Introduzione

Per l'elaborazione di questa tesi sono partita dalla riflessione sul riscontro con una percentuale alta di diagnosi non sempre definite, tra cui quella più ricorrente di "Ritardo dello Sviluppo Psicomotorio".

Prendendo in riferimento un caso clinico di un bambino a cui ho avuto modo di avvicinarmi durante il mio percorso di pratica in ambito clinico, cercherò di illustrare le problematiche generali che possono contraddistinguere un percorso diagnostico, in questo caso nella diagnosi di "Ritardo Psicomotorio".

Illustrerò, partendo dalle linee generali di sviluppo normale, le caratteristiche del processo diagnostico fino ad arrivare al progetto terapeutico.

Nelle conclusioni si evidenzierà, attraverso il caso clinico, come spesso la diagnosi iniziale può non combaciare con il profilo finale.

Tesi di Laurea di: Teresa VITAGLIANO 

Indice

• Introduzione — Diagnosi e Progetto Terapeutico
• Lo sviluppo psicomotorio — Aspetti descrittivi
• Aspetti clinico-descrittivi
• Il processo diagnostico
• Il progetto terapeutico
• Analisi di un "Caso clinico" — Anamnesi e osservazione
• Progetto terapeutico e modalità d’intervento
• Conclusioni
• Bibliografia

INDICE

Lo sviluppo psicomotorio — Aspetti descrittivi

Per un corretto approccio alla diagnosi precoce risulta evidente la necessità di conoscere il bambino e il suo sviluppo.

Con il termine di sviluppo psicomotorio viene indicato quel processo grazie al quale il bambino acquisisce progressivamente una serie di abilità che gli consentono di inserirsi e partecipare all'ambiente in cui vive.

Il termine di sviluppo psicomotorio caratterizza anche un periodo: è il periodo dei primi tre anni di vita, durante i quali la quantità di abilità emergenti è superiore a qualsiasi altro periodo di vita, infatti i primi tre anni di vita rappresentano un periodo particolarmente ricco di acquisizioni, durante il quale possono crearsi problemi di diagnosi e di diagnosi differenziale.

In merito a quest'ultimo aspetto va, infatti, considerato che quadri nosograficamente definiti quali le Paralisi Cerebrali Infantili, il Ritardo Mentale o i Disturbi Generalizzati Dello Sviluppo, possono manifestarsi nei primi tre anni di vita con un generico Ritardo dello sviluppo psicomotorio.

Nei primi tre anni di vita infatti, il bambino passa:

• da una motricità caotica, aposturale, tipica del periodo neonatale, alla deambulazione autonoma, con essa alla capacità di provvedere a richieste antigravitarie complesse;
• dal riflesso di prensione palmare, tipico automatismo neonatale, alla motricità differenziata delle dita, che permette un uso altamente funzionale della mano;
• dalla indifferenziazione, come l'incapacità di riconoscere l'altro, a scambi relazionali sempre più validi, arricchiti dalle prime produzioni verbali.

Le varie acquisizioni che caratterizzano questo periodo si verificano con modalità e in epoche sufficientemente definite.

Considerando ampie popolazioni di bambini, risulta che ciascuna acquisizione si verifica nei diversi bambini più o meno alla stessa età. Ciò ha indotto ad utilizzare il termine di tappe di sviluppo psicomotorio, che si realizzano secondo un calendario abbastanza definito.

Le abilità che il bambino progressivamente acquisisce sono di diverso tipo: esse vanno dalla capacità di muoversi e camminare (competenze posturo-cinetiche), a quelle di "capire" la realtà esterna (competenze cognitive) o di interagire con l'altro (competenze sociali), pertanto, per descrivere lo sviluppo psicomotorio, le diverse abilità emergenti vengono abitualmente suddivise per aree funzionali o linee di sviluppo, che sono:

• lo sviluppo della postura, relativo alle abilità grosso- motorie;
• lo sviluppo della coordinazione, che si riferisce alle competenze fini-motorie;
• lo sviluppo cognitivo;
• lo sviluppo del linguaggio;
• lo sviluppo della socialità, che include oltre alle competenze di interazione sociale, anche le principali autonomie personali.

Lo sviluppo della postura è il processo di progressiva acquisizione di competenze che permettono al bambino di assumere una posizione antigravitaria, di mantenerla, e di spostarsi nello spazio.

Con il termine di Sviluppo della coordinazione ci si riferisce in genere alla progressiva acquisizione di competenze che permettono al bambino di afferrare, manipolare, costruire e modificare.

Lo sviluppo cognitivo indica quel processo mediante il quale il bambino accede a forme di ragionamento che gli consentono l'adozione di strategie di risoluzione dei problemi sempre più complesse. L'osservazione di alcuni "giochi" del bambino permette di cogliere alcune tappe fondamentali di questo processo.

Lo sviluppo del linguaggio prevede una fase preverbale e una verbale, nella prima, che dura fino ai 10 mesi circa, i suoni che il bambino emette durante questa fase rappresentano più che altro un esercizio fono-articolatorio, di preparazione a quello che sarà il linguaggio vero e proprio, nella seconda, che inizia verso i 12 mesi, compare il linguaggio propriamente detto.

Lo sviluppo della socialità prevede una serie di acquisizioni che riguardano non solo i comportamenti di interazione sociale ma anche le principali autonomie personali.

Lo sviluppo psicomotorio, cosi come descritto, non riesce a rendere il complesso dinamismo dei fenomeni che si verificano nel corso dei primi anni di vita. Considerare lo sviluppo solo come una rigida progressione di tappe, sembra non lasciare spazio all'influenza dell' esperienze e soprattutto, alle capacità del bambino di "scegliere" le proprie esperienze.

Il bambino fin dalle primissime fasi dello sviluppo è protagonista attivo nel processo di sviluppo. Il bambino nasce con la voglia di muoversi, di agire, di interagire, di conoscere, di scoprire e di appropriarsi del mondo circostante.

Si tratta di bisogni che fanno parte del patrimonio genetico della specie e che si collegano al concetto secondo cui il bambino è un essere pre-adatto ad interagire attivamente con l'ambiente.

Ilbambino cioè, attivo ricercatore di stimoli, che utilizza per arricchire il bagaglio esperenziale e costruire su esso il suo sapere. Le istanze che spingono il bambino ad agire possono essere suddivise in:

• motivazioni omeostatiche, che rispondono a meccanismi innati finalizzati a favorire l'adattamento primitivo del soggetto al suo ambiente (mangiare, bere, attaccare, difendere, etc.);
• motivazioni cognitive, che rispondono al bisogno di conoscere e capire, "voglio toccare", "voglio vedere", etc.;
• motivazioni sociali, che rispondono all'esigenza di entrare in un interscambio comunicativo con gli altri.

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Aspetti clinico-descrittivi

Il ritardo di sviluppo psicomotorio può essere definito in termini generici come la mancata acquisizione di adeguate competenze posturali, cognitive, affettive e/o linguistiche in rapporto all'età cronologica.

Tale quadro di ritardo molto spesso rappresenta la manifestazione iniziale, il sintomo precoce, di sindromi complesse, quali Insufficienze Mentali, Kinesipatie encefaliche, etc.

Tali quadri cioè, nel corso del primo anno di vita possono presentarsi come aspecifici ritardi dello sviluppo psicomotorio.

Il ritardo rilevato può essere armonico, interessando cioè tutte le linee evolutive, ovvero più spesso di tipo disarmonico, con prevalente compromissione della linea posturo-cinetica.

Nell'ambito di queste ultime condizioni, alcuni A.A. ritengono possibile enucleare una sindrome con caratteristiche definite e un'autonomia nosografica, definita Dissociazione della maturazione (Lesigang, 1974-1977; Haidvogi 1979), caratterizzata da:

• esclusivo interessamento della linea posturale, con ritardo delle acquisizioni delle tappe motorie grossolane (posizione seduta, stazione eretta, deambulazione autonoma);
• normale sviluppo delle altre linee evolutive (linguaggio, socialità);
• assenza di reperti neurologici patologici;
• presenza di caratteristici atteggiamenti posturali;

Secondo i principali sistemi nosografici codificati (DSM-IV-ICD 10) in assenza di elementi clinici riferibili a quadri clinici definiti, quando il ritardo riguarda, in prevalenza un'area per esempio quella motoria, si parla di "Ritardo Motorio Semplice", nel caso in cui il ritardo riguarda l'area del linguaggio (2-4anni) si parla di ritardo semplice del linguaggio etc; si tratta sempre di diagnosi di esclusione che possono sottendere quadri diagnostici evolutivi più definiti.

E' evidente quindi che, nonostante questi tentativi di sistematizzazione nosografica, il gruppo dei ritardi semplici risulta eterogeneo, anche se la maggioranza degli A.A., in base alla riconosciuta prognosi benigna, concorda nell'interpretarli tutti su base maturativa. Essi sarebbero, cioè espressione di un ritardo maturativo dei centri e delle vie nervose.

Il ritardo maturativo sarebbe poi, a sua volta, legato a fattori diversi, che per esigenze descrittive, possono essere suddivisi in tre gruppi: genetici, ambientali e lesionali.

L'ipotesi di un gruppo di ritardi su base genetica, o più propriamente familiare, è suggerita dalla presenza negli ascendenti e/o collaterali di altri casi di ritardo a prognosi benigna.

Molto spesso i genitori, nella rievocazione anamnestica riferiscono di essere stati essi stessi lenti nelle acquisizioni delle tappe psicomotorie.

Per quanto riguarda i fattori ambientali, essi si riferiscono alle situazioni di ipostimolazione. carenze affettive qualitative e/o quantitative, malattie croniche con o senza ospedalizzazioni prolungate, particolari abitudini pedagogiche, etc.

In merito a fattori lesionali infine, è verosimile che danni encefalici precoci di modesta entità siano in grado di interferire nelle prime fasi del processo maturativo, senza tuttavia superare le capacità riparative del sistema nervoso immaturo.

Da tutto quanto fin qui esposto, risulta evidente che l'imprevedibilità del divenire neuropsichico, con le difficoltà di carattere clinico ed emotivo ad essa correlate, è un problema attuale. Secondo le attuali conoscenze e le nuove prospettive di ricerca non si può ancora fornire un sostanziale contributo di carattere clinico, per cui anche se più chiari, restano tuttavia aperti i problemi di diagnosi precoce e di formulazione prognostica.

Per quanto riguarda la diagnosi precoce, l'originalità e la variabilità del processo di sviluppo comportano la difficoltà di una:

1. precoce rilevazione dei segni indicativi di un danno encefalico;
2. precoce attribuzione del reale significato clinico ai segni abnormi eventualmente rilevati;
3. in merito alla formulazione prognostica, le capacità di riorganizzazione del sistema nervoso centrale immaturo impediscono una previsione del grado di incidenza della patologia accertata sulle future capacità additive del soggetto.

Infine, la complessità dei processi di maturazione, sviluppo e apprendimento ha messo in evidenza i limiti di una semeiotica e di una diagnosi clinica mutuate dalle esperienze effettuate nel tempo.

Ritardo psicomotorio si recupera?

 

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Il processo diagnostico

Il Ritardo Psicomotorio - Il Processo Diagnostico

Nel percorso diagnostico, in genere, riveste fondamentale importanza il processo di presa in carico, il quale indica un complesso di interventi finalizzati a conoscere e capire il bambino e il suo disturbo. Si tratta, pertanto, di un processo di conoscenza:

• conoscenza del disturbo, si tratta di definire il tipo, le caratteristiche, la frequenza e l'intensità del disturbo;
• conoscenza del bambino portatore del disturbo, si tratta di valutare come funziona il bambino nel suo complesso, con riferimento alle aree motorie, cognitiva, linguistica ed affettivo-relazionale;
• conoscenza del significato del disturbo nell'economia generale del funzionamento del bambino;
• conoscenza delle relazioni che il bambino stabilisce con le figure del suo ambiente significativo;
• conoscenza dei genitori, e degli atteggiamenti affettivo pedagocici in genere adottati, e, più in particolare, modalità di percepire e comportarsi nei confronti del disturbo in esame. In età evolutiva il processo diagnostico assume aspetti del tutto particolari per rispondere ai caratteri intriseci della maturazione e allo sviluppo.

Tali caratteri sono tipicamente rappresentati da:

• variabilità, in rapporto alla quale:

1. un segno neurologico o un comportamento atipico possono rappresentare manifestazioni transitorie, prive di significato clinico, in quanto legate a particolari momenti evolutivi (si considerino ad esempio alcune ipercinesie del lattante dovute ad una fase di generica ipereccitabilità, etc.)
2. un segno neurologico o un comportamento atipico, che ad una prima osservazione sembrano indirizzare verso un determinato orientamento diagnostico, possono subire nel corso del tempo sensibili modificazioni, mostrando che sono sottesi da processi patologici completamente diversi da quelli inizialmente ipotizzati (un esempio possono essere alcune modalità comunicative atipiche all'età di 2-3 anni che sembrano configurare un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, e che successivamente mettono invece in evidenza un Disturbo Specifico del Linguaggio);
3. all'interno di una stessa categoria nosografica, il quadro clinico può assumere caratteristiche diverse (un esempio può essere che nelle Paralisi Cerebrali Infantili forme inizialmente ipotoniche si complicano con componenti atassiche, ovvero in situazioni di Ritardo Mentale la passività, l'inibizione possono lasciare spazio ad un profilo completamente diverso, caratterizzato da iperattività e disinibizione);

• scarsa collaborazione del paziente, il bambino, infatti, non ha coscienza della malattia e, peraltro, non ha quella passività e disponibilità che dovrebbero consentire di adattarsi a situazioni e richieste di cui non comprende il significato;
• complessità dei fattori quantitativi (numero di fattori in causa) e qualitativi (tipo di interazioni fra i diversi fattori) che intervengono nel determinare il disturbo.

Le fasi fondamentali del processo diagnostico sono rappresentate da:

• definizione del problema o anche valutazione della richiesta che parte spesso dai genitori ancora confusi circa la situazione del bambino;
• osservazione del bambino, che prevede un esame obiettivo generale, un esame neurologico, e un esame psichico, a tal proposito l'osservazione neuropsicomotoria, intesa come valutazione analitica delle modalità di funzionamento del bambino nelle aree della motricità, della comunicazione e della relazione, prevede due fasi: l'osservazione libera in cui si osserva quello che fa il bambino; l'osservazione strutturata, che consiste nel creare situazioni-stimolo prestabilite per valutare le risposte del bambino.
• Strumenti di valutazione, che prevedono esami predefiniti, reattivi standardizzati o scale di valutazione dello sviluppo psicomotorio ( la Scala di Brunet- Lézine; la Scala di Baley; la Scala di Griffitths).
• Diagnosi nosografica e diagnosi funzionale, la prima parte dall'analisi del sintomo per giungere, attraverso il riconoscimento delle cause, alla classificazione del disturbo, la seconda rappresenta un bilancio esaustivo che definisce il livello di sviluppo del bambino in tutte le aree funzionali, le caratteristiche dell'ambiente, il significato dei sintomi nell'economia generale del funzionamento mentale del bambino.

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Il progetto terapeutico

Il Ritardo Psicomotorio - Il Progetto Terapeutico

Il processo diagnostico, attraverso le fasi già scritte dell'anamnesi, dell'osservazione e delle indagini strumentali e di laboratorio, permette di raccogliere una serie di informazioni che vengono utilizzate, da un lato, per inserire i sintomi presentati dal bambino in una definita categoria nosografica (diagnosi nosografica), e, dall'altro, per conoscere le aree di forza e quelle di debolezza del bambino (diagnosi funzionale), e per costruire su di esse il progetto terapeutico.

Il processo di conoscenza, conduce alla formulazione di un progetto terapeutico personalizzato.

Quest'ultimo risulta un piano articolato di interventi, specifici per un dato bambino, nel rispetto della sua assoluta originalità. Si tratta quindi di individuare per ciascun bambino gli obiettivi prioritari dell'intervento in base alle reali esigenze presenti.

Ogni progetto personalizzato deve essere costruito da obiettivi a breve e medio termine. Sulla base delle peculiarità legate alla maturazione e allo sviluppo, appare evidente che la diagnosi non rappresenta un momento statico, bensì dinamico che permette di affacciarsi ad un nuovo ciclo, quello del trattamento.

In generale la diagnosi e il trattamento rappresentano due momenti inscindibili, in quanto continuamente interagenti. Uno dei momenti fondamentali del processo di presa in carico del bambino è rappresentato dalle verifiche periodiche.

La verifica, valutando periodicamente lo sviluppo e i cambiamenti del bambino, permette un aggiornamento continuo della diagnosi e una nuova formulazione terapeutica maggiormente rispondente alle cangianti esigenze del bambino.

Inoltre la verifica permette di giudicare la validità degli interventi.

La presa in carico del bambino comporta il coinvolgimento di molteplici figure professionali: il neuropsichiatra infantile, il pediatra, il foniatra, il fisiatra, lo psicologo, l'insegnante, il logopedista, il terapista della neuro e psicomotricità, l'assistente sociale, etc.

Nel percorso terapeutico la relazione fra; l bambino e il terapista rappresenta una leva fondamentale, in particolare da parte del terapista vi deve essere: una grande disponibilità, l'assenza di idee preconcette, il desiderio di comprendere, la capacità di analizzare le proprie attitudini; la capacità di identificarsi nel bambino senza perdere la propria individualità.

Aiutare un bambino in difficoltà significa mettere in atto una serie di provvedimenti terapeutici che cercano di rispondere ai molteplici bisogni che vengono a verificarsi, nell'ambito del progetto terapeutico, gli interventi riabilitativi assumono un ruolo di particolare rilevanza.

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Analisi di un "Caso clinico" — Anamnesi e osservazione

Il Ritardo Psicomotorio - Analisi di un "Caso Clinico" - Anamnesi e Osservazione

M. ha attualmente 4 anni e mezzo, ha cominciato il percorso terapeutico (psicomotricità) all'età di 3, con una diagnosi d'entrata di "Ritardo dello Sviluppo Psicomotorio" e Difficoltà Relazionali. La terapia logopedica è stata avviata più tardi, all'età di quasi 4 anni.

Dalle informazioni raccolte, emerge:

• allattamento artificiale (non si è attaccato al seno);
• difficoltà di separazione dalla figura materna;
• disturbi del sonno;
• disturbi alimentari (difficoltà ad acquisire autonomia nell'alimentazione);
• ritardo del controllo sfinterico;
• lieve ritardo dello sviluppo motorio (deambulazione avvenuta all'età di 17 mesi, lenta l'acquisizione della posizione seduta);
• ritardo del linguaggio (la mamma riferisce che all'età di 18 mesi diceva solo mamma, papà, nonno, e ripeteva versi di animali);
• ritardo dello sviluppo affettivo relazionale (dal comportamento in famiglia emerge un temperamento instabile, impulsivo, suscettibile. La mamma riferisce: "Viviamo al buio, non conosce il pericolo, sale sui balconi").

Gli esami strumentali (TAC, EEG) e gli esami clinici sono risultati nella norma.

La presa in carico ha previsto oltre alla raccolta anamnestica la programmazione di alcune osservazioni e la definizione di un progetto terapeutico individualizzato.

Quadro relativo alle prime osservazioni

Competenze cognitivo-relazionali:

• difficoltà a separarsi dalla figura materna;
• guarda l'adulto per brevi momenti se è nel proprio campo visivo;
• guarda l'ambiente spesso;
• guarda l'oggetto che gli interessa per breve tempo;
• i cambiamenti delle azioni dipendono principalmente dal terapista;
• le sue azioni si possono prevedere spesso;
• accetta un oggetto qualche volta;
• scambia un oggetto solo su richiesta;
• manipola gli oggetti con le mani per brevi momenti;
• discrimina gli oggetti per colore;
• quando la picomotricista fa una proposta il bambino accetta con difficoltà;
• se viene contraddetto o gli si pone un limite si irrita diventando aggressivo;
• riconosce la propria immagine allo specchio;
• investe l'area di decentramento (ma le sue capacità attentive appaiono frammentarie e mostra scarso interesse per le attività strutturate);
• sembra che il bambino attivi comportamenti di chiusura secondari ad una difficoltà a decodificare il linguaggio verbale;
• il senso del pericolo risulta inadeguato

Competenze motorie:

• assetto posturale variabile
• passa da prono a supino e da supino a prono con facilità;
• sta seduto senza appoggio;
• da eretto si siede da solo;
• si alza in piedi da solo e con facilità,
• cammina e corre con lieve impaccio;
• risulta impacciato in modo particolare nelle sequenze di movimento più complesse,
• salta lasciandosi cadere;
• motricità fine delle mani adeguata,
• lateralizzazione non ancora definita.

Il corpo:

• nessun disturbo neuromotorio specifico;
• tono di base alto;
• tono prevalente nell'azione alto;
• accetta il contatto corporeo per brevi momenti, ma non lo chiede;
• accetta di essere manipolato qualche volta e con tono basso;
• gradisce dondolii, trascinamenti, attraverso materiale strutturato (cavallo a dondolo, macchinine, animaletti) e non strutturato (cuscini, materassi, teli);
• usa lo spazio in modo limitato e indifferenziato con il movimento;
• compie percorsi ripetitivi;
• costruisce spazi chiusi e verticali;
• l'uso dello spazio interpersonale viene il più delle volte stabilito dal bambino (avvicinamenti, allontanamenti);
• non sa attendere, né fa domande riguardo al tempo.

Competenze comunicativo-linguistiche:

• mimica facciale e gestuale ampia e coerente al contesto;
• utilizza solo pochi gesti referenziali;
• produzione verbale fortemente inficiata e non adeguata all'età, utilizza poche parole (mamma, papà e nonno);
• non mostra attenzione a parole condivise sul piano sociale (ciao, andiamo via);
• la comprensione è limitata a messaggi semplici accompagnati dal gesto e riferiti al contesto;
• risulta sensibile alle variazioni dell' intonazione della voce;
• presenti performativi richiestivi di attenzione (chiama con un suono).

Competenze grafico-rappresentative:

• investe lo spazio grafico rappresentativo;
• produce sfregamenti e colpi sul foglio;
• sono presenti segni circolari;
• non è presente il disegno dell'ornino cefalopode;
• non disegna oggetti specifici;
• non attribuisce un nome ai segni tracciati;
• riconosce i colori;
• utilizza materiale plastico, ma la manipolazione è fine a se stessa.

Competenze ludico-simboliche:

• utilizza oggetti diversi, in modo prevalentemente sensoriale;
• spesso difende gli oggetti propri;
• utilizza gli oggetti per ammucchiare, sparpagliare, mettere in fila, sovrapporre, costruire, e prevalentemente riempire e svuotare;
• gioca in prevalenza con l'adulto ma nell'area di decentramento non vuole interferenze;
• esce dalla situazione di gioco con difficoltà;
• scarso accesso all'area del gioco sensomotorio;
• fa giochi di tipo tonico-emozionale attivando delle sequenze di scambio interattivo con l'altro;
• fa giochi sensoriali con il tatto e con la voce;
• fa giochi di costruzione semplici con oggetti piccoli e grandi prevalentemente in verticale;
• non è presente il gioco simbolico.

Manifestazioni emotive:

• prova piacere e ride di gusto durante l'attivazione di giochi tonico-emozionali con l'altro;
• mostra spesso irritazione e angoscia attraverso il pianto;
• scarsa tolleranza alle frustrazioni.

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Progetto terapeutico e modalità d’intervento

Il Ritardo Psicomotorio - Progetto Terapeutico e Modalità d'Intervento

Al termine del periodo di osservazione (tre-quattro sedute) si procede alla formulazione del progetto terapeutico specifico in cui si propongono:

• il tipo d'intervento (individuale o di gruppo);
• le modalità e le aree d'intervento;
• gli obiettivi da raggiungere;
• la scansione delle sedute e la previsione della durata;
• i tempi delle verifiche;
• le modalità di rapporto con i genitori, la scuola e le altre istituzioni socio-sanitarie coinvolte.

Le osservazioni vanno confrontate con quelle degli altri componenti del gruppo interprofessionale per compiere una valutazione più precisa della situazione attuale e confrontarla con quella passata.

Ciò al fine di giungere alla stesura di un progetto generale che comprenderà tutti gli altri interventi ritenuti possibili ed utili.

In questo caso specifico è stato previsto un progetto terapeutico costituito inizialmente da un trattamento psicomotorio, rimandando la terapia logopedica a causa della presenza di problematiche di natura socio-relazionale e di deficit delle capacità attentive.

L'obiettivo iniziale era orientato pertanto, a fornire al bambino sicurezza, protezione, e ad aiutarlo a sentirsi compreso e più disponibile alla relazione.

Solo in seguito ad un percorso psicomotorio mirato anche all'adattamento dei processi attentivi è stato possibile avviare la terapia logopedica.

Gli obiettivi dell'intervento psicomotorio prevedevano:

• favorire l'evoluzione degli schemi motori immaturi;
• potenziare le capacità interattive e relazionali;
• potenziare il livello cognitivo-prestazionale;
• l'integrazione tra le funzioni comunicative-linguistiche;
• l'evoluzione degli schemi ludico-simbolici;
• l'evoluzione degli schemi grafico-rappresentativi.

Gli obiettivi dell'intervento logopedico prevedevano: 

• favorire la comprensione e l'uso del linguaggio verbale;
• favorire le abilità cognitive (associare, discriminare, seriare).

E' stata compilata una scheda di valutazione, al fine di avere un quadro d'inizio del bambino da cui partire per la programmazione, le verifiche e le relazioni trimestrali.

Il progetto terapeutico ha previsto: il contatto con la scuola attraverso la programmazione di tre-quattro incontri da effettuare durante l'arco dell'anno con eventuali incontri aggiuntivi ogni qualvolta se ne presentasse l'opportunità; e il contatto con i genitori attraverso incontri da definire ed in comune accordo.

Gli obiettivi degli incontri con la scuola sono:

• conoscenza approfondita del bambino;
• scambio delle informazioni raccolte dagli operatori delle diverse istituzioni;
• programmazione di interventi e strategie in relazione all'area comportamentale e didattica.

Gli obiettivi degli incontri con i genitori sono:

• avere e fornire, secondo un modello di trasparenza, informazioni sul bambino;
• fornire informazioni sul percorso terapeutico, sugli obiettivi, sulle verifiche, sulle modifiche del progetto terapeutico;
• fornire sostegno psico-pedagogico.

La metodologia d'intervento psicomotorio utilizzata ha tenuto conto della specificità del quadro patologico emerso e della fascia d'età, mirando all'individuazione del lavoro terapeutico, all'integrazione delle funzioni deficitarie e all'integrazione degli interventi operativi.

Essa ha previsto l'attivazione di un setting di lavoro articolato all'interno di uno spazio interattivo, comunicativo e rappresentativo. il setting psicomotorio in genere assume come elementi fondamentali per  la maturazione del bambino l'azione e il gioco, in una dimensione di disponibilità empatica in cui il ruolo del terapista è quello dell'attesa vigile: l'adulto guarda, registra, si propone, si ritrae, agisce, in un gioco di equilibrio tra avvicinamento e allontanamento.

In questo caso sono state garantite tutte le caratteristiche del setting:

• un ambiente facilitante dove il bambino poteva essere riconosciuto e compreso nelle sue manifestazioni e dunque nel suo modo di essere;
• una sala ampia ed accogliente;
• materiale fisso (specchio, lavagna e spalliera);
• materiale non strutturato (cuscini morbidi, materassini, teli di diverse misure e colore, corde, palle, etc.) utilizzato per favorire l'evoluzione degli schemi motori, l'organizzazione spaziale, le capacità interattive e relazionali, etc;
• materiale strutturato (costruzioni in legno, puzzle, plastilina, matite, pennarelli, colori, fogli, automobiline, strumenti musicali flauto, xilofono, tamburo ed ogni materiale ritenuto necessario), utilizzato per attivare competenze cognitivo prestazionali ad es. attività di associazione, discriminazione, classificazione, seriazione, rappresentazione, etc.;
• un dispositivo spazio-temporale che divide la seduta in due luoghi e due tempi, con rituali di entrata e di uscita, che consentono un lavoro sull'organizzazione di sequenze spazio-temporali.
• Durante il percorso terapeutico il setting ha subito delle modifiche e delle variazioni in relazione ai dati che emergevano nel corso delle verifiche trimestrali, come la sostituzione di un certo tipo di materiale, o la variazione dei tempi della seduta. 

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Conclusioni

Il Ritardo Psicomotorio - CONCLUSIONI

Il caso clinico preso in considerazione presentava inizialmente un quadro di Ritardo dello Sviluppo Psicomotorio e Difficoltà Relazionali.

I versanti particolarmente compromessi erano quelli delle competenze cognitive, del linguaggio verbale sia in input sia in output e della sfera affettivo-relazionale.

Il bambino ha cominciato la terapia psicomotoria mirata a migliorare tutti i settori dello sviluppo meno evoluti concentrando l'attenzione prevalentemente, sull'adattamento dei processi attentivi e sulle problematiche di natura socio-relazionale in modo da far emergere quei prerequisiti indispensabili (diminuzione dell'opposività e dell'instabilità emotiva, aumento dell'attenzione e della concentrazione) per permettere l'avvio all'intervento logopedico.

Il lavoro logopedico era mirato a favorire la comprensione, l'uso del linguaggio verbale e le abilità cognitive ( denominare, associare, seriare).

M., che attualmente ha quattro anni e mezzo, segue ancora un trattamento sia di logopedia che di psicomotricità.

Il profilo attuale del bambino è rappresentato da un notevole miglioramento sia del versante socio-relazionale che di quello motorio e ludico simbolico.

Infatti M. mostra una maggiore disponibilità allo scambio interattivo con l'altro, una buona accettazione dei tempi e delle regole sociali e un migliore adattamento alle richieste del contesto presentando una diminuzione dell'aggressività.

Risulta adeguata sia la motricità globale che la motricità fine, ed è presente l'investimento nelle attività senso-motorie.

Il bambino ora accede al gioco simbolico, tuttavia gli schemi organizzativi sono ancora immaturi e tendenti alla ripetitività. Non è presente l'interpretazione di ruolo.

Il versante comunicativo-linguistico e quello cognitivo risultano i meno evoluti. Nonostante ci sia stato un miglioramento delle capacità comunicative con un arricchimento del vocabolario (il bambino ora riesce ad esprimere alcune parole e semplici frasi) le capacità di comprensione risultano ancora molto inficiate.

Questo aspetto ha portato a spostare l'attenzione sulla compromissione delle funzioni cognitive del bambino, ipotizzando che le alterazioni affettive e comportamentali, il ritardo motorio e del linguaggio fossero strettamente dipendenti dal deficit primario.

Non si è ancora in grado di valutare il quadro evolutivo di M., ma risulta evidente che il quadro iniziale di Ritardo dello Sviluppo Psicomotorio si sta modificando evolvendo verso una condizione dove il deficit delle capacità cognitive sembra rappresentare il dato più significativo.

Attraverso questo caso clinico, emerge che la diagnosi d'entrata non può rimanere fissa nel tempo, in quanto la complessità dei processi di maturazione, sviluppo e apprendimento determinano "l'imprevedibilità" del processo diagnostico.

L'imprevedibilità del divenire neuropsichico rappresenta il limite del processo di diagnosi.

La diagnosi, rappresenta, soltanto il punto di partenza dell'intervento terapeutico.

L'intervento terapeutico non deve essere strettamente vincolato alla diagnosi ma deve focalizzare la propria attenzione sul bambino in terapia, tenendo presente i bisogni e i cambiamenti evolutivi.

Il caso clinico presentato, mette, proprio, in evidenza la complessità e l'imprevedibilità del processo di diagnosi, infatti, in questo caso specifico, il quadro iniziale di semplice Ritardo Psicomotorio si sta gradualmente modificando.

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Bibliografia

Il Ritardo Psicomotorio - BIBLIOGRAFIA

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