PREMESSA - La sindrome di Prader Willi (PWS)

La sindrome di Prader Willi (PWS), descritta nel 1956 da due medici A. Prader e H. Willi, è una malattia genetica caratterizzata da un complesso ed eterogeneo quadro clinico che colpisce entrambi i sessi in eguale misura con un'incidenza riportata nei vari studi tra 1/10000 e 1/25000 nati vivi.

È proprio la complessità di tale sindrome che rende l’approccio medico e riabilitativo particolarmente interessante; infatti un sensibile miglioramento della qualità della vita dei pazienti affetti da sindrome di Prader-Willi passa in primo luogo per un intervento mirato, precoce e multidisciplinare che coinvolge tutti gli operatori, nonché la scuola e la famiglia.

INTRODUZIONE

Durante il percorso di studi sono state tante le patologie affrontate, sia da un punto di vista teorico, che da un punto di vista riabilitativo.

I quadri clinici che più mi hanno interessato sono sicuramente quelli sindromici. Ciò che più è affascinante per la nostra professione è la complessità del quadro clinico che svaria da aspetti puramente medici ad altri squisitamente riabilitativi. Questi ultimi sono a loro volta vari e complessi nel loro articolarsi; nell’ambito della stessa sindrome si trovano difficoltà neuromotorie, difficoltà relazionali, difficoltà intellettive etc, inoltre si può assistere, col passare del tempo, a dei cambiamenti che portano da determinate situazioni ad altre completamente opposte.

Fra le tante sindromi esistenti ho scelto quella di Prader Willi sia per la sua complessità sia perchè negli ultimi anni si è riscontrato un notevole incremento dell’interesse verso questa sindrome con conseguente aumento del numero di associazioni che si occupano di bambini affetti da sindrome di Prader Willi; associazioni che intendo ringraziare per l’attenzione mostrata verso questo mio lavoro e per il materiale fornitomi.

La sindrome di Prader Willi (PWS), descritta nel 1956 da due medici A. Prader e H. Willi, è una malattia genetica caratterizzata da un complesso ed eterogeneo quadro clinico che colpisce entrambi i sessi in eguale misura con un'incidenza riportata nei vari studi tra 1/10000 e 1/25000 nati vivi.

È proprio la complessità di tale sindrome che rende l’approccio medico e riabilitativo particolarmente interessante; infatti un sensibile miglioramento della qualità della vita dei pazienti affetti da sindrome di Prader-Willi passa in primo luogo per un intervento mirato, precoce e multidisciplinare che coinvolge tutti gli operatori, nonché la scuola e la famiglia.

Tesi di Laurea di: Fabio RESCIGNO

Capitolo 1 — Aspetti genetici

Sin dal 1976 è stato ipotizzato che anomalie cromosomiche che interessavano il cromosoma 15 potessero essere all’origine della sindrome di Prader-Willi. Nel 1981 Ledbetter et al. (N. Engl.J.Med. 304:325-329) hanno descritto alcuni pazienti portatori di una delezione interstiziale a carico del braccio lungo del cromosoma 15 (15q11-13). Successivamente è stato dimostrato utilizzando il cariotipo ad alta risoluzione che il fenotipo della PWS era dovuto nel 70% dei casi ad una delezione, nel 4% a duplicazioni o traslocazioni, mentre il restante 25% circa presentava un cariotipo normale.

Le tecniche di biologia molecolare hanno confermato che il cromosoma 15 deleto nei pazienti con PWS era sempre quello di origine paterna e che quindi la sindrome è dovuta alla mancanza di contributo paterno per la regione 15q11-q13. Da notare invece che la mancanza del contributo materno per la stessa regione cromosomica dà luogo invece alla sindrome di Angelman che si presenta con un fenotipo completamente differente.

Recentemente è stato isolato il gene SNRPN (small nuclear ribonucleoprotein polipeptide N) che sembra coinvolto nella genesi della PWS.

Le alterazioni del cromosoma 15 riscontrate in tale sindrome sono in realtà dovute a 3 diversi meccanismi:

1. Delezione della regione 15q11-q13 : si riscontra in circa IL 70%  dei casi nei quali risulta una delezione del frammento 15q11-q13 sul cromosoma 15. Il cromosoma che presenta la delezione è sempre quello di origine paterna, per cui mancheranno quei geni normalmente funzionanti sul cromosoma 15 paterno necessari per un normale sviluppo.
2. Disomia uniparentale materna (uniparental disomy UPD) : si riscontra in circa il 28% dei casi. Entrambi i cromosomi sono di origine materna; manca quindi il contributo paterno per l’assenza dell’intero cromosoma 15 dove sono presenti i geni attivi della regione 15q11-q13
3. Mutazione del centro dell’imprinting (IC): tali pazienti non presentano né una delezione né una UPD. Sono casi abbastanza rari (circa l’1-2%). In questi casi l’alterazione è più fine in quanto coinvolge esclusivamente un piccolo frammento che regola l’espressione dei geni circostanti (detto centro dell’imprinting). Il funzionamento corretto di questa regione permette l’espressione dei geni della regione 15q11-q13 di origine paterna. Quando il centro dell’imprinting è mutato i geni che dovrebbero essere espressi dal cromosoma paterno non lo saranno più con la conseguenza finale analoga a quella della delezione o della disomia uniparentale.

Vanno anche ricordate le traslocazioni che interessano il cromosoma 15q11-q13 (circa l’1% dei casi). In tali pazienti è necessario estendere lo studio ai genitori. Il meccanismo attraverso cui questa anomalia determina il fenotipo è sempre riconducibile alla delezione o alla mancanza della regione 15q11-q13 di origine paterna.

In caso di delezione l’anomalia genetica insorge durante la spermatogenesi; in tali casi si determina una perdita della porzione 15q11-q15. In caso di UPD l’alterazione sembra avvenire primitivamente per una non disgiunzione nella meiosi materna formandosi così uno zigote trisomico, che successivamente perde il cromosoma 15 paterno. Si ha così una disomia uniparentale materna del cromosoma 15.

Non è stata ancora dimostrata una causa esterna all’origine delle alterazioni genetiche riscontrate nella PWS, né si è a conoscenza di fattori di rischio che possano indurre negli spermatozoi il tipo di alterazione genetica responsabile della sindrome.

Le analisi citogenetiche convenzionali (cariotipo ad alta risoluzione) non sono più appropriate per la diagnosi: è infatti possibile che venga evidenziata una delezione al cariotipo in pazienti che in realtà non hanno la PWS e , viceversa, che non si evidenzi la delezione in soggetti in cui le indagini di biologia molecolare risultino positive.
Le analisi molecolari del DNA permettono invece di confermare o escludere la diagnosi di PWS con certezza e sono le seguenti:

1. Il test di metilazione viene effettuato mediante tecnica del southern blotting utilizzando la sonda PW71 in grado di rilevare la differente metilazione presente nella regione critica per gli omologhi parentali e si effettua su un campione di sangue del paziente. Esso risulta positivo in tutti i casi di PWS. La negatività del test esclude la diagnosi. Tuttavia il test non è in grado di distinguere i pazienti con delezione da quelli con UPD. E’ positivo anche nei soggetti con mutazioni dell’imprinting ;
2. FISH (fluorescenze in siti hybridization) è una tecnica di citogenetica molecolare che utilizza la sonda SNRPN o D15S10 in grado di identificare solo i casi dovuti a delezione del cromosoma 15 e pertanto da sola è in grado di diagnosticare il 70% dei soggetti con PWS ;
3. L’analisi dei microsatelliti mediante polymerase chain reaction (PCR) è una indagine molecolare che permette il confronto tra loci polimorfici della regione 15q11-q13 del bambino e quelli analoghi di entrambi i genitori  consentendo così l’identificazione di un esclusivo contributo materno per la regione in esame (per disomia uniparentale o delezione del cromosoma paterno). Essa è in grado di riconoscere i casi con UPD e quelli con mutazione dell’imprinting center. Con tale metodica è però necessario un campione di sangue anche di entrambi i genitori.

Al momento il test di metilazione rappresenta il metodo di scelta per una rapida diagnosi dei pazienti con sospetta sindrome di Prader-Willi.

Il cariotipo è comunque sempre necessario per identificare i casi con riarrangiamenti cromosomici (traslocazioni o cromosomi soprannumerari) che coinvolgono la regione 15q11-q13.

Qualora il test di metilazione risulti patologico si dovrà effettuare una FISH alla ricerca di una delezione. L’assenza di tale alterazione in un paziente con test di metilazione anomalo sarà fortemente suggestivo di UPD. Tale sospetto tuttavia dovrà essere confermato attraverso l’uso dei microsatelliti (PCR), in quanto l’assenza di una delezione o di una disomia uniparentale in un paziente con metilazione anomala sarebbe suggestivo di una mutazione dell’imprinting center con conseguente variazione del rischio di ricorrenza familiare.

E’ opportuno inoltre accertare la reale anomalia del cromosoma 15 poiché recentemente alcuni lavori hanno evidenziato delle differenze nel quadro clinico dei pazienti PWS a seconda dell’assetto genetico. In particolare i soggetti con UPD hanno delle caratteristiche facciali meno evidenti rispetto ai pazienti con delezione, non presentano il fenomeno dello skin picking né l’ipopigmentazione che frequentemente si ritrova invece nell’altro tipo di pazienti ; si ipotizzano inoltre delle differenze riguardo al grado di sviluppo mentale, a particolari attitudini comportamentali ed ad eventuali complicanze (5/13)

Capitolo 2 — QUADRO CLINICO

Il quadro clinico è spesso incompleto nei primi anni di vita ed alcuni segni caratteristici si manifestano solo negli anni successivi. La diagnosi infatti viene effettuata ancora con ritardo pur in presenza di criteri diagnostici abbastanza attendibili.

Il timing del parto è spesso anomalo (alta percentuale di prematurità o postmaturità), probabilmente riconducibile ad alterazioni ipotalamiche. All'esame obiettivo vi può essere una sproporzione fra circonferenza cranica e peso e tra dimensioni della fontanella anteriore e circonferenza cranica. L'ipoplasia dei genitali può sfuggire nelle femmine: nei neonati maschi si osserva spesso criptorchidismo con uno sviluppo perineo apparentemente normale.

In una prima fase, che va dalla nascita fino all'età di 2-3 anni, è caratteristica l'ipotonia neonatale, le difficoltà di alimentazione, il ritardo psicomotorio. Possono essere presenti alcuni tratti somatici, che però si renderanno più evidenti con il tempo.

L'ipotonia è presente alla nascita, potendosi per altro evidenziare già in utero con ridotti movimenti fetali, ed è responsabile di una suzione poco valida che rende a volte necessaria una alimentazione con sondino. Essa comincia a migliorare dopo gli 8-11 mesi di età.

Inoltre nel neonato con PWS è sempre presente un pianto anomalo con caratteristiche che possono essere diverse (debole, stridente, acuto, non continuativo ecc.)

Nella seconda fase, che va dai 3 anni in poi, si assiste ad un aumento incontrollato dell'appetito, associato a ridotta sensazione di sazietà, che spinge il paziente a rubare il cibo e ad alimentarsi di tutto quanto possa essere facilmente disponibile (sia in casa che fuori) : in pochi anni si instaura una obesità di grado elevato particolarmente resistente al trattamento dietetico e farmacologico.

Lo sviluppo puberale, in entrambi i sessi è quasi del tutto assente o ritardato ed è presente un ritardo mentale di grado variabile ma generalmente non grave, sono maggiormente riscontrabili difficoltà nell'articolare la parola, nello scrivere, nella memoria a breve termine e negli apprendimenti aritmetici.

Con il tempo diventano più evidenti le turbe del carattere e del comportamento e si alternano momenti di tranquillità a momenti di irascibilità e scatti d'ira incontrollabili. Generalmente questi atteggiamenti sono scatenati dalle limitazioni dell'introito calorico alle quali i pazienti dovrebbero rigidamente attenersi. Sono queste difficoltà comportamentali, più che le difficoltà intellettive, che impediscono a questi pazienti di ben integrarsi nel sociale.

Può essere presente una instabilità della temperatura corporea e un'elevazione della soglia del dolore. Una peculiare abitudine di questi bambini è quella di “stuzzicarsi” di continuo ogni minima escoriazione della pelle determinando così la formazione di lesioni cutanee che vanno incontro facilmente a sovrainfezioni batteriche.

La saliva è densa e viscosa associata a importante carie dentaria. Le mani e/o i piedi possono essere caratteristicamente piccoli (acromicria), sono presenti i problemi ortopedici (scoliosi e cifosi più o meno grave), lo strabismo e una lipodistrofia degli arti inferiori.

La bassa statura è un'altra caratteristica della sindrome e comincia ad evidenziarsi dopo il 6°-7° anno di vita con ulteriore peggioramento durante la pubertà a causa del ridotto sviluppo puberale.

Molte delle caratteristiche della sindrome possono essere riferibili ad un'alterazione della regione ipotalamo-ipofisaria anche se non sono state evidenziate particolari lesioni organiche alla TAC o alla risonanza magnetica, infatti patologie di questa area determinano, da una parte, disturbi endocrini responsabili di deficit accrescitivi, di turbe nella comparsa e nella evoluzione della pubertà e di stati di alterata funzionalità tiroidea e, dall'altra, turbe del comportamento rappresentate da iperfagia, alterazioni del sonno e della veglia, aggressività, paura, emotività, ipocinesia ed ipercinesia.

L'obesità, la principale caratteristica clinica della sindrome di Prader-Willi, è il fattore che maggiormente contribuisce alle complicanze associate a tale sindrome. Ipertensione arteriosa sistemica e patologia cardiovascolare complicano infatti frequentemente l'obesità e necessitano spesso precocemente di trattamento. La gravità di tali manifestazioni è essenzialmente correlata al grado di obesità ed inizialmente i sintomi cardiovascolari possono essere reversibili se si ottiene una riduzione del sovrappeso. Inoltre può condurre a precoci segni di ipoventilazione con un quadro clinico di insufficienza respiratoria a carattere restrittivo che può portare ad un quadro di insufficienza cardiopolmonare che rappresenta la causa più frequente di morte prematura in pazienti con PWS.

Di notevole rilevanza sono anche le alterazioni metaboliche tra cui il diabete mellito non insulino-dipendente e le dislipemie, in grado di peggiorare notevolmente la prognosi di tali pazienti.

L e complicanze ortopediche sono prevalentemente rappresentate dalle alterazioni della colonna ed in particolare dalla scoliosi. In questi pazienti obesi ed ipotonici spesso il solo esame clinico non è un metodo del tutto affidabile per individuare la presenza di scoliosi e tutti i pazienti dovrebbero essere regolarmente sottoposti anche a valutazione radiografica della colonna. Le alterazioni della colonna, se non trattate, possono peggiorare rapidamente e sono spesso così gravi da risultare non correggibili neppure chirurgicamente.

Altre complicanze dovute all'eccessivo incremento ponderale sono le alterazioni della statica degli arti inferiori ed in particolare del ginocchio e del piede.

Caratteristiche fenotipiche	%
Ipotonia	100
Difficoltà di alimentazione	100
Anomalie del pianto	100
Anomalie del naso	100
Anomalie della rima palpebrale	83
Anomalie della rima buccale	75
Anomalie dei padiglioni auricolari	45
Acromicria	33
Criptorchidismo	90
Percentile CC>percentile peso	92
Fontanella anteriore ampia	80

 

Capitolo 3 — Criteri Diagnostici

Tabella 1 - Criteri di Holm e Cassidy per la diagnosi clinica di sindrome di Prader- Willi

Criteri maggiori ( 1 punto )

- Ipotonia neonatale (di origine centrale)

- Problemi alimentari nell'infanzia

- Obesità centrale

- Tratti somatici caratteristici

- Ipogonadismo

- Deficit mentale e ritardato sviluppo psicomotorio

- Problemi comportamentali connessi con l'alimentazione (iperfagia, ricerca ossessiva di cibo)

Criteri minori ( 1/2 punto)

- Riduzione dei movimenti fetali, letargia, pianto debole

- Caratteristiche comportamentali

- Disturbi del sonno

- Bassa statura

- Ipopigmentazione

- Acromicria

- Mani affusolate con margine ulnare rettilineo

- Anomalie oculari

- Saliva densa e vischiosa con croste agli angoli della bocca

- Difetti nell'articolazione delle parole

- Lesioni cutanee da grattamento ( skin picking)

Criteri aggiuntivi (non danno punteggio ma rendono la diagnosi più probabile)

- Elevata soglia del dolore

- Diminuito senso del vomito

- Alterazioni della termoregolazione

- Scoliosi

- Cifosi

- Adrenarca precoce

- Osteoporosi

- Abilità nei giochi di pazienza (puzzle)

- Normali indagini neuromuscolari

I criteri aggiuntivi non danno punteggio ma rendono più probabile la diagnosi

La diagnosi di sindrome di Prader-Willi è inizialmente clinica e si basa sui criteri clinico-anamnesici di Holm e Cassidy (Tab.1).

Tali criteri sono stati suddivisi in : 8 maggiori(1 punto ciascuno), 11 minori(1/2 punto ciascuno) e 9 aggiuntivi (non fanno punteggio ma aumentano la probabilità della diagnosi).

Tra i criteri maggiori non devono essere incluse le indagini genetiche di biologia molecolare (test di metilazione, FISH ecc.) che sono invece essenziali per confermare la diagnosi clinica precedentemente sospettata utilizzando i suddetti criteri.

Per la diagnosi clinica do PWS è necessario un punteggio superiore a 5 (di cui almeno 4 criteri maggiori) per i soggetti di età inferiore ai 3 anni e un punteggio superiore a 8 ( di cui 5 criteri maggiori) per i soggetti di età maggiore di 3 anni. Il punteggio che deriva da tale valutazione clinica e anamnesttica è risultato altamente correlato con i risultati delle indagini genetiche (1-4).

Capitolo 4 — Fenotipo Comportamentale

La sindrome di Prader-Willi comprende varie caratteristiche psicologiche e comportamentali. Nelle prime fasi dell'infanzia si verifica un ritardo dello sviluppo psicomotorio e verbale. I disturbi della motricità grossolana, della coordinazione e dell'equilibrio si protraggono per tutta l'infanzia. I problemi maggiori di linguaggio consistono soprattutto in errori di vario tipo nell'articolazione che rendono il discorso poco comprensibile, in difficoltà di espressione verbale (spesso più compromessa della comprensione) e in modificazioni del tono della voce. I problemi di produzione verbale sono, almeno in parte, imputabili alla precoce ipotonia e ai dimorfismi facciali legati alla sindrome.

Le capacità cognitive risultano ai limiti della norma o moderatamente compromesse, sebbene, nel 3% dei casi, sia stato riscontrato un QI nella media o superiore alla norma. Gravi difficoltà di apprendimento sono abbastanza insolite. Un recente studio mostra che numerosi soggetti con questa sindrome hanno un QI ai limiti della norma o nella fascia medio-bassa, ma che la maggior parte di essi mostra difficoltà multiple di apprendimento.

Il profilo cognitivo dei soggetti con sindrome di Prader-Willi è piuttosto insolito, con punti di forza nell'organizzazione e percezione visiva e, in ambito scolastico, nella lettura e nel vocabolario. È stata descritta inoltre una insolita abilità nel risolvere i puzzle. Al contrario, l'elaborazione dell'informazione uditiva e sequenziale è relativamente compromessa e molti individui manifestano specifiche carenze nel calcolo, nella scrittura, nella memoria visiva e uditiva a breve termine e nell'attenzione a stimoli uditivi.

Il seguente grafico mostra la distribuzione del quoziente intellettivo (QI) di 41 soggetti, dai 4 ai 27 anni in confronto con quello della popolazione normale. Il numero maggiore, quasi il 40% comprende soggetti con ritardo mentale lieve (QI 51-70). Si tratta di soggetti considerati “educabili” che possono raggiungere un discreto livello di scolarizzazione e possono, se non ci sono controindicazioni per la situazione comportamentale, eseguire semplici attività lavorative. In seconda posizione vi è il gruppo del ritardo mentale medio (26%) con un QI che varia da 35 a 50, che comprende soggetti che possono acquisire una discreta autonomia nelle cure personali ed accedere a semplici attività manuali, con stretta supervisione. Il 5% si colloca nella fascia del ritardo mentale grave e con un QI inferiore a 35. Il 20% si trova nella fascia “borderline” cioè vicina per difetto al limite inferiore della norma (QI 71-89). Si tratta di soggetti che, se usufruiscono di un'adeguata preparazione scolastica, possono ottenere un diploma che gli permette di impegnarsi in attivit&agra14 Maggio, 2005lla media (QI 90-109). In quasi tutti i soggetti con PWS si verifica notevole disarmonia rispetto alle diverse aree che si riferiscono al quoziente globale che può rendere particolarmente difficile il rendimento scolastico.

Da uno studio fatto da Greenswag emerge che circa la met à degli adulti con sindrome di Prader-Willi considerati lavorano in ambienti protetti e più di un terzo non ha nessuna occupazione. Meno del 10% ha un lavoro non protetto. Anche tra gli individui con QI normale solo pochi riescono a raggiungere uno stile di vita completamente indipendente e questo sembra imputabile, con molta probabilità, alle difficoltà comportamentali tipiche di questa sindrome.

Nei primi 2 3 anni di vita, i bambini con sindrome di Prader-Willi tendono a essere tranquilli e passivi e sono spesso definiti come amichevoli e affettuosi. Le difficoltà comportamentali diventano via via più evidenti e gravi con l'avanzare dell'età e sono molto più frequenti di quanto non sia stato riscontrato in altri gruppi di pari età e capacità cognitive simili. Alcuni problemi sono in relazione all'insaziabile appetito di questi bambini che provoca grossi problemi a livello fisico, emotivo e sociale. L'eccessiva assunzione di cibo inizia nelle prime fasi dell'infanzia e solitamente si manifesta sia attraverso un'implacabile ricerca di cibo, furti e accaparramento di generi alimentari, sia attraverso il consumo di cibo non commestibile. Gli studi dimostrano che temi relativi al cibo sono il fulcro dei pensieri degli individui colpiti da tale sindrome, i quali lottano per ottenerlo e continuerebbero ad alimentarsi fino all'esaurimento delle scorte.

Il 90% degli individui con questa sindrome manifesta comportamenti autolesivi, si pizzica o si graffia col rischio di infezioni. Ciò che è stato notato è una soglia del dolore superiore alla norma.

In almeno il 50% dei casi, vengono riferiti attacchi d'ira e di aggressione, labilità emotiva, ostinazione e situazioni di aperto conflitto; tali fenomeni si manifestano già intorno ai 3-5 anni di età e diventano più marcati nella tarda infanzia. L'aggressione è diretta soprattutto verso coloro che sono vissuti come ostacoli all'accesso al cibo ma emerge anc he in situazioni non in relazione al problema alimentare e può essere facilmente suscitata. Alcune indagini hanno messo in evidenza che tali disturbi si protraggono anche nella vita adulta con una conseguente alta frequenza di conflitti, ostinazione, irritabilità e impulsività; tutto questo si manifesta in associazione a comportamenti ossessivo-compulsivi, di autolesionismo e difficoltà generate dallo stato di ansia e di preoccupazione. Si ritiene che questi comportamenti siano il risultato di una combinazione degli aspetti fisici tipici della sindrome (cioè anomalie del SNC e deficit metabolici), dell'insaziabile appetito e delle pressioni psicosociali derivanti dal fatto di essere obesi, sessualmente immaturi e intellettivamente limitati. In alcuni studi sono stati descritti anche sintomi psichiatrici quali: allucinazioni, paranoia, agitazione e ansia, depressione e tendenza suicida.

Nella sfera emotiva questi soggetti presentano una notevole fragilità che induce una tendenza a sviluppare anomalie comportamentali (scarso controllo dell'aggressività, atteggiamenti ossessivi e compulsivi, autolesionismo, cocciutaggine, linguaggio ripetitivo). In alcuni possono verificarsi disturbi emotivi significativi che nei casi più gravi, sopratutto nella adolescenza, possono dare luogo a psicosi.

La complessità verso il cibo, caratteristica di questa sindrome, spesso è causa indiretta di tensioni nei rapporti familiari, come pure nell'adattamento scolastico e lavorativo, tensioni che inevitabilmente aggravano la situazione emotiva.

Situazione emotiva di adolescenti con sindrome di Prader-Willi (PWS)

Nei periodi liberi da disturbi comportamentali, gli individui con sindrome di Prader-Willli sono descritti come soggetti cordiali, tranquilli e cooperativi; a volte possono dimostrarsi eccessivamente amichevoli. Essi tendono ad incontrare difficoltà nel rapporto con i coetanei e spesso sono immaturi, solitari e isolati dal resto del gruppo. Questo può essere imputabile, almeno in parte, al disagio provocato dalla presenza di caratteristiche fisiche come obesità, iposviluppo genitale e ritardo delle caratteristiche sessuali secondarie.

Sono comunemente riscontrate inattività e passività fisica; inoltre vari disturbi del sonno, compresa l'apnea notturna, possono contribuire ad una certa sonnolenza durante le ore diurne. Questi aspetti possono essere secondari all'obesità. Le apnee notturne possono essere legate sia al restringimento anatomico delle vie aeree superiori, sia alla grave ipotonia muscolare. Comportamenti antisociali, passività e insonnia si ritrovano con maggiore frequenza negli adulti più obesi.

Capitolo 5 — Approccio Terapeutico nelle Sindrome di Prader Willi

L'ipotalamo svolge un ruolo importante nella regolazione dell'appetito, nella sensibilità al dolore, nella temperatura corporea e nel ciclo sonno/veglia, tutte attività che nei pazienti affetti da PWS possono risultare alterate. Esso influenza inoltre le emozioni e la memoria a breve termine. Le conseguenze comportamentali di queste anomalie, tuttavia non si manifestano clinicamente fino all'adolescenza cronologica. Dalla nascita all'età di tre anni, il problema principale dei soggetti affetti da SPW è l'estrema ipotonia, di cui una componente è, paradossalmente, la difficoltà ad alimentarsi. All'età di circa tre anni, predominano il ritardo nelle capacità linguistiche e l'emergente iperfagia, ma il ragazzino affetto da PWS viene tipicamente descritto come felice, affettuoso e collaborativo. Nell'adolescenza i problemi comportamentali tipici si trasformano in vere e proprie questioni che i pazienti affetti da PWS e le loro famiglie devono affrontare seriamente. Gli adolescenti affetti dalla sindrome vengono descritti come testardi, impulsivi, influenzabili, irritabili, umorali, irosi, perseveranti, egocentrici, pretenziosi e inclini ad episodi di rabbia se non corrisposti. Il passaggio da un'attività all'altra diventa sempre più difficile e c'è la tendenza a confondere il giorno con la notte. Per questi motivi, tutto quello che riguarda il comportamento relativo al cibo, per quanto importante, sembra essere solo una delle tante anomalie neuro-comportamentali che caratterizzano la malattia.

Questi tratti comportamentali sono frequentemente accompagnati da depressione, ossessioni o addirittura vere e proprie psicosi e costituiscono la causa principale dell'incapacità dei soggetti adulti affetti dalla sindrome di avere successo nelle attività alternative e nel lavoro.

Oltre ai problemi comportamentali, nei pazienti affetti da PWS, sono state identificate altre quattro difficoltà a livello cognitivo: ritardo mentale globale, problemi relativi al linguaggio, incapacità di apprendimento associata a memoria a breve termine e a incapacità a riconoscere la sequenza degli eventi e impossibilità di sviluppare la capacità di applicare le loro conoscenze a nuove situazioni (capacità metacognitiva).

In una prima fase, che va dai primi mesi ai tre anni di vita, l'obiettivo centrale del progetto terapeutico è una riduzione dell'ipotono con successiva instaurazione di una normale motilità sia da un punto di vista qualitativo che quantitativo. Si adotteranno manovre di tapping pressorio in situazioni statiche e tapping alternato in situazioni di movimento che consentono di ottenere un graduale aumento del tono; manovre che facilitano l'allineamento e il controllo del capo e del tronco; man4 Agosto, 2005 avanzate fino al raggiungimento della deambulazione; si proporranno situazioni che stimolano attività contro gravità in modo da aumentare gradualmente le competenze motorie, il che consentirà al paziente una maggiore interazione col mondo circostante. Inoltre l'ipotonia assiale impedisce la rotazione del cingolo scapolare e pelvico, quindi oltre a migliorare il tono, bisognerà facilitare i movimenti di svincolo dei cingoli in modo da fornire una base più solida per i movimenti di mani e braccia che richiedono maggiore precisione. Nell'eseguire queste manovre bisogna fare molta attenzione, in quanto, in una situazione di eccessiva flaccidità, manovre troppo forti e veloci, oppure carichi eccessivi possono arrecare al paziente danni di natura ortopedica.

A queste tecniche neurofacilitatorie è bene abinare precocemente una terapia psicomotoria, che, con una serie di stimolazioni sensomotorie, consenta da un lato la sperimentazione del mondo circostante, dall'altro la sperimentazione e una crescente consapevolezza del proprio corpo, infatti i bambini PWS presentano diverse carenze in ambito percettivo: hanno difficoltà a cogliere le diverse parti che compongono il corpo umano; non riescono a giudicare correttamente le distanze, le direzioni e la localizzazione degli oggetti. Sono impiegati con successo esercizi attitudinali e di coordinazione dei movimenti che tendono a migliorare la lateralità e l'orientamento nello spazio.

Dopo questa prima fase il quadro clinico si modifica, si instaura l'iperfagia, quindi l'obiettivo primario del trattamento diventa la prevenzione, per quanto possibile, dell'obesità. Accanto ad una terapia farmacologica è fondamentale controllare l'intake calorico. Questo obiettivo si può raggiungere attraverso due strade: o controllando l'ambiente ( bloccare le porte di cucina, frigorifero e dispensa; non lasciare cibo a disposizione; proibire l'accesso a negozi di alimentari ed a ristoranti in assenza di controllo;prendere il controllo completo dell'accesso al cibo) e gestendo dall'esterno l'apporto calorico attraverso una dieta ipocalorica rigidamente controllata; altrimenti stimolando un maggiore autocontrollo.

Questo lavoro richiede una costante collaborazione della famiglia che dovrà mobilitarsi affinchè il proprio figlio sia in grado di capire e riconoscere i cibi con alto e basso contenuto calorico; è molto importante che il soggetto PWS possa fare la spesa insieme per decidere quale verdura e frutta comprare per i pasti; l asciare la possibilità di entrare in cucina mentre si prepara il pasto con gli alimenti scelti dal paziente; permettere al soggetto PWS, sotto controllo, di preparare i propri pasti semplici; gradualmente estendere la possibilità di scegliere, di fare spesa e di cucinare pasti più complessi; se il paziente aumenta di peso deve decidere autonomamente se ridurre le calorie, fare più esercizio o richiedere un aiuto per un maggior controllo.

Questo lavoro è fondamentale per un soggetto con sindrome di Prader Willi, è infatti un utile strumento di prevenzione verso gli atteggiamenti aggressivi che in gran parte dei casi sono legati all'insaziabilità e alla costante ricerca di cibo.

Inoltre una serie di piccoli accorgimenti quali: e vitare di utilizzare il termine dieta e preferire un approccio che enfatizzi il ruolo di un'alimentazione corretta per una salute ottimale; insegnare a lcuni comportamenti alimentari per risultare accettati in società come qual è una quantità di cibo adeguata; non mangiare mentre si parla; prima di iniziare a mangiare aspettare che anche gli altri commensali siano stati tutti serviti; rispettare gli orari dei pasti; possono essere d'aiuto sia per incentivare l'autocontrollo, sia per ridurre gli attacchi d'ira e anche per favorire l'inserimento sociale.

L'esercizio fisico svolto regolarmente deve essere parte integrante del programma giornaliero di un paziente PWS perché incrementa il consumo calorico, migliora il tono muscolare, migliora la circolazione, distrae dal cibo, migliora l'attenzione. Per migliorare anche le capacità relazionalei è opportuno che le attività fisiche siano svolte in contesti di gruppo.

Altro punto fondamentale nel progetto terapeutico dei soggetti PWS è il trattamento del ritardo mentale. Studi approfonditi su questa patologia hanno permesso di individuare le potenzialità e le difficoltà incontrate da questi bambini, in modo da poter strutturare un programma che sia in grado di migliorare le abilità possedute ed evitare il peggioramento delle loro carenze. È noto che questi soggetti acquisiscono ad un ritmo relativamente veloce le tecniche di lettura; che le loro capacità di organizzazione e prcezione visuo-spaziale sono discrete; che presentano difficoltà nei processi che richiedono astrazione, soprattutto nell'apprendimento e nell'applicazione di concetti matematici; che hanno difficoltà nei processi di memoria breve termine. Quindi le attività proposte saranno svariate: si proporranno esercizi di lettura che, come detto, è uno dei punti di forza da sostenere, e successivamente si potranno fare domande su quanto precedentemente letto, oppure ricostruire una storia simile, in modo da esercitare sia la memoria a breve termine che le capacità di astrazione. Si possono proporre attività come la ricostruzione di un puzzle, che affascina particolarmente questi soggetti, proponendone alcuni in tre dimensioni andando così ad esercitare la percezione visuo-spaziale anche nel parametro della profondità che spesso risulta carente. Durante queste attività il terapista deve sempre tener conto della necessità di attività fisica del paziente, quindi bisognerà adottare delle strategie che promuovano il movimento e incentivino allo stesso tempo l'interesse del paziente; ad esempio, per l'attività appena descritta, i vari pezzi che compongono il puzzle potrebbero essere collocati su diversi tavoli e disposti in modo da richiedere l'impiego di entrambe le mani, migliorando così anche la lateralità. Si possono proporre delle attività di ricostruzione di “situazioni di vita quotidiana” mediante foto che tendono a scomporre la situazione nelle diverse azioni che la compongono. Questa attività è un utile strumento per l'esercizio della memoria a breve termine, può aiutare nell'acquisizione di attività quotidiane quale il vestirsi e il lavarsi.

L'insegnamento di strategie cognitive focalizzate sull'autocontrollo e sulle abilità di problem-solving conferisce nuove capacità che determinano l'aumento del senso di efficacia e dell'autocontrollo. La possibilità di compiere scelte consapevoli accresce il senso di dignità personale; al contrario, quando tutte le decisioni e le scelte sono prese da altri, è più probabile che l'individuo regredisca a madalità infantili o anche a comportamenti bizzarri.

Durante le terapie è possibile utilizzare premi e rinforzi che esulino dal settore alimentare, il che evita di intensificare l'ossessione di questi soggetti verso il cibo. Paradossalmente, da studi svolti recentemente si è notato che se viene data possibilità di scegliere fra una ricompensa alimentare e non, in gran parte dei casi la scelta cade sul genere non alimentare.

Molto importante è l'addestramento alle abilità sociali che ha come obiettivo il miglioramento delle relazioni interpersonali. Al soggetto vengono insegnate le abilità richieste per favorire il mantenimento di un'amicizia, l'aiuto agli altri, la cooperazione e la risoluzione dei conflitti. Questo addestramento prevede innanzitutto l'identificazione di comportamenti “problema” e, in seguito, lo sviluppo di un intervento progettato al fine di insegnare una serie di comportaenti che si dimostrino maggiormente funzionali agli obiettivi.

Altro aspetto da tenere in debita considerazione è la sessualità dei soggetti PWS. La maturazione sessuale può essere ritardata, incompleta, ma non assente. La maggior parte di questi soggetti sono sterili, i caratteri sessuali secondari sono poco sviluppati; questo non significa che siano privi di sessualità. È stato provato esattamente il contrario; gli adolescenti con questa sindrome parlano dei loro pensieri riguardo alla sessualità ed hanno gli stessi problemi e le stesse aspirazioni dei loro coetanei sani. Questi soggetti necessitano di un costante supporto durante la pubertà e l'adolescenza; i grandi cambiamenti fisici e psicologici di queste età necessitano di tempo prima che siano compresi e accettati dai ragazzi. Le dinamiche familiari molto spesso complicano ancora di più la situazione. Molti genitori evitano l'argomento negando a loro stessi e ai figli che questi ultimi possano avere pensieri inerenti al sesso; contemporaneamente cercano di reprimere ogni manifestazione di questa dimensione affettiva. Questo comportamento può portare il bambino o a considerare il sesso come qualcosa di cui non si può neanche parlare, e cercherà quindi di nasconderne ogni manifestazione, o potrà essere maggiormente attratto da questo mondo tanto segreto. Per evitare ciò i genitori, ma anche gli operatori, dovranno avere con questi soggetti un dialogo reciproco e continuativo; dovranno risponere alle loro domande con sincerità e senza creare delle false aspettative. Questi problemi portano i soggetti PWS a sentirsi diversi dagli altri. Dovranno sentirsi amati e non giudicati da chi si prende cura di loro, in modo da poter esprimere liberamente le loro necessità, i loro problemi, le loro ansie.

Un'indagine effettuata presso l'ospedale San Raffaele di Milano ha messo in luce che i soggetti con sindrome di Prader-Willi si differenziano su un ampio spettro, che presenta a un estremo individui caratterizzati da un discreto benessere emotivo con un corrispondente discreto adattamento familiare, scolastico e lavorativo, e all'estremo opposto soggetti affetti da stati patologici gravi di tipo psicotico, mentre la situazione intermedia è occupata da un consistente gruppo di soggetti che presentano in misura più o meno accentuata difficoltà relazionali, atteggiamenti aggressivi e comportamenti compulsivi.

Un ulteriore esempio di variabilità fra questi soggetti è riscontrabile nel campo degli interessi. Mentre molti si mostrano attirati da attività che richiedono abilità motorie fini, altri scelgono attività a maggiore impatto motorio come il nuoto o le bocce.

In conclusione possiamo affermare che il processo riabilitativo, data la variabilità che si riscontra nei comportamenti e nelle abilità di questi soggetti, richiede la misurazione di diversi indici per poter avere un'idea chiara sul funzionamento globale della persona. I punti di forza, le abilità, le disabilità nei confronti dell'ambiente devono essere ben valutati al fine di progettare un intervento personalizzato con obiettivi a breve e a lungo termine. Strumento fondamentale per un adeguato controllo sulle attività terapeutiche sono le misurazioni di base che stabiliscono il punto di partenza, e le successive verifiche, a seguito di interventi mirati, i cui dati saranno confrontati con i dati di partenza, in modo da poter avere dati sempre attendibili che ci consentano di apportare le dovute modifiche alle strategie di intervento.

Altro punto fondamentale per l'esito del trattamento è una stretta collaborazione con la famiglia e con gli insegnanti, in modo tale che le dinamiche siano congruenti nei diversi ambiti: centri di riabilitzione, scuola, famiglia.

CONCLUSIONI

Come ampliamente esplicato durante il lavoro, la sindrome di Prader-Willi è una di quelle patologie a carattere genetico con un quadro clinico ampiamente polimorfo, che interessa una lunga serie di professionisti che operano nel settore medico-riabilitativo: genetisti, pediatri, neuropsichiatri infantili, ortopedici, cardiologi, dietologi, psicologi, neuropsicomotricisti, assistenti sociali etc.

Lo scopo comune di tutte queste figure professionali è il miglioramento della qualità della vita di questi soggetti. Sicuramente la strada da percorrere è quello di un intervento di equipe multidisciplinare, con una stretta collaborazione tra i vari professionisti, che consenta una crescita costante delle conoscenze inerenti la sindrome stessa, un miglioramento delle tecniche di intervento, un maggiore supporto per le famiglie dei soggetti con sindrome di Prader-Willi.

BIBLIOGRAFIA e RIFERIMENTI LINKS

• Holm V.A. La diagnosi di Sindrome di Prader Willi Ed. University Park Press, 1981
• Militerni R. Neuropsichiatria infantile Ed. Idelson-Gnocchi, 1999
• Molinari E. Clinica psicologica in sindromi rare. Aspetti genetici e riabilitativi Ed. Bollati Boringhieri, 1996
• O'Brien G. , Yule W Caratteristiche comportamentali delle malattie genetiche Ed Mc Graw-Hill, 2000

RIFERIMENTI LINKS

• www.dedalus.it/prader-willi/
• www.geneclinics.org/profiles/pws/
• www.malattie-rare.org/aspws/
• www.pwsausa.org
• www.prader-willi.org
• www.uildm.org