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CONCLUSIONI - BIBLIOGRAFIA - ALLEGATI - Strumenti per l’analisi osservazionale del cammino nella popolazione pediatrica con Paralisi Cerebrale Infantile

CAPITOLO 5 – CONCLUSIONI

BIBLIOGRAFIA

ALLEGATI

INDICE PRINCIPALE

INDICE

CAPITOLO 5 - CONCLUSIONI

Questo elaborato si pone come obiettivo quello di indagare quali tipologie di strumenti vengono utilizzati nella pratica clinica per l’osservazione del cammino di soggetti affetti da PCI e quanto essi siano validi scientificamente ed efficaci in relazione alle esigenze del riabilitatore. Questo perché l’analisi tridimensionale computerizzata, che costituisce lo strumento di riferimento per questo tipo di valutazione, non risulta facilmente fruibile in termini di tempo di attesa e quantità di strutture presenti attrezzate a tal scopo e, soprattutto, richiede un costo elevato; inoltre spesso non è facilmente utilizzabile con bambini sotto i 4 anni o con altezza inferiore al metro (20).  È importante considerare che il bambino è un soggetto in rapida e continua evoluzione, pertanto è necessario disporre di strumenti di facile accesso e rapida applicazione.

Perciò l’osservazione diretta del cammino risulta l’approccio maggiormente utilizzato nella pratica clinica quotidiana. Tuttavia, per poter effettuare una buona valutazione qualitativa, è opportuno avvalersi di strumenti quali la videoregistrazione, in quanto facile da usare, non disturba il soggetto e può essere utilizzata ripetutamente. Disporre di un video del cammino del paziente permette, inoltre, di monitorare i cambiamenti nel tempo rispetto al soggetto stesso e al modello ideale. Facilita anche l’analisi del ciclo del passo grazie alla possibilità di effettuare il rallentamento della sequenza e il fermo-immagine.

L’osservazione diretta ha, tuttavia, portato i professionisti a identificare il proprio “core set” di descrittori del cammino, i quali spesso non sono esaustivi e presentano una grande variabilità. Questo determina una valutazione soggettiva e troppo dipendente dall’esperienza dell’esaminatore, portando conseguentemente tale tipo di valutazione ad avere una povera validità, affidabilità, sensibilità e specificità se comparata all’analisi tridimensionale computerizzata. Nonostante il livello variabile di accuratezza e affidabilità di questa metodica, continua ad esserci una dipendenza da questo tipo di valutazione.

Per questo motivo, la necessità di utilizzare degli strumenti semplici e veloci che permettano di identificare e quantificare le alterazioni del pattern del cammino a livello anatomico, evitando omissioni importanti e rendendo la valutazione più oggettiva, ha portato allo sviluppo di scale e protocolli osservazionali del cammino. Queste scale sono diventate un’efficace alternativa clinica grazie alla loro velocità e facilità d’uso, sono liberamente disponibili, permettono ai pazienti di camminare senza l'ingombro di dispositivi di misurazione e richiedono solo pochi elementi comunemente utilizzati (nastro, sedia, cronometro, coni, ecc.) per essere applicate.

Lo studio della letteratura effettuato ha portato alla luce la presenza di numerosi test clinici e scale, molti dei quali valutano aspetti come la velocità, la resistenza del cammino, oppure la difficoltà nella deambulazione; questi, tuttavia, sono stati esclusi della revisione in quanto non inerenti all’argomento della tesi, mentre ci si è concentrati sugli strumenti che valutano gli aspetti cinematici del pattern del cammino. Questo documento permetterà quindi di conoscere le scale validate, di confrontare gli strumenti disponibili e di identificare la scala più appropriata per ogni paziente.

Da una prima analisi, si è potuto osservare che in letteratura è presente un unico studio di revisione sistematica pubblicato nel 2014 sugli strumenti di valutazione osservazionale del cammino presenti per la popolazione pediatrica, mentre altri studi hanno preso in esame una singola scala di valutazione. All’interno della revisione sistematica, tutte le scale a cui viene fatto riferimento sono rivolte alla popolazione affetta da PCI.

La maggior parte degli strumenti analizzati sono scale con sistemi di assegnazione di punteggio. Quest’ultimo corrisponde all’outcome primario nella valutazione e successiva verifica del trattamento o corrisponde ad un valore per stabilire il grado di disabilità nel sistema cammino. Questo permette di rendere la valutazione oltre che qualitativa anche quantitativa.

Alcune considerazioni effettuate grazie allo studio della letteratura riguardano il processo con cui questi strumenti vengono sviluppati: quest’ultimo spesso appare poco chiaro e vi sono limitate prove a sostegno della validità degli strumenti proposti. Infatti, l’elaborazione della maggior parte delle scale di valutazione osservazionale del cammino sembra essere stato basato sulla validità del costrutto, piuttosto che sulla dimostrazione della validità di criterio (più alto livello di validità), attraverso il confronto con i dati quantitativi dell’analisi strumentale. In altri casi queste scale non sono validate in campioni sufficientemente ampi, oppure sono state studiate solo in determinate categorie di pazienti e con esigui studi a supporto, il che rappresenta un grande limite, motivo per cui vengono spesso criticate come modalità di valutazione.

Un altro aspetto emerso dallo studio è stato il limitato utilizzo di questi strumenti nella pratica clinica. Le motivazioni sono le più disparate, ma un ostacolo notevole riscontrato è stata la mancanza di istruzioni specifiche relative alla modalità di somministrazione e la scarsa reperibilità delle stesse. Altre volte invece sono state riscontrare delle omissioni importanti riguardo l’effettiva somministrazione dello strumento, come l’utilizzo o meno degli ausili o le variazioni del punteggio in caso di assistenza. In aggiunta, queste scale necessitano, talvolta, di periodi di formazione e pratica prima dell’utilizzo delle stesse, il che potrebbe rappresentare uno svantaggio per l’utilizzo clinico.

Al termine dello studio sono state effettuate anche alcune considerazioni riguardo le scale per la valutazione del cammino nella popolazione pediatrica affetta da PCI. Gli strumenti considerati più adeguati sono due: l’Edinburgh Visual Gait Score (EVGS) e la Gait Assessment and Intervention Tool (GAIT). Questi sono tuttavia stati scarsamente studiati e risultano efficaci solamente in pazienti specifici, rispettivamente nelle PCI (EVGS) e nei pazienti con stroke ischemico (GAIT).

Si è deciso di includere anche la GAIT in questa analisi, nonostante non sia validata per la popolazione pediatrica, né tantomeno per la patologia considerata, poiché tra le scale indagate è risultata essere la più valida, affidabile, sensibile al cambiamento, omogenea, completa e con un alto numero di item che valutano la maggior parte delle componenti del pattern del cammino. Inoltre, seppur analizzato parzialmente (2 item), ha dimostrato una buona correlazione con l’analisi tridimensionale computerizzata, ma necessita di ulteriori studi in pazienti con disturbi neurologici diversi dall’ictus.

Pertanto, potrebbe essere interessante come proposta per eventuali studi futuri, completare la validazione della scala attraverso la comparazione di tutti gli item con lo strumento di riferimento; in seguito, si potrebbero analizzare le diverse proprietà psicometriche e infine provare ad adattare la scala per i bambini affetti da PCI.

Inoltre, al momento, l'EVGS risulta essere il migliore e più studiato tra gli strumenti attualmente disponibili in letteratura e dovrebbe essere considerato per valutare il pattern del cammino dei bambini con PCI.

In conclusione, è possibile affermare che l’utilizzo dell’analisi tridimensionale computerizzata continua ad essere raccomandato nella valutazione dei casi più complessi o in caso di pianificazione preoperatoria; tuttavia, l’inserimento degli strumenti di valutazione osservazionale del cammino nella pratica clinica quotidiana potrebbe essere utile sia in caso di mancata disponibilità della tecnologia avanzata richiesta per l’analisi strumentale, sia per la possibilità di monitorare costantemente nel tempo i cambiamenti del pattern del soggetto. Un ultimo aspetto importante da rilevare riguarda l’utilizzo dei tutori, con i quali non è possibile effettuare l’analisi tridimensionale computerizzata; per questo motivo acquisisce importanza l’applicazione di una scala in grado di monitorare la variazione dello schema del passo in relazione al tipo di tutore selezionato.

INDICE

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INDICE

ALLEGATI



ALLEGATO 1 – EDINBURGH VISUAL GAIT SCORE



ALLEGATO 2 – SALFORD GAIT TOOL



ALLEGATO 3 – OBSERVATIONAL GAIT ANALYSIS



ALLEGATO 4 – VISUAL GAIT ASSESSMENT SCALE



ALLEGATO 5 – RIVERMEAD VISUAL GAIT ASSESSMENT



ALLEGATO 6 – GAIT ASSESSMENT and INTERVENTION TOOL









ALLEGATO 7 – WISCONSIN GAIT SCALE

 [1] Vedere Allegato 1

[2] Vedere Allegato 2

[3] Vedere Allegato 3

[4] Vedere Allegato 4

[5] Vedere Allegato 5

[6] Vedere Allegato 6

[7] Vedere Allegato 7



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