Strutturazione di un percorso riabilitativo per l'ADHD: applicazione su un gruppo di pazienti

A tutti quei bambini che affrontano quotidianamente problemi che non avevano chiesto di avere, e a tutti coloro che, come me, credono in questi bambini.

Indice

• 1. Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività
  • 1.1 Presentazione clinica
  • 1.2 Eziologia
  • 1.3 Diagnosi clinica
  • 1.4 Diagnosi differenziale e comorbidità con altri disturbi dello sviluppo
• 2. Metodi di trattamento
  • 2.1 Trattamenti riabilitativi
  • 2.2 Trattamento farmacologico
• 3. Strutturazione di un percorso riabilitativo
  • 3.1 Presentazioni casi clinici
  • 3.2 Lavoro svolto
  • 3.3 Risultati
  • 3.4 Conclusioni
  • 3.5 Progetti per il futuro
• 4. Bibliografia

 

INDICE

1. Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività

Il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (DDAI), più comunemente conosciuto con la sigla inglese ADHD (acronimo dall’inglese Attention Deficit hyperactivity Disorder), è un disturbo del neurosviluppo di origine neurobiologica. Questo disturbo si manifesta con difficoltà di attenzione e concentrazione, problemi di controllo degli impulsi e livelli di attività elevati. Esordisce nel periodo dello sviluppo e compromette il funzionamento personale, sociale, scolastico e lavorativo. La prevalenza dell’ADHD tra i bambini in età scolare è stimata dal 3% al 6%, con una maggiore incidenza nel sesso maschile, con un rapporto di genere da 5:1 fino a 10:1.

Tesi di Laurea di: Elisa ALOISI  

1.1 Presentazione clinica

I sintomi dell’ADHD si possono suddividere principalmente in due categorie:

Sintomi di disattenzione	Sintomi di iperattività-impulsività
Difficoltà a mantenere l’attenzione sui dettagli, commettendo errori di distrazione.	Correosaltainsituazioniincuinonè appropriato.
Difficoltàasostenerel’attenzionein compiti di attività di gioco.	Sialzaspessoinsituazioniincuièrichiesto di rimanere seduti.
Facilmentedistrattodastimoliesterni.	Irrequietezza,difficoltàastareseduti.
Difficoltà a seguire le istruzioni e a portare a termine i compiti scolastici o altre attività.	Difficoltàagiocareoasvolgereattività tranquille.
Difficoltànell’organizzarecompitie attività.	Parlaeccessivamenteesimostrasempre in movimento.
Evitaoèriluttanteadaffrontarecompiti che richiedono uno sforzo mentale prolungato.	Difficoltàarispettareilproprioturno.
Perde frequentemente oggetti necessari percompitieattivitàedimenticaspesso attività quotidiane.	Interrompe o si intromette nelle conversazioni o nei giochi degli altri.

Tabella 1: Suddivisione sintomi ADHD

Questi sintomi possono variare di intensità e frequenza in base al contesto e soprattutto all’età, ogni fase della vita presenta quindi manifestazioni specifiche che possono influenzare significatamene il funzionamento quotidiano. In età prescolare sarà evidente un’eccessiva attività motoria o mobilità, bassa tolleranza alla frustrazione, impulsività, incapacità di tenere l’attenzione, distraibilità, comportamento disorganizzato, aggressività e crisi di rabbia, comportamenti inappropriati, comportamento antisociale, litigiosità, condotte provocatorie, assenza di paura, tempeste affettive, tendenze ad incidenti e disturbi del sonno. Durante l’età scolare i sintomi precedenti permangono con l’aggiunta di difficoltà scolastiche, rifiuto da parte dei coetanei, disturbo oppositivo provocatorio, bugie e scarsa autostima. Nell’età adulta permane impulsività, disattenzione, irrequietezza interiore, difficoltà scolastiche, emergono problemi con l’autorità, aumento del comportamento rischioso (fumo, abuso di sostanze), aggressività accentuata e comportamento antisociale e sentimenti generali di inutilità.

La più recente descrizione del disturbo di attenzione e iperattività è contenuta nel DSM-V. Secondo il manuale diagnostico per porre diagnosi di ADHD, un bambino deve presentare almeno sei sintomi per un minimo di sei mesi e in almeno due contesti, è necessario che queste manifestazioni siano presenti prima di sette anni di età e che soprattutto compromettano il rendimento scolastico e/o sociale.

Possono essere presenti tre casi;

ADHD-sottotipo DISATTENTO (314.00- F90.0)	ADHD-sottotipo IPERATTIVO- IMPULSIVO (314.01- F90.1)	ADHD-sottotipo COMBINATO (314.00- F90.0)
Se il soggetto presenta esclusivamente sei dei nove sintomi di disattenzione.	Se il soggetto presenta esclusivamente sei dei nove sintomi di iperattività-impulsività.	Seilsoggettopresenta entrambele problematiche.

Tabella 2: Classificazione ADHD secondo DSM-5

ADHD - sottotipo DISATTENTO:

1. Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazioneneicompitiscolastici,sullavorooinaltreattività(peres.,trascura o omette dettagli, il lavoro non è accurato).
2. Haspessodifficoltàamantenerel'attenzionesuicompitiosulleattivitàdigioco (per es., ha difficoltà a rimanere concentrato/a durante una lezione, una conversazione o una lunga lettura).
3. Spesso non sembra ascoltare quando gli/le si parla direttamente (per es., la mente sembra altrove, anche in assenza di distrazioni evidenti).
4. Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (per es., inizia i compiti ma perde rapidamente la concentrazione e viene distratto/a facilmente).
5. Ha spesso difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività (per es.., difficoltà nel gestire compiti sequenziali; difficoltà nel tenere in ordine materiali e ogget- ti; lavoro disordinato, disorganizzato; gestisce il tempo in modo inadeguato, non riesce a rispettare le scadenze).
6. Spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedonosforzomentaleprotratto(peres.,compitiscolasticiocompitiacasa; per gli adolescenti più grandi e gli adulti, stesura di relazioni, compilazione di moduli, revisione di documenti)
7. Perde spesso gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., materiale scolastico,matite,libri,strumenti,portafogli,chiavi,documenti,occhiali,tele-
8. Spessoèfacilmentedistratto/adastimoliesterni(peraliadolescentipiùgrandi e gli adulti, possono essere compresi pensieri incongrui).
9. E spesso sbadato/a nelle attività quotidiane (per es., sbrigare le faccende; fare commissioni; per gli adolescenti più grandi e per gli adulti, ricordarsi di fare una telefonata; pagare le bollette; prendere appuntamenti).

ADHD - sottotipo IPERATTIVO-IMPULSIVO:

1. Spessoagitao battemani epiedi osi dimenasullasedia.
2. Spesso lascia il proprio posto in situazioni in cui si dovrebbe rimanere seduti (per es., lascia il posto in classe, in ufficio o in un altro luogo di lavoro, o in altre situazioni che richiedono di rimanere al proprio posto).
3. Spessoscorrazzaesaltainsituazioniincuifarlorisultainappropriato.
4. Èspessoincapacedigiocareosvolgereattivitàricreative tranquillamente.
5. E spesso "sotto pressione", agendo come se fosse "azionato/a da un moto-re" (per es., è incapace di rimanere fermo/a, o si sente a disagio nel farlo, per un periodo di tempo prolungato, come nei ristoranti, durante le riunioni; può essere descritto/a dagli altri come una persona irrequieta o con cui è difficile avere a che fare).
6. Spesso parla troppo.
7. Spesso"spara"unarispostaprimacheladomandasiastatacompletata(peres., completalefrasidettedaaltrepersone;nonriesceadattendereilproprioturno nella conversazione).
8. Ha spesso difficoltà nell'aspettare il proprio turno (per es., mentre aspetta in fila).
9. Spessointerrompeglialtrioèinvadenteneiloroconfronti(peres.,interrompe conversazioni,giochioattività;puòiniziareautilizzarelecosedeglialtrisenza chiedere o ricevere il permesso; adolescenti e adulti possono inserirsi o subentrare in ciò che fanno gli altri).

È necessario specificare se il disturbo è in remissione parziale, cioè tutti i criteri sono stati precedentemente soddisfatti, non tutti i criteri sono stati soddisfatti negli ultimi sei mesi e i sintomi ancora causano compromissione del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

Bisogna identificare il grado di gravità;

• Lieve: sono presenti pochi sintomi oltre a quelli richiesti per porre la diagnosi, e quest’ultimi comportano solo compromissioni minori del funzionamento sociale o lavorativo.
• Moderata: i sintomi o compromissione funzionale possono essere tra "lievi" e "gravi".
• Grave: possono essere presenti molti sintomi oltre a quelli richiesti per porre la diagnosi, diversi sintomi che sono particolarmente gravi oppure alcuni sintomi che comportano una marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo.

Per l’ICD-10 ci sono due sottotipi di ADHD:

• IPERCINETICO, il bambino presenta tutti i sintomi di disattenzione, iperattività e impulsività.
• IPERCINETICO DELLA CONDOTTA, come il primo sottotipo ma in più presenta il Disturbo della Condotta.

Può accadere che, durante lo sviluppo il bambino può passare da un sottotipo all’altro.

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1.2 Eziologia

L’eziologia del disturbo da deficit dell'attenzione o iperattività (ADHD) rimane in gran parte incerta, sebbene sia ormai accettato che diversi meccanismi possano contribuire al disturbo in modi variabile. Tuttavia, l’interazione tra questi meccanismi e il loro impatto sul quadro clinico è ancora poco chiara. In particolare, è fondamentale comprendere la relazione tra una vulnerabilità biologica di base, legata a fattori genetici, e l'influenza di fattori ambientali che possono attivare tale vulnerabilità, influenzando l'espressività, la gravità del disturbo e l’evoluzione del disturbo, come ad esempio lo sviluppo di comportamenti antisociali. Studi epidemiologici hanno evidenziato l’importanza sia dei fattori genetici sia di quelli acquisiti nella determinazione dell’ADHD. I fattori acquisiti possono derivare da sofferenze encefaliche pre-, peri- o post-natali, come il basso peso alla nascita o l’esposizione prenatale ad alcool e nicotina. Un'altra ipotesi rilevante riguarda la neurobiologia, in particolare il metabolismo delle catecolamine, con un’attenzione specifica ai neurotrasmettitori dopamina e noradrenalina. Questi sono essenziali nella regolazione del controllo inibitorio dei lobi frontali sulle strutture striatali, come confermato dagli studi sull'efficacia dei farmaci dopaminergici. Dopamina e noradrenalina interagiscono in diversi circuiti neurali, specialmente nelle aree prefrontali dell’encefalo, cruciali per le funzioni esecutive e il controllo dell’attenzione. Questi neurotrasmettitori regolano reciprocatemene la loro attività; un aumento dei livelli di dopamina può influenzare la disponibilità di noradrenalina e viceversa. L’equilibrio tra questi neurotrasmettitori è fondamentale per mantenere un adeguato funzionamento cognitiva e comportamentale. La Dopamina è centrale per il controllo inibitorio e le funzioni esecutive, processi regolati principalmente dai lobi frontali. Nelle persone con ADHD, una disfunzione del sistema dopaminergico può causare difficoltà nel mantenere l’attenzione, nella pianificazione e nel controllo degli impulsi. Inoltre, la dopamina è coinvolta nel sistema di ricompensa dell’encefalo, che risulta meno attivo nei soggetti con ADHD, portandoli a cercare costantemente stimoli esterni per ottenere gratificazioni immediate, spiegando così comportamenti impulsivi e iperattivi. La Noradrenalina, invece, è essenziale per la regolazione dell’attenzione e dell’arousal (stato di vigilanza). Anomalie nel sistema noradrenergico possono provocare difficoltà nel mantenere l’attenzione e nel regolare l’attività e l’eccitazione. Inoltre, la noradrenalina è coinvolta nella risposta allo stress e nella regolazione delle emozioni; disfunzioni in questo sistema possono contribuire ai sintomi emotivi dell’ADHD, come l’irritabilità e l’instabilità emotiva.

Studi di neuroimaging, come la risonanza magnetica (RM), hanno evidenziato notevoli differenze neurologiche tra individui con e senza ADHD, fornendo il supporto più convincente alla presenza di una base neurologica per il disturbo. Questi studi hanno rilevato che i bambini con ADHD presentano un planumm temporale dell'emisfero destro e una struttura del corpo calloso, che è coinvolta nella trasmissione di informazioni tra gli emisferi, più piccoli rispetto i loro coetanei (Hynd et al. 1991). Ricerche condotte da Castellanos, Giedd et al. (1996) hanno riscontrato che i bambini con ADHD presentano regioni dei lobi frontali anteriori destre più piccole, un nucleo caudato di dimensioni minori, una regione del globo pallido ridotta è un'inversione della simmetria della testa del caudato. La dimensione di queste specifiche regioni cerebrali è associata alla gravità dei deficit nell’attenzione e nell'inibizione (SemrudClikeman et al., 2000).

Inoltre, numerosi fattori ambientali, sebbene non direttamente casuali, possono rafforzare una predisposizione al disturbo. Tra questi, i disturbi dell’attaccamento, i livelli di conflitto familiare, il calore e il supporto fornito dal caregiver e percepito dal bambino, il livello culturale del caregiver, l’uso di sostanze o la presenza di traumi e abusi infantili (Ford et al.,2000).

Studi neurobiologici sembrano offrire anche una spiegazione per le differenze di prevalenza del disturbo tra i sessi. Si ipotizza che il sesso maschile presenti un’organizzazione diversa del sistema recettoriale dopaminergico, con modifiche evolutive sensibilmente differenti rispetto a quelle riscontrate nel sesso femminile. In conclusione, l’ADHD ciò può essere visto come risultato finale comune di meccanismi di diversa natura, con diverse associazioni di questi meccanismi che definiscono vari sottotipi del disturbo.

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1.3 Diagnosi clinica

Fondamentale è il riconoscimento precoce dell’ADHD poiché ciò porta all’attivazione di un trattamento tempestivo e di conseguenza a migliori benefici per il bambino. Secondo il DSM-V la diagnosi può essere effettuata dai 7anni in poi, nonostante sia possibile già dai 3 anni avere evidenze anticipatorie. La diagnosi di ADHD oltre ad essere effettuata attraverso la soddisfazione dei criteri elencati del DSM-V o dall’ICD10, si serve anche di strumenti come osservazione, scale di valutazioni, interviste e questionari. Per l’ICD-10 la diagnosi può essere effettuata se il bambino presenta almeno sei sintomi di disattenzione, tre di iperattività e uno di impulsività. Secondo il DSM-V invece la diagnosi può avvenire anche con la sola presenza di sei dei nove sintomi di disattenzione o iperattività ma questi devono esordire prima dei 6 anni di età, durare più di sei mesi, essere presenti in almeno due contesti diversi della vita del bambino causandone una significativa compromissione del funzionamento globale. Esistono diverse linee guida a livello mondiale che ci danno indicazioni precise sulla valutazione, diagnosi e trattamento dell’ADHD;

Come specificato nelle linee guida internazionali la diagnosi di ADHD è di tipo clinico e deve essere effettuata da un neuropsichiatra o da altro professionista qualificato. In primo luogo, per la diagnosi di ADHD devono essere soddisfatti i criteri del DSM-V o ICD-10 con l’associazione almeno di grado moderato dei sintomi psicologici, sociali, educativi e la perversità in tutti i contesti ambientali del bambino. Successivamente si procede con l’Anamnesi medica, durante la quale vengono analizzati vari aspetti della storia medica del bambino. Si prendono in considerazione i fattori di rischio che potrebbero aver predisposto il bambino all’ADHD, e si esaminano le condizioni mediche note per essere associate a questo disturbo. Vengono inoltre analizzati altri aspetti della storia medica, come eventuali incidenti, interventi chirurgici e malattie croniche. Si valuta la presenza di difficoltà di udito, vista o linguaggio, sia a livello di comprensione che di espressione, poiché ciascuna di queste abilità può influenzare significativamente la capacità di apprendere, pensare, instaurare relazioni interpersonali e di comportarsi in modo adeguato. In seguito, si effettua, l’Anamnesi psichiatrica, che valuta la presenza di qualsiasi difficoltà psichiatrica e psicologica verificatasi nel passato e gli effetti degli interventi effettuati. Considerando l’impatto significativo dell’ADHD sull’educazione, sull’inserimento sociale e sul futuro lavorativo del bambino, risulta utile effettuare anche l’Anamnesi educativa. Questa permette al medico di conoscere il sistema educativo adottato fino a quel momento, prendendo in considerazione i progressi scolastici, il livello di abilità, la natura di eventuali difficoltà specifiche, la capacità d’inserimento con i coetanei, il modo di relazionarsi con insegnanti e altre figure di autorità, nonché eventuali difficoltà comportamentali possibili esclusioni e sospensioni. In questo contesto, risulta fondamentale l’intervista con l’insegnante. Infine, viene effettuata l’anamnesi familiare, durante la quale il medico analizza lo stato di salute mentale e generale dei genitori del bambino e degli altri membri della famiglia, questo è fondamentale anche per la pianificazione di un piano d’intervento efficace. A seguire, si procede con l’osservazione clinica, un processo complesso e multifattoriale, che può essere condotto in modalità sia libera che strutturata. Il TNPEE si concentra sull’analisi di diversi aspetti fondamentali del comportamento del bambino:

• CONCENTRAZIONE: valuta le capacità del bambino di mantenere l’attenzione su attività specifiche per periodi prolungati e la sua tendenza a distrarsi facilmente a causa di stimoli esterni.
• IPERATTIVITA’:osservalatendenzadelbambinoamuoversicontinuamente, anche in situazioni che richiederebbero di rimanere seduti, e la difficoltà a restarefermi,manifestatadaagitazionidellemaniodeipiedi,odallatendenza ad abbandonare la propria postazione senza motivo.
• IMPULSIVITA’:analizzaledifficoltàdelbambinoarispettareilproprioturno e la tendenza ad agire senza considerare le conseguenze.
• RELAZIONI INTERPERSONALI:valutacomeilbambinointeragiscecongli altri, inclusa la tendenza ad interrompere o la difficoltà a rispettare i confini personali.
• GESTIONE DELLE EMOZIONI: osserva come il bambino gestisce le emozioni, in particolare la frustrazione e la rabbia.
• FUNZIONI ESECUTIVE: esamina le capacità del bambino di pianificare e portare a termine compiti o attività, nonché la memoria di lavoro, ovvero la capacità di trattenere e manipolare informazioni necessarie per completare un’attività.
• ESECUZIONE DI COMPITI STRUTTURATI:valutalacapacitàdelbambino completare compiti che richiedono un impegno continuo, seguendo istruzioni e regole stabilite durante il test.

Questi aspetti osservativi consentono di ottenere un quadro dettagliato delle difficoltà comportamentali e cognitive del bambino, fondamentali per una diagnosi accurata. Successivamente viene condotto un esame neurologico, cognitivo e psichiatrico, indispensabile per escludere o confermare la presenza di eventuali patologie associate e per valutare gli effetti delle terapie in corso. Oltre l’osservazione diretta, per ottenere un quadro diagnostico completo si ricorre anche all’osservazione indiretta, che include questionari e interviste strutturate con genitori e insegnanti. Questi strumenti mirano a valutare la presenza dei comportamenti “atipici” in tutti i contesti ambientali del bambino. Le interviste possono essere condotte in modalità libera, strutturate e semistrutturate, sia con i genitori che con gli insegnanti, per raccogliere informazioni dettagliate e contestualizzate. La scelta dei questionari risulta molto utile poiché consentono in tempi brevi un quadro completo del comportamento del bambino nei diversi contesti di vita, nella maggior parte dei casi abbiamo una versione per gli insegnanti e una per i genitori, con meno frequenza è possibile trovare una versione per il bambino. Numerosi questionari sono suddivisi in sub-scale così da ottenere un profilo “quantitativo” dei comportamenti disturbanti. Tra i più diffusi;

CBCL (Child Behavior Checklist. T. M. Achenbach, Casa Editrice Univ Vermont/Dept) : È uno strumento di valutazione emotivo-comportamentale utilizzato per valutare i problemi comportamentali ed emotivi nei bambini e negli adolescenti tra 1,5 e 18 anni. Consiste in una serie di domande che esplorano diverse aree del comportamento, tra cui l’aggressività, la socializzazione e il problem-solving. Questo questionario è progettato per essere compilato dai genitori o dai caregiver del bambino e richiede 15-20 minuti per essere completato. La CBCL si articola in tre componenti principali; il questionario principale che valuta i problemi comportamentali del bambino in varie aree come l’aggressività e le difficoltà relazionali, la scala di valutazione delle competenze adattive che esamina le abilità del bambino nelle attività quotidiane, come la gestione del denaro e la preparazione del cibo ed infine la scala di valutazione dei problemi scolastici che misura i problemi comportamentali del bambino a scuola, come la difficoltà di concentrazione e la mancanza di interesse per l’apprendimento. I risultati della CBCL sono espressi in punteggi T, che indicano la deviazione standard rispetto alla media di riferimento. Un punteggio T superiore a 70 segnala un problema significativo nella relativa area valutata.

Conners 3 (C. Keith Conners, Casa Editrice Giunti): Indagano i comportamenti psicopatologici e problematici dei bambini e adolescenti, con particolare attenzione all’ADHD. Viene effettuata una valutazione ad ampio spettro sui disturbi e/o difficoltà che possono manifestarsi in comorbilità, come i problemi di condotta, di apprendimento, d’ansia, di depressione, nonché le difficoltà familiari e sociali. Le Conners 3 offrono tre versioni: una per genitore (6-18anni), una per gli insegnante (618 anni) e un’ autovalutazione (8-18 anni). Ciascuna versione può essere somministrata in forma estesa o in forma breve. La forma estesa include le SCALE DI CONTENUTO, che valutano l’inattenzione, iperattività/impulsività, problemi di apprendimento, funzionamento esecutivo, provocazione/ aggressività, relazione con i pari e con i familiari. Inoltre, vi sono le SCALE SECONDO IL DSM-5, che identificano i sintomi correlati a ADHD Inattentivo, Iperattivo-Impulsivo, Disturbo della condotta, Disturbo oppositivo provocatorio. Sono presenti anche le 3 SCALE DI VALIDITA’: Impressione positiva, che segnala uno stile di risposta eccessivamente positivo; Impressione negativa, che valuta uno stile di risposta eccessivamente negativo; e Indice di Incoerenza, che esamina la coerenza delle risposte. Due indici possono essere somministrati indipendentemente dalle forme complete: INDICE ADHD CONNERS 3, che distingue efficacemente i soggetti affetti da ADHD dalla popolazione non clinica, e l’INDICE GLOBALE CONNERS 3, che con solo 10 item monitora. La forma breve contiene tutte le scale di contenuto della forma estesa, due delle tre scale di validità e le due domande aggiuntive.

SNAP 4 (Scale di valutazioni. Swanson, Nolan e Pelham): è uno strumento di valutazione progettato per identificare i sintomi dell’ADHD e di altri disturbi comportamentali nei bambini e adolescenti. Viene comunemente somministrato ai genitori e insegnanti per ottenere un quadro completo dei comportamenti del bambino in diversi contesti. Basato sui criteri diagnostici del DSM-5, il questionario valuta tre arre principali: Inattenzione, Iperattività/Impulsività, Disturbo Oppositivo Provocatorio. Il questionario è composto da una serie di affermazioni a cui chi compila deve rispondere, indicando la frequenza con cui il bambino manifesta ciascun comportamento. Le risposte sono date su una scala di 4 punti, dove 0 indica “non è mai vero” e 3 indica “è sempre vero”.

SDAI e SDAG (Scala di disattenzione e iperattività per genitori e insegnanti. Cornoldi, Gardinale, Masi, Pettenò. Casa Editrice Erikson): questionari che offrono un modo strutturato per valutare le diverse dimensioni dell’ansia fanno parte della BIA (Batteria Italiana per l’Ansia).

Di seguito viene effettuata una valutazione cognitiva, che può essere condotta attraverso due test: le scale Wechsler e le CPM,SPM, APM.

LE SCALE WECHSLER (WPSSI- WISC-R – WAIS. M. Lang, C, Michelotti, E.

Bardelli, L. Petuzzi. Casa Editrice Giunti): è lo strumento che valuta le capacità cognitive dei bambini di età compresa tra i 6-16 anni e 11 mesi, con un focus particolare su intelligenza fluida, memoria di lavoro, elaborazione visiva, intelligenza cristallizzata e la velocità di elaborazione. Questo test è un valido predittore del rendimento scolastico del bambino, poiché fornisce una valutazione globale del funzionamento cognitivo, inclusi il Quoziente intellettivo totale e le capacità intellettuali del bambino. La WISC-IV è stata aggiornata per riflettere i cambiamenti nei modelli teorici, in particolare con l’adozione della Teoria CHC ( Cattell-Horn Carrol Theory of Cognitive Abilities), che sposta l’attenzione dall'intelligenza come fattore generale a un insieme di abilità multiple. Questo cambiamento ha ridimensionato l’importanza attribuita al QIT, aumentando il numero dei punteggi composti da calcolare e migliorandone la specificità. La WISC-IV consente di calcolare cinque punteggi composti: Quoziente intellettivo totale che rappresenta le capacità cognitive complesse del bambino, Indice di comprensione verbale, Indice di ragionamento percettivo, Indice di memoria di lavoro, Indice di velocità di elaborazione. In casi di bambini con problemi neuropsicologici o danni celebrali traumatici, il QI totale potrebbe non essere interpretabile. In tali situazioni, il test offre una misura alternativa chiamata INDICE DI ABILITA’ GENERALE, che valuta il funzionamento intellettivo del bambino senza considerare l’influenza della memoria di lavoro e della velocità di elaborazione durante la somministrazione del test.

CPM, SPM, APM (Matrici colorate, Matrici standard, Matrici avanzate. J.C.

Raven. Casa Editrice Giunti): sono un test psicometrico utilizzato per valutare l’intelligenza non verbale, con un focus particolare sulle capacità di ragionamento logico e problem solving. Il test è composto da una serie di matrici o griglie incomplete, in cui manca un elemento. Il compito del soggetto a identificare il pezzo mancante tra una serie di opzioni fornite, con le matrici disposte in ordine di difficoltà crescente. Esistono diverse versioni della matrice di Raven: le STANDARD sono adatte per la popolazione generale, le COLORATE sono pensate per bambini piccoli/anziani o individui con disabilità intellettive poiché dispongono di immagini a colori per facilitare la comprensione, le AVANZATE sono rivolte a persone con abilità cognitive superiori poiché composti da problemi più complessi. L'obiettivo principale del test è misurare l'intelligenza fluida, valutando la capacità di riconoscere modelli, ragionare attraverso analogie visive e risolvere i problemi in modo rapido e intuitivo, senza dipendere dall'abilità linguistica o dal background culturale del soggetto. Le matrici di Raven sono particolarmente apprezzate perché riducono al minimo l'influenza di fattori culturali, linguistici e scolastici, offrendo una misura più “pura” delle capacità cognitive innate. Per questo motivo, il test è considerato uno strumento equo imparziale per valutare l'intelligenza in contesti multiculturali. Al termine della valutazione cognitiva segue la valutazione neuropsicologica, lo scopo è di ottenere conferme per la diagnosi, delineare il profilo funzionale, effettuare diagnosi differenziale, creare le premesse per stabilire un eventuale intervento riabilitativo di tipo cognitivo. Esistono vari test per la valutazione neuropsicologica, tra i più utilizzati ricordiamo;

BIA (Batteria Italiana per l’ADHD. G.M. Marzotti, A.M. Re, C. Cornoldi. Casa Editrice Erikson): è la Batteria Italiana per l’ADHD, è un insieme strutturato di sette test e una serie di questionari, progettati per un assesment e per l’individuazione di specifici problemi legati all’ADHD. Questa Batteria è particolarmente significativa per la diagnosi e comprende cinque categorie principali di strumenti; Questionari per la valutazione del comportamento del bambino nei suoi principali contesti di vita (casa e scuola) e alcuni specifici per l’ADHD (SDAI per i genitori e SDAG per gli insegnanti) e altri più generali per la valutazione di eventuali comorbilità, test per l’attenzione sostenuta sia visiva (CP) che uditiva (TAU), test per la valutazione del comportamento impulsivo (MF) che valuta il grado di impulsività del soggetto misurando la tendenza del bambino a rispondere rapidamente senza riflettere, test per la valutazione dei processi di controllo nelle sue diverse sfumature ( test delle Ranette ; inibizione motoria, test di Stroop ; inibizione risposta prepotente, completamento alternativo di frasi ; valuta la flessibilità cognitiva) , test di memoria strategica verbale per la valutazione delle strategie di memoria, quest’ultimo fondamentale per comprendere come il soggetto elabora e memorizza le informazioni verbali in modo strategico.

NEPSY-II (M. Korkman, U. Kirk, S. Kemp. Casa Editrice Giunti) : fornisce una valutazione neuropsicologica delle abilità cognitive nei soggetti dai 3 ai 16 anni, consentendo sia un’analisi globale delle capacità cognitive sia un’indagine mirata su specifici domini. Questo strumento è in grado di identificare abilità cognitive e disturbi che solitamente emergono per la prima volta durante l’infanzia. La Batteria è composta da 33 test, distribuiti in 6 differenti domini cognitivi;

1. Attenzione e funzioni esecutive; valutano le abilità di inibire risposte automatiche apprese, monitorare e autoregolare i propri comportamenti e risposte, mantenere l'attenzione selettiva e sostenuta, comprendere, generare, mantenere o modificare un insieme di regole di risposta, risolvere problemi non verbali, pianificare e organizzare risposte complesse.
2. Linguaggio; misura le funzioni di comprensione ed espressione linguistica, il recupero e la produzione libera di parole dalla memoria semantica, e la coordinazione oro-motoria.
3. Memoria e apprendimento; valuta la capacità di memorizzare, richiamare informazioni, e apprendere nuovi contenuti.
4. Funzionisensomotorie;analizzalarapiditàeprecisionemotoria,lapianificazione ed esecuzione di sequenze motorie complesse, la coordinazione visuo-motoria e l'imitazione di gesti.
5. Percezione sociale; esamina la capacità di identificare espressioni facciali, decodificare e interpretare le intenzioni altrui, comprendere i loro punti di vista e come questi influenzino i comportamenti.
6. Elaborazione visuospaziale; valuta le capacità di discriminare oggetti, l’elaborazione globale e locale di stimoli visivi, e la rappresentazione mentale di oggetti.

BVN (Batteria per la valutazione neuropsicologica. P.S. Bisiacchi, M. Cendron, M. Gugliotta, P.E. Tressoldi, C. Vio. Casa Editice Erikson) : è un insieme di test neuropsicologici progettati per valutare le principali funzioni cognitive e per diagnosticare eventuali disturbi che possono manifestarsi durante l’infanzia o l’adolescenza. La batteria è suddivisa in due manuali specifici; uno per i bambini di età compresa tra i 5 e gli 11 anni, e l’altro per gli adolescenti dai 12 ai 18 anni. La BVN è strutturata in modo da coprire diversi domini cognitivi fondamentali;

Attenzione e Funzioni esecutive, Linguaggio, Memoria e Apprendimento, Funzioni Sensomotorie, Percezione Visuospaziale, Percezione Sociale.

In merito alla valutazione del Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva si concentra sull’osservazione e l’analisi di diverse aree dello sviluppo motorio, cognitivo, emotivo e comportamentale. La figura del TNPEE è fondamentale poiché utilizza un approccio integrato che tiene conto delle caratteristiche individuali del bambino, cercando di comprendere come il disturbo influenzi la sua vita quotidiana. La valutazione del TNPEE inizia già dal momento in cui il bambino entra in stanza, attraverso un’osservazione qualitativa che permette di raccogliere importanti informazioni preliminari. Si osservano, ad esempio, le modalità di separazione e le reazioni al distacco dalle figure di riferimento, come genitori o educatori, per comprendere lo stile di attaccamento del bambino. Si presta attenzione anche all’atteggiamento e modalità di interazione con una persona sconosciuta (accettante, aggressivo o indifferente), nonché al modo in cui esplora e si relaziona con l’ambiente, ossia come osserva, controlla e interagisce con lo spazio della stanza. Vengono inoltre analizzate le capacità esplorative, l’uso e l’integrazione del linguaggio, le strategie messe in atto per affrontare eventuali difficoltà comunicative, motorie o prassiche, la capacità di attenzione e concentrazione, il livello emotivo, e la presenza di eventuali dati oggettivi, come l’uso di protesi. Successivamente, si passa alla valutazione delle aree motorio-prassica e visuo-percettiva. L’atto prassico, che rappresenta l’integrazione tra percezione, azione e cognizione, è suddiviso in 3 componenti;

1. IDEATIVA; riguarda la costruzione mentale di uno spazio operativo esterno e la capacità di ragionamento astratto legata al funzionamento e alla trasformazione dell’oggetto.
2. STRUMENTALI; legata alla maturazione dello sviluppo motorio, comprende la coordinazione e la destrezza manuale.
3. PROGRAMMAZIONE SEQUENZIALE; si riferisce alla capacità di prevedere e organizzare l'assemblaggio di schemi prassici all'interno di una sequenza spaziale e temporale.

Nel valutare quest’ area, da un punto di vista evolutivo, è cruciale considerare sia indici qualitativi che quantitativi. Non è importante solo stabilire se la prestazione del bambino sia corretta o errata, ma anche osservare come esegue il compito e quali strategie organizzative mette in atto per raggiungere il risultato. Per la valutazione quantitativa dell’area motorio-prassica il TNPEE può utilizzare due tipi di test:

APCM-2 (Abilità prassiche e della Coordinazione motoria 2 edizione. L. Sabbadini. Casa Editrice Hogrefe) ; valuta le abilità prassiche e la coordinazione motoria nei bambini dai 2 agli 8 anni. Il test include sei protocolli, suddivisi per fasce d’età, che coprono due settori principali: “schemi di movimento” ( equilibrio, coordinazione, oculomozione, sequenzialità ) e “funzioni cognitive adattive” ( prassie, movimenti delle mani e delle dita, coordinazione dinamica, abilità grafo-motorie, abilità manuali, gesti simbolici, abilità prassico-costruttive).

ABC-2 (Movement Assessment Battery for Children-Second Edition. S.E. Henderson, D. A. Sudgen, A.L. Barnett. Casa Editrice Giunti) ; identifica e descrive le difficoltà di movimento nei bambini e adolescenti dai 3 ai 16 anni di età. La batteria comprende 24 prove standardizzate suddivise in tre fasce d'età ( 3-6, 7-10, 11-16), valutando tre aree di competenza : destrezza manuale, mirare ed afferrare, equilibrio. Include una checklist osservativa, compilata da un adulto, per osservare il bambino nelle sue attività quotidiane.

L’area visuo-percettiva viene valutata inizialmente fornendo al bambino degli elementi costruttivi (cubetti, parallelepipedi) per osservare la sua capacità di realizzare costruzioni spontanee e attribuirvi un significato, anche attraverso il linguaggio. Successivamente, si può richiedere la ricostruzione di strutture specifiche, analizzando la sua capacità di seguire una sequenza costruttiva. Questo permette un'analisi qualitativa delle competenze prassico-costruttive a livello rappresentativo, organizzativo ed esecutivo. Si prosegue con la valutazione prassie visuo-percettive, dove al bambino viene chiesto di collocare correttamente forme tridimensionali geometriche o maggiormente complesse, analizzando la strategia scelta e la maturità dell'organizzazione visuo-percettiva. Si valutano anche le competenze esecutive di gestione dello spazio e dell'oggetto. La valutazione delle abilità manuali osserva come il bambino utilizza gli arti superiori, con o senza oggetti, per esempio durante il ritaglio con le forbici, osservando la precisione e le strategie adottate. Successivamente, si valuta il livello prassico-simbolico, che include il grafismo e il gioco. Per il grafismo, si chiede al bambino di realizzare disegni di complessità adeguata all'età cronologica, analizzando la rappresentazione simbolica, l’organizzazione spaziale e l'esecuzione delle forme. L'osservazione del gioco e cruciale per comprendere le competenze spontanee del bambino, le sue capacità interattive e creative.

Per la valutazione delle competenze grafo-motorie e visuo-percettive, possono essere utilizzati due test principali:

VMI (Visual-Motor Integration. K.E. Beery, N.A. Buktenica. Casa Editrice Giunti ); valuta il modo in cui bambini e ragazzi dai 3 ai 18 anni integrano le abilità visive e motorie. Il test si basa sulla correlazione tra la capacità di copiare forme geometriche e il rendimento scolastico, fondandosi sull'idea che l'intelligenza e l'apprendimento abbiano una base senso- motoria. Nella prima parte il bambino deve copiare una sequenza evolutiva di forme geometriche, poi inizia la parte di percezione visiva dove il bambino deve individuare tra una serie di alternative la forma identica allo stimolo presentato ed infine nell’ultima parte chiamata “coordinazione motoria”, il bambino deve tracciare le forme stimolo con una matita senza uscire dai margini del percorso stampato.

TPV (Test delle Percezioni Visive. D.D. Hammil, N.A. Pearson, J.K. Voress. Casa Editrice Eikson ) : valuta le capacità visuo-percettive e l’integrazione visuo-motoria nei bambini dai 4 ai 10 anni, attraverso 8 subtest che esaminano aspetti come la coordinazione occhio-mano, posizione nello spazio, copiature e riproduzione, figura sfondo, rapporti spaziali, completamento di figura, velocità visuo-motoria, costanza nella forma.

Infine, si effettua una valutazione del livello comunicativo linguistico. Si parte dal livello fono-articolatorio, analizzando il repertorio motorio costituito da atti motori semplici (come apertura e la chiusura della bocca) e la loro integrazione in funzioni complesse come suzione e masticazione. Si procede con l'analisi del livello foneticofonologico, valutando le capacità di articolare e pronunciare suoni, e del livello semantico-lessicale, che esamina il vocabolario e la capacità di correlare parole con contenuti del pensiero. Infine, si valuta il livello morfosintattico, che riguarda la struttura delle parole e l’organizzazione delle frasi, e il livello logico-linguistico, che esamina la capacità del bambino di organizzare pensieri in modo coerente e di esprimerli attraverso il linguaggio in mood chiaro e strutturato.

Si effettua anche una valutazione emotiva per comprendere le emozioni del bambino, il loro impatto sul comportamento e sulle interazioni sociali, e come queste emozioni vengono gestite. Alcuni test utilizzati per questa valutazione includono:

CDI (Children’s Depression Inventory. M. Kovacs. Casa Edtrice Giunti); strumento psicologico per valutare i sintomi depressivi nei bambini negli adolescenti, è composto da 27 domande, che misurano diverse dimensioni come tristezza e umore depressivo, pessimismo, autostima e senso di colpa, problemi interpersonali, disfunzioni comportamentali.

MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children. March, J.S., Parker, J.D.A., Sullivan, K., Stallings, P., e Conners, C.K. Casa Editrice Hogrefe); strumento psicologico per valutare i sintomi di ansia nei bambini e adolescenti tra 8 e 19 anni. Il test, composto da 39 item, esplora diverse dimensioni dell’ansia, tra cui ansia fisica, sociale, da separazione, evitamento del pericolo, generalizzata. Ogni domanda a quattro opzioni di risposta, che vanno dal “mai è vero” a “spesso vero. - SAFA (Scale Psichiatriche di Autosomministrazione per Franciulli e Adolescenti. C. Cianchinetti, G. S. Fancello. Casa editrice Giunti ); un set di questionari che valuta una vasta gamma di problemi psicologici e psicopatologici in bambini e adolescenti tra gli 8 e i 18 anni, attraverso scale specifiche che esaminano; ansia, depressione, ossessioni e compulsioni, sintomi somatici, psicotismo e funzionamento globale.

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1.4 Diagnosi differenziale e comorbidità con altri disturbi dello sviluppo 

L’ADHD è spesso accompagnata da diverse comorbidità, ovvero condizioni aggiuntive che possono coesistere con il disturbo, complicandosi alla diagnosi che il trattamento e influenzando significativamente la qualità della vita della persona. Una delle comorbilità più comuni e complesse è quella tra ADHD e Disturbo dello Spettro Autistico, che richiede una particolare attenzione diagnostica e terapeutica a causa della significativa sovrapposizione dei sintomi. Entrambi i disturbi presentano difficoltà nell'attenzione e nella concentrazione, ma con differenze chiave. Nell’ADHD, la disattenzione è legata a un'incapacità di mantenere il focus su un compito specifico, mentre nell'autismo può essere associata interessi ristretti o ha difficoltà nel processare informazioni non strutturate. L'iperattività, tipica dell’ADHD, si manifesta spesso come un eccesso di attività fisica, mentre nell'autismo può apparire come un'eccitazione motoria legata a specifici stimoli sensoriali. Le sfide nelle interazioni sociali sono un'altra area di sovrapposizione, ma ti manifestano in modo diverso. Nell’ADHD, queste difficoltà derivano principalmente dall'impulsività e dall'incapacità di seguire regole sociali implicite, mentre nell'autismo sono dovuta a una difficoltà innata nel comprendere e rispondere a segnali come espressioni facciali o interazioni vocali. Inoltre, entrambi i disturbi possono includere comportamenti ripetitivi e rigidità cognitiva. Tuttavia, nell'autismo, questi comportamenti sono spesso una risposta a un bisogno di prevedibilità e ordine, mentre nell’ADHD possono essere espressioni di impulsività o di interessi che cambiano rapidamente. Risulta complessa effettuare la diagnosi differenziale tra ADHD e Disturbo dello Spettro Autistico a causa di questa sovrapposizione sintomatica tra i due disturbi; tuttavia, come abbiamo visto ci sono delle differenze nelle aree sociali, comunicative e comportamentali che risultano fondamentali per una diagnosi accurata e per l'elaborazione di un piano di trattamento appropriato. Oltre al Disturbo dello Spettro Autistico, è frequente la comorbidità tra ADHD e i Disturbi Emotivo-Comportamentali (DEC), una combinazione che rappresenta una sfida significativa sia per la diagnosi che per il trattamento. I DEC comprendono una varietà di disturbi, come il Disturbo Oppositivo Provocatorio, il Disturbo della Condotta, il Disturbo dell’Umore, il Disturbo d’ansia. La diagnosi differenziale tra i DEC e l’ADHD è complessa, poiché entrambi condividono sintomi come impulsività e difficoltà relazionali. Tuttavia, distinguere tra questi due disturbi è cruciale per sviluppare piani terapeutici efficaci, poiché i trattamenti possono differire notevolmente. Nell’ADHD, i comportamenti problematici derivano principalmente dall'impulsività e dalla difficoltà nel mantenere l'attenzione. Le reazioni comportamentali sono spesso il risultato di una scarsa capacità di autocontrollo, piuttosto che di un'intenzionalità oppositiva. Al contrario, nei DEC, i comportamenti negativi sono generalmente più intenzionali e mirati; i soggetti possono mostrare un atteggiamento ostile e sfidante verso le figure autoritarie, con una propensione a infrangere deliberatamente le regole. Anche la natura della disregolazione emotiva differisce tra i due disturbi. Nell’ADHD, l’instabilità emotiva è spesso una conseguenza dell'impulsività, caratterizzata da esplosioni emotive brevi e non premeditate. Nei DEC, invece, le reazioni emotive possono essere più persistenti e accompagnate da sentimenti di rabbia prolungati. Le difficoltà sociali nell’ADHD derivano principalmente dall’ impulsività e dalla difficoltà a seguire le regole sociali, che possono causare problemi nelle relazioni con i pari, ma senza un'intenzione deliberata di ferire gli altri. Nei DEC, i problemi sociali sono più profondamente radicati in comportamenti antisociali o aggressivi, con una tendenza a manipolare o intimidire gli altri. In termini di violazione delle regole, i bambini con ADHD possono infrangerle, ma solitamente lo fanno a causa della loro disattenzione e impulsività. Nei DEC, invece, la violazione delle regole è spesso deliberata. Il trattamento dell’ADHD include frequentemente interventi farmacologici e terapie comportamentali mirate a migliorare l'attenzione e all'autocontrollo. Il trattamento dei DEC, d’altro canto, si basa principalmente su un approccio psicoterapeutico, con l’obiettivo di aiutare i soggetti a gestire la rabbia e sviluppare migliori abilità sociali. Anche se meno frequente, la comorbidità tra ADHD e Disabilità Intellettiva Rappresenta una sfida significativa sia per la diagnosi che per il trattamento. I bambini con disabilità intellettiva possono manifestare comportamenti simili a quelli dell’ADHD, come disattenzione e iperattività. Tuttavia, questi sintomi sono spesso influenzati dalle difficoltà cognitive e adattive legate alla disabilità intellettiva, piuttosto che indicare una vera e propria condizione di ADHD. Distinguere tra i due disturbi è essenziale per sviluppare interventi terapeutici adeguati. I sintomi comportamentali dell’’ADHD, come disattenzione e iperattività, sono intrinseci al disturbo e non dipendono dalle capacità cognitive del bambino. Al contrario, i comportamenti simili osservati nella disabilità intellettiva possono emergere a causa delle limitazioni cognitive e della frustrazione che ne deriva. Un'altra differenza importanti è che i bambini con ADHD hanno solitamente capacità intellettive nella norma, ma il disturbo compromette le loro capacità di mantenere l'attenzione e di controllare gli impulsi. Al contrario, i bambini con disabilità intellettiva presentano un funzionamento globale significativamente compromesso, non solo a causa della difficoltà nel mantenere l'attenzione, ma anche per via delle limitazioni cognitive che influenzano l'abilità di vita quotidiana, le relazioni sociali e le prestazioni accademiche. La risposta ai trattamenti differisce tra i due disturbi: i bambini con ADHD tendono a rispondere positivamente ai trattamenti farmacologici e alle terapie comportamentali, mentre nella disabilità intellettiva i trattamenti farmacologici possono avere effetti limitati, poiché le difficoltà principali sono legate alla ridotta capacità cognitiva.

 

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2. Metodi di trattamento

2.1 Trattamenti riabilitativi

La terapia per l’ADHD di grado moderato o severo richiede un approccio multimodale che integri interventi psicoeducativi con la terapia farmacologica. In questo contesto, il Terapista della Neuro e Psicomotricità dell'Età Evolutiva (TNPEE) svolge un ruolo cruciale, nella gestione dell’ADHD nei bambini, poiché utilizza un approccio terapeutico centrato sul bambino che mira a migliorare le abilità motorie, cognitive, emotive e relazionali con l'obiettivo di favorire uno sviluppo armonico e l'integrazione delle diverse funzioni psicomotorie. Prima di procedere al trattamento, il TNPEE effettua una valutazione psicomotoria, cioè una valutazione dettagliata delle competenze motorie, cognitive e relazionali del bambino, necessaria per identificare le aree di difficoltà specifiche come l’inattenzione e l’impulsività ma anche eventuali ritardi o difficoltà nelle competenze motorie. L'intervento del TNPEE si concentra su numerose aree;

• COMPORTAMENTO; si effettua un importante lavoro sull’autoregolazione, con l'obiettivo di aiutare il bambino a sviluppare la capacità di regolare il proprio comportamento e le proprie emozioni in modo più efficace, attraverso l'utilizzo di tecniche che insegnano al bambino a riconoscere e modulare i propri stati emotivi e comportamentali, come giochi che richiedono turni, rispetto delle regole, e l'attesa, favorendo così un miglior autocontrollo. L'intervento può includere anche esercizi di rilassamento e attività che favoriscono la consapevolezza corporea.
• TEMPO; i bambini con disturbo ADHD spesso incontrano difficoltà nel percepire e gestire il tempo in modo efficace. Questa sfida si manifesta nella tendenza a perdere la cognizione del tempo, a procrastinare o a prendere decisioni impulsive. In terapia, uno degli obiettivi principali è aiutare il paziente a sviluppare una consapevolezza più precisa del tempo e a migliorare la capacità di organizzare e pianificare le proprie attività. Questo può essere ottenuto attraverso tecniche di “time management”, come la suddivisione delle attività in piccoli passi, l'uso di timer e promemoria, e l’adozione di routine quotidiane strutturate. Inoltre, si lavora sul concetto di “attesa”, che consente di suddividere il tempo in “prima”, “adesso” e “dopo”. La comprensione di questi concetti è fondamentale per la pianificazione e l'esecuzione di un'azione, intesa come una sequenza di movimenti presenti basati su esperienze motorie passate e orientati verso movimenti più complessi nel futuro. Spesso, i bambini in terapia mancano di una percezione autonoma del tempo e delle proprie azioni, affidandosi alle scansioni temporali imposte da altri. Il compito del terapeuta diventa quindi quello di restituire al bambino la capacità di percepire e strutturare il tempo in modo concreto, distinguendo tra il tempo dedicato alla seduta terapeutica e quello al di fuori di essa. L'attesa assume un ruolo centrale nella relazione terapeutica, poiché valorizza l'altro infonde sentimenti di rispetto e sicurezza. Attraverso l'utilizzo di rituali, il tempo viene segnato e reso significativo, creando un collegamento continuo tra passato, presente e futuro all'interno del percorso terapeutico.
• SPAZIO; la gestione dello spazio per i bambini con ADHD è fondamentale per migliorare la concentrazione, ridurre le distrazioni e facilitare l'organizzazione. Per adattare l'ambiente in cui il bambino vive e lavora, è essenziale creare uno spazio ordinato e strutturato. Questo implica designare aree specifiche per attività come lo studio e il gioco, e rimuovere distrazioni non pertinenti. Utilizzare etichette, colori e segnaletica visiva aiuta il bambino a riconoscere e ricordare dove vanno gli oggetti e come completare i compiti. È importante eliminare oggetti non necessari ridurre il rumore ambientale per creare un ambiente più tranquillo e meno stimolante. Assicurarsi che tutti i materiali necessari siano facilmente accessibili e ben organizzati evita l'accumulo di articoli inutilizzati. Creare aree di transazioni e facilita il passaggio fluido tra le attività, riducendo la confusione il disorientamento. Strumenti e tecniche organizzative, come scaffali, cassetti e contenitori etichettati, aiutano a mantenere i materiali scolastici e personali ordinati e facilmente accessibili. Risulta utile anche l'utilizzo di strumenti digitali, come applicazioni di pianificazione e promemoria, per il supporto della gestione del tempo e delle attività. È cruciale anche la flessibilità e l'adattamento: consentire modifiche allo spazio in base alle esigenze e ai cambiamenti del bambino e osservare la sua reazione per apportare i miglioramenti. Questo approccio personalizzato contribuisce a ottimizzare l'ambiente e migliorare l'esperienza e il benessere del bambino.
• MOTRICITA’ GROSSOLANA; i bambini con ADHD spesso presentano difficoltà significative nella coordinazione motoria e nella regolazione dell'equilibrio e della postura. Questi problemi possono manifestarsi in difficoltà nell'eseguire movimenti ampi e coordinati, come correre, saltare o arrampicarsi, e in una postura goffa e instabile. Il trattamento neuropsicomotorio si focalizza su esercizi specifici per migliorare la coordinazione e l'equilibrio. Attività come saltelli su un piede, giochi con la palla e percorsi ad ostacoli sono progettate per rinforzare queste abilità. La pratica regolare digitali esercizi può contribuire a migliorare la stabilità e la fluidità dei movimenti. Inoltre, l'impulsività tipica dei bambini con ADHD può influire sui loro movimenti fisici, portando esecuzione rapide e incontrollate che possono causare errori o comportamenti rischiosi. Tecniche come la respirazione profonda e il rilassamento muscolare sono utili per gestire l'impulsività e migliorare il controllo motorio, aiutando i bambini a regolare meglio i loro movimenti e a ridurre comportamenti impulsivi.
• MOTRICITA’ FINE; i bambini con ADHD spesso incontrano notevoli difficoltà nella motricità fine, che si manifestano in attività come scrivere, tagliare con le forbici, manipolare piccoli oggetti o abbottonare vestiti. Queste problematiche possono essere legate a difficoltà di coordinazione, attenzione e regolazione motoria, rende impegnative tutte le attività che richiedono precisione e destrezza. Il trattamento neuropsicomotorio mira a migliorare la motricità fine attraverso esercizi mirati che rafforzano queste abilità. Attività come disegnare, colorare all'interno delle linee, infilare perline, modellare con la plastilina e utilizzare pinze o mollette sono particolarmente utili per sviluppare il controllo delle dita e la precisione nei movimenti. Un aspetto cruciale del trattamento è anche l'insegnamento della corretta presa della matita e della postura durante la scrittura, per migliorare il controllo manuale e facilitare una scrittura più fluida e precisa.
• PRASSIE VISUO-COSTRUTTIVE; riguardano le capacità di percepire, analizzare e costruire oggetti o forme complesse utilizzando stimoli visivi. Nei bambini con ADHD, queste abilità possono risultare compromesse a causa di difficoltà nell'attenzione, nella pianificazione e nella coordinazione motoria, rendendo difficile eseguire sequenze visive o assemblare elementi in modo coerente. In terapia, si utilizza esercizi mirati come completare puzzle, costruire modelli con blocchi, riprodurre figure geometriche o seguire sequenze visive passo dopo passo per migliorare queste capacità.
• PRASSIE VISUO-PERCETTIVE; si riferiscono alla capacità di interpretare e attribuire significato agli stimoli visivi, come il riconoscimento delle forme, la distinzione dei dettagli e la comprensione delle relazioni spaziali tra gli oggetti. Nei bambini con ADHD, queste abilità possono risultare compromesse a causa di difficoltà nell'attenzione sostenuta, nella concentrazione e nell'elaborazione delle informazioni visive. Tali problematiche possono portare a una percezione distorta o incompleta degli stimoli visivi, rendendo difficoltoso il riconoscimento degli oggetti, la lettura e il seguire indicazioni visive. In terapia, si utilizzano esercizi come giochi di riconoscimento di forme e colori, attività per individuare differenze tra immagini, percorsi visivi, e ricostruzione di immagini a partire da frammenti.
• PRASSIE BIMANUALI; si riferiscono alla capacità di coordinare entrambe le mani per svolgere attività che richiedono movimenti sincronizzati e complementari. Nei bambini con ADHD, queste abilità possono risultare compromessi a causa di difficoltà nella coordinazione motoria, nella concentrazione e nel controllo degli impulsi. Questi problemi possono rendere complicate attività quotidiane come allacciare le scarpe. In terapia, vengono proposti esercizi mirati che coinvolgono entrambe le mani, come intrecciare corde, utilizzare strumenti musicali e manipolare oggetti di diverse dimensioni e forme così da migliorare la coordinazione e la precisione.
• GRAFISMO: il grafismo riguarda la capacità di tracciare segni, disegni e lettere in modo fluido e coordinato. Nei bambini con ADHD, queste abilità possono risultare compromesse a causa dei deficit di attenzione, coordinazione motoria fine e impulsività. Queste difficoltà si manifestano spesso in una scrittura disordinata, pressioni irregolari della penna sul foglio e difficoltà nel mantenere una linea o seguire un modello grafico. In terapia, per migliorare il controllo della mano e delle dita, vengono proposti esercizi come il tracciamento di linee e forme, il disegno all'interno dei contorni e la pratica della scrittura su righe predefinite.
• FUNZIONI ESECUTIVE: sono compromesse nei bambini con ADHD, includono processi cognitivi fondamentali per la regolazione del comportamento, la pianificazione e l’organizzazione. Tra queste, la memoria di lavoro è particolarmente rilevante, poiché si manifesta con difficoltà nel mantenere e manipolare informazioni nella memoria a breve termine, portando a problemi nel seguire istruzioni multiple e nel completare compiti complessi. Anche l’inibizione, ovvero la capacità di sopprimere risposte inappropriate, tende ad essere debole, favorendo comportamenti impulsivi e difficoltà nel fermare a riflettere prima di agire. Un’altra funzione spesso compromessa è la flessibilità cognitiva, che si riflette in difficoltà a cambiare strategie o adattarsi a nuove situazioni. Questo si accompagna a una ridotta capacità di pianificare e organizzare attività complesse, causando difficoltà nella gestione del tempo e frequenti dimenticanze. Inoltre, mantenere l’attenzione su un compito per un periodo prolungato è sfidante per bambini con ADHD, portando a frequenti distrazioni, difficoltà a completare compiti e problemi nel mantenere la concentrazione durante le attività. Per affrontare queste difficoltà legate alle funzioni esecutive nell’ADHD, esistono diverse strategie efficaci. Strutturare l'ambiente, creando routine e organizzando lo spazio fisico per ridurre le distrazioni è fondamentale. Scomporre compiti complessi in piccoli passi e affrontarli uno alla volta può facilitare la gestione dell’attività. Utilizzare strumenti di supporto come agende, liste di controllo e app per la gestione del tempo può essere molto utile. Inoltre, programmi di training cognitivo e giochi progettati per migliorare specifiche funzioni esecutive possono rafforzare queste abilità. Infine, il supporto terapeutico, in particolare la terapia comportamentale, può insegnare strategie per migliorare l'autoregolazione e la capacità di problem solving.
• ABILITA’ SOCIALI: Nel trattamento è anche incluso un supporto alle abilità sociali, il TNPEE aiuta a sviluppare abilità sociali attraverso il gioco e l'interazione con altri bambini, favorendo giochi di gruppo le attività collaborative che insegnano le dinamiche sociali, il rispetto delle regole e il riconoscimento dei segnali sociali.

Nel trattamento del TNPEE è fondamentale l'integrazione sensoriale, soprattutto nei bambini con ADHD, poiché presentano difficoltà nell'elaborazione sensoriale e che può influire sulla loro capacità di concentrarsi e interagire con l'ambiente. Il TNPEE lavora per migliorare l'integrazione delle informazioni sensoriali, riducendo l'iperattività e migliorando l'attenzione, attraverso attività che coinvolgono l'uso

coordinato di sensi, esercizi per migliorare la risposta agli stimoli sensoriali e attività che stimolano la propriocezione e l'equilibrio. Durante il trattamento il TNPEE può usufruire di una tecnica educativa basata sui rinforzi;

POSITIVI; utilizzato per aumentare la frequenza o l’intensità di un comportamento, deve essere tangibile, simbolico e sociale (“se rimani seduto e svolgi l’esercizio sono davvero contenta di te).

NEGATIVI; utilizzati per ridurre la frequenza e l’intensità di un comportamento

Ignorare pianificato	Ignorareicomportamentinegatividel bambino.
Rimprovero pubblico/privato	Il rimprovero pubblico si evita per non incomberenellacreazionedipreconcetti nei confronti del bambino da parte delle persone intorno.
Conseguenza logiche	“Se……allora”
Token Economy	Forme di “credito” simboliche, con un certo numero di credito, il bambino può “comprare” determinati premi.

Tabella 3: Suddivisione dei rinforzi negativi

Il trattamento dell’ADHD spesso richiede un approccio che vada oltre la gestione dei sintomi di disattenzione e iperattività, includendo interventi specifici per migliorare la regolazione emotiva del paziente. Tra i trattamenti emotivi per l’ADHD spicca la terapia cognitivo-comportamentale (CBT). Questa terapia si propone di identificare e modificare i pensieri negativi che influenzano le emozioni e i comportamenti, insegnando ai bambini tecniche per gestire la frustrazione, la rabbia e altri sentimenti intensi. Tra le strategie utilizzate nella CBT vi sono esercizi di respirazione, tecniche di rilassamento e metodi per la gestione dello stress e dell'ansia. Inoltre, il “reframing” cognitivo, aiuta i bambini a interpretare le situazioni in modo meno emotivamente reattivo. Oltre alla CBT, la psicoterapia individuale svolge un ruolo cruciale, con l’obiettivo di aiutare i pazienti a esplorare e comprendere meglio le proprie emozioni, affrontare traumi o esperienze negative e sviluppare una maggiore autostima. Le tecniche impiegate includono colloqui terapeutici, esplorazione delle emozioni, sviluppo di strategie di coping e supporto per l'elaborazione di sentimenti complessi come ansia e depressione. Un altro elemento fondamentale nel trattamento dell’ADHD è la terapia familiare, che mira a migliorare la dinamica familiare e a fornire strumenti ai genitori strumenti per sostenere emotivamente il bambino o l'adolescente con ADHD. La terapia familiare si focalizza anche sulla gestione dello stress genitoriale e sulle strategie per ridurre i conflitti in casa. Le tecniche adottate includono sessioni congiunte tra genitori e bambino, formaziond per i genitori su tecniche di rinforzo positivo, gestione dei comportamenti problematici e supporto emotivo reciproco all'interno della famiglia.

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2.2 Trattamento farmacologico

Nella maggior parte dei casi, il trattamento farmacologico per l’ADHD prevede la somministrazione di farmaci stimolanti. Prima di prescrivere tali farmaci, è essenziale che la famiglia e il paziente siano essere informati sugli effetti, benefici e le aspettative legate al loro utilizzo. Il principale farmaco utilizzato è il metilfenidato, è un farmaco stimolante del sistema nervoso centrale, appartenente alla classe degli psicostimolanti e nootropi. Il suo utilizzo è focalizzato sul miglioramento dei sintomi dell’ADHD, aumentando le capacità di attenzione e riducendo impulsività, iperattività e labilità emotiva, con l’obiettivo di migliorare le relazioni interpersonali. La decisione di prescrivere il metilfenidato deve essere basata su una valutazione clinica e psicologica approfondita, poichè il farmaco non è indicato per tutti i casi di ADHD. La dose del metilfenidato deve essere personalizzata in base al quadro clinico e alla risposta terapeutica del paziente. La terapia con metilfenidato deve far parte di un programma di trattamento che includa interventi psicologici, educativi e sociali. L’ADHD è un disturbo neuropsichico legato a disfunzioni specifiche aree del SNC, in particolare nei circuiti cerebrali che regolano le inibizioni e l'autocontrollo, come la corteccia prefrontale e i gangli basali. Il metilfenidato agisce legandosi ai trasportatori sinaptici per la dopamina (DAT) e, in misura minore, per la noradrenalina, inibendo la ricaptazione presinaptica della dopamina e aumentando i suoi livelli extracellulari nel nucleo striato. Nei pazienti con ADHD, la concentrazione di dopamina nello spazio sinaptico è inferiore rispetto a quella osservata nei soggetti senza il disturbo, portando a una sottostimolazione dei neuroni postsinaptici. Il metilfenidato modula i livelli di dopamina e, in minor misura, di noradrenalina nello spazio sinaptico, potenziando la trasmissione dopaminergica deficitaria e attenuando l’iperattività dopaminergica. La regolazione dei livelli di dopamina extracellulari avviene attraverso meccanismi di ricaptazione e autoregolazione presinaptica. L'aumento dei livelli di dopamina extracellulari indotto dal metilfenidato sembra strettamente correlato con gli effetti psichici e comportamentali osservati nei bambini trattati, anche se il meccanismo d'azione completo non è ancora del tutto compreso. Studi di neuroimaging hanno identificato le vie neuronali coinvolte nei processi dell'attenzione, suddivise in tre sottosistemi: di allerta, di orientamento e di controllo esecutivo, coinvolgendo neurotrasmettitori come le catecolamine. La capacità di farmaci psicostimolanti di modulare questi sistemi potrebbe spiegare gli effetti clinici positivi nei bambini con ADHD.

Studi clinici hanno dimostrato l'efficacia del metilfenidato in circa il 70% dei pazienti, con miglioramenti già visibili dopo la prima settimana di trattamento, tra cui maggiore attenzione, completamento dei compiti e riduzione dei conflitti interpersonali. L'efficacia del farmaco può essere influenzata da fattori come ansia e depressioni concomitanti, lesioni organiche e condizioni sociali ed economiche precarie. Gli effetti a lungo termine del metilfenidato restano poco conosciuti, studi clinici controllati non hanno evidenziato miglioramenti significativi dell'attenzione e delle relazioni interpersonali dopo un trattamento prolungato, suggerendo l'uso del metilfenidato solo per brevi periodi in combinazione con terapia cognitivo-comportamentale. Gli effetti collaterali più comuni del metilfenidato includono riduzione dell'appetito, ansia, insonnia e dolori allo stomaco. Il metilfenidato può influire sul sistema cardiovascolare, causando palpitazioni, aritmie e tachicardia, per questo è importante effettuare una valutazione amnestica dettagliata e un ECG prima di iniziare la terapia. Nei bambini, l’abuso e la dipendenza da metilfenidato sono rari, poiché il farmaco, somministrato a dosi terapeutiche, mostra un basso potenziale di abuso. Studi suggeriscono che l'uso precoce del metilfenidato può prevenire l'abuso di sostanze stimolanti in età successiva, grazie al miglioramento del quadro sintomatologico e delle relazioni sociali.

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3. Strutturazione di un percorso riabilitativo

Il percorso riabilitativo strutturato per i casi clinici di ADHD si fonda sull’applicazione della tecnica psicologica denominata “TOKEN ECONOMY”, tradotta in italiano come “economia a gettoni” o “sistema di rinforzo a gettoni”. Questa metodologia comportamentale mira ad aumentare la frequenza dei comportamenti desiderati nel bambino e a ridurre contemporaneamente quelli problematici. Il principio fondamentale su cui si basa il sistema dell’economia a gettoni è l’uso di rinforzi simbolici: i gettoni (o tokens) vengono assegnati al bambino ogni volta che egli manifesta un comportamento target desiderato, ossia un comportamento ritenuto positivo e adeguato. Questi gettoni, che fungono da premi intermedi, vengono accumulati dal bambino e, una volta raggiunta una certa quantità, possono essere scambiati con altri rinforzi concreti, come oggetti desiderati, attività gratificanti, o esperienze piacevoli. È cruciale che i gettoni siano consegnati immediatamente dopo l’emissione del comportamento desiderato e accompagnati da rinforzi sociali positivi come lodi verbali o segni di approvazione, per massimizzare l’efficacia del rinforzo. Per implementare efficacemente questa metodologia, è necessario definire chiaramente i comportamenti target. La scelta dei comportamenti deve essere fatta in termini operativi, definendoli in modo che siano chiaramente osservabili e misurabili. Per esempio, invece di usare espressioni vaghe come “fai il bravo” o “non agitarti”, che possono essere soggette a interpretazioni personali e non sono facilmente quantificabili, è importante formulare comportamenti specifici, come “non emettere il verso del gatto” o “rimani seduto vicino alla mamma in sala d’attesa”. Questo approccio riduce le ambiguità e facilita la misurazione dell’efficacia dell’intervento. I gettoni utilizzati possono assumere diverse forme, colori e tipologie, ma è importante che siano visivamente graditi al bambino e facilmente conteggiabili. Per garantire un’adesione maggiore al programma, è stato scelto di utilizzare gettoni personalizzati in base agli interessi individuali di ciascun bambino. Ad esempio, nel CASO 1, il token era rappresentato da una macchina da corsa, mentre nel CASO 2, da un “Pokèmon”. Questo elemento di personalizzazione non solo rende il sistema di rinforzo più coinvolgente, ma aumenta anche la motivazione del bambino a partecipare attivamente al programma. I token sono stati distribuiti immediatamente dopo l’emissione del comportamento target, e una volta raggiunta la soglia di 5 Token, impostata precedentemente, il bambino aveva diritto a ricevere un premio. Anche i premi sono stati selezionati in modo individualizzato, scegliendo oggetti che fossero di particolare interesse per ciascun bambino, e strutturati in modo scalare, cioè aumentando progressivamente il livello di difficoltà o di sfida dei compiti richiesti. Questo sistema mira non solo a motivare il bambino, ma anche a favorire il superamento graduale delle proprie difficoltà. L’obiettivo principale del progetto riabilitativo è stato quello di ridurre i comportamenti che interferivano con le attività riabilitative, consentendo così un miglioramento globale nelle diverse aree deficitarie che si esercitavano durante la terapia. Attraverso un approccio strutturato e personalizzato, la “TOKEN ECONOMY di tipo SCALARE” ha permesso di creare un ambiente di apprendimento positivo e motivante, favorendo il cambiamento comportamentale e potenziando le capacità del bambino di autoregolazione e autocontrollo. 

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3.1 Presentazioni casi clinici

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CASO 1:

Il bambino è nato a Roma il 22/12/2017 da un parto eutocico, a 40 settimane e 6 giorni di gestazione. Durante il periodo perinatale non sono stati riportati segni di sofferenza. L’allattamento e lo svezzamento si sono svolti nei tempi previsti. Il bambino ha raggiunto l’autonomia nella deambulazione nei tempi consueti e ha iniziato a pronunciare le prime parole entro il primo anno di vita, con un progressivo e soddisfacente ampliamento del vocabolario. Anche il controllo sfinterico è stato acquisito in tempi normali. L’inserimento nell’ambiente sociale con i coetanei è stato inizialmente caratterizzato da difficoltà di separazione dalla figura genitoriale; tuttavia, attualmente il bambino frequenta la scuola con piacere e ha stabilito buoni rapporti con i compagni. Intorno ai tre anni, è diventata più evidente un'eccessiva iperattività motoria, che ha richiesto frequenti richiami all'attenzione durante lo svolgimento dell'attività. Il ritmo sonno-veglia è irregolare, con episodi di agitazione notturna e risvegli frequenti. Nel 2020 è stato sollevato il sospetto diagnostico di Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD) e si è raccomandato un intervento urgente presso l’ASL territoriale, con l'avvio di un trattamento cognitivocomportamentale focalizzato sul miglioramento dei tempi di attenzione e sulla riduzione dell’iperattività motoria. Nel 2023 è stata eseguita una nuova valutazione neuropsicologica, che ha evidenziato un funzionamento cognitivo nella norma, ma con abilità adattive solo parzialmente allineate all'età cronologica. Le competenze linguistiche, sia in produzione che in comprensione, sono risultate adeguate, mentre le abilità visuo- motorie e le competenze metà-fonologiche sono apparse inferiori rispetto alle aspettative per l'età. La valutazione psicopatologica ha rilevato sintomi di disattenzione e irrequietezza motoria persistenti. Alla luce di questi elementi, il bambino è stato dimesso con una diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività/Impulsività a manifestazione combinata di grado moderato, secondo i codici ICD-10 (F90.2) e i criteri del DSM-V (314.01). Il bambino è stato da me valutato nei mesi di gennaio e febbraio, quindi all’età di 6 anni e 1 mese, prima dell’avvio dell’implementazione della TOKEN ECONOMY SCALARE:

ABC (Movement Assessment Battery for Children-2)

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %
Destrezzamanuale	8	25°
Mirareedafferrare	15	95°
Equilibrio	9	37°
Punteggiototale	10	50°

Tabella 4: Punteggi del test ABC – CASO 1

TPV (Test di percezione visiva e integrazione motoria)

Aria indagata	Quoziente	Percentile %
Percezionevisiva generale	117	87°
Percezione visiva a motricità ridotta	122	93°
Integrazionevisuo- motoria	112	79°

Tabella 5: Punteggi del test TPV- CASO 1

VMI (Developmental test of Visual-Motor Integration)

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %	Deviazione standard
VMI	77	6°	-1,53
Test Visivo	113	81°	0,86
Test Motorio	95	37°	-0,33

Tabella 6: Punteggi del test VMI – CASO 1

Test delle Campanelle Modificato

Aria indagata	Totale	Percentile %	Deviazione Standard
Rapidità	22	<10 °	-2,3
Accuratezza	76	15°	-2,2

Tabella 7: Punteggi del test delle Campanelle – CASO 1

BIA (Batteria Italiana per l’ADHD)

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %
Testdelleranette	16	60°
Test Attenzione Uditiva	8	60°
Stroop numerico (errori d’identità)	3 su 75
CAF	11	75°
Test d’impulsività (MF)	-Errori = 22 -Tempidirispostain secondi = 19s	-Errori = 40° -Tempi di risposta in secondi = 55°
SDAI	-Disattenzione=8 -Iperattività = 6	-Disattenzione=25° -Iperattività = 20°
SDAG	-Disattenzione=7 -Iperattività = 9	-Disattenzione =50° -Iperattività = 20°
SDAB	-Disattenzione=15 -Iperattività = 15	-Disattenzione=<5° -Iperattività = <5°

Tabella 8: Punteggi del test BIA – CASO 1

 

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CASO 2:

Il bambino è nato a Roma il 03/11/2017, da un parto naturale a termine. È il primogenito di due figli; ha una sorella di 3 anni affetta da una cardiopatia non specificata che richiede frequenti cure e assistenza da parte dei genitori. La madre riferisce che questa situazione ha avuto un impatto negativo significativo sul comportamento del bambino. Non si sono verificati episodi di sofferenza perinatale. L'allattamento materno è durato fino ai 18 mesi, dopodiché il processo di svezzamento si è svolto in modo regolare. Tuttavia, attualmente il bambino presenta un'alimentazione parzialmente selettiva. Ha raggiunto l'autonomia nella deambulazione a 13 mesi e il suo sviluppo motorio successivo è risultato nella norma. Le prime parole sono comparse intorno ai 18 mesi, ma al momento dell'inserimento nella scuola materna ha mostrato un evitamento dell'espressione verbale. In questa fase, è stata effettuata una prima diagnosi di ritardo del linguaggio espressivo con alterazioni fonologiche. All'età di tre anni, durante l'inserimento alla scuola materna, sono emersi segnali di disregolazione emotiva, che la madre ha attribuito all’aggravarsi del quadro clinico della sorella minore. In concomitanza, il bambino ha manifestato una tendenza alla chiusura e alla timidezza nei confronti dei coetanei, accompagnata da difficoltà nel linguaggio espressivo, ansia da separazione e comportamenti oppositivi, soprattutto nei confronti del padre. Successivamente, a seguito di un intervento di logopedia, è stato osservato un miglioramento dell'evitamento verbale a scuola, ma persistono difficoltà nel rispetto delle regole, disattenzione, nervosismo e irritabilità. Ad agosto del 2022, il bambino è stato sottoposto a una visita neurologica presso il Centro di Neuropsichiatria Infantile Baldelli, A causa di episodi quotidiani durante i quali sembrava “assente”, non rispondevo quando venivi chiamato aveva uno sguardo fisso per alcuni secondi prima di riprendere le sue attività. È stato eseguito un Video EEG in veglia attiva, che non ha mostrato anomalie di tipo patologico. Una seconda visita neurologica, effettuata nell'ottobre 2022, ha formulato l'ipotesi diagnostica di disturbo del linguaggio e del comportamento, caratterizzato da difficoltà relazionali, disregolazione attentivo-motoria e atteggiamenti oppositivi. Gli episodi di riduzione del contatto sono stati interpretati come manifestazioni di natura comportamentale. Dalla successiva valutazione neuropsicologica effettuata a marzo 2023, è emerso che il livello cognitivo non verbale del bambino si colloca ai limiti della norma, mentre le abilità da attive risultano non adeguate all'età cronologica. Il linguaggio è nella norma sia per quanto riguarda la produzione lessicale che la comprensione lessicale e morfo-sintattica. Dal punto di vista psicopatologico, sono state evidenziate disregolazione emotiva, iperattività, impulsività e tratti oppositivi. Il bambino è stato dimesso con una diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività e Impulsività (sottotipo combinato) 314.01, con la presenza di tratti oppositivi. L’ultima valutazione, effettuata a dicembre 2023, ha confermato la persistenza di difficoltà comportamentali, tra cui il controllo corporeo, l’inibizione di stimoli distrattori, uno stile esecutivo impulsivo e un uso non sempre adeguato dai principali prerequisiti comunicativi, oltre ad atteggiamenti oppositivi e provocatori. Il bambino è stato da me valutato nei mesi di gennaio e febbraio, quindi all’età di 6 anni e 2 mesi, prima dell’avvio dell’implementazione della TOKEN ECONOMY SCALARE:

ABC (Movement Assessment Battery for Children-2)

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %
Destrezzamanuale	6	9°
Mirareedafferrare	6	9°
Equilibrio	5	5°

Tabella 9: Punteggi del test ABC – CASO 2

TPV (Test di percezione visiva e integrazione motoria)

Aria indagata	Quoziente	Percentile %
Percezionevisiva generale	89	23°
Percezione visiva a motricità ridotta	90	25°
Integrazionevisuo- motoria	88	21°

Tabella 10: Punteggi del test TPV – CASO 2

VMI (Developmental test of Visual-Motor Integration)

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %	Deviazione standard
VMI	89	16-25°	-0,7
Test Visivo	86	16-25°	-0,9
Test Motorio	97	37-50°	-0,2

Tabella 11: Punteggi del test VMI – CASO 2

Test delle Campanelle Modificato

Aria indagata	Totale	Percentile %	Deviazione Standard
Rapidità	41	50°	-0,1
Accuratezza	97	10-25°	-0,7

Tabella 12: Punteggi del test delle Campanelle – CASO 2

BIA (Batteria Italiana per l’ADHD)

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %
Testdelleranette	10	35°
Test Attenzione Uditiva	4	15°
Stroop numerico	5 su 75	-
CAF	11	75°
Test d’impulsività (MF)	-Errori = 34 -Tempidirispostain secondi = 84s	-Errori = 5° -Tempi di risposta in secondi = >90°
SDAI	-Disattenzione=16 -Iperattività = 14	-Disattenzione=10° -Iperattività = 5°
SDAG	-Disattenzione=18 -Iperattività = 16	-Disattenzione=<5° -Iperattività = 5°
SDAB	-Disattenzione=34 -Iperattività = 30	-Disattenzione=<5° -Iperattività = <5°

Tabella 13: Punteggi CASO 2 del test BIA

 

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INDICE

3.2 Lavoro svolto

Il progetto terapeutico è stato messo in atto nello stesso periodo di tempo in entrambi i casi, la Token Economy Scalare è stata attuata per cinque mesi, da febbraio a giugno. Poiché i due casi presentano caratteristiche differenti sotto vari aspetti, si procede a descrivere ciascuno di essi separatamente, evidenziando le specificità del lavoro svolto per ognuno. Questa distinzione consentirà di mettere in luce le peculiarità di ciascun intervento e di fornire una panoramica più dettagliata delle metodologie adottate e dei risultati ottenuti.

 

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CASO 1:

Prima di avviare la Token Economy Scalare, sono stati individuati specifici comportamenti bersaglio da aumentare o diminuire in frequenza:

1. Rimaneresedutoaccantoallamadrenellasalad’attesae,dopolarestituzione, attendere la madre prima di uscire dal centro.
2. Comunicareallaterapistadisentirsi“stanco”quandohadifficoltàaconcentrarsi sull’attività.
3. Portare a termine almeno due attività proposte dal terapista.
4. Mantenereuncontrollovocale,cercandodirespiraretraunafrasee l’altra.

Successivamente, si è illustrato il progetto riabilitativo terapeutico al paziente e chiesto il suo consenso per parteciparvi. Una volta verificata la sua piena collaborazione, viene introdotta la Token Economy scalare. Considerando l’interesse del paziente per le macchine da corsa, i gettoni della Token Economy sono stati rappresentati da figurine di automobili.

Figura 1: Token economy - CASO 1

All’inizio, al termine di ogni seduta, veniva dato un token sotto forma di una figurina, che nel CASO A rappresentava una macchina da corsa. Con il progredire della terapia e la crescente consapevolezza e partecipazione del bambino, il sistema di token è stato modificato: il token veniva consegnato settimanalmente, ovvero dopo due sessioni, incentivando così una maggiore continuità nel mantenimento dei comportamenti positivi. I comportamenti bersaglio sono stati affrontati progressivamente, seguendo l'ordine di priorità stabilito nella fase di valutazione iniziale. Fin dalla prima terapia, il bambino ha dimostrato una maggiore collaborazione e concentrazione. Inizialmente,

il focus era molto orientato alla richiesta del token, ma, grazie al rinforzo costante e alle tecniche utilizzate, col passare delle sedute il bambino ha iniziato a concentrarsi maggiormente sui compiti da svolgere, riducendo la frequenza delle richieste legate al premio. Un aspetto centrale del lavoro terapeutico è stato l'introduzione di tecniche di autocontrollo per aiutare il bambino a riflettere prima di agire e a controllare le risposte impulsive. Tra le strategie utilizzate, è stata adottato quella di contare fino a dieci prima di rispondere e una tecnica definita pensiero “stop”, la quale consiste nel far immaginare al bambino un segnale di “stop” nella mente e viene utilizzato per interrompere il flusso impulsivo di pensieri o azioni e permettergli di fare una pausa e considerare le sue scelte. Queste tecniche sono state integrate in momenti specifici della terapia, soprattutto quando il bambino mostrava segnali di impulsività o difficoltà nel mantenere il controllo delle proprie risposte. Un altro aspetto importante del percorso è stato l'uso di giochi strutturati, finalizzati a migliorare l'attenzione prolungata e la capacità di pianificazione. Questi giochi sono stati scelti con l'obiettivo di stimolare il bambino nel concentrarsi su un compito preciso e nel suddividerlo in passaggi logici. Tra le attività proposte, puzzle e costruzioni da copiare hanno richiesto al bambino di concentrarsi su un obiettivo specifico e pianificare le azioni necessarie per completarlo, incoraggiando così lo sviluppo delle sue abilità organizzative. Inoltre, sono state proposte attività di scanning visivo, come la ricerca di oggetti specifici in un ambiente affollato o disordinato, con lo scopo di migliorare l'attenzione selettiva. Questo tipo di esercizio permette al bambino di affinare le capacità di focalizzarsi su uno stimolo rilevante mentre ignora le distrazioni circostanti, competenza cruciale per migliorare la concentrazione in ambienti complessi. Per lavorare sulla motricità fine e sulla coordinazione occhio-mano, sono state introdotte attività e prevedevano la manipolazione di piccoli oggetti, come l'uso del pongo e dei chiodini. Questi esercizi richiedono un alto grado di precisione dei movimenti, aiutando il bambino a migliorare la destrezza manuale. Inoltre, sono state proposte attività di percorsi scritti sui fogli, che il bambino doveva completare inizialmente con il dito e successivamente con la penna. Queste attività sono particolarmente utili per affinare la precisione dei movimenti, sviluppare la consapevolezza motoria migliorare l'integrazione visuomotoria. Poiché il bambino mostrava difficoltà nella gestione dell'equilibrio, in particolare statico, è stato fondamentale introdurre esercizi mirati a migliorare questo aspetto. Uno dei giochi proposti è stato 1-2-3 stella, che stimola il bambino a rimanere immobile in posizione per brevi periodi di tempo, migliorando così il controllo posturale. Inoltre, sono stati introdotti percorsi motori con ostacoli e pedane di equilibrio, che richiedevano al bambino di mantenere l'equilibrio e coordinare i movimenti in modo fluido. Questi esercizi sono stati progettati per sviluppare sia l'equilibrio statico (rimanere fermi in una posizione) che quello dinamico (mantenere l’equilibrio durante il movimento), migliorando nel complesso la gestione del corpo e la sicurezza dei movimenti. In sintesi, il programma integrato una varietà di attività mirato a migliorare l'abilità cognitive, motorie e posturali del bambino, con risultati tangibili nella sua capacità di pianificare, concentrarsi e coordinare i movimenti in modo più preciso e controllato.

Al completamento del primo ciclo di token ( 5 token), al bambino è stato assegnato un premio, descritto come “individualizzato e scalare”. Questo significa che il premio è stato scelto sia in base agli interessi del bambino, per mantenerlo motivato, sia per mirare al miglioramento di alcune competenze che necessitano di rinforzo. In totale, il bambino ha completato due percorsi di token, ricevendo un premio al termine di ciascuno. Alla fine del primo percorso, il premio consisteva in una serie di gessetti con diverse conformazioni, pensati per stimolare e sviluppare vari tipi di presa manuale, favorendo così il miglioramento della motricità fine e la destrezza delle mani.

Figura 2: Primo premio Token Economy - CASO 1

Al termine del secondo percorso, il premio scelto è stato un “twist puzzle”, un gioco che ha lo scopo di migliorare diverse abilità cognitive e motorie, come la pazienza, l'attenzione prolungata, l'immaginazione spaziale, o la creatività, la coordinazione occhio-mano e la capacità di problem solving. Questo secondo premio ha permesso di coinvolgere il bambino in attività divertente ma allo stesso tempo sfidante, favorendo un ulteriore consolidamento delle competenze in via di sviluppo.

 

Figura 3-4: Secondo premio della Token Economy -CASO 1

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CASO 2:

Prima di avviare la Token Economy Scalare, sono stati individuati specifici comportamenti bersaglio da aumentare o diminuire in frequenza:

1. Evitareonomatopeeoimitazionidianimaliquandosièstanchi.
2. Mantenimentodiunaposturacorrettadurantelosvolgimentodell’attività.
3. Portareaterminealmenodueattivitàpropostedalterapista.
4. Rispettareipropri turni

Successivamente, è stato illustrato il progetto riabilitativo terapeutico al paziente e chiesto il suo consenso per parteciparvi. Una volta verificata la sua piena collaborazione, è stata introdotta la Token Economy scalare. Si è considerato l’interesse del paziente per le figurine dei “Pokémon”, queste sono diventate il token in questione.

Figura 5: Token Economy – CASO 2

All’inizio, al termine di ogni seduta, veniva dato un token sotto forma di una figurina, che nel CASO B rappresentava un “pokèmon”. Con il progredire della terapia e la crescente consapevolezza e partecipazione del bambino, il sistema di token è stato modificato: il token veniva consegnato settimanalmente, ovvero dopo due sessioni, incentivando così una maggiore continuità nel mantenimento dei comportamenti positivi. Dopo il primo ciclo di token, è stato necessario tornare indietro e ridare il token al termine di ogni terapia poiché il bambino si mostrava meno motivato. I comportamenti bersaglio sono stati affrontati progressivamente, seguendo l'ordine di priorità stabilito nella fase di valutazione iniziale. Il percorso terapeutico intrapreso con il bambino si è focalizzato su diversi aspetti chiave del suo sviluppo, con l'obiettivo di creare attività coinvolgenti adeguate ai suoi bisogni, che potessero stimolare progressi concreti, mantenendo sempre vivo l'interesse del bambino. Poiché il bambino tende a perdere facilmente l'interesse, tutte le sessioni sono state strutturate in modo breve e dinamico, alternate da attività che variano in modo da mantenere vivo il coinvolgimento. Questa modalità ha permesso di evitare la noia e l'abbassamento dell'attenzione, stimolando il bambino a mantenersi attivo e motivato per l'intera durata degli incontri. Il primo focus è stato sulla gestione delle emozioni. Attraverso attività mirate, il bambino è stato aiutato a riconoscere le emozioni (come frustrazione, rabbia e ansia) e ad imparare strategie per esprimerle in modo adeguato. Sono stati utilizzati i giochi di ruolo e storie, dove il bambino poteva simulare diverse situazioni sociali, imparando a gestire meglio le reazioni impulsive e a migliorare le relazioni con gli altri. Per migliorare l'attenzione selettiva, è stato utilizzato il gioco da tavola “Colpo d’occhio”, che richiede di focalizzare l'attenzione su uno stimolo preciso e ignorando altri distrattori. Grazie a questo gioco il bambino ha migliorato la capacità di concentrazione e a filtrare le distrazioni esterne. Per sviluppare la destrezza manuale affinare i movimenti delle mani, sono stati organizzati laboratori creativi che hanno coinvolto materiali diversi come argilla, sabbia e didò. Queste attività hanno migliorato la motricità fine, fondamentale per compiti come la scrittura e il disegno. In aggiunta, sono stati proposti esercizi di tracciati scritti: il bambino inizialmente seguiva percorsi su carta con il dito, e successivamente con la penna, per sviluppare un miglior controllo del movimento e la coordinazione occhio-mano. Un'attività particolarmente utile per migliorare la coordinazione bimanuale e lavorare impulsività è stata quella dei dinosauri. Il bambino doveva prendere contemporaneamente con entrambe le mani i due dinosauri di colori differenti (rosso, verde, blu) da due file diverse posizionarli nei rispettivi contenitori, facendo attenzione a non toccare il dinosauro blu, che fungeva da distrattore. Questo esercizio ha stimolato la capacità di coordinare i movimenti delle due mani, migliorando anche il controllo sull’impulsività e la capacità di mantenere il focus su un compito specifico senza commettere errori dovuti alla fretta o alla disattenzione. Per aiutare il bambino a contenere l'impulsività, sono state proposte attività che richiedevano l'uso della memoria e del controllo motorio. Un esempio di queste attività è stato un gioco in cui ad ogni simbolo corrispondeva un movimento specifico: all'inizio, al bambino veniva mostrata la scheda con le corrispondenze tra simboli e movimenti, ma successivamente la scheda veniva tolta, costringendolo a ricordare i movimenti corretti. Questo esercizio è favorito lo sviluppo della memoria di lavoro e il controllo delle reazioni impulsive. Infine, essendo il bambino un appassionato di calcio, sono stati proposti esercizi con la palla per migliorare coordinazione ed equilibrio. Tra questi, c'era il passaggio della palla tra ostacoli o colpire la palla con la testa stando fermo dentro un cerchio. Questi esercizi si sono rilevati particolarmente efficaci, sfruttando la motivazione e la passione del bambino per il calcio, migliorando così la sua capacità di bilanciamento e di controllo motorio. Al completamento del primo ciclo di token ( 5 token), al bambino è stato assegnato un premio, descritto come “individualizzato e scalare”. Questo significa che il premio è stato scelto sia in base agli interessi del bambino, per mantenerlo motivato, sia per mirare al miglioramento di alcune competenze che necessitano di rinforzo. In totale, il bambino ha completato due percorsi di token, ricevendo un premio al termine di ciascuno. Alla fine del primo percorso, il premio consisteva in un gioco da tavola che ha come obiettivo quello di trovare il simbolo identico per forma e colore tra due carte, quindi va ad allenare l’attenzione selettiva e sostenuta, la percezione visiva e la velocità di reazione.

Figura 5: Primo premio della Token Economy - CASO 2

Al termine del secondo percorso, il premio scelto è stato il gioco dello Shangai, che punta a potenziare la concentrazione, il controllo dell’impulsività, la motricità fine e la pazienza. Durante il gioco, i bambini devono muoversi lentamente e con precisione, imparando a pianificare le loro mosse e gestire la frustrazione. Questo migliora anche le funzioni esecutive e la regolazione emotiva.

Figura 6: Secondo premio della Token Economy – CASO 2

 

INDICE

3.3 Risultati

Nel CASO 1, i comportamenti bersaglio sono stati tutti gradualmente raggiunti, sebbene si sia riscontrata una maggiore difficoltà nel mantenimento di un controllo vocale adeguato. Tuttavia, l'intervento con la Token Economy ha prodotto effetti positivi evidenti, come emerge dall'analisi delle tabelle. I progressi del bambino sono stati costanti e misurabili attraverso diversi strumenti di valutazione, che indicano un miglioramento generale nell'abilità motorie, percettive e cognitive.

ABC (Movement Assessment Battery for Children-2)

Il confronto tra i punteggi pre- e post-token mostra un netto miglioramento dell'abilità motorie del bambino. In particolare, sono stati registrati significativi progressi nella destrezza manuale e nell'equilibrio, con un aumento di punteggi da valori medio-bassi a valori che indicano una buona competenza. Il punteggio nella prova di mirare ed afferrare, già eccellente prima dell'intervento, si è mantenuto stabile, confermando l'alto livello di prestazione. Il miglioramento complessivo si riflette nel punteggio totale, che ha subito un notevole incremento, passando dal 50° all’84° percentile totale, che ha subito un notevole incremento, passando dal 50° all’84° percentile.

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %
Destrezzamanuale	8	25°
Mirareedafferrare	15	95°
Equilibrio	9	37°
Punteggiototale	1	50°

Tabella 14: Punteggi ABC prima della Token – CASO 1

 

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %
Destrezzamanuale	10	50à
Mirareedafferrare	15	95°
Equilibrio	11	63°
Punteggiototale	13	84°

Tabella 15: Punteggi ABC dopo la Token –CASO 2

TPV (Test di percezione visiva e integrazione motoria)

Anche i risultati del TPV evidenziano progressi significativi. L'area che ha mostrato il miglioramento più marcato è la percezione visiva a motricità ridotta, dove il bambino ha raggiunto un quoziente di 130, posizionandosi al 98° percentile, dimostrando un'eccellente capacità di elaborare stimoli visivi senza il supporto di movimenti motori. Un altro aspetto positivo riguarda l'integrazione visuo-motoria, che mostra un miglioramento da 112 a 120 di quoziente, ad un'evoluzione positiva nell'integrazione tra abilità visive e motorie. È interessante notare una leggera flessione nella percezione visiva generale, che scende da 117 (87° percentile) a 110 (75° percentile), rimanendo comunque ben al di sopra della media, suggerendo che l'intervento ha contribuito in modo più efficace ad altre aree specifiche.

 

Aria indagata	Quoziente	Percentile %
Percezionevisiva generale	117	87°
Percezionevisivaamotricità ridotta	122	93°
Integrazionevisuo-motoria	112	79°

Tabella 16: Punteggi TPV prima della token- CASO 1

 

Aria indagata	Quoziente	Percentile %
Percezionevisiva generale	110	75 %
Percezionevisivaamotricità ridotta	130	98%
Integrazionevisuo-motoria	120	91%

Tabella 17: Punteggi TPV dopo token- CASO 1

VMI (Developmental test of Visual-Motor Integration)

Nel VMI, i risultati mostrano un avanzamento marcato nelle capacità di integrazione visuo-motoria. Il punteggio nella scala VMI è passato da un valore iniziale di 76 ( 6° percentile) a 120 (91° percentile), indicando un miglioramento straordinario nell'abilità che coinvolgono la coordinazione visuo-motoria. Anche il test motorio ha registrato un aumento significativo, passando dal 37° all’87° percentile, dimostrando una crescita notevole nelle abilità motorie del bambino. Tuttavia, il progresso più marcato si è verificato nel test visivo, dove il punteggio è passato da 113 (81° percentile) a 152 (99° percentile), segnando un'eccellente capacità di percezione visiva dopo l'intervento con la Token Economy.

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %	Deviazione standard
VMI	77	6°	-1,53
Test Visivo	113	81°	0,86
Test Motorio	95	37°	-0,33

Tabella 18: Punteggi VMI prima della token – CASO 1

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %	Deviazione standard
VMI	120	91%	1,3
Test Visivo	152	99%	3,46
Test Motorio	119	87%	1,2

Tabella 19: Punteggi VMI dopo token- CASO 1

Test delle Campanelle Modificato

Il test delle campanelle Modificato rileva miglioramenti sostanziali sia nella rapidità che nell'accuratezza. La rapidità del bambino è migliorata drasticamente, con un aumento del punteggio da 22 (percentile <10°) a 68 (percentile >90°), mostrando una maggiore velocità nell'esecuzione dei compiti proposti. Anche il punteggio di accuratezza registrato un incremento significativo, passando da 76 (percentile 15°) a 125 (percentile > 90°). Questo progresso indica una crescita importante non solo nella velocità, ma anche nella precisione e nell'attenzione del bambino, suggerendo una migliore capacità di concentrazione e coordinazione dopo l'intervento.

Aria indagata	Totale	Percentile %	Deviazione Standard
Rapidità	22	<10 °	-2,3
Accuratezza	76	15°	-2,2

Tabella 20: Punteggi test delle Campanelle prima della token- CASO 1

Aria indagata	Totale	Percentile %	Deviazione Standard
Rapidità	68	>90°	3,0
Accuratezza	125	>90°	1,23

Tabella 21: Punteggi test delle Campanelle dopo token- CASO 1

6. BIA (Batteria Italiana per l’ADHD)

I risultati della BIA indicano miglioramenti in alcune aree, ma anche una certa stasi in altre. Il Test delle Ranette e il CAF hanno mostrato stabilità nei punteggi, così come i test relativi a SDAI e SDAG, con percentili simili a quelli pre-token. Tuttavia, si osservano miglioramenti nel Test di Attenzione Uditiva, dove il punteggio aumentato da 8 (percentile 60°) a 12 (>80° percentile), e nel Test di Impulsività, con una riduzione degli errori e dei tempi di risposta. Questi risultati indicano un miglior controllo dell'attenzione e un maggiore autocontrollo, anche se rimangono aree critiche, come la disattenzione e l'iperattività, che necessitano di ulteriori interventi per migliorare.

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %
Testdelleranette	16	60°
Test Attenzione Uditiva	8	60°
Stroop numerico	3 su 75
CAF	11	75°
Testd’impulsività(MF)	-Errori=22-Tempi di risposta in secondi = 19s	-Errori = 40° -Tempi di risposta in secondi = 55°
SDAI	-Disattenzione=8 -Iperattività = 6	-Disattenzione=25° -Iperattività = 20°
SDAG	-Disattenzione=7 -Iperattività = 9	-Disattenzione =50° -Iperattività = 20°
SDAB	-Disattenzione=15 -Iperattività = 15	-Disattenzione=<5° -Iperattività = <5°

Tabella 22: Punteggi BIA prima della token -CASO 1

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %
Testdelleranette	16	60 °
Test Attenzione Uditiva	12	>80°
Stroop numerico	3 su 75
CAF	12	70°
Testd’impulsività(MF)	Errori = 18 Tempi di risposta in secondi = 8,22 s	Errori = 55° Tempi di risposta in secondi = 40°
SDAI	-Disattenzione=8 -Iperattività = 5	-Disattenzione=25° -Iperattività = 25°
SDAG	-Disattenzione=7 -Iperattività = 6	-Disattenzione=50° -Iperattività = 20°
SDAB	-Disattenzione=15 -Iperattività = 11	-Disattenzione=<5° -Iperattività = 20°

Tabella 23: Punteggi BIA dopo token- CASO 1

L’intervento con la Token Economy ha avuto un impatto positivo su diverse aree dello sviluppo del bambino, soprattutto nelle abilità motorie, visuo-motorie e nell'attenzione. I miglioramenti osservati nelle prove motorie, come il test ABC, VMI e il TPV, indicano che il bambino ha acquisito una maggiore coordinazione integrazione tra le sue capacità motorie e percettive. Il netto incremento nei punteggi del Test delle Campanelle mostra una maggiore efficienza nei processi cognitivi legati alla rapidità e all’ accuratezza. Tuttavia, alcune aree, come la disattenzione e l'iperattività, richiedono ulteriori interventi mirati per ottenere miglioramenti più marcati, suggerendo che l'intervento non è stato ancora completamente efficace in queste dimensioni.

Nel CASO 2, i comportamenti bersaglio sono stati raggiunti progressivamente, anche se il bambino tende a riproporli quando è stanco. Tuttavia, l'uso della Token Economy ha portato a risultati positivi evidenti, come dimostrato dall'analisi delle tabelle. I progressi del bambino sono stati costanti e misurabili tramite diversi strumenti di valutazione, evidenziando un miglioramento complessivo nelle abilità motorie, percettive e cognitive.

1. ABC (Movement Assessment Battery for Children-2)

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %
Destrezzamanuale	6	9°
Mirareedafferrare	6	9°
Equilibrio	5	9°

Tabella 24: Punteggi ABC prima della token- CASO 2

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %
Destrezzamanuale	8	25°
Mirareedafferrare	8	25°
Equilibrio	6	9°

Tabella 25: Punteggi ABC dopo token- CASO 2

TPV (Test di percezione visiva e integrazione motoria)

Si evidenzia un miglioramento significativo nelle diverse aree indagate dopo l'intervento con la Token Economy. In particolare, la percezione visiva generale è passata da un quoziente di 89 (23° percentile) a 97 (42° percentile), questo ci fa intuire che il bambino ha sviluppato una maggiore capacità di riconoscere e interpretare stimoli visivi. La crescita nella percezione visiva a motricità ridotta (da 90 a 102) segnala un rafforzamento delle abilità di processare informazioni visive anche in situazioni che richiedono un controllo motorio limitato, il che implica una migliore efficienza della gestione di compiti visivi più semplici o meno stressanti dal punto di vista motorio. Infine, l'aumento del quoziente dell'integrazione visuo-motoria ( da 88 a 93) evidenzia una migliore coordinazione tra gli stimoli visivi e la risposta motoria del bambino, migliorando così la sua capacità di reagire in maniera coordinata e fluida a situazioni che richiedono l'integrazione di queste due competenze.

Aria indagata	Quoziente	Percentile %
Percezionevisivagenerale	89	23°
Percezionevisivaamotricità ridotta	90	25°
Integrazionevisuo-motoria	88	21°

Tabella 26: Punteggi TPV prima della token – CASO 2

Aria indagata	Quoziente	Percentile %
Percezionevisivagenerale	97	42°
Percezionevisivaamotricità ridotta	102	55°
Integrazionevisuo-motoria	93	32°

Tabella 27: Punteggi TPV dopo della token – CASO 2

VMI (Developmental test of Visual-Motor Integration)

Dall'analisi delle tabelle si evidenziano miglioramenti significativi in diverse aree. Il punteggio standard nell'integrazione visuo-motoria è aumentato da 89 (16-25° percentile) a 101 (51° percentile), con una deviazione standard che è passata da -0,7 a 0,06. Questo progresso mostra una crescita sostanziale nella capacità del bambino di integrare informazioni visive e motorie. Il miglioramento suggerisce che, dopo l'intervento, il bambino ha sviluppato una maggiore precisione nel coordinare l'input visivi con la risposta motoria, fondamentale per compiti che richiedono precisione e coordinazione. Al contrario, Il punteggio motorio è diminuito drasticamente da 97 (3750° percentile) a 17 (17 ° percentile), con una deviazione standard che è passata da 0,2 a -0,93. Questo calo può essere attribuito al fatto che il bambino è rimasto un anno in più all’asilo. Questo ritardo nel passaggio alla scuola primaria ha avuto un impatto significativo sullo sviluppo delle sue capacità motorie rispetto ai suoi coetanei. Essendo stato esposto a stimoli di educativi e sociali più adatti a una fascia d'età inferiore, il bambino potrebbe aver ricevuto meno opportunità per sviluppare le competenze motorie tipicamente stimolate in ambienti scolastici più avanzati. A livello motorio, i bambini che continuano a frequentare tendono a svolgere attività meno complesse rispetto a quelle proposte nelle prime fasi della scuola primaria, dove la motricità fine., la coordinazione e le abilità fisiche più raffinati sono maggiormente incoraggiate.

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %	Deviazione standard
VMI	89	16-25°	-0,7
Test Visivo	86	16-25°	-0,9
Test Motorio	97	37-50°	-0,2

Tabella 28: Punteggi VMI prima della Token- CASO 2

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %	Deviazione standard
VMI	101	51°	0,06
Test Visivo	107	70°	0,46
Test Motorio	17	17°	-0,93

Tabella 29: Punteggi VMI dopo Token- CASO 2

Test delle Campanelle Modificato

Le conclusioni relative ai punteggi del Test delle Campanelle Modificato evidenziano alcuni miglioramenti in termini di rapidità, mentre l'accuratezza è rimasta pressoché invariata dopo l'intervento con la Token Economy. Il punteggio relativo alla rapidità è passato da 41 (50° percentile, deviazione standard -0,1) a 47(60° percentile, deviazione standard 0,6). Questo aumento indica che il bambino ha acquisito una maggiore capacità di eseguire il compito in modo più veloce e reattivo, migliorando la sua capacità di concentrarsi e rispondere agli stimoli in tempi ridotti. Il miglioramento può essere attribuito all'efficacia della Token Economy nel rinforzare i comportamenti desiderati, spingendo il bambino a completare i compiti con maggiore sollecitudine ed efficienza. Il punteggio dell'accuratezza, tuttavia, non ha mostrato progressi significativi rimanendo pressoché stabili. Il miglioramento della rapidità, ma non dell'accuratezza, può essere spiegato una tendenza del bambino a dare priorità alla velocità a scapito della precisione.

Aria indagata	Totale	Percentile %	Deviazione Standard
Rapidità	41	50°	-0,1
Accuratezza	97	10-25°	-0,7

Tabella 30: Punteggi Test delle Campanelle prima della Token – CASO 2

Aria indagata	Totale	Percentile %	Deviazione Standard
Rapidità	47	60°	0,6
Accuratezza	96	10-25°	-0,8

Tabella 31: Punteggi Test delle Campanelle dopo Token- CASO 2

BIA (Batteria Italiana per l’ADHD)

Le conclusioni tratte di punteggi della BIA, prima e dopo l'intervento con la Token Economy, mostrando progressi significativi in alcune aree, mentre altre richiedono ulteriori interventi. Il punteggio nel Test delle Ranette è rimasto stabile, questo suggerisce che, nonostante l'intervento, il bambino non ha mostrato miglioramenti evidenti nelle capacità di coordinazione motoria attenzione legate a questo test. Il test di Attenzione Uditiva Ha mostrato un leggero peggioramento, con il punteggio che è passato da 4 (15° percentile) a 3 (10° percentile). Questo poiché l'intervento non ha avuto un impatto diretto sull'attenzione uditiva, che necessita di strategie specifiche per essere migliorata. Nello Stroop Numerico, il bambino ha mostrato un miglioramento significativo con una riduzione degli errori da 5 su 75 a 1 su 75. Questo risultato evidenzia un controllo migliorato dell'impulsività e una maggiore capacità di inibire risposte automatiche. L'efficacia della Token Economy potrebbe aver contribuito a sviluppare un maggiore autocontrollo, permettendo al bambino di rispondere in modo più accurato ai compiti che richiedono attenzione e gestione dell'interferenza cognitiva. Il punteggio del CAF è rimasto invariato, suggerendo che il bambino ha mantenuto una buona capacità di concentrazione e attenzione prolungata. Nel Test dell’impulsività, sono stati osservati miglioramenti sia negli errori, che sono diminuiti da 32 a 22, sia nei tempi di risposta, ridotti da 84 a 19 secondi. La Token Economy sembra aver aiutato il bambino a sviluppare un maggior controllo sulle proprie reazioni, permettendo risposte più ponderate e precise in tempi ridotti. Nel SDAI, i punteggi relativi alla disattenzione sono migliorati leggermente da 16 a 14 con percentile invariato, mentre quelli delle hanno mostrato un miglioramento più significativo passando da 14 (5° percentile) a 4 (25° percentile). Questo suggerisce l'intervento ha avuto un impatto positivo sulla riduzione dei comportamenti iperattivi, con una diminuzione dell'iperattività generalizzata, pur rimanendo margini di miglioramento per la disattenzione. Mentre nello SDAG, si evidenziano miglioramenti sia per la disattenzione che per l'iperattività, questi dati riflettono un'osservazione positiva da parte dei genitori riguardo al comportamento del bambino, che appare meno distratto è più controllato a livello motorio rispetto a prima dell'intervento.

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %
Testdelleranette	10	35°
Test Attenzione Uditiva	4	15°
Stroop numerico	5 su 75	-
CAF	11	75°
Testd’impulsività(MF)	-Errori = 34 -Tempi di risposta in secondi = 84s	-Errori = 5° -Tempi di risposta in secondi = >90°
SDAI	-Disattenzione=16 -Iperattività = 14	-Disattenzione=10° -Iperattività = 5°
SDAG	-Disattenzione=18 -Iperattività = 16	-Disattenzione=<5° -Iperattività = 5°
SDAB	-Disattenzione=34 -Iperattività = 30	-Disattenzione=<5° -Iperattività = <5°

Tabella 32: Punteggi BIA prima della Token- CASO 2

Aria indagata	Punteggio standard	Percentile %
Testdelleranette	10	35°
Test Attenzione Uditiva	3	10°
Stroopnumerico(errori d’identità)	1 su 75
CAF	11	75°
Testd’impulsività(MF)	-Errori = 22 -Tempi di risposta in secondi = 19s	-Errori = 40° -Tempi di risposta in secondi = 55°
SDAI	-Disattenzione=14 -Iperattività = 4	-Disattenzione=10° -Iperattività = 25°
SDAG	-Disattenzione=16 -Iperattività = 10	-Disattenzione=6° -Iperattività = 20°
SDAB	-Disattenzione=30 -Iperattività = 14	-Disattenzione=<5° -Iperattività = <5°

Tabella 33: Punteggi BIA dopo Token- CASO 2

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3.4 Conclusioni

Le conclusioni di due casi evidenziano come l'intervento con la Token Economy abbia prodotto risultati positivi nei vari aspetti dello sviluppo dei bambini con ADHD, sebbene con differenze di intensità tra i due casi. Nel primo caso, i comportamenti bersaglio sono stati progressivamente raggiunti, anche se si sono riscontrate alcune difficoltà nel mantenere un controllo vocale adeguato. Tuttavia, i risultati complessivi mostrano significativi progressi in diverse aree dello sviluppo del bambino:

• Abilità motorie: Miglioramenti notevoli, con un incremento del punteggio totale nel test ABC dall’50° all’84° percentile, indicando una maggiore precisione e coordinazione motoria.
• Percezionevisivaevisuo-motoria:IncrementisignificativineitestTPVeVMI, con una crescita dal 6° al 91° per l'integrazione visuo-motoria, segno di una migliore capacità di percepire e integrare stimoli visivi.
• Rapidità e accuratezza: Nel Test delle Campanelle, il bambino ha dimostrato unaumentoimportantenellavelocitàeaccuratezza,passandodaunpassaggio di percentile <10° a >90°, migliorando significativamente l’attenzione sostenuta.
• Controllo dell'attenzione uditiva: Miglioramenti evidenti nella riduzione degli errori nei test legati all’ impulsività.

Nonostante i progressi complessivi, permangono difficoltà nel controllo vocale e in alcune aree legate alla disattenzione e iperattività, che necessitano di ulteriori interventi mirati per ottenere risultati più stabili.

Nel secondo caso, i comportamenti bersagli sono stati raggiunti progressivamente, con una tendenza del bambino a riproporli quando è stanco. Tuttavia, anche in questo caso si sono registrati miglioramenti significativi:

• Integrazione visuo-motoria e percezione visiva: Il test TPV ha mostrato un incremento dal 23° al 42° percentile per la percezione visiva generale, indicando il miglioramento della capacità del bambino di percepire e interpretare gli stimoli visivi. Nel VMI, la capacità di integrazione visuomotoria è aumentata fino al 51° percentile.
• Rapiditàeaccuratezza:NelTestdelleCampanelle,ilbambinohaaumentatola sua efficienza esecutiva, passando da 50° a 60° percentile.
• Riduzionedell’iperattività:IrisultatidelloSDAIhannomostratounariduzione significativa dei comportamenti iperattivi.

Nonostante questi progressi, le abilità motorie, in particolare nel VMI, hanno mostrato una lieve flessione, probabilmente dovuta al ritardo nel passaggio alla scuola primaria. Inoltre, la disattenzione e l'accuratezza nel Test delle Campanelle sono rimasti stabili o hanno registrato un lieve peggioramento.

L'intervento con la Token Economy, applicato in modo individuale e graduale, si è rivelato uno strumento estremamente efficace all'interno del progetto riabilitativo per bambini con ADHD. Il sistema dei token, che funge da rinforzo simbolico per comportamenti adeguati, ha mostrato essere un ente motivazionale. Questo approccio consente ai bambini di concentrarsi su obiettivi chiari e gratificanti, incrementando la loro partecipazione attiva. Grazie a un feedback immediato sotto forma di token, i comportamenti positivi vengono costantemente forzati, aiutando i bambini a migliorare l'autoregolazione e a ridurre le distrazioni. Il successo dell'intervento risiede anche nella sua flessibilità e personalizzazione. Ogni bambino con ADHD manifesta sintomi e comportamenti in modo unico, e un approccio generico rischierebbe di essere poco motivante e inefficace. La Token Economy, invece, viene calibrata in base alle specifiche esigenze del bambino, con obiettivi e ricompense modulati a seconda dei progressi osservati. Questa gradualità nell'introduzione degli obiettivi aiuta a evitare sovraccarichi e frustrazioni, facilitando il consolidamento delle competenze acquisite e mantenendo alto il livello di motivazione. In conclusione, la Token Economy si è dimostrato un metodo di intervento altamente efficace nel progetto riabilitativo per i bambini con ADHD. Ha permesso di stimolare la motivazione, ridurre i comportamenti disfunzionali e migliorare le competenze cognitive, motorie e sociali. Se bene implementata, questa tecnica può portare a un miglioramento significativo della qualità della vita dei bambini, facilitando il loro percorso verso una migliore autonomia e un miglior controllo dei sintomi.

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3.5 Progetti per il futuro

Il progetto riabilitativo descritto, ispirato sull'applicazione di una Token Economy individualizzata e scalare, può costituire una solida base per sviluppare interventi efficaci in altre condizioni cliniche, come i disturbi della sfera del comportamento e il Disturbo dello Spettro Autistico. Nel caso del Disturbo Oppositivo-Provocatorio (DOP), l’utilizzo di una token economy individualizzata consente di assegnare token come parte di un sistema di rinforzo positivo che incentiva comportamenti come la cooperazione, la riduzione dei conflitti e l’accettazione delle regole. I token possono essere associati a specifici obiettivi comportamentali, come il rispetto delle regole, la gestione della frustrazione e la risoluzione costruttiva dei conflitti. Risulterà fondamentale identificare chiaramente i comportamenti problematici e quelli desiderati, affinché il sistema di rinforzo possa basarsi su progressi graduali, premiando piccoli miglioramenti verso un comportamento più appropriato. I bambini con DOP spesso hanno difficoltà a differire la gratificazione; quindi, è essenziale premiare i comportamenti positivi subito dopo che si verificano. Questo rinforzo immediato aiuta a creare una connessione chiara tra azioni e ricompensa. Inoltre, il sistema token può diventare progressivamente più complesso, man mano che il bambino sviluppa maggiore autoregolazione e capacità di gestione autonoma del comportamento. Per i disturbi della condotta, la Token Economy può essere uno strumento utile per promuovere comportamenti prosociali, aumentare l’autodisciplina e ridurre i comportamenti distruttivi. Gli interventi possono focalizzarsi su aspetti come il rispetto delle regole sociali, la cooperazione e la gestione dell'impulsività. Risulta fondamentale coinvolgere le famiglie, le scuole e le comunità, creando un sistema di rinforzo coerente che si estenda su più contesti. I token possono essere guadagnati e riscattati in ciascuno di questi ambienti per promuovere la generalizzazione dei comportamenti positivi. Inoltre, il sistema di rinforzo può essere utilizzato per incoraggiare il rispetto degli altri, il lavoro di squadra e la risoluzione costruttiva dei conflitti. Nei primi stadi, i rinforzi dovrebbero essere frequenti e tangibili, come premi piccoli e immediati. Successivamente, si può passare a premi più astratti e a una gestione più autonoma del rinforzo, insegnando al bambino a monitorare e regolare il proprio comportamento. Nel contesto dell’autismo, uno degli aspetti centrali è lo sviluppo e il miglioramento delle abilità sociali. Questi bambini, infatti, possono incontrare difficoltà significative nell’interazione con gli altri, nel comprendere le dinamiche sociali e nel comunicare in modo efficace. Il programma basato sui gettoni può essere strutturato in modo da affrontare direttamente queste problematiche. Attraverso l’utilizzo del sistema di rinforzo, i comportamenti sociali desiderati, come aspettare il proprio turno durante un gioco di gruppo o fare richieste in maniera appropriata, possono essere incentivati e potenziati. Un aspetto fondamentale dell’applicazione della Token Economy all’autismo è la sua capacità di fornire un rinforzo immediato e tangibile per i comportamenti positivi. Spesso, i bambini con il Disturbo dello Spettro Autistico rispondono bene a premi concreti e strutture prevedibili, poiché queste modalità semplificano l’ambiente e riducono l’ansia associata all’incertezze. Il sistema di token può essere utilizzato per aiutare i bambini a comprendere meglio le regole sociali, premiando comportamenti quali il mantenimento del contatto visivo durante una conversazione o la partecipazione attiva alle attività di gruppo. Ciò che rende efficace questo approccio è la possibilità di modellare gradualmente il comportamento del bambino, partendo da obiettivi semplici e incrementando la complessità man mano che il bambino acquisisce nuove competenze. La Token Economy può essere applicata in una vasta gamma di contesti. Oltre alle sessioni individuali, è possibile utilizzarla in un'attività di gruppo per favorire la socializzazione tra i bambini. Questi ambienti di apprendimento condiviso sono particolarmente utili per i bambini con Disturbo dello Spettro Autistico., poiché permettono loro di esercitare le abilità sociali in un contesto strutturato, ma anche naturale. Durante attività come giochi cooperativi e momenti di gruppo, i token possono essere assegnati per comportamenti quali il rispetto del turno, la cooperazione con i compagni o l'inizio di interazioni sociali. Così da rendere più spontaneo ed efficace la capacità di interagire con gli altri. Un altro punto di forza del progetto risiede nella possibilità di personalizzare i token in base agli interessi e alle preferenze del bambino. Nell'autismo, la motivazione è spesso un fattore cruciale per il successo di qualsiasi intervento, e la personalizzazione del sistema di rinforzo può amplificare l'impatto del programma. Ogni bambino potrà ricevere gettoni raffiguranti oggetti e personaggi suoi interessi, il che rende il sistema non solo un mezzo di apprendimento, ma anche uno strumento coinvolgente e gratificante. Oltre alla personalizzazione, è fondamentale considerare l'aspetto della gradualità nel programma riabilitativo. I comportamenti sociali complessi non possono essere acquisiti in un'unica fase, ma richiedono un processo di apprendimento graduale e continuo. La Token Economy permette di costruire un percorso progressivo, dove i compiti iniziali sono semplici e accessibili, per poi diventare via via più impegnativi. Guardando al futuro, il progetto potrebbe espandersi ulteriormente attraverso l'uso di tecnologie digitali. L'implementazione di app interattive su tablet rappresenta una promettente estinzione del programma, in quanto le tecnologie sono spesso particolarmente attraenti per i bambini con autismo. Attraverso un'app i bambini potrebbero visualizzare e accumulare gettoni in forma digitale, creando un'esperienza ancora più coinvolgente. La gamification di questo sistema potrebbe non solo aumentare il loro interesse, ma anche facilitare integrazione di abilità tecnologiche con quelle sociali, trasformando il tablet in uno strumento di apprendimento multifunzionale. Le app potrebbero essere programmate per fornire rinforzi visivi e sonori ogni volta che un token viene assegnato, migliorando così l'efficacia del rinforzo e permettendo ai bambini di monitorare i loro progressi in tempo reale.

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