ABSTRACT - Strumenti per l’analisi osservazionale del cammino nella popolazione pediatrica con Paralisi Cerebrale Infantile

ABSTRACT in italiano

Introduzione: La Paralisi Cerebrale Infantile (PCI) è un gruppo di disturbi permanenti dello sviluppo del movimento e della postura che causano una limitazione delle attività, attribuibili ad un danno permanente (non progressivo) che si è verificato nel Sistema Nervoso Centrale nel corso dello sviluppo cerebrale del feto, del neonato o del lattante. Ben il 70% dei bambini affetti da PCI sono deambulanti e presentano comunemente alterazioni del cammino. Per questo motivo risulta fondamentale effettuare un’accurata analisi di tale funzione per poter determinare in modo preciso e individualizzato gli obiettivi del trattamento e per monitorare gli effetti di un intervento terapeutico nel tempo.

Il Gold Standard per la valutazione del cammino è l’analisi tridimensionale computerizzata, la quale fornisce informazioni precise e complete rispetto all’elettromiografia, alla cinematica e ai parametri spazio-temporali. Ciononostante, richiede una tecnologia sofisticata con elevati costi economici e notevole quantità di tempo; questo spesso non è applicabile ad una routine clinica quotidiana. Pertanto, l’approccio ad oggi maggiormente utilizzato dai terapisti è la valutazione osservazionale del ciclo del passo, la quale, purtroppo, risulta essere troppo soggetta all’esperienza dell’esaminatore e poco oggettiva.

Obiettivo: L’obiettivo della tesi consiste nella ricerca in letteratura di eventuali strumenti standardizzati utilizzabili nella pratica clinica quotidiana al fine di effettuare una valutazione osservazionale del cammino il più oggettiva e analitica possibile nella popolazione pediatrica affetta da PCI.

Materiali e metodi: È stata condotta una revisione della letteratura tramite una ricerca bibliografica sulle banche dati PubMed, CINAHL ed EMBASE per indagare quali strumenti venissero utilizzati nella pratica clinica, nella valutazione del cammino e nella popolazione pediatrica affetta da PCI.

Risultati: Dall’analisi della letteratura è emerso che sono presenti alcuni strumenti di valutazione osservazionale del cammino validati per la popolazione pediatrica affetta da PCI e tra questi la più impiegata risulta essere la Edinburgh Visual Gait Score (EVGS) (Allegato 1). È stata analizzata inoltre un’altra scala, la Gait Assessment and Intervention Tool (GAIT) (Allegato 6), che nonostante non sia validata specificatamente per la popolazione pediatrica o per patologia, risulta essere molto valida e affidabile e richiederebbe ulteriori studi nell’ambito di interesse.

Infine, sono state effettuate delle considerazioni riguardo alcuni aspetti relativi all’utilizzo delle scale stesse e alla modalità con cui queste vengono sviluppate.

ABSTRACT in inglese

Introduction: Cerebral Palsy (CP) is a group of permanent developmental disorders of movement and posture that cause activity limitation, due to to permanent (non-progressive) damage that has occurred in the Central Nervous System during fetal or infantile brain development. 70% of children with CP are ambulatory and commonly show gait alterations. For this reason it is essential to perform an accurate analysis of this function in order to determine precise and individualized treatment goals and to monitor the effects of therapeutic intervention over time.

The Gold Standard for gait assessment is the three-dimensional computerized analysis, which provides information more precise and complete with respect to electromyography, kinematics and spatio-temporal parameters. Nevertheless, it requires a sophisticated technology with high economic costs and considerable amount of time; this is often not applicable to a daily clinical routine. Therefore, the approach most used by therapists today is the observational assessment of the gait cycle, which, unfortunately, is influenced by the experience of examiner and not objective.

Objective: The objective of this thesis is to search the literature for any standardized tools that can be used in daily clinical practice in order to make an observational assessment of gait as much objective and analytical as possible in the pediatric population affected by CP.

Materials and methods: A review of the literature was conducted through a literature search on PubMed, CINAHL and EMBASE databases to investigate which tools were used in clinical practice in the assessment of gait in pediatric population affected by CP.

Results: Analysis of the literature revealed that there are a number of observational gait assessment tools validated for the pediatric population with CP, and among these the most widely used appears to be the Edinburgh Visual Gait Score (EVGS) (Appendix 1). Another scale was also analyzed, the Gait Assessment and Intervention Tool (GAIT) (Appendix 6), which despite not being validated specifically for the pediatric population or pathology, appears to be valid and reliable and would require further studies in the area of interest.

Finally, considerations were made regarding some aspects related to the use of the scales themselves and the way in which they are developed.

INTRODUZIONE

Nelle mie esperienze di tirocinio nel corso di questi tre anni ho avuto modo di partecipare a diverse valutazioni cliniche del cammino di pazienti in età evolutiva affetti da Paralisi Cerebrale Infantile (PCI). Gli aspetti che mi hanno colpito sono diversi e riguardano sia la valutazione in sé, sia l’importanza stessa della funzione cammino.

Innanzitutto ho osservato attentamente quanto possa inficiare nella vita di un bambino e della sua famiglia una patologia che determini un’alterazione del cammino e quanto sia importante, di conseguenza, il relativo aspetto riabilitativo. Basti pensare che una delle prime domande che viene fatta dai genitori di bambini affetti da PCI al momento della comunicazione della diagnosi e della prognosi sia se il bambino riuscirà, in futuro, a camminare. In questa domanda in realtà è contenuta una richiesta ben più ampia, che abbraccia tutto il capitolo della “normalità”: il cammino infatti è simbolo del passaggio da una situazione di totale dipendenza del bambino piccolo ad una di autonomia, che rappresenta la possibilità di crescere, conoscere e “sopravvivere” in termini di adattamento nella società, uno dei tratti distintivi dell’essere umano. Il cammino è considerato un indicatore chiave della capacità funzionale di un soggetto, ovvero della possibilità di svolgere le attività della vita quotidiana in termini sia di schemi motori producibili che di energia richiesta.

Inoltre, ho potuto notare una notevole differenza tra le metodologie utilizzate da diversi esaminatori per effettuare la valutazione del cammino, aspetto che mi ha portato a riflettere; ognuno ha un’interpretazione della natura del disturbo e di conseguenza un approccio terapeutico diverso e ciò si riflette di conseguenza nelle esperienze in letteratura, difficilmente confrontabili. Per questi motivi una documentazione più oggettiva contribuirebbe ad una più facile comunicazione delle informazioni ed una maggiore possibilità di confronto dei risultati ottenuti.

L’acquisizione e la rieducazione della funzione specifica sono dunque uno dei primi e principali compiti della riabilitazione della PCI; questo compito è molto complesso in quanto, anche se la funzione venisse raggiunta, non sarebbe possibile equipararla ad un cammino fisiologico, a causa dei numerosi compensi e strategie adottati.

In seguito a questo duplice aspetto (psicologico e neuromotorio) la riabilitazione/abilitazione del cammino è una delle principali mansioni del Terapista della Neuro e Psicomotricità; pertanto, è necessario che venga effettuata un’accurata analisi del cammino, in modo da progettare l’intervento riabilitativo più idoneo possibile.

L’obiettivo dell’elaborato nasce dalla consapevolezza di quanto sia fondamentale effettuare una valutazione del cammino accurata e oggettiva in pazienti affetti da PCI, in modo da poter successivamente attivare un programma riabilitativo individualizzato e mirato a raggiungere obiettivi realistici.

Negli ultimi 40 anni si è cercato di rendere la valutazione del cammino sempre più oggettiva e precisa sviluppando complessi sistemi, come l’analisi tridimensionale computerizzata (Gait Analysis). Questa tecnologia è ritenuta il Gold Standard per la valutazione del cammino, tuttavia richiede alti costi di installazione, manutenzione ed esecuzione e a livello territoriale sono poche le strutture che ne dispongono.

La necessità del riabilitatore nella pratica quotidiana di eseguire delle valutazioni del cammino non può dipendere dall’utilizzo di questa strumentazione; infatti, sono state sviluppate delle scale che potessero aiutare il valutatore nell’eseguire una più corretta e oggettiva analisi del cammino.

Considerate le molteplici possibilità per effettuare una valutazione, ho effettuato una revisione della letteratura con lo scopo di evidenziare quali strumenti venissero utilizzati nella popolazione pediatrica.