanze nelle aree valutate.
Il soggetto, presentando un QI che si colloca nella fascia alta presenta delle aree in cui lo sviluppo è maggiore rispetto alla sua età (grafismo, scrittura, lettura); nonostante questo però si evidenziano comunque delle aree deficitarie in cui il bambino ha difficoltà maggiori.
Il bambino presenta sicuramente una caduta importante a livello motorio prassico; nella motricità globale il soggetto dimostra di conoscere e di utilizzare in modo funzionale gli schemi motori di base (camminare, correre, saltare, camminare lungo una linea con i talloni sollevati) presentando però delle difficoltà a negli schemi motori più complessi come lanciare o calciare una palla, afferrare una palla (difficoltà legate soprattutto al mancato contatto di sguardo dell’obiettivo, una alterata regolazione della forza e della direzione, mancato aggiustamento del corpo in base all’esercizio). Presenta una caratteristica peculiare a livello della motricità grossolana, tende infatti ad avere una deambulazione sulle punte a cui è associato, nei momenti di eccitazione ed euforia, lo sfarfallio delle mani.
Nella motricità fine appare lento, nonostante dimostri di conoscere gli schemi motori proposti; questo avviene soprattutto perché il bambino tende spesso a distrarsi osservando le parti degli oggetti che manipola o le sue stesse mani.
Delle cadute notevoli si evidenziano anche nell’area prassico-simbolica, non tanto nel disegno, quanto nel gioco che appare poco investito e poco variato, legato a interessi e attività ludiche ristrette e ripetitive. tende a giocare da solo anche se si trova in un gruppo di pari, si limita a giocare accanto a loro ma non in una situazione di gioco che comprenda tutti: se spronato dagli altri sembra interessarsi al loro gioco ma solo per poco tempo, trascorso il quale torna a cimentarsi nei suoi giochi.
A livello grafico invece il soggetto effettua delle buone performance: il disegno è ricco e preciso di particolari, riesce a riprodurre in modo corretto ciò che decide di disegnare; il disegno è sempre accompagnato però da una serie di numeri o lettere. Nonostante ciò i disegni del bambino appaiono ripetitivi e stereotipati e legati solo ai suoi interessi. Non è presente il disegno narrativo.
Una caduta importante la ritroviamo anche nella produzione verbale e nella comprensione verbale, non tanto a livello semantico, quanto a livello morfosintattico: il bambino infatti utilizza per lo più frasi SV e SVO che non sempre sono corrette. Il soggetto inoltre utilizza molto spesso la lingua inglese nel parlato: questa sua caratteristica viene fuori maggiormente durante le situazioni di gioco, durante i disegni o durante tutte quelle attività in cui si cimenta in maniera autonoma; tende infatti a denominare gli oggetti o le azioni che svolge con singole parole in inglese (acquisite dai cartoni animati in inglese che preferisce).
Inficiata è l’area comunicativo-relazionale: è assente o quasi assente il contatto di sguardo, tende a non girarsi se chiamato e a non ricercare attivamente né l’adulto né i suoi pari. Ignora l’adulto se quest’ultimo si inserisce in un’attività e spesso tende ad ignorarlo anche se lo sta riprendendo (per richiamare la sua attenzione c’è bisogno di alzare la voce); lo ricerca attivamente solo quando ha bisogno di aiuto in un compito in cui non riesce attivamente.
Osservabili sono in lui determinati interessi che appaiono ristretti e ripetitivi, tra questi abbiamo sicuramente l’interesse nei confronti dei numeri; il bambino tende a ricercare i numeri nella stanza o di ripresentarli in tutti i suoi disegni.
Lo sviluppo delle funzioni esecutive risulta inficiato e notevolmente inferiore alla sua età cronologica; presenta infatti nelle cadute sia nello shifting, sia nelle prove legate all’inibizione, sia nel lavoro visuo-spaziale. Notevolmente deficitario è il livello attentivo, si distrae molto facilmente durante i compiti e durante l’eloquio, tende ad avere la testa tra le nuvole e a risultare assente.
Il livello di frustrazione è molto basso, il bambino infatti tende a frustrarsi per negazioni o rimproveri da parte dell’adulto, o nel caso in cui non riesce in un compito. In questi casi reagisce urlando, piangendo e dimenandosi dall’adulto, spesse volte tende anche a rispondere in maniera aggressiva (pizzichi, schiaffi e calci).
IPOTESI RIABILITATIVE
L’intervento riabilitativo è basato su un programma educativo fortemente individualizzato che nasce da una valutazione comprensiva e globale del soggetto.
Quindi l’intervento terapeutico necessita di conoscere come “funziona” il bambino e la sua mente, per poter evitare che la vita del bambino rischi di essere stressante, povera di stimoli, ricca di situazioni incomprensibili, imprevedibili e ansiogene che lo porteranno ad isolarsi e a rifugiarsi in sé stesso. Per poter conoscere a fondo il bambino bisogna comprenderlo evitando interpretazioni ingenue e interventi improvvisati.
A partire dal profilo di sviluppo si possono quindi individuare i punti di forza e di debolezza del soggetto da cui vengono poi sviluppate le potenzialità per compensare la disabilità (Enrica Mariani, 2016).
Gli interventi devono perciò essere “cuciti su misura” del bambino con riferimento al livello di sviluppo e al profilo di abilità e disabilità. Inoltre il trattamento riabilitativo deve tener conto di tutte le aree di sviluppo, tenendo in considerazione l’interrelazione presente tra queste, e come ognuna incide e modifica l’altra.
Caso A
Nel primo caso, quello di Francesco, le competenze traversali base su cui bisogna lavorare per migliorare lo sviluppo delle aree deficitarie sono: l’attenzione, la memoria a breve termine e quella di lavoro, la turnazione, il rispetto delle regole, la flessibilità (sia nel linguaggio, che nelle attività motorie e comportamentali), le competenze visuo-spaziali e la capacità di pianificazione (intesa sia nell’atto motorio che nella costruzione della frase).
Gli obiettivi preposti per il bambino a breve termine (3 mesi) sono legati sicuramente allo sviluppo e il miglioramento del livello motorio-prassico, inteso quindi sia come motricità grossolana (conoscenza dello schema corporeo e del movimento del corpo nello spazio, coordinazione corporea, acquisizione della lateralità, controllo della forza) sia come motricità fine (coordinazione bimanuale, prassie transitive, destrezza e velocità di esecuzione, lateralità, stabilizzazione della presa a pinza, sviluppo e stabilizzazione della presa tripode dello strumento grafico e sviluppo del grafismo); bisogna inoltre lavorare su questo aspetto puntando a stabillizzare gli schemi motori conosciuti dal soggetto ed ampliare gli schemi motori utilizzati e a renderli più fluidi, coordinati e soprattutto flessibili. Obiettivo da raggiungere, alla base dello sviluppo motorio-prassico e lo sviluppo delle capacità visuo-spaziali del soggetto e quindi conseguenzialmente della coordinazione occhio mano. È necessario inoltre centrare il trattamento sulle capacità prassico-simboliche del soggetto per ampliarle e per rendere quindi il gioco e il disegno più ricchi, precisi e adeguati all’età del bambino. Il trattamento per l’integrazione degli aspetti deficitari del bambino, essendoci la caduta in CV, deve essere centrato sul rafforzamento della Produzione Verbale morfosintattica con tecniche di pianificazione, programmazione e organizzazione dei compiti (obiettivo che deve comunque mantenersi e quindi crescere durante tutto il trattamento terapeutico). Importante è quindi lavorare sullo sviluppo morfosintattico della frase, partendo dalla presenza di un buon vocabolario in comprensione e produzione, affinché questa sia formata da un numero maggiore di elementi (SVOC) per renderla più complessa e completa. Il tutto prevede, attraverso l’investimento nel gioco strutturato e in quello funzionale, l’evoluzione degli schemi ludico-simbolici accompagnati e arricchiti dall’uso dello strumento linguistico.
Per quanto riguarda invece gli obiettivi a medio termine (6 mesi) il lavoro sarà sicuramente direzionato sulla stabilizzazione e il miglioramento delle capacità motorio-prassiche acquisite precedentemente e l’evoluzione degli schemi motori emergenti ed immaturi del bambino (rendere gli schemi motori controllati più complessi e combinati fra loro e finalizzati ad uno scopo).
Dal punto di vista del grafismo e del gioco il lavoro deve avere come obiettivo quello di ampliare e migliorare le capacità ideative del soggetto. Potenziamento della coordinazione oculo-manuale (per aumentarne la velocità di esecuzione e la precisione nell’esecuzione) e stabilizzazione della presa tripode dello strumento grafico con ampliamento degli schemi motori grafici utilizzati.
Sviluppo delle prassie nell’abbigliamento e autonomia nel vestirsi (alla base c’è la consapevolezza corporea e quindi in tal modo c’è anche il consolidamento dello schema corporeo)
Miglioramento della parte linguistica per far sì che il linguaggio arrivi alla competenza narratologica più complessa (racconto) riuscendo inoltre a cogliere non solo gli aspetti percettivi ma anche quelli logico-inferenziali.
Dal punto di vista comportamentale ed emotivo-affettivo il trattamento punta al miglioramento della consapevolezza di sé e delle sue capacità, nella consapevolezza del poter chiedere aiuto e nella comprensione della gratificazione.
Negli obiettivi a lungo termine (12 mesi) si punta ad un consolidamento e una generalizzazione degli schemi motori acquisiti per fare in modo che questi diventino flessibili, attenzione alle capacità di controllo e regolazione della forza e della direzione e una capacità di controllo del proprio corpo in relazione allo spazio. Una motricità fine elevata in cui è ormai chiara e definita la lateralità, la prensione e un tratto grafico corretto sia dal punto di vista della decisione che della forza impiegata e il consolidamento delle strategie grafiche e di programmazione acquisite.
A livello grafico uno sviluppo delle capacità visuo-spaziali legate alla capacità di utilizzo dello spazio grafico del foglio, sviluppo del disegno narrativo, e comparsa delle regole base della lettura e della scrittura. Potenziamento nelle abilità di riconoscimento di lettere e numeri, nel riconoscimento di quantità e nel conteggio.
Consolidamento delle capacità narratologiche e delle regole della comunicazione e della relazione.
L’acquisizione della capacità di shifting e modifica dell’atto motorio in base all’obiettivo (sia esso a livello motorio, linguistico o prassico-simbolico).
Caso B
Nel secondo caso, quello di Alessio, le competenze trasversali su cui bisogna lavorare sono: lo sviluppo delle capacità comunicativo-relazionali e il loro investimento, lo sviluppo di un comportamento adattivo, la capacità di shifting, l’inibizione di comportamenti poco adeguati e di risposte emotive e comportamentali esagerate, l’attenzione selettiva e sostenuta e la flessibilità.
Per quanto riguarda il trattamento da effettuare nel breve termine (3 mesi) gli obiettivi da raggiungere sono: il consolidamento degli schemi motorio-prassici (grossolani e fini) già conosciuti dal soggetto (camminare, correre, saltare) rendendoli più fluidi e flessibili, l’ampliamento e modificazione di questi per renderli più complessi, sviluppo e riconoscimento dello schema corporeo su sé stesso e sugli altri. Consolidare le prassie bimanuali del soggetto andando a lavorare sulla velocità e sulla precisione di esecuzione. A livello prassico-simbolico del grafismo il lavoro è incentrato sullo sviluppo e l’introduzione del disegno narrativo e formato da più elementi.
Ampliamento degli schemi ludici utilizzati dal bambino per permettere la comparsa del gioco condiviso e di finzione.
Dal punto di vista linguistico bisogna lavorare maggiormente sugli aspetti morfosintattici per passare dalla frase SV (soggetto-verbo) alla frase SVO (soggetto-verbo-oggetto) e SVOC (soggetto-verbo-oggetto-complemento) in comprensione e soprattutto in produzione.
A livello attentivo l’obiettivo principale è quello di andare a sviluppare e consolidare il contatto di sguardo ed aumentare il tempo di attenzione selettiva del bambino. Inoltre bisogna lavorare sulla flessibilità e la capacità di shifting permettendo il loro sviluppo in tutte le aree del soggetto
Gli obiettivi da raggiungere invece nel medio termine (6 mesi) sono centrati sullo sviluppo di schemi motori più complessi a livello grossolano (fare capriole, saltare su di un piede) e a livello finomotorio (sviluppo del corretto e funzionale utilizzo delle forbici), consolidamento delle prassie bimanuali. Sviluppo delle prassie legate all’abbigliamento (abbottonare/sbottonare, mettere le scarpe, chiudere/aprire una zip), consolidamento delle capacità di coordinazione.
Nell’aspetto grafo-motorio lavorare sulla precisione di esecuzione e il consolidamento delle regole del disegno narrativo.
Consolidamento delle capacità di letto-scrittura già presenti nel soggetto.
Dal punto di vista linguistico bisogna consolidare la frase SVOC e andare a sollecitare la comparsa del racconto seppur non ancora completo.
A livello attentivo bisogna andare ad aumentare i tempi attentivi per permettere al soggetto di riuscire a portare a termine un compito senza passare prima ad un altro. Consolidare le capacità di inibizione del soggetto e quelle di shifting per permettere una maggiore tolleranza ai cambiamenti con conseguente diminuzione della frustrazione.
Tra gli obiettivi a lungo termine (12 mesi) abbiamo il consolidamento di schemi motori complessi accompagnati da un buon sviluppo della coordinazione motoria e dell’equilibrio, il raggiungimento dell’uso funzionale e corretto delle prassie bimanuali, dalla più semplici alle più complesse: utilizzo funzionale delle forbici, utilizzo corretto delle posate e degli strumenti grafici e non.
A livello grafomotorio obiettivo principale è quello di migliorare le capacità di scrittura del soggetto ed ampliare il vocabolario di parole; a livello della lettura il lavoro sarà incentrato su un aumento della velocità di lettura e sulla precisione di questa.
Dal punto di vista del linguaggio importante è il raggiungimento e consolidamento della capacità narratologica riferita a sé stesso o ad altri, che riesca a cogliere e comprendere oltre agli aspetti percettivi anche quelli logici.
Per quanto riguarda le funzioni esecutive invece importante è andare a consolidare le capacità attentive, di contatto di sguardo, di inibizione e shifting e la flessibilità.
