Definizione

Per medicina alternativa e complementare (CAM) si intende “un gruppo eterogeneo” di terapie mediche e di promozione della salute, di pratiche e di prodotti che attualmente non fanno parte della medicina convenzionale” [1]. ln particolare si definisce Medicina Complementare l'uso di terapie non provate scientificamente in associazione con terapie convenzionali, mentre per Medicina Alterativa si intende l'esclusivo utilizzo di metodi non convenzionali. Inoltre negli ultimi anni, in accordo con le linee guida del National Center of Complementary and Altemative Medicine (NCCAM) fondato dal National Institutes of Health (NIH) negli Stati Uniti, è stato coniato un nuovo termine: Medicina Integrativa per riferirsi a forme di CAM per le quali esistono delle forti evidenze scientifiche sia per la loro sicurezza che per la loro efficacia e che vengono utilizzate in cooperazione con la medicina convenzionale al fine di promuovere la salute dell'intera persona nel contesto della sua famiglia e della comunità [2].

Molte CAM vengono definite “olistiche” in quanto prendono in esame l'intera persona negli aspetti fisici, mentali, emotivi e spirituali. Generalmente vengono distinte 5 categorie:

• Medicina del corpo e della mente: si tratta di tecniche (ad es. la meditazione e la preghiera) che hanno lo scopo di aumentare la capacità della mente di incidere sulle funzioni corporee;
• Pratiche basate su principi biologici: si tratta dell'uso sostanze (erbe, vitamine, diete supplementari) trovate in natura [1] la cui efficacia non è ancora stata provata scientificamente;
• Pratiche di manipolazione e basate sul corpo: si tratta di tecniche (ad es. massaggi, osteopatia, chiropratica) di manipolazione e di movimento di una o più pani del corpo;
• Medicina Energetica con terapie basate sul campo biologico: si tratta di terapie (ad es. Qi Gong, Reiki, Agopuntura) in cui si prevede l'applicazione di pressione o la manipolazione del corpo con le mani al fine di incidere sui campi energetici presenti nel corpo umano;
• Medicina Energetica con terapie basate sul campo bioelettromagnetico

Mentre le terapie convenzionali vengono, in genere, utilizzate solo dopo che ne è stata provata la sicurezza e l'efficacia attraverso studi clinici condotti secondo linee guida scientifiche, per le CAM non si dispone di prove scientifiche di efficacia, e nonostante ciò dagli anni '70 si è assistito ad un crescente ricorso ad esse [3]. La medicina tradizionale si basa su leggi scientifiche e sull'applicazione di metodi scientifici ed è definita medicina basata sull'evidenza (EBM). La maggior parte delle CAM invece si basa su certe credenza non mediche ed include trattamenti contro patologie o sintomi specifici che vengono utilizzati, di solito, senza una particolare relazione con la malattia in atto.

Evidence Based Medicine e CAM

Molti autori affermano che esiste una incompatibilità strutturale tra il disegno di studi clinici randomizzati (RCT), che e proprio dell'approccio scientifico biomedico e le CAM, che si basano su filosofie terapeutiche lontane dall'approccio biomedico [1]. Per CAM si intende un approccio olistico che incorpora network complessi e concetti non convenzionali come l'omeostasi bioenergetica e i disturbi spirituali. La pratica delle CAM si basa su un rapporto complesso e personalizzato tra la chi pratica ed il paziente, sul quale il trattamento è specificamente costruito ed individualizzato. Negli ultimi anni comunque diversi autori stanno cercando di regolare le CAM secondo la metodologia della medicina e della ricerca basate sull'evidenza e secondo alcuni la qualità degli RCT e delle meta-analisi delle CAM è eguale 0 superiore a quella degli studi della medicina convenzionale [2]. Tuttavia altri autori affermano che esiste una tendenza per cui gli studi che mostrano risultati negativi sono spesso pubblicati in riviste scientifiche in inglese, mentre quelli con risultati positivi in altre lingue o in riviste meno prestigiose [3] Nell'ultimo decennio comunque la capacità di ricerca sulle CAM si è sviluppata in numerosi centri offrendo la possibilità di effettuare delle ricerche ben delineate. Attualmente ci sono una serie di riviste indicizzate come ad es. “Complementary Therapies in Medicine”, “The Joumal of Atemative and aComplementary Medicine", “eCAM”, “PlantaMedica” con crescente impact factor [4]. Anche i fondi della ricerca dedicate a tale campo di ricerca stanno crescendo.

Come si sa nella valutazione di un trattamento occorre comprendere cosa funziona e cosa è sicuro. Secondo Kemper, [5] per una buona pratica clinica anche nell'ambito delle CAM, i trattamenti in cui è stata dimostrata una buona efficacia e sicurezza possono essere utilizzati o comunque consigliati, mentre quelli con poca o nessuna efficacia ed un alto potenziale nocivo debbono essere scoraggiati. Anche le CAM con una buona evidenza di efficacia ma non sicuri e quelle con efficacia non sicura possono essere tollerati 0 comunque monitorati strettamente dal clinico. Occorre inoltre secondo Rosenbaum [6] distinguere tra CAM basate su idee di malattia e fisiologia idiosincrasiche, da quelle costruite su componenti terapeutiche adattate accessibili a bambini con necessità speciali, ad es. l'ippoterapia e l'idroterapia nei bambini con PCI.

È plausibile che l'esposizione a tali attività siano piacevoli per i bambini che le fanno ed in alcuni casi tali terapie complementari sono risultate utili, in altri casi invece l'efficacia terapeutica non è stata provata, ma in ogni caso hanno una ricaduta positiva sull'attività e sulla partecipazione in base al modello del World Health Organization (WHO). E lo stesso Rosenbaum [6] riferisce la difficile ricerca di equilibrio nella società scientifica tra la posizione di mantenimento di apertura a nuove possibilità e la necessità di mantenere posizione scettica quando il rigore metodologico è assente e non ci sono prove né di reale efficacia ne soprattutto di possibili eventi awersi.

Nel 1998 è stato istituito il National Center of Complementary Alternative Medicine con gli obiettivi di:

• formare ricercatori esperti ad hoc per la conduzione di studi EBM sulle CAM;
• studiare le CAM secondo le evidenze scientifiche
• diffondere sia nel mondo medico che pubblico i risultati delle ricerche stesse;
• facilitare l'integrazione delle CAM ritenute efficaci nella pratica della medicina ufficiale.

L' NCCAM sta suppofiando la revisione degli studi RCT sulle CAM e la delineazione di linee guida per la revisione delle pubblicazioni su di esse e la valutazione della qualità della ricerca. Inoltre l' NCCAM ha previsto anche una risorsa internet ufficiale di informazioni basate sulla ricerca nelle CAM su PubMed.

Menheimer et al. [7] e Chiappelli et al. [8] hanno delineato delle vere e proprie raccomandazioni per la valutazione delle CAM secondo una ricerca basata sull'evidenza:

• Rilevanza clinica, stabilendo una domanda di ricerca chiaramente definita e clinicamente rilevante espressa in termini di relazione tra un intervento di CAM ed un gruppo di controllo
• Criteri di inclusione ed esclusione del campione
• Qualità dell'evidenza
• Risposte alla domanda clinica basate sull'evidenza.

Inoltre secondo Shekelle et al. [9] occorre considerare se la CAM è compatibile con un disegno dello studio a doppio cieco, placebo-controllo: se è possibile, occorre stabilire i criteri per valutare la validità intema, se non è possibile valutare la possibilità di includere un trattamento di finzione (“sham”). Includere infine nell'analisi anche studi osservazionali soprattutto per considerare la possibilità di effetti collaterali, anche rari.

Nel 2001 sono state redatte le norme STRICTA (Standard for reporting interventions in clinical trials of agopunture) per la conduzione di studi clinici sugli effetti dell'agopuntura, per provarne la completezza e la trasparenza [10]. Anche per l'uso delle erbe medicinali sono state create delle specifiche linee guida [11].

Utilizzo delle CAM in età pediatrica e motivazioni

L'utilizzo delle CAM nella medicina si e accresciuto notevolmente negli ultimi decenni in molte parti del mondo sia in età adulta che in quella evolutiva. In uno studio epidemiologico del Centers for Disease Control and Prevention sull'uso delle CAM è stato dimostrato che negli Stati Uniti ne fanno ricorso più di un terzo degli adulti , il 20-40% circa dei bambini sani e più del 50% di quelli con patologie croniche, ricorrenti ed incurabili, sebbene spesso in associazione con le medicine convenzionali'. L'uso di esse è, infatti, molto più alto nei bambini con necessità di cura speciali per i quali è stato riportato anche un utilizzo superiore al 70% [2].

In particolare fanno ricorso ad esse bambini con paralisi cerebrali infantili (PCI) oltre a quelli con asma, adhd, cancro, autismo, fibrosi cistica. Diversi studi qualitativi hanno valutato il razionale dell'utilizzo delle CAM da parte dei genitori dei bambini con disabilità e le più frequenti motivazioni sono legate alla frustrazione derivante dalla prognosi scoraggiante della cronicità della patologia del loro figlio, dalla complessità, dal disagio nel comprendeme le motivazioni ed alle reali possibilità di cura con le terapie tradizionali. Molti genitori infatti hanno difficoltà ad accettare la prognosi della cronicità della condizione del loro figlio e desiderano fare il più possibile. Inoltre, molti provano le terapie altemative credendo che un approccio naturale e non dannoso sia comunque da provare e valga la pena di tentare in relazione all'incertezza della cura da parte della medicina convenzionale. Per molti le CAM permettono di tentare di migliorare il controllo sulla disabilità del loro figlio e migliorame la qualità della vita [3].

Utilizzo delle CAM in Italia

Nel 2007 sono stati pubblicati dall'lstituto Nazionale di Statistica (ISTAT) i risultati di un'ampia ricerca condotta su 60 mila famiglie italiane riguardante l'utilizzo delle CAM in Italia [4]. Secondo i dati di tale ricerca circa 7 milioni 900 mila persone (13.6 % della popolazione residente) hanno utilizzato le CAM nei tre anni precedenti l'intervista. Tra i vari tipi di CAM la più diffusa è l'omeopatia utilizzata dal 7% della popolazione; seguono i trattamenti manuali scelti dal 6,4%, la fitoterapia e l'agopuntura utilizzati rispettivamente dal 3,7% e dall'1,8% della popolazione e infine altri tipi di CAM (0,4%). Sono più le donne che gli uomini a usare le CAM e, in particolare, quelle di età compresa tra i 35 e i 44 anni. In generale sono le persone di età adulta, dai 25 ai 64 anni, a ricorrere in misura più consistente ai vari tipi di terapie non convenzionali e, in particolare, quelle di età compresa trai 35 e i 44 anni: in questa fascia di eta, più del 20% delle donne ha fatto ricorso a rimedi non convenzionali, contro il 14,6% dei coetanei maschi. I trattamenti omeopatici, così come la fitoterapia e i trattamenti manuali, vengono scelti in prevalenza da donne di 25-54 anni. L'agopuntura è invece più diffusa tra le persone anziane, in quanto spesso rappresenta un rimedio al dolore soprattutto per le donne, più frequentemente colpite da patologie invalidanti e dolorose. La propensione aumenta con l'elevarsi del titolo di studio e dello status sociale ed è più diffuso tra le persone che vivono nel Nord.

Il livello di soddisfazione di chi utilizza terapie non convenzionali da parte degli utilizzatori è alto. E' sempre superiore al 60% la quota di quanti dichiarano di aver avuto benefici dai diversi approcci terapeutici utilizzati. I più soddisfatti sono gli utilizzatori dei trattamenti manuali (il 77,9%), tra i quali soltanto il 4,0% ritiene di non avere avuto alcun beneficio. Elevata anche la percentuale di soddisfatti tra coloro che hanno fatto uso di omeopatia e fitoterapia (rispettivamente 71,3% e 70,3% contro 21,9% e 21,2% di chi dichiara benefici solo parziali). Rispetto al 1999-2000 diminuisce la soddisfazione nei confronti dell”agopuntura e della fitoterapia: la quota di chi ritiene di non avere ottenuto benefici tramite queste terapie passa rispettivamente dal 12,1% al 20,2% e dal 3,2% all” 8,6%. Si mantiene invece pressoché costante la soddisfazione nei confronti di omeopatia e trattamenti manuali.

Per quanto riguarda l'utilizzo delle CAM nella popolazione pediatrica, tra i bambini e ragazzi fino a 14 anni, il 9,6% è stato sottoposto a CAM e sono owiamente inseriti in contesti famigliari nei quali si ricorre più di frequente a tali terapie. Il tipo di trattamento più usato è l'omeopatia, che riguarda il 7,9% dei bambini e ragazzi. Disaggregando ulterionnente il dato, rileviamo che sono per lo più i bambini dai tre ai cinque anni a essere sottoposti alle cure omeopatiche, il 10,7% della popolazione infantile in quella fascia di età. Non sono resi noti dati sull'uso delle CAM nei bambini con patologie croniche.

1. 1- http: / / www.nccam.nih.gov

2. 2- “Evidence-based Complementary and Alterntive Medicine working group” Wilson K, Mills EJ. J altern complement Med 2002;

3. 1- “Validating complementary and alternative medicine and the clash of evidential paradigm”. Evid based Complement Alternat Med 2011

4. 2- “Systematic reviews involving complementary and alternative medicine interventions had higher quality of reporting than conventional medicine reviews” J Clin Epidemiol 2005, Lawson ML et al

5. 3- “The role of rigourous scientific ev aluation in the use and pratice of complementary and alternative medicine” Kantor M, J Am Coll Radiol 2009

6. 3-”Language of publication restrinctions in systematic reviews gave different results depending on wether the intervention was conventional or complementary” L Clin Epidemiol 2005, Pham B et al

7. 4- “Developing CAM Research capacity for complementary Medicine. Evid based Complement Altern Med 2006, Lewith G et al

8. 5- “Ethics meets complementary and alternative medicine:new light on old principles”Contemporary pediatr 2004,Kemper K etal

9. 6- “Controversial treatment of spasticity: exploring alternative therapies for motor function in children with cerebral palsy” J

10. Child Neurol 2003, Rosenbaum P

11. 1-”Complementary and alternative medicine use among adults and children: United States 2007”. Natl Health Stat Report, 2008

12. 2-”Complementary and alternative medicine in autism: an evidence- based approach to negotiating safe and efficacious interventions with families”. Neurotherapeutics, 2010

13. 3-”Holistic and Integrative Medicine. The use of complementary and alternative medicine in pediatrics” Pediatrics 2008