INTERVENTI PRECOCI NEI NEONATI PRETERMINE: Strumenti e metodi della ricerca, Revisione e sintesi degli articoli selezionati, Discussione
Capitolo II: interventi precoci
- Interventi precoci nei neonati pretermine
- Strumenti e metodi della ricerca
- Revisione e sintesi degli articoli selezionati
- Discussione
Interventi precoci nei neonati pretermine
L'intervento precoce è definito come «servizi multidisciplinari forniti ai bambini dalla nascita ai 5 anni di età per promuovere la salute e il benessere del bambino, migliorare le competenze emergenti, ridurre al minimo i ritardi dello sviluppo, risanare disabilità esistenti o emergenti, prevenire il deterioramento funzionale e promuovere la genitorialità adattiva e la funzione complessiva di famiglia» (21).
L’ intervento precoce può comprendere molte componenti e i servizi possono essere forniti attraverso una varietà di discipline; per i neonati pretermine può concentrarsi su aspetti diversi dello sviluppo precoce. I primi interventi sullo sviluppo sono stati utilizzati in ambito clinico con l'obiettivo di migliorare i risultati funzionali complessivi per questi bambini. La diagnosi precoce è essenziale perché consente di intervenire quando la neuroplasticità è nel pieno delle sue potenzialità; i progressi fatti negli ultimi decenni in campo riabilitativo indicano la necessità di iniziare precocemente la riabilitazione.
Negli ultimi decenni si è assistito a un incremento notevole della sopravvivenza di neonati pretermine; sopravvivono oggi anche neonati di peso ed età gestazionale estremamente bassi, ai limiti della capacità di sopravvivere. Rispetto alla popolazione dei pretermine il focus attentivo, nell’ambito della riabilitazione e dell’intervento precoce, si è rivolto maggiormente ai neonati di età gestazionale molto bassa, poiché presentano un’incidenza del rischio di sviluppo di patologie e difficoltà motorie, visive (Cerebral Visual Impairment, retinopatia del prematuro, errori refrattivi), scolastiche, cognitive e sensoriali più elevata rispetto ai corrispettivi pretermine di età gestazionale più alta (> 32-34 settimane di gestazione). In particolare nella popolazione dei pretermine sono notevolmente aumentati i cosiddetti "disturbi neurologici minori" quali lievi disturbi della motricità fine o grossolana, anomalie neuromotorie persistenti (asimmetrie di movimento, ipotonia del tronco, ipertono del collo con iperestensione), lieve-moderato ritardo cognitivo, problemi di linguaggio, disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e disturbi specifici di apprendimento associati a scarso rendimento scolastico. Il rischio di sviluppare questi problemi aumenta con il diminuire dell'età gestazionale alla nascita. I tassi di disabilità motoria per neonati very preterm (età gestazionale <32 settimane) variano in tutto il mondo, con circa il 40% con disabilità motorie lievi tra cui il disturbo dello sviluppo della coordinazione motoria (DCD) e/o disfunzione neurologica minore (MND). La paralisi cerebrale infantile (PCI) costituisce l'outcome motorio più severo nel neonato pretermine; la prematurità è associata a un alto rischio di sviluppare PCI (8-10% dei neonati very preterm (VPT) ed extremely preterm (EPT) sviluppa PCI e il 40-50% dei soggetti affetti da PCI nasce prima del termine) (22).
Nel testo “Il neonato pretermine. Disordini dello sviluppo e interventi precoci” (22) vengono indicati alcuni programmi di intervento, utilizzati nell’ambiente ospedaliero della Terapia Intensiva Neonatale (TIN), e alcune raccomandazioni per sostenere in maniera completa lo sviluppo del bambino pretermine, anche dopo le dimissioni ospedaliere.
Tutti questi interventi vedono come protagonisti il neonato e la sua famiglia, quindi sono agevolati dall’apertura delle TIN ai genitori nelle 24 ore.
Gli interventi precoci dell’Infant and Family-Centred Individualized Developmental Care, attivati durante il ricovero neonatale, sembrano contribuire positivamente allo sviluppo e alla salute mentale del bambino e della sua famiglia. Sono interventi mirati a ridurre lo stress e il dolore, sostenere l'autoregolazione del neonato e promuovere l'accoglienza e il coinvolgimento precoce dei genitori nell'assistenza del proprio bimbo, nonché facilitare il legame di attaccamento per ridurre il disagio dei genitori, migliorare lo sviluppo neurologico e promuovere effetti positivi sullo sviluppo cognitivo e psicomotorio di questi neonati. Nel 1994 la dottoressa Als ha messo a punto uno strumento per l'intervento precoce per i piccoli neonati: il Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP). Questo metodo, costituisce uno strumento che permette di realizzare un intervento individualizzato di tipo evolutivo centrato sul neonato e sulla sua famiglia fin dai primi giorni dopo la nascita. Il metodo NIDCAP si traduce in osservazioni sistematiche del comportamento del neonato, tramite il riconoscimento di segnali di instabilità/stress o stabilità/regolazione, effettuate prima, durante e dopo una procedura assistenziale eseguita da un professionista della TIN. Quando l'input sensoriale è adeguato, il neonato accoglie lo stimolo e dimostra un comportamento di auto-regolazione, ovvero segnali di stabilità neurobiologica nei vari sottosistemi; quando invece l'input sensoriale è inadeguato per intensità o per il momento in cui avviene, il neonato mostra un comportamento di evitamento e/o di stress. Da queste osservazioni comportamentali si deducono gli obiettivi di tipo evolutivo a brevissimo termine per quel neonato in accordo con il suo livello di sviluppo e le sue condizioni cliniche e si formulano raccomandazioni per rendere l'assistenza e l'ambiente il più possibile adeguati e di supporto al neonato stesso (23), individuando gli strumenti della developmental care necessari per quel singolo neonato.
Sempre all’interno della TIN viene descritto l'intervento vocale diretto di madri o padri (Early Vocal Contact), che si configura come un intervento precoce a sostegno dello sviluppo del neonato prematuro e delle competenze genitoriali. Esso si inserisce come un'esperienza positiva e altamente significativa per il neonato, che favorisce la stabilizzazione dei parametri vitali e che induce stati di veglia calma, ottimali per l'instaurarsi delle prime interazioni nella diade e per la disposizione delle condizioni essenziali per l'apprendimento. Il contatto vocale precoce, fatto di canto e parola, ha la funzione, inoltre, di sostenere e attivare la reciproca regolazione fra genitore e bambino, elementi fondamentali per il suo sviluppo neurofisiologico. L’Early Vocal Contact può essere anche utilizzato in una prospettiva multidimensionale (ad es., durante il pelle-pelle o combinata ad altri interventi sensoriali) a supporto delle esperienze sensoriali del neonato, principalmente vibro-tattili e olfattive, che costituiscono le basi per la costruzione delle prime forme d'apprendimento, sempre però con l’attenzione a non sovrastimolare il neonato e guidati dall’osservazione comportamentale, nel rispetto dei segnali di time out.
Concluso il percorso in Terapia Intensiva Neonatale si raccomanda che i neonati pretermine continuino con modalità di accudimento abilitativo nei primi tempi a casa, fornite da genitori che sono stati accompagnati in TIN nel percorso di crescita e di sviluppo del loro bambino. L’intervento di supporto genitoriale nei primi 6 mesi di vita, finalizzato a migliorare la capacità di autoregolazione e la comunicazione/relazione tra genitori e bambino, ha effetti positivi sullo sviluppo mentale e motorio a 24 mesi, soprattutto per i bambini caratterizzati da un più elevato rischio biologico e sociale. Fondamentale è quindi la condivisione delle raccomandazioni con i genitori offerte in TIN e in follow up, perché ciò consente di arricchire le capacità di leggere i segnali, i punti di forza e le vulnerabilità del neonato da parte di tutti coloro che si prendono cura di lui, soprattutto i genitori (22).
Poiché la maggior parte degli interventi descritti in letteratura sono incentrati sull’intera popolazione pretermine e, in particolare, sui neonati pretermine con bassa età gestazionale e/o basso peso alla nascita e/o con particolari necessità clinico-assistenziali, si assiste a una valutazione sottodimensionata delle possibili difficoltà o problematiche nel primo periodo in ospedale e/o a casa riguardanti il nato late preterm. Con questa premessa e obiettivo si è sviluppata e si è concentrata la mia ricerca sui principali data base biomedici.
Strumenti e metodi della ricerca
L’obiettivo della mia ricerca bibliografica è l’individuazione di programmi di intervento precoci per la promozione dello sviluppo neuro e psicomotorio dei neonati late preterm, in assenza di danni specifici, nei primi mesi di vita, mediante una revisione della letteratura e delle evidenze disponibili. Rispetto alla tenera età dei bambini che vengono arruolati in questi programmi precoci, anche con le raccomandazioni indicate precedentemente, risulta particolarmente necessario compiere una ricerca specifica sull’intervento abilitativo precoce condiviso con i genitori e centrato sulla famiglia.
Per la costruzione delle stringhe di ricerca è stata fatta, nel mese di aprile 2022, una ricerca bibliografica assistita con la Biblioteca Federata di Medicina “Ferdinando Rossi” di Torino. Sono state utilizzate come parole chiave principali, sia con i termini Mesh che con la ricerca libera, le voci “late preterm”, “intervento/programma precoce” e “Family Integrated Care”; sono stati introdotti anche i possibili sinonimi e termini similari per ampliare i risultati della ricerca bibliografica.
Dalla ricerca bibliografica sono emerse 4 stringhe di ricerca da utilizzare specificatamente sulle banche dati biomediche di PubMed e CINHAL. Le stringhe sono state suddivise, rispetto alle parole chiave inserite, per compiere una revisione inizialmente generale sugli interventi precoci per neonati late preterm nei primi mesi di vita e, in seguito, una ricerca bibliografica specifica in cui gli interventi fossero condivisi con i genitori e, in parte, promossi in maniera continuativa e indiretta da loro. Per ogni stringa di ricerca è stata fatta una prima analisi dei titoli dei risultati ottenuti, non inserendo alcun filtro nella ricerca ad eccezione della stringa n°4 di CINHAL, e mantenendo i risultati che avessero un titolo ritenuto appropriato per il quesito di ricerca (presenza indispensabile del termine “late preterm” e, in aggiunta, della parola “intervention” o “program” o di termini similari che sono stati ritenuti idonei con l’obiettivo di ricerca). Nella prima revisione si sono inoltre scartati gli articoli che fossero stati pubblicati più di 10 anni fa e che trattassero di soggetti con danni specifici e/o problematiche clinico-sanitarie. È avvenuta in seguito una lettura degli abstract dei testi rimanenti dalla prima revisione da cui sono stati scartati quelli non consoni e pertinenti all’obiettivo promosso dalla ricerca bibliografica. Come ultimo step è stata fatta una revisione e lettura degli articoli rimanenti, con un’ultima scrematura degli articoli, in base all’idoneità e all’adeguatezza del contenuto trattato rispetto al quesito e all’obiettivo della ricerca. Di seguito sono inserite le stringhe di ricerca utilizzate e i risultati ottenuti con i vari step di scrematura.
Stringa n°1 PubMed
(late-prematur*[tiab] OR late-preterm[tiab] OR near-term*[tiab] OR 34-36-weeks[tiab]) AND ("Early Intervention, Educational"[Mesh] OR Educational-Early-Intervention[tiab] OR Early-Intervention[tiab] OR Program*[tiab] OR preventive[tiab] OR prevention[tiab])
Dalla ricerca sono emersi 691 risultati, tra essi sono stati selezionati 29 articoli in base al titolo, dalla lettura dell’abstract sono stati isolati 10 articoli e, nella revisione finale, sono stati individuati e mantenuti 5 articoli.
Stringa n°2 PubMed
(late-prematur*[title] OR late-preterm[title] OR near-term*[title] OR 34-36-weeks[title]) AND (Family-centered care[tiab] OR Family-integrated-care[tiab] OR "Patient Discharge"[Mesh] OR discharge*[tiab] OR "Parents/education"[Mesh] OR parent*[tiab] OR caregiver*[tiab] OR mother*[tiab] OR father*[tiab] education[tiab] OR intervention*[tiab] OR early-intervention*[tiab] OR abilitation*[tiab] OR parent-education[tiab] OR parent-training[tiab] OR parenting-program[tiab])
Dalla ricerca sono emersi 217 risultati, tra essi sono stati selezionati 13 articoli in base al titolo, dalla lettura dell’abstract sono stati isolati 6 articoli e, nella revisione finale, sono stati individuati e mantenuti 3 articoli.
Stringa n°3 CINHAL
( "late premature" OR "late preterm" OR "near term" OR "34 36 weeks" ) AND ( (MH "Early Childhood Intervention") OR Early-Intervention OR program* OR Education* )
Dalla ricerca sono emersi 378 risultati, tra essi sono stati selezionati 20 articoli in base al titolo, dalla lettura dell’abstract sono stati isolati 9 articoli e, nella revisione finale, sono stati individuati e mantenuti 2 articoli.
Stringa n°4 CINHAL
( "late premature" OR "late preterm" OR "near term" OR "34 36 weeks" ) AND ( (MH "Parents+/ED") OR parent* OR caregiver* OR mother* OR father* OR education OR intervention* OR "early intervention" OR abilitation* OR "parent education" OR "parent training" OR "parenting program" )
Dalla ricerca sono emersi 824 risultati, aggiunge il filtro “Exclude MEDLINE Records” i risultati sono diminuiti a 306. Tra essi sono stati selezionati 17 articoli in base al titolo, dalla lettura dell’abstract sono stati isolati 6 articoli e, nella revisione finale, è stato individuato e mantenuto 1 articolo.
Revisione e sintesi degli articoli selezionati
Gli articoli estrapolati rappresentano e descrivono una varietà di programmi di intervento precoce sia nell’ambito del periodo di intervento (primi giorni di vita in TIN, dopo le dimissioni ospedaliere, nei primi mesi di vita), sia nell’ambito della modalità di intervento erogato (intervento diretto di un professionista sanitario, intervento indiretto del genitore sotto supervisione di un professionista, indicazioni e raccomandazioni periodiche di un professionista sanitario ai genitori). La metodologia di intervento varia in base agli obiettivi prefissati che ogni tipologia di intervento intende perseguire.
Partendo dall’ambiente ospedaliero l’articolo “Neonatal PT Improves Neurobehavior and General Movements in Moderate to Late Preterm Infants Born in India: An RCT” (24) propone un programma strutturato di terapia fisica neonatale (SNP) con l’obiettivo di migliorare il comportamento neurologico e la motricità spontanea – osservata tramite i General Movements - nei neonati pretermine nati tra la 32° e la 36° settimana di gestazione. Lo studio del programma è stato costruito suddividendo il campione di neonati in due gruppi (gruppo SNP e gruppo di controllo). Il gruppo SNP ha ricevuto un intervento per 90 minuti/giorno, 6 giorni/settimana fino alla dimissione (media di 17 interventi). Il SNP consisteva di 3 elementi principali: cura posturale, componenti di intervento attivo promossi dal terapista (stimolazione vestibolare, tattile, uditiva, visiva e di auto-esplorazione sensoriale come promozione del contatto mano-mano, mano-bocca e mano-piede) e educazione dei genitori. Il gruppo di controllo ha ricevuto un’assistenza abituale. Effettuando una valutazione di entrambi i gruppi all’inizio e alla fine dell’intervento tramite la somministrazione della scala Neurobehavioral Assessment of Preterm Infant (NAPI) e la valutazione di Prechtl sui General Movements (GMs), si sono evidenziati dei miglioramenti statisticamente significativi del neurocomportamento e della qualità dei GMs. I risultati di questo studio indicano che le componenti fondamentali come l'intervento precoce, la creazione di un ambiente arricchente, seppure non iperstimolante, la promozione di attività motorie e la partecipazione dei genitori possono avere un impatto positivo sui risultati dello sviluppo per i bambini a rischio.
Le degenze ospedaliera dei neonati late preterm risultano brevi per poter eseguire interamente un programma abilitativo precoce. Molti interventi iniziano nell’ambiente ospedaliero dalla TIN e continuano dopo le dimissioni ospedaliere, anche solo per un breve periodo di tempo. Lo studio descrittivo “An Early Collaborative Intervention Focusing on Parent-Infant Interaction in the Neonatal Period. A Descriptive Study of the Developmental Framework“ (25) propone un programma di intervento, denominato EACI (Early Collaborative Intervention-Intervento Collaborativo Precoce) su misura che possa essere incorporato con brevi degenze ospedaliere, per supportare le interazioni genitore-bambino a partire dall'unità di terapia intensiva neonatale. L'obiettivo è di sensibilizzare i genitori ai bisogni del bambino nato tra la 32° e la 36° settimana e supportare le interazioni dei genitori con i loro bambini in modo reattivo per migliorare il benessere e lo sviluppo del neonato pretermine. Il programma si basa sul concetto che il comportamento genitoriale sensibile e reattivo è un prerequisito per un'interazione genitore-bambino ben funzionante che, a sua volta, facilita un attaccamento sicuro e uno sviluppo cognitivo ottimizzato per il bambino. Secondo la metodologia del programma vengono erogate almeno tre sessioni EACI: la prima entro 72 ore dalla nascita e la seconda entro 48 ore prima che la famiglia lasci l'ospedale, la terza sessione EACI viene erogata dopo la dimissione. Il professionista sanitario guida i genitori a vedere, interpretare e rispondere ai segnali del bambino, in particolare a riconoscere i segnali di stress, stabilità, irregolarità respiratorie, smorfie, movimenti, tono, capacità di regolazione dello stato comportamentale e capacità sociale. Sulla base di ciò che si osserva vengono fornite raccomandazioni su come migliorare l'ambiente intorno al neonato prematuro e la cura del bambino. Nello studio non vengono indicati dei risultati concreti rispetto l’aumento dell’interazione genitore-bambino grazie al programma EACI per cui sono necessari ulteriori studi per valutare obiettivamente il programma.
Uno studio similare ha confrontato i parametri di fiducia genitoriale e conoscenza del proprio bambino tra un gruppo di controllo e un gruppo che ha seguito un programma educativo per la cura del neonato late preterm; nel medesimo studio sono stati inoltre valutati il tasso di allattamento al seno, la percentuale di riammissione ospedaliera e il tasso di crescita staturo-ponderale (26). Il programma si è composto di quattro interventi, i primi tre eseguiti durante la degenza ospedaliera in incontri individuali utilizzando un opuscolo (composto da sezioni riguardanti le caratteristiche dei neonati pretermine, i problemi di salute, la crescita, l'allattamento al seno e l'assistenza domiciliare) e delle diapositive PowerPoint. Immediatamente dopo ogni sessione di intervento, le madri sono state incoraggiate a porre domande su ciò che volevano sapere o non comprendevano completamente. Il quarto intervento è stato eseguito utilizzando un servizio telefonico dopo la dimissione per incoraggiare e sostenere le madri attraverso il counselling. Al gruppo di controllo è stata fornita una formazione convenzionale sulla conservazione del latte materno, sull’attaccamento al seno e sull’alimentazione artificiale. Dai risultati si è osservato nel gruppo di intervento un aumentato della comprensione dei bisogni dei neonati late preterm e della fiducia genitoriale, inoltre è stato riscontrato che il tasso di allattamento al seno era significativamente più alto nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo. Si può concludere che un livello più elevato di fiducia dei genitori aumenta la capacità di cura del bambino, riduce lo stress e, di conseguenza, promuove la salute e il benessere del bambino. Nell’articolo si sottolinea che l’uso di libretti/opuscoli comporta bassi costi di produzione, comodità di trasporto e utilizzabili ovunque senza bisogno di apparecchiature speciali. Si ipotizza che in questo studio, poiché era facile portare con sé l'opuscolo e sfogliarlo a piacimento, le madri fossero in grado di rivedere le informazioni sulla cura dei bambini in qualsiasi momento, il che ha contribuito a migliorare la loro fiducia genitoriale.
Come visto negli studi precedenti gli interventi precoci mirano al rafforzamento delle capacità genitoriale per migliorare l’approccio e la cura verso il proprio figlio pretermine. Gli obiettivi di intervento possono poi indirizzarsi più specificatamente sul genitore, in particolare due articoli selezionati trattano e descrivono un programma di intervento volto a diminuire la depressione, lo stress e l’ansia delle mamme dei neonati late preterm in quanto essi, essendo più fragili dei neonati a termine, necessitano di maggiori attenzioni e cure che possono provocare nella madre uno stato di timore e di ansia. Nel primo studio (27) si propone un intervento denominato Mother-Infant Transaction Program (MITP), esso è progettato per aiutare i genitori ad apprezzare le caratteristiche uniche, il temperamento e il potenziale di sviluppo del loro bambino e ad essere più sensibili e reattivi ai segnali fisiologici e sociali dei loro bambini, in particolare quelli che segnalano il sovraccarico di stimoli, e a stabilire un buon modello di interazione. Si compone di 11 sedute suddivide tra il periodo di degenza ospedaliera e i primi tre mesi a casa della famiglia, nello studio è stato confrontato un gruppo di controllo e uno di intervento. Le madri del gruppo di intervento hanno riportato segni di depressione significativamente più bassi rispetto alle madri di controllo un mese dopo la dimissione, inoltre vi era una percentuale maggiore di madri che allattavano al seno a 9 mesi; non sono state però osservate differenze significative di percezione dello stress materno a 6 e 12 mesi tra i due gruppi. Nel secondo studio (28) il programma di intervento era composto da 4 sessioni da 60-90 minuti (primo contatto con il bambino, spiegazione dell'alimentazione del bambino, iniziale allattamento con spiegazione delle posizioni e della Kangaroo Mother Care, delle modalità per calmare il proprio bambino, del massaggio infantile e spiegazione delle post-dimissioni e del follow up); inoltre i genitori hanno ricevuto un supporto educazionale in base alle loro domande tramite telefono per il primo mese. Il gruppo di controllo ha ricevuto una routine quotidiana senza ricevere particolari supporti e indicazioni, se non in caso di richiesta diretta di informazioni da parte della famiglia. Le famiglie seguite con l’intervento hanno percepito un maggiore supporto sociale e minor stress a 1 mese dalle dimissioni rispetto al gruppo di controllo. Un supporto appropriato come l’educazione parentale, in particolare alla mamma, può promuovere la confidenza nella cura neonatale e il controllo dell'ansia, anche dopo le dimissioni ospedaliere.
Negli interventi descritti il focus attentivo ricade maggiormente sulla figura materna in quanto considerata indispensabile per soddisfare i bisogni del bambino (es. allattamento), più vicina e presente nella cura del figlio e più incline, di conseguenza, a sviluppare un senso di ansia e stress. Bisogna considerare che anche la figura paterna ha un ruolo fondamentale nello sviluppo del bambino, tramite una corretta cura e un’adeguata interazione con il proprio figlio. L’articolo “Effects of Video-Modeling on the Interaction Skills of First-Time Fathers of Late Preterm Infants” (29) pone l’accento sull’interazioni tra padre-bambino, sull’esperienza genitoriale paterna e sul livello dello stress del padre. L’intervento è stato promosso a partire dai 4 mesi di vita del bambino late preterm fino agli 8 mesi; durante le visite domiciliari un operatore esperto osservava e videoregistrava l’interazione tra padre e bambino, senza la presenza della madre; la videoregistrazione veniva poi subito riguardata e commentata con il papà, proponendo consigli utile, in particolare sui giochi da proporre, e sottolineando le azioni e comportamenti del padre che hanno favorito lo sviluppo del neonato. I gruppi di intervento erano suddivisi in due: uno ha ricevuto 1 visita domiciliare ogni mese (totale 4 visite) mentre l’altro una ogni 2 mesi (totale 2 visite); il gruppo di controllo ha effettuato solamente la valutazione a 4 e a 8 mesi senza ricevere cure particolari. Non ci sono significative differenze tra gruppo di controllo e domicilio 2 volte, mentre tra controllo e domicilio 4 volte vi è una differenza significativa nella relazione e interazione padre-figlio che è risultata più solida e definita nel gruppo di intervento; non vi sono differenze nella percezione dello stress e della esperienza genitoriale. Un ambiente familiare reattivo, con attento monitoraggio da parte degli operatori sanitari e l’attuazione di interventi precoci che incontrano i bisogni unici di questi bambini e il supporto dei loro caregivers, sia mamma che papà, potrebbe essere la strategia migliore per favorire dei risultati ottimali.
Gli obiettivi di intervento possono essere prettamente specifici rispetto ad un’area di sviluppo da promuovere, ad esempio sullo sviluppo cognitivo, neurocomportamentale, comunicativo sensoriale oppure motorio; in particolare i programmi di intervento sullo sviluppo e controllo motorio sono molteplici e possono variare per la metodologia utilizzata e anche per le tempistiche di intervento. Un case report su due gemelli late preterm propone un intervento abilitativo ed educativo precoce, incentrato sullo sviluppo motorio, da effettuare in maniera indiretta dai caregivers nei primi due mesi di vita dei bambini (30). Il programma di basa sul concetto che l'uso di un intervento erogato dai genitori massimizza la frequenza dell'intervento, limita il costo per fornire le attività e può migliorare la traduzione nella pratica dell'intervento precoce. ll programma motorio ha incoraggiato i genitori a interagire con i loro bambini quotidianamente. Dopo la valutazione di base, alla madre dei gemelli è stato fornito un libretto di attività, che forniva una descrizione verbale e pittorica delle attività, comprese le progressioni suggerite di ciascuna attività. Le 7 attività includevano il gioco prono, la posizione seduta con il supporto della parte superiore del tronco, la pratica del controllo del capo nelle varie posizioni, contatti mano-mano e mano-piedi sulla linea mediana, facilitazione nei movimenti degli AAII (flesso-estensione) e la fissazione/inseguimento dei giocattoli. Il libretto delle attività forniva un suggerimento per la quantità di tempo da dedicare a ciascuna attività che andava da 2 a 4 minuti. Nello specifico caso la mamma ha riferito che le attività sono diventate parte del suo gioco di routine con i gemelli e che era possibile includerle nei momenti di cura quotidiana.
Figura 7: esempi di attività proposte nel programma di intervento motorio, effettuate dal caregivers nella quotidianità (30)
Sono state fatte delle valutazioni seriate fino ai 12 mesi di età e entrambi i bambini hanno dimostrato un miglioramento dello sviluppo motorio e del controllo posturale durante il periodo di studio, rispetto ad un campione normativo di riferimento; vi è stato inoltre un lieve miglioramento sulle capacità di selezionare strategie di controllo posturale efficienti. Il miglioramento del controllo posturale ha supportato lo sviluppo del raggiungimento degli oggetti nonché una crescente esplorazione dei giocattoli (esplorazione prettamente orale). Da questo articolo è possibile evincere che i bambini late preterm possono già partecipare ad un programma di sviluppo motorio a partire dai primissimi mesi di vita, per ottenere un maggiore controllo e stabilità motoria in tempi e qualità migliori.
Una minima pratica e attività motoria di qualche minuto a giorno, come indicato nel caso precedente, può portare effettivamente a dei miglioramenti motori. A conferma di ciò un altro studio (31), non incentrato sull’intervento precoce ma più sui miglioramenti motori a breve termine dopo una breve sessione di attività motoria ha dimostrato che i neonati late preterm, pur avendo maggior difficoltà nella motricità rispetto ai neonati a termine, possono aumentare le loro capacità motorie, in particolare di reaching, anche solo con una breve sessione di attività motoria guidata da un fisioterapista; queste attività potrebbero essere poi esportate e utilizzate anche dai caregivers. In particolare nello studio, utilizzando un campione di bambini a termine e bambini ex late preterm all’età di 3 mesi e mezzo, è stata fatta una valutazione con la l'Alberta Infant Motor Scale (AIMS) prima e dopo la sessione di attività proposta individualmente da un fisioterapista. La sessione consisteva in tre attività, usando un giocattolo di gomma malleabile, in cui si facilitava e accompagna il movimento dell’arto superiore del bambino per compiere l’afferramento dell’oggetto posto sulla linea mediana, si eseguiva una stimolazione tattile con il giocattolo sulla mano del bambino e si consentiva al bambino di eseguire in seguito dei movimenti spontanei verso l’oggetto. Pur riscontrando un reaching più scarso nei neonati late preterm rispetto ai neonati a termine, essi hanno beneficiato della pratica per quanto riguarda gli aggiustamenti prossimali, iniziando a eseguire condotte bimanuali (nella valutazione iniziale veniva utilizzato solamente un AS). La pratica ha migliorato, almeno temporaneamente, l'accoppiamento percezione-azione dei bambini late preterm, fornendo nuove opportunità di esplorazione e di condotte di afferramento. Si potrebbero modificare, ad esempio, la durata, l'intensità e il giocattolo applicati nella pratica in base ai singoli bambini e utilizzarli come strumento educativo per guidare i caregiver a stimolare i loro neonati late preterm.
Inoltre è ancora da sottolineare che in letteratura vi è una grande presenza di programmi di intervento precoce legati all’allattamento materno, poiché i neonati late preterm possono presentare delle difficoltà di alimentazione (capitolo 1, paragrafo 1.3.3.). Dalla moltitudine di studi presenti ho estrapolato, dalla mia ricerca, tre articoli che ho ritenuto principali in quanto descriventi varie tipologie di trattamento sia in termini di metodologia che di fruizione dell’intervento (durante la degenza ospedaliero o dopo le dimissioni). In una revisione sistematica sugli interventi di promozione dell’allattamento al seno (32), in termini di esclusività e durata, sono stati individuati varie tipologie di intervento tra cui: programmi che supportano la transizione fisiologica e il supporto dell'alimentazione; interventi che aiutano a sviluppare linee guida pratiche di alimentazione a sostegno di coloro che forniscono assistenza; programmi che supportano l'alimentazione all'interno di diversi ambienti di cura e interventi che educhino e sostengano il famiglia nell'allattamento al seno. Uno dei principali interventi identificati per promuovere l'esclusività dell'allattamento al seno è stato il contatto pelle a pelle. Questo intervento aiuta a stabilire l'allattamento al seno e a correlare con l'esclusività di esso, promuove la regolazione della temperatura e della frequenza cardiaca nonché l'organizzazione del sonno maturo. Il successo dell'allattamento al seno in questa popolazione dipende in parte dalla conoscenza da parte dei genitori dei segnali di disponibilità all'alimentazione del bambino e dei suoi bisogni. Si citano poi due esempi di interventi eseguiti in due ambienti di cura differente. Il primo programma (33) propone un intervento di educazione e di coinvolgimento dei genitori durante la degenza ospedaliera. Al gruppo di intervento è stato fornito un opuscolo con informazioni sull’alimentazione al seno e artificiale, la quantità di poppate giornaliere, l’utilizzo del tiralatte, la cura pelle-pelle e le modalità di evitamento della dispersione del calore corporeo del bambino. Insieme all’opuscolo è stato consegnato un tabulato giornaliero da compilare rispetto la durata, la tipologia di feeding e il comportamento del neonato durante l’alimentazione; questo tabulato veniva condiviso giornalmente con un professionista sanitario che aveva il compito di rispondere alle domande dei genitori inerenti la cura del figlio e dando raccomandazioni. Rispetto al gruppo di controllo, che ha ricevuto solamente un foglio con delle indicazioni generali sull’alimentazione, il gruppo di intervento ha avuto risultati statisticamente significativi rispetto all’aumento dei tassi di alimentazione esclusiva al seno e sull’uso del tiralatte dopo ogni poppata, rispetto al gruppo di controllo. Il secondo articolo (34) tratta di un programma di coaching da proporre a domicilio (4 sedute, una a settimana) sull’allattamento al seno: inizialmente il professionista sanitario ha fornito delle informazioni sull'allattamento al seno in via telematica dopo aver valutato la coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione dei bambini e le abilità oro-motorie durante l’alimentazione; negli ultimi due incontri ha aiutato i bambini ad attaccarsi correttamente correggendo il loro posizionamento durante l’alimentazione. Il supporto pratico e l’educazione sull’allattamento al seno, erogati in via continuativa, ha comportato un tasso di allattamento al seno nel gruppo sperimentale significativamente superiore a quello del gruppo di controllo (intervento solo con guida nutritiva e senza supporto pratico). In conclusione i programmi di sostegno all'allattamento al seno per i neonati late preterm dovrebbero essere continuati per un certo periodo di tempo, anche dopo la dimissione dall'ospedale, e dovrebbe essere fornita un'istruzione su misura che si concentri sulla promozione del coinvolgimento e dell'educazione dei genitori, tramite counseling diretto (colloquio e indicazioni di un professionista sanitario) e trattamento indiretto (raccomandazioni e indicazioni pratiche e complete su opuscolo).
Discussione
Dall’analisi degli articoli selezionati si rileva una considerevole varietà e eterogeneità di programmi di intervento precoce sulla promozione dello sviluppo sia per quanto riguarda il contenuto, gli obiettivi di intervento e l’intensità di trattamento. Le differenze sostanziali riguardano gli ambienti di cura in cui viene fornito l’intervento (solo in TIN/Neonatologia , in TIN/Neonatologia e nelle prime settimane dopo le dimissioni ospedaliera, a domicilio dopo il rientro a casa) e la modalità di fruizione (trattamento diretto/indiretto sotto supervisione/raccomandazioni tramite counseling telefonico o opuscolo); queste differenze non permettono delle conclusioni univoche rispetto all’adesione di una modalità e di obiettivi di intervento condivisi. La grande variabilità dei programmi può essere in parte dovuta al crescente interesse e focus che si è posto, negli ultimi anni, verso la popolazione dei late preterm. Questi bambini, come già definito precedente, non venivano arruolati in programmi di intervento precoce in quanto considerati “quasi al termine” o, comunque, con minor possibilità di rischio di sviluppo di complicanze rispetto ai corrispettivi pretermine di bassa età gestazionale (nati < 32 settimane di gestazione). La maggiore conoscenza delle effettive problematiche di questa popolazione ha portato all’attuazione e alla progettazione di interventi precoci che potessero prevenire l’insorgenza di morbilità a breve e lungo termine; vari programmi sono stati utilizzati e sperimentati in varie aree geografiche del mondo sanitario, come possibile vedere negli articoli, ma non determinando l’esportazione degli interventi in maniera globale e condivisa da più strutture sanitarie, sia nazionali che internazionali, e rappresentando in tal modo solo alcune realtà di singoli ospedali locali.
Un elemento in comune rispetto a tutti i programmi di intervento proposti, che risulta estremamente significativo, è la ricerca e l’incoraggiamento della collaborazione dei genitori nel trattamento diretto e indiretto e nella promozione dell’informazione condivisa rispetto la cura e i segnali del proprio bambino. I genitori sono i caregiver più importanti per il bambino durante il ricovero ospedaliero e il loro coinvolgimento precoce accresce il legame e li prepara al passaggio dall’ospedale a casa, che spesso è vissuto come un momento di sentimenti contrastanti. Sono fondamentali quindi informazioni personalizzate, guida ed esperienza pratica per rendere i genitori sicuri e preparati. In aggiunta, gli interventi volti a migliorare la relazione genitore-bambino, si concentrano sulla sensibilizzazione dei genitori alla lettura dei segnali e a fornire risposte appropriate ai bisogni del piccolo, sull’adattamento dell'ambiente per promuovere capacità motorie, sociali o cognitive e sulla promozione delle cure e del benessere del bambino. Questi fattori costituiscono le basi per un ambiente arricchente per la famiglia e per lo sviluppo del bambino.
Con queste premesse si è sviluppata la mia proposta di elaborare un opuscolo per la promozione dello sviluppo neuropsicomotorio dei neonati late preterm, solitamente ricoverati in Neonatologia e non rientranti in programmi specifici di sostegno allo sviluppo, come invece accade per tutti i VLBW o ELBW (Very Low Birth Weight o Extremely Low Birth Weight). Lo strumento dell’opuscolo è stato scelto per raggiungere la totalità delle famiglie con un neonato late preterm ricoverato in neonatologia/TIN, per avere un’informazione sempre consultabile e facilmente reperibile, da consegnare nei primi giorni di vita ai genitori con proposte e idee a sostegno dell’adattamento post-natale e dell’accudimento ablilitativo, valide anche per i primi tempi a casa. All’interno di esso verranno presentate varie proposte per l’alimentazione, il sonno sicuro, la cura del bambino e le esperienze posturo-motorie e sensoriali, compresa una prima parte inerente l’osservazione del proprio bambino e dei relativi segnali di stress e di stabilità.
