Progettazione e attuazione del progetto terapeutico - case report di un bambino con Disturbo dello Spettro Autistico in Sindrome X Fragile
Seconda parte: Progettazione e attuazione del progetto terapeutico
- SCOPO DELLO STUDIO
- MATERIALI E METODI
- 5. CASE-REPORT: IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO-RIABILITATIVO
- RISULTATI
- DISCUSSIONE DEI RISULTATI
- CONCLUSIONI
Seconda parte: Progettazione e attuazione dell’intervento terapeutico
SCOPO DELLO STUDIO
Scopo del presente elaborato è dimostrare l'efficacia dell'approccio multidisciplinare nella presa in carico del bambino complesso, ponendo l'attenzione sull'integrazione dei vari interventi diretti al bambino sulla partecipazione attiva dei genitori al progetto terapeutico.
MATERIALI E METODI
Caso Clinico
Viene eseguita visita Neuropsichiatrica Infantile all’età di 3 anni 5 mesi inviato da un centro riabilitativo della sua provincia su indicazione del pediatra per ritardo del linguaggio.
I genitori non consanguinei sono di origine Moldava; il padre è autista, mentre la madre è aiuto domestico. Il bambino è il secondogenito della coppia che ha un'altra figlia di 11 anni d’età. Viene riferito ictus che il nonno materno a 50 anni.
Luigi nasce a termine con parto eutocico, dopo gravidanza normodecorsa. MAF bene avvertiti; peso alla nascita di 3560 gr e Apgar 10. Allattamento al seno fino a 18 mesi, senza difficoltà di suzione e di masticazione. Non è presente alterazione sonno-veglia. Deambulazione acquisita a 18 mesi. Il controllo sfinterico è assente. Presente ritardo del linguaggio: lallazione a 6 mesi, prime parole ad 1 anno, con arresto dello sviluppo e utilizzo sporadico di qualche parola. Non è presente il pointing e la comprensione è deficitaria. La madre riferisce che le insegnanti dell’asilo nido hanno segnalato compromissione nella relazione con i coetanei (non gioca con gli altri bambini), e importanti difficoltà nella comunicazione verbale. Attualmente frequenta il primo anno di scuola materna dove viene seguito sia da un insegnante di sostegno per 25 ore a settimana, sia da un educatore per 4 ore a settimana. Il bambino fa nuoto.
Alla prima visita NPI nel centro riabilitativo pubblico eseguita a 2 anni 8 mesi L. appare discretamente in grado di esplorare l’ambiente, gradualmente ha accettato l’interazione con l’osservato con accanto la madre, l’attenzione condivisa e la reciprocità sono presenti a tratti, l’aggancio visivo è incostante e lo sguardo è sfuggente. Il gioco è molto povero e stereotipato, non accenna al simbolico. L’intenzionalità comunicativa appare estremamente deficitaria, mediata esclusivamente dal canale mimico; presenza di vocalizzi modulati e urla, e a tratti manierismi (sfarfallii). Viene somministrata Griffith-ER: il bambino era parzialmente collaborante, si osserva importante caduta in tutte le aree (<1c) con punteggio 2 (-2,3 ds) molto sotto la media ad eccezione della scala locomotoria che risulta comunque essere più elevata ma al di sotto della norma (4c).
Somministrata anche ADOS-2 (modulo Toddler) che ha evidenziato un punteggio totale di 19 con 8-11 cut-off per rischio lieve-moderato di ASD, in particolare nell’area affettivo-sociale punteggio di 17 e comportamenti ripetitivi e ristretti punteggio di 2. Con l’ADOS-2 viene somministrata anche ADI-R che ha rivalutato il punteggio al di sopra del cut-off per Autismo in quasi tutte le aree: anomalie qualitative nell’interazione sociale reciproca punteggio 16 (cut-off 10); anomalie qualitative nella comunicazione punteggio 13 (cut-off 8); modelli comportamento ristretti, ripetitivi e stereotipati punteggio 3 (cut-off 3); anomalie sviluppo evidenti prima dei 36 mesi punteggio 5 (cut-off 1). In conclusione viene posta diagnosi di disturbo dello spettro autistico associato a ritardo globale di sviluppo in particolare nell’area del linguaggio.
All’età di 3 anni 1 mese L. viene ricoverato presso un centro riabilitativo privato per impostare delle strategie alla comunicazione. All’esame obiettivo neurologico il bambino è collaborante per quanto valutabile. Circonferenza cranica 48,5 cm, capo con bozze frontali prominenti, non normo-conformato, liberamente mobile, dismorfismi multipli: padiglioni, brachidattilia e sindattilia al piede. MOI/MOE poco esplorabili per oppositività, apparentemente normale, mimica facciale simmetrica. Non valutabili prassie oro-buccali, bocca beante con lingua protrusa. Lieve ipotonia generalizzata e trofismo muscolare ai limiti della norma, ROT rotulei vivaci, ma simmetrici. Piedi piatti e valghi. Si segnala linfadenopatia non dolente a livello sottomandibolare e scarsissimo accrescimento ponderale (10 kg circa). Si conferma diagnosi di disturbo dello spettro autistico con ritardo globale di sviluppo prevalente nell’area del linguaggio, in bambino con Sindrome X fragile. Si richiede ricovero per effettuare accertamenti clinici/strumentali per escludere deficit sensoriali e/o neurologici ed individuare eziopatogenesi del disturbo sia per eseguire un percorso intensivo finalizzato ad ampliare le competenze psicoeducative. A livello terapeutico è indicato un intervento riabilitativo finalizzato al potenziamento delle abilità comunicative e lo sviluppo dell’interazione sociale ed un trattamento logopedico con CAA e sostegno psicologico alla coppia genitoriale. Presenta un grado di autonomie non conforme all’età cronologica e sarà richiesto un sostegno didattico-educativo. Dopo 2 mesi controllo di follow-up nel quale si decide di continuare ad insegnare ad acquisire al bambino migliori abilità di richiesta con utilizzo contestuale/finalizzato del contatto oculare. Ha durante imparato ad agganciare lo sguardo dell’altro per 2-3 sec. per ottenere ciò che desiderava. Tale comportamento è stato generalizzato a più persone e anche in situazioni di attenzione congiunta. Implementare anche l’uso del pointing richiestivo. Ulteriore finalità incrementare il numero di interessi con procedure basate sul condizionamento rispondente e operante. Tale obiettivo è stato parzialmente raggiunto, per questo si consiglia di proseguire nel lavoro anche in ambiente domestico/quotidiano.
All’età del bambino di 3 anni e 5 mesi visita e colloqui NPI nell’attuale struttura nel quale la mamma riferisce sfarfallio delle mani, non sempre si gira se lo chiama, linguaggio assente, senza vocalizzi. Inoltre mette in bocca le cose e le lancia. Viene riferito che a casa non chiede nulla e va da solo, non indica e prende da solo. Se fuori casa e durante la notte porta il pannolino. Nessun problema di inserimento e non è aggressivo. Alla visita il bambino appare in buone condizioni generali ed il contatto di sguardo è fugace. Se chiamato risponde al nome e a semplici richieste. Manipola pennarelli, ma non li utilizza per disegnare, lancia i cubi delle costruzioni e distrugge la torre quando viene costruita. Non ricerca l’altro per il gioco né per comunicare. Il linguaggio verbale è limitato o si presentano vocalizzi con prosodia. Per quanto valutabile obiettività neurologica nella norma. Si programmano sedute di psicomotricità a cadenza bisettimanale, e di musicoterapia 1 volta a settimana.
La psicomotricità ha inizio a settembre 2020, mentre la musicoterapia a gennaio dell’anno dopo. Rispetto alla psicomotricità a causa lockdown Covid-19 una terapia a settimana è stata fruita da remoto, fino al mese di gennaio periodo in cui le terapie bisettimanali hanno ripreso nuovamente in presenza.
Da febbraio 2021 il bambino viene inserito in un progetto di presa in carico intensiva di una scuola di CAA volta a valutare e implementare le competenze comunicativo-relazionali su più ambiti della vita quotidiana con intervento riabilitativo ambulatoriale, in contesto familiare e appena possibile scolastico.
Strumenti
Protocollo di Valutazione e Osservazione Neuropsicomotoria in T0
Il Protocollo prevede 5 settori di osservazione dello sviluppo:
- Area posturale-motoria
- Area della Manipolazione
- Area Neuropsicologica
- Area Affettiva-relazionale e cognitiva
- Area della Comunicazione
Scheda di Osservazione/Valutazione Neuropsicomotoria (SON)
La Scheda di Osservazione/Valutazione Neuropsicomotoria si presenta come strumento utile per orientare il Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva (d’ora in avanti TNPEE) a definire punti di forza e punti di debolezza del bambino, individuandone strategie e obiettivi terapeutici.
La scheda è suddivisa in cinque aree, all’interno delle quali è possibile individuare degli eventi osservabili nel setting neuropsicomotorio; essi sono sintetizzati come item con relativo punteggio. Le aree in questione sono: affettivo-relazionale, comunicativo-linguistica, motorio-prassico, neuropsicologica, cognitiva e modalità di gioco.
Ad ogni item viene attribuito un punteggio da 0 a 4, dove il minimo rappresenta la non acquisizione o assenza della competenza specifica e il massimo per quella competenza adeguata all’età e presente in qualsiasi condizione; inoltre è presente la possibilità di attribuire la sigla n/v (non valutabile) ai fenomeni non riscontrabili in riferimento all’età del bambino.
Le aree a loro volto sono suddivide in sottosezioni: l’area affettivo-relazione è comporta da 3 sottosistemi riguardanti lo stile di attaccamento e la separazione, lo sviluppo comunicativo-sociale, l’imitazione. L’area comunicativo-linguista è suddivisa in 2 sottosezioni che vanno ad indagare le competenze linguistiche in input, ossia l’aspetto della comprensione, e in output, ossia l’aspetto della produzione. L’area motorio-prassica comprende 4 sottosezioni che corrispondono alla motricità globale e fine, allo schema corporeo, all’attività grafica-rappresentativa. L’area neuropsicologica è suddivisa in 2 sottosezioni: percezione, attenzione e memoria, l’aspetto dell’organizzazione spazio-temporale. L’area cognitiva e modalità di gioco, composta da 2 sottosistemi, indaga il livello di sviluppo del gioco, portando l’attenzione anche su alcuni elementi qualitativi quali i temi ricorrenti, i ruoli prevalenti, il riconoscimento della cornice di gioco.
Oltre alle aree precedentemente descritte la scheda prende in esame anche le caratteristiche espressive del bambino, prendendo atto non solo dell’aspetto di acquisizione o meno della competenza ma anche della parte qualitativa. In questa sezione è possibile annotare l’adeguatezza (A) o la non adeguatezza (N/A), specificandone nelle note le caratteristiche espressive.
All’interno della scheda viene dedicato uno spazio alle tabelle “Facilitatori e Strategie” su cui il TNPEE può annotare facilitazioni e strategie messe in campo per fare emergere specifiche competenze del bambino, ma allo stesso tempo anche quelle adottate da lui.
La sezione “atipie comportamentali” permette di rilevare, in termini di assenza, presenza e frequenza, le manifestazioni atipiche quali stereotipie, gergolalie, ecolalie, interessi atipici e comportamenti ripetitivi. Accanto alla rilevazione viene inserita una breve descrizione, indispensabile per l’operatore che gli consente di formulare delle ipotesi sulle strategie. I qualificatori corrispondenti a questa sezione sono: A se la caratteristica è assente, R se è presente raramente ed è riscontrabile solo in presenza di frustrazione o eccitazione, S se è presente spesso ed è difficile individuarne i fattori scatenanti.
La teleriabilitazione
Per il TNPEE la comunicazione e la relazione sono fondamentali per creare un’alleanza terapeutica. In queto momento di pandemia tuttavia è stato indispensabile ridurre al minimo il rischio di contagio per gli utenti e gli operatori. Veicolare il trattamento in modalità telematica, con la teleriabilitazione, si è rivelata un’ottima risorsa del quale avvalersi. Non può essere automatico il passaggio da un trattamento diretto ad uno indiretto, quindi sarà importante valutare attentamente, caso per caso, la possibilità di modificare l’intervento, considerando il contesto entro cui tale nuova modalità dovrebbe realizzarsi nei termini di situazioni ambientali, compliance e possibilità concreta di lavorare in rete. In generale, occorrerà ridefinire il progetto riabilitativo in maniera coordinata con l’equipe e la famiglia, in continuità con quello che veniva svolto in precedenza, ma stabilendo nuovi obiettivi sulla base del profilo di sviluppo del bambino e tenendo conto dei mezzi e delle disponibilità strumentali ed emotive dei suoi caregiver.
L’intervento a distanza propone due modalità di esecuzione: modalità sincrona, con terapia condotta dal terapista in videochiamata diretta con il paziente attraverso piattaforma online, e modalità asincrona, dove al contrario la terapia si realizza attraverso l’invio di materiali o videoclip con attività da svolgere in autonomia o mediante il caregiver. In particolare, secondo le linee di indirizzo e raccomandazioni 2020 di ANUPI, gli interventi con bambini che presentano disturbi globali del neurosviluppo (disturbo dello spettro autistico, disabilità intellettiva e disturbi della comunicazione sociale) si possono prestare ad una modalità asincrona. Ciò permette di supportare il caregiver in relazione al gioco condiviso e alla facilitazione della comprensione dei comportamenti problema, attraverso lo scambio e la discussione.
Soprattutto per i bambini con Disturbo dello Spettro Autistico, e le loro famiglie, il confinamento domiciliare, dovuto alla pandemia da COVID-19, ha rappresentato una doppia sfida. Infatti queste persone oltre ad affrontare ulteriori difficoltà legate a una condizione già caratterizzata da compromissione della comunicazione sociale, interessi ristretti e comportamenti ripetitivi associati a una ridotta tolleranza ai cambiamenti, si sono sommate difficoltà di comprensione della situazione, nell’assumere le conseguenze di comportamenti non sicuri, l’interruzione di routine e di tutti gli interventi in presenza. Uno studio turco[6] su bambini e giovani adulti con autismo ha riportato un aumento delle stereotipie, aggressività, problemi comportamentali di ipersensibilità, alterazioni del sonno e dell’appetito dopo la pandemia, descrivendo nel loro campione sintomi clinici simili al disturbo da stress post-traumatico.
Tuttavia, uno studio osservazione del 2021 sull’impatto della pandemia COVID-19 sul bambino con Disturbo dello Spettro Autistico, non ha evidenziato in fase di riapertura peggioramenti nel funzionamento adattivo, su problemi comportamentali e su comportamenti ristretti in bambini in età prescolare e scolare. Un miglioramento significativo è emerso in riferimento al funzionamento adattivo solo all'interno dei bambini in età prescolare, mentre una sostanziale stabilità clinica negli aspetti comportamentali (ripetitivi e problematici) è stata segnalata dai genitori appartenenti a entrambe le fasce di età.
La Comunicazione Aumentativa Alternativa (CAA)
Le immagini possono essere uno strumento utile nel caso di bambini con Disturbo dello Spettro Autistico, in quanto mostrano difficoltà nell’elaborazione degli stimoli verbali, mentre è migliore quella di stimoli visivi. L’uso del linguaggio come canale prevalente di comunicazione può in molti casi rendere difficile l’interazione con il bambino con autismo e disorientarlo: l’affiancamento della gestualità e di altre modalità visive quasi sempre consente di costruire una migliore relazione con il bambino. Molti soggetti con Disturbo dello Spettro Autistico hanno difficoltà a prestare attenzione agli stimoli verbali e a trasferirli nella memoria a breve termine, cosa che impedisce loro in molti casi di comprendere quello che viene detto o dà luogo ad una comprensione parziale. L’immagine invece può essere osservata più volte e il tempo per elaborarne il significato e trasferirlo in memoria è più lungo. Il canale visivo rappresenta un punto di forza per la maggiore parte dei soggetti con Disturbo dello Spettro Autistico e ciò vale anche nel caso in cui sia presente il linguaggio e una buona
comprensione verbale. Temple Grandin in uno dei suoi scritti più famosi afferma: “Io penso in immagini. Le parole sono per me una seconda lingua. Io traduco le parole, sia pronunciate che scritte, in filmati a colori, completi di suono, che scorrono come una videocassetta nella mia mente” (Grandin, 1995, p.23).
A tal proposito, tra gli strumenti di comunicazione basato su immagini troviamo la CAA (Comunicazione Aumentativa Alternativa) che l’American Speech-Launguage-Hearing Association (ASHA) nel 2005 ha definito così: “la Comunicazione Aumentativa Alternativa (CAA) si riferisce a un’area di ricerca e di pratica clinica ed educativa. La CAA studia e, quando necessario, tenta di compensare disabilità comunicative temporanee o permanenti, limitazioni nelle attività e restrizioni alla partecipazione di persone con severi disordini nella produzione del linguaggio e/o della parola, e/o di comprensione, relativamente a modalità di comunicazione orale e scritta. Viene definita Aumentativa in quanto non si limita a sostituire o a proporre nuove modalità comunicative ma, analizzando le competenze del soggetto, indica strategie per incrementarle. Viene definita Alternativa in quanto si avvale di strategie e tecniche diverse dal linguaggio parlato. L’obiettivo finale è quello di consentire alle persone di coinvolgersi effettivamente ed efficacemente in varie interazioni e di partecipare ad attività di loro scelta. La CAA è formata da simboli stilizzati in bianco e nero o a colori, raffiguranti oggetti reali (identici, simili o associati, come per esempio un CD per rappresentare l’ora di musica), espressioni del viso, gesti, parole e vocalizzazioni (per es. tossire, starnutire, ridere, piangere, urlare). Tuttavia per rappresentare i concetti oltre ai simboli stilizzati possiamo utilizzare fotografie, in bianco e nero o colori, per rappresentare oggetti, verbi, luoghi e attività.
La valutazione e il progetto di CAA, devono essere effettuate da un’equipe multidisciplinare e accompagnano la persona lungo il corso della vita. Così come cambiano le possibilità e le capacità di partecipazione e i contesti di vita, al medesimo modo i bisogni comunicativi si modificano ed il progetto e l’intervento di CAA devono seguire tali mutamenti.
In particolare, il progetto di cui fa parte il bambino prevede sedute con il care-giver, con frequenza bisettimanale, della durata di circa 4 ore totali, identificazione e costruzione delle strategie e dei diversi e progressivi strumenti visivi aumentativi personalizzati, che seguono l’evoluzione e i bisogni comunicativi del bambino. Training familiare presso il domicilio, e training delle figure scolastiche ed educative presso la scuola dell’infanzia. In tempi di pandemia, i contatti diretti a scuola sono stati sostituiti con interventi da remoto, tramite piattaforme web. Il training prevede l’utilizzo di materiale video che viene condiviso ed analizzato. Se necessario prevede anche la valutazione e l’orientamento psicomotorio e logopedico, con somministrazione di test al bambino e Questionario di Qualità della Vita ai genitori. Inoltre sono garantiti incontri bimensili dei genitori con una psicologa, al fine di affrontare e sostenere le problematiche correlate alla situazione del bambino e familiari.
Disegno dello Studio
Lo studio prevede 2 tempi. In T0: viene somministrata la Scheda di Osservazione e Valutazione Neuropsicomotoria. Si continua la presa in carico in terapia Neuropsicomotoria da T0 fino a T1. In T1: viene effettuata una seconda valutazione somministrando la Scheda di Osservazione e Valutazione Neuropsicomotoria (SON).
CASE-REPORT: IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO-RIABILITATIVO
Valutazione in T0
Protocollo di Valutazione e Osservazione Neuropsicomotoria
AREA POSTURALE-MOTORIA:
Il livello funzionale raggiunto in autonomia dal bambino è la stazione eretta. I passaggi posturali vengono eseguiti in autonomia: per passare dalla posizione seduta alla stazione eretta utilizza la modalità ad orso. La locomozione autonoma è rappresentata dal cammino che si presenta con uno schema tacco-punta e non sulle punte, caratterizzato da ipotono e assenza di movimenti pendolari degli arti superiori. Sale le scale con l’arto inferiore destro alternando i piedi e con appoggio, mentre in discesa predilige spostarsi lateralmente senza alternare i piedi e con appoggio di entrambe le mani; non monitora visivamente il movimento ma come riferimento usa il contatto del piede con il gradino per percepire la profondità. Presente interesse per lo spostamento, ma si evidenzia impaccio motorio. I movimenti sono poco coordinati e afinalistici. Il bambino non presenta una postura seduta privilegiata, ma passa da long sitting a quella ad indiano, a W e flesso sulle ginocchia con gli arti inferiori sotto al podice. Mantiene questa posizione per breve tempo: presente ipotono diffuso e ricerca una base d’appoggio come sostegno del tronco; se non presente si sdraia sul pavimento. Presenti stereotipie motorie, come sfarfallii alle mani e movimenti generalizzati di tutto il corpo, che aumentano quando il bambino è in ipereccitazione e nei momenti di stanchezza. L’equilibrio statico e dinamico non è adeguato: nelle attività come il fare le scale o camminare su dei mattoncini il bambino mostra paura e necessita di appoggi, e spesso richiede l’aiuto dell’adulto. La coordinazione oculo-motoria non appare adeguata, il bambino è impulsivo nel lanciare la palla e ha bisogno di mediazione dell’adulto per coordinare il movimento e direzionare il lancio, che esegue con poca forza. Accetta il contatto corporeo prevalentemente dalla mamma che ricerca in seduta sia come fonte di coccole sia come strategia di evitamento di un problema. Conosce gli elementi base dello schema corporeo, come occhi, naso, bocca, orecchie, mani e piedi su di sé e sull’altro. Preferenza d’uso della mano destra.
AREA DELLA MANIPOLAZIONE:
Il bambino per manipolare sceglie la posizione seduta. Gli oggetti che preferisce manipolare sono di consistenza rigida, ma la coordinazione occhio-mano è deficitaria, fatica a dosare la forza e la pinza è assente. Invece con materiali di consistenza più morbida, come il pongo, il bambino ricerca l’aspetto sensoriale di tipo tattile. In generale il rilascio degli oggetti si presenta adeguato. La mano preferita è la destra, mentre la controlaterale partecipa al movimento. La coordinazione occhio-mano non si presenta adeguata, il bambino non riesce a coordinare l’azione con il monitoraggio visivo. Presenti ma non strutturate le prassie d’abbigliamento, il bambino si sveste da solo, ma ha bisogno della mediazione dell’adulto per vestirsi, che richiede indicando l’immagine ‘aiuto’ sul quaderno di CAA. In presenza della madre si osserva una variazione nel comportamento del bambino che attende l’aiuto dell’adulto e spesso tende a delegare il compito assumendo un atteggiamento più passivo.
AREA NEUROPSICOLOGICA:
La percezione visiva, uditiva e tattile appare adeguata: il bambino arresta per un attimo l’attività orientando lo sguardo verso la finestra quando sente un rumore provenire dall’esterno, non esplora lo spazio extrapersonale ma solo quello peripersonale, e sono presenti comportamenti di auto-stimolazione sensoriale nel toccarsi il colletto della maglietta o le parti intime. Si osserva intolleranza percettiva nell’indossare le felpe. La percezione vestibolare e propriocettiva si presentano alterate, in quanto l’equilibrio non è adeguato ed il bambino non è consapevole del proprio corpo nello spazio. Attenzione sostenuta adeguata in attività di suo interesse; nel corso della seduta si osserva una buona tenuta a livello di memoria delle routine e delle attività svolte. Il ritmo dell’azione durante il gioco appare veloce: nelle attività in cui è particolarmente coinvolto emotivamente emerge impulsività e scarsa capacità di attesa e rispetto dei turni. L’utilizzo dell’immagine sostiene la comprensione e aiuta il bambino nella regolazione del proprio comportamento.
AREA AFFETTIVO-RELAZIONALE E COGNITIVA:
La percezione della separazione dalla figura di riferimento non è adeguata all’età, il bambino è ancora in una fase di simbiosi con la madre, e la capacità di separazione è riscontrabile solo con facilitazioni verbali e visive. Differenzia i due ambienti dirigendosi nella stanza corretta. Si accorge della presenza in stanza della tirocinante che a volte guarda e le sorride; anche quando è collegata dal PC rivolge lo sguardo allo schermo. La capacità di adattamento all’ambiente è adeguata, il bambino entra ed esce dalla stanza senza difficoltà. Tuttavia in alcune sedute il bambino fatica ad uscire, perché non vuole indossare scarpe e giacca. Si osserva anche scarsa tolleranza alla frustrazione, quando il bambino non viene compreso ed o è affaticato dalla giornata intensa; comunica questo disagio talvolta lanciando oggetti. Inoltre in questi momenti emergono comportamenti di autoconsolazione come il toccarsi gli occhi, assume posture chiuse e si isola. Nei confronti della terapista è collaborante nelle proposte di gioco. Presente attenzione condivisa in attività coinvolgenti di suo interesse. Stadio si sviluppo sensomotorio: presente iniziale imitazione immediata di gesti (battere le mani e i piedi, toccarsi la bocca, estendere la braccia). Il gioco non parte come iniziativa spontanea del bambino. Mostra rigidità di fronte alle variazioni di routine. Se presenti all’interno dell’attività conosciuta non vengono sempre accettate: quando la ruotine varia il bambino si isola e si osserva la sua rigidità. Preferisce i giochi sonori o che producono rumore, come tamburo sonoro, i cuscini che cadono, il canestro che suona: mostra coinvolgimento con tutto il corpo con aumento del tono e delle stereotipie motorie.
AREA DELLA COMUNICAZIONE:
L’intenzionalità comunicativa spontanea è rappresentata prevalentemente dalla mimica, mentre il pointing emerge su richiesta dell’adulto. Breve uso relazionale dello sguardo e contatto di sguardo discontinuo. Mimica facciale limitata ma coerente con i suoi stati d’animo, sorride e ride. Mimica gestuale limitata, su modellamento è presente il pointing richiestivo nell’indicare l’immagine all’interno del quaderno di CAA per esprimersi. Comprensione adeguata di semplici richieste con utilizzo e supporto visivo. La produzione è costituita principalmente da vocalizzi, anche se spontaneamente il bambino pronuncia qualche parola come ‘si’, ‘no’, ‘palla’, ‘via’, ‘ancora’. Il tono della voce è tendente al basso ed è assente la prosodia.
Tavola 1a
SCHEDA DI OSSERVAZIONE E VALUTAZIONE (SON) in T0
|
AREA AFFETTIVO-RELAZIONALE |
T0 |
||
|
Attaccamento / separazione |
Percezione della separazione dalla figura di riferimento |
1 |
|
|
Capacità di separazione adeguata all’età cronologica |
1 |
||
|
Segnalatori sviluppo Comunicativo /sociale |
Attenzione reciproca |
1 |
|
|
Impegno reciproco |
1 |
||
|
Intenzionalità e reciprocità nell’interazione |
1 |
||
|
Sguardo referenziale |
2 |
||
|
Pointing richiestivo |
2 |
||
|
Pointing dichiarativo |
0 |
||
|
Attenzione condivisa (in attività di suo interesse) |
2 |
||
|
Imitazione |
Schemi imitativi precoci |
NV |
|
|
Imitazione di suoni vocalici |
0 |
||
|
Imitazione di espressioni facciali |
0 |
||
|
Imitazione di gesti codificati |
1 |
||
|
Imitazione di gesti non codificati |
0 |
||
|
Imitaizone di azioni con oggetto |
1 |
||
|
Imitazione differita |
0 |
||
|
Note sulle caratteristiche espressive |
Modulazione tonica: poco modulabile, aumenta con le stereotipie motorie, ipotono |
N/A |
|
|
Orientamento posturale: il bambino non è consapevole del proprio corpo dello spazio |
N/A |
||
|
Accettazione del contatto: non ricerca il contatto e c’è bisogno di un oggetto di mediazione |
N/A |
||
|
Manifestazioni emotive: sorride e ride quando gli piace un gioco, frustrato quando non è capito |
A |
||
|
Manifestazioni temperamentali: in presenza del genitore si osserva passività che con gli operatori si riduce |
N/A |
||
|
Manifestazioni comportamentali: per l’assenza di condizioni che aiutassero il bambino a comunicare lui piangeva, soprattutto durante il rituale di uscita |
N/A |
||
|
AREA COMUNICATIVO - LINGUISTICA |
|||
|
Output |
Utilizzo canale mimico-gestuale |
1 |
|
|
Suoni vocalici |
1 |
||
|
Lallazione |
0 |
||
|
Suoni onomatopeici |
1 |
||
|
Parola frase |
0 |
||
|
Frase dirematica |
0 |
||
|
Frase trirematica |
0 |
||
|
Frase corretta |
0 |
||
|
Competenze narrative |
0 |
||
|
Input |
Comprensione delle variazioni dell’intonazione della voce |
1 |
|
|
Comprensione di gesti codificati |
1 |
||
|
Comprensione di singole parole |
2 |
||
|
Comprensione di frasi riferite al contesto |
2 |
||
|
Comprensione di frasi riferite a contesti esterni |
NV |
||
|
Comprensione di racconti |
NV |
||
|
Comprensione del testo scritto |
NV |
||
|
Note caratteristiche espressive: |
ad oggi il bambino presta più attenzione a ciò che produce, utilizzando un volume di voce tendente verso il basso |
|
|
Tavola 1b
SCHEDA DI OSSERVAZIONE E VALUTAZIONE (SON) in T0
|
AREA MOTORIO – PRASSICA |
T0 |
|
|
Organizzazione posturale-motoria globale |
Assetto posturale funzionale (tende a sedersi) |
2 |
|
Regolazione tonica (ipotono di base, poca forza) |
NV |
|
|
Rotolamento (poco fluido) |
3 |
|
|
Striscio |
NV |
|
|
|
Quadrupedia |
NV |
|
Cammino (no movimenti pendolari AS) |
2 |
|
|
Corsa |
NV |
|
|
Salto |
NV |
|
|
Scale (Scale (no alternanza piedi, ma appoggio e piedi come riferimento percettivo) |
NV |
|
|
Lancio e ricezione della palla |
1 |
|
|
Organizzazione motricità fine |
Prensione a rastrello |
1 |
|
Pinza inferiore |
0 |
|
|
Pinza superiore |
0 |
|
|
Coordinazione occhio-mano |
1 |
|
|
Coordinazione bimanuale |
1 |
|
|
Schema corporeo/lateralizzazione |
Schema corporeo |
2 |
|
Preferenza d’uso/lateralità |
dx |
|
Tavola 1c
SCHEDA DI OSSERVAZIONE E VALUTAZIONE (SON) in T0
|
AREA NEUROPSICOLOGICA |
T0 |
|
|
Percezione, attenzione, memoria |
Funzione percettiva visiva |
4 |
|
Funzione percettiva uditiva |
3 |
|
|
Funzione percettiva tattile |
3 |
|
|
Funzione percettiva visuo-spaziale |
1 |
|
|
Attenzione sostenuta (su attività di suo interesse) |
2 |
|
|
Attenzione selettiva |
1 |
|
|
Capacità di memorizzazione |
2 |
|
|
Organizzazione spazio-tempo |
Utilizzo differenziato degli spazi e dei tempi |
1 |
|
Capacità di pianificare la costruzione di uno spazio ludico |
0 |
|
|
Riconoscimento rapporti spaziali |
1 |
|
|
Capacità di attesa (uso delle immagini) |
1 |
|
|
Rispetto dei turni (uso delle immagini) |
1 |
|
|
Riconoscimento rapporti temporali |
0 |
|
Tavola 1d
SCHEDA DI OSSERVAZIONE E VALUTAZIONE (SON) in T0
|
AREA COGNITIVA E MODALITA’ DI GIOCO |
T0 |
||
|
Attività riferite agli stadi del periodo sensomotorio |
Schemi riflessi |
4 |
|
|
Reazioni circolari primarie |
4 |
||
|
Reazioni circolari secondarie |
1 |
||
|
Reazioni circolari secondarie/variazione schemi azione (è l'adulto a variare) |
1 |
||
|
Reazioni circolari terziarie |
0 |
||
|
Rappresentazione (assente il gioco simbolico ed imitazione differita) |
0 |
||
|
Attività ludiche |
Giochi di scambio tonico-emozionale |
2 |
|
|
Gioco funzionale |
1 |
||
|
Gioco pre-simbolico (quando fa cadere gli animali) |
1 |
||
|
Gioco simbolico |
0 |
||
|
Gioco di regole |
0 |
||
|
ATIPIE COMPORTAMENTALI |
|
||
|
Stereotipie: sfarfallii mani, movimenti generali, chiude occhi quando stanco e felice; autostimolazioni (tocco parti intime, toccare maglietta) |
R |
||
|
Gergolalie |
A |
||
|
Ecolalie |
A |
||
|
Interessi atipici |
A |
||
|
Comportamenti ripetitivi e/o ristretti |
R |
||
|
Tabella per l'individuazione del livello di presenza delle competenze |
|||
|
NV |
Non valutabile: non è attualmente valutabile in riferimento all'età |
||
|
0 |
Assente: non è attualmente raggiunta |
||
|
1 |
Gravemente alterata: è riscontrabile solo in presenza di facilitazioni |
||
|
2 |
Alterata: è emergente ma non strutturata |
||
|
3 |
Lievemente alterata: è presente, ma risulta vulnerabile allo stress |
||
|
4 |
Adeguata: è adeguata all'età ed è presente in qualsiasi condizione |
||
Programma riabilitativo in T0
SETTING NORMATIVO:
- Sedute psicomotorie a cadenza bisettimanale
- Sedute logopediche a cadenza mono-settimanale
- Sedute di musicoterapia a cadenza mono-settimanale
- Colloqui con genitori e insegnati/educatore per confrontarsi sui miglioramenti del bambino.
- Programmare riunioni di equipe con tutte le figure professionali coinvolte nel trattamento del bambino per coordinare gli interventi.
- Programmare eventuali sedute di terapia madre-bambino.
SETTING FISICO:
- Setting stabile, regolare
- Spazializzazione e differenziazione degli spazi della stanza.
- Preselezionare gli stimoli all’interno della stanza, scegliendo oggetti sonori e materiale strutturato e destrutturato per favorire giochi di scambio.
- Uso di oggetti sonori che suscitano molto interesse nel bambino.
- Uso di oggetti strutturati e destrutturati per favorire lo sviluppo di giochi di scambio e la condivisione dell’attività.
SETTING MENTALE:
- Porsi in ascolto attivo
- Distanza ottimale, rispettando i suoi spazi personale e peripersonale
- Rispecchiamento
- Stabilire delle routine all’interno della stanza.
- Accompagnare le attività del bambino con il linguaggio verbale, modulando il tono di voce e i gesti, per dare significato a ciò che fa e per motivarlo.
- Lasciare il tempo al bambino di esprimere i propri interessi o di avviare l’attività, attendendo che richieda aiuto dove necessario.
- Ridurre le volte in cui ci si sostituisce a lui in funzione di una maggiore autonomia.
OBIETTIVI A BREVE TERMINE:
- Favorire gli scambi comunicativi e di gioco:
- Giochi con la palla per favorire lo scambio e la condivisione: per es. proporre l’attività del canestro dove ognuno a turno lancia la palla, mentre l’altro aspetta.
- Proseguire con l’attività e non anticipare i tempi di risposta del bambino, ma aspettare che ci comunichi di proseguire l’attività con l’aggancio visivo o promuovendo la sua intenzionalità comunicativa spontanea.
- Giochi sensomotori, come il dondolare, saltare, strisciare, per condividere l’attenzione e le emozioni, aspettando sempre che sia il bambino a comunicarci cosa vuole fare.
- Quando ci relazioniamo con il bambino porci sempre faccia a faccia.
- Ampliare gli interessi di gioco:
- Seguire la scelta dell’attività di gioco del bambino e arricchirlo con l’introduzione di variazioni
- Introdurre gradualmente attività nuove, anche attraverso l’uso di rinforzi positivi che possano sostenere la motivazione del bambino e favorire una maggiore esplorazione.
- Dare significato alle azioni del bambino accompagnandole con la voce, e modulando la prosodia.
- Favorire l’utilizzo autonomo del quaderno CAA:
- Rendere disponibile e accessibile il quaderno di CAA che il bambino può utilizzare per scegliere l’attività, chiedere di interromperla o comunicare qualsiasi atro bisogno.
- Proporre associazioni concreto-visivo per aumentare le rappresentazioni mentali e la capacità di astrazione.
- Utilizzare il modellamento per l’aumento del vocabolario.
- Favorire la propositività nel gioco:
- Chiedere al bambino di comunicarci, in qualsiasi modalità, il gioco che vuole fare.
- Lasciare il tempo al bambino di esprimerci i propri interessi ed avviare l’attività.
- Creare nel suo quaderno di CAA una pagina di immagini dedicata ai giochi che il bambino svolge nella nostra stanza di terapia.
- Posizionare davanti al bambino alcuni materiali per delle attività di suo interesse per fargli fare una scelta.
OBIETTIVI A LUNGO TERMINE:
- Promuovere un migliore controllo motorio:
- Promuovere un maggiore investimento motorio attraverso giochi di impronta sensomotoria con e senza oggetti.
- Utilizzare il quaderno CAA per fare in modo che il bambino associ la parola al movimento corrispondente, con l’obiettivo di aumentare la sua consapevolezza corporea.
- Utilizzare giochi differenti per stimolare la coordinazione oculo-manuale e podalica
Valutazione in T1
Protocollo di Valutazione e Osservazione Neuropsicomotoria in T1
AREA POSTURALE-MOTORIA:
Nonostante permanga l’impaccio motorio, con movimenti ancora poco coordinati e afinalistici, si osserva maggiore interesse per lo spostamento. La corsa non presenta movimenti coordinati degli arti superiori che sono estesi lungo il tronco. Rimane invariata la modalità di salire e scendere le scale. È stato possibile osservare il salto per il quale richiede facilitazioni dell’adulto che gli porge le mani come appoggio. Si osservano tuttora stereotipie motorie, come sfarfallii alle mani e movimenti generalizzati di tutto il corpo, che aumentano quando è in ipereccitazione e nei momenti di stanchezza. Permangono difficoltà di equilibrio statico e dinamico, il bambino necessita di appoggi, e spesso richiede l’aiuto dell’adulto. Lo stesso vale per l'aspetto di coordinazione oculo-motoria, lui è tuttora impulsivo nel lanciare la palla e ha bisogno di mediazione dell’adulto per coordinare il movimento e direzionare il lancio, che esegue con poca forza. Presente ipotono diffuso e ricerca una base d’appoggio come sostegno del tronco; in assenza di un buon contenimento il bambino tende a sdraiarsi sul pavimento.
AREA DELLA MANIPOLAZIONE:
Preferisce ancora manipolare oggetti di consistenza rigida, ricercando invece l’aspetto sensoriale di tipo tattile con materiali di consistenza più morbida. Permangono difficoltà nel dosare la forza e sta emergendo la pinza. La coordinazione occhio-mano in attività prettamente motorie si presenta ancora non adeguata, il bambino continua a monitorare poco il movimento che sta eseguendo soprattutto in attività grosso motorie.
Tuttavia si osserva una maggiore autonomia nelle prassie d’abbigliamento legate alle scarpe: inverte ancora destra e sinistra ma se mediato le indossa in autonomia. Inoltre si osserva lieve miglioramento anche della coordinazione bimanuale, soprattutto in semplici e brevi attività a tavolino, in un setting strutturato e contenuto.
AREA NEUROPSICOLOGICA:
Rispetto alla percezione tattile si osservano comportamenti di auto-stimolazione sensoriale nel toccarsi il colletto della maglietta o le parti intime. Emergono difficoltà a livello di percezione della profondità, nel compiere le scale e il salto.
I tempi attentivi sono aumentati, il bambino rimane più tempo sull’attività anche grazie al supporto visivo. Il ritmo dell’azione si è leggermente ridotto: i tempi di attesa sono aumentati anche senza la mediazione delle foto delle persone coinvolte per la comprensione del turno. Il bambino infatti in giochi con più partecipanti riesce meglio ad aspettare il turno di gioco di due persone prima di lui.
AREA AFFETTIVO-RELAZIONALE E COGNITIVA:
Il bambino è più collaborante, ha iniziato a riordinare il materiale prima di uscire dalla stanza. Si osserva maggiore iniziativa spontanea nella scelta dell’attività, principalmente di tipo tonico-emozionale, se supportata da un vissuto positivo dell’esperienza. Tuttora preferisce giochi sonori o che producono rumore, come tamburo sonoro e i cuscini che cadono: mostra coinvolgimento con tutto il corpo con aumento del tono e delle stereotipie motorie. Si osserva tuttavia un ampliamento degli interessi di gioco: palla, animali, tappeto per saltare e alcuni giochi strutturati a tavolino. Emerge inoltre un’iniziale propositività nell’avvicinarsi all’armadio e aprirlo per prendere in oggetto di suo interesse.
AREA DELLA COMUNICAZIONE:
L’intenzionalità comunicativa spontanea del bambino è migliorata da quando nel quaderno di CAA è stata inserita una sezione dedicata alla terapia psicomotoria: il bambino fa uso del pointing più di frequente. Durante le attività il contatto di sguardo è migliorato. Si osservano gesti codificati, come il “ciao” con la mano e mandare un bacio. La comprensione si presenta adeguata a richieste semplici contestuali con utilizzo delle immagini; il bambino riesce meglio a comprendere le diverse intonazioni di voce. A livello comunicativo con modellamento dell’adulto struttura una frase semplice con soggetto verbo e complemento. Ha imparato i numeri da 1 a 10 in lingua russa. La produzione si arricchisce di alcune parole, con volume della voce tendente sempre verso il basso.
Revisione del programma riabilitativo in T1
OBIETTIVI A BREVE TERMINE:
- Favorire gli scambi comunicativi e di gioco:
Obiettivo parzialmente raggiunto
- Ampliare gli interessi di gioco:
Obiettivo parzialmente raggiunto
- Favorire l’utilizzo autonomo del quaderno CAA:
Obiettivo parzialmente raggiunto
- Favorire la propositività nel gioco:
Obiettivo raggiunto
OBIETTIVI A LUNGO TERMINE:
- Promuovere un migliore controllo motorio:
Obiettivo non raggiunto
Tavola 2a
SCHEDA DI OSSERVAZIONE E VALUTAZIONE (SON) in T1
|
AREA AFFETTIVO-RELAZIONALE |
T1 |
||
|
Attaccamento/ separazione |
Percezione della separazione dalla figura di riferimento |
1 |
|
|
Capacità di separazione adeguata all’età cronologica |
1 |
||
|
Segnalatori dello sviluppo Comunicativo/ sociale |
Attenzione reciproca |
2 |
|
|
Impegno reciproco |
2 |
||
|
Intenzionalità e reciprocità nell’interazione |
2 |
||
|
Sguardo referenziale |
2 |
||
|
Pointing richiestivo |
3 |
||
|
Pointing dichiarativo |
2 |
||
|
Attenzione condivisa (in attività di suo interesse) |
2 |
||
|
Imitazione |
Schemi imitativi precoci |
NV |
|
|
Imitazione di suoni vocalici |
1 |
||
|
Imitazione di espressioni facciali |
0 |
||
|
Imitazione di gesti codificati |
1 |
||
|
Imitazione di gesti non codificati |
1 |
||
|
Imitazione di azioni con oggetto |
2 |
||
|
Imitazione differita |
1 |
||
|
Note sulle caratteristiche espressive |
Modulazione tonica: poco modulabile, aumenta con le stereotipie motorie, ipotono |
N/A |
|
|
Orientamento posturale: il bambino non è consapevole del proprio corpo dello spazio |
N/A |
||
|
Accettazione del contatto: ricerca la mano come appoggio |
A |
||
|
Manifestazioni emotive |
A |
||
|
Manifestazioni temperamentali: maggiore attivazione e partecipazione |
A |
||
|
Manifestazioni comportamentali: ad oggi attraverso CAA riesce a condividere maggiormente le sue richieste |
A |
||
|
AREA COMUNICATIVO - LINGUISTICA |
|
||
|
Output |
Utilizzo canale mimico-gestuale |
2 |
|
|
Suoni vocalici |
2 |
||
|
Lallazione |
0 |
||
|
Suoni onomatopeici |
1 |
||
|
Parola frase |
3 |
||
|
Frase dirematica |
3 |
||
|
Frase trirematica |
2 |
||
|
Frase corretta |
2 |
||
|
Competenze narrative |
1 |
||
|
Input |
Comprensione delle variazioni dell’intonazione della voce |
2 |
|
|
Comprensione di gesti codificati |
2 |
||
|
Comprensione di singole parole |
3 |
||
|
Comprensione di frasi riferite al contesto |
3 |
||
|
Comprensione di frasi riferite a contesti esterni |
2 |
||
|
Comprensione di racconti |
NV |
||
|
Comprensione del testo scritto |
NV |
||
|
Note espressive: |
ad oggi il bambino presta più attenzione a ciò che produce, utilizzando un volume di voce tendente verso il basso |
|
|
Tavola 2b
SCHEDA DI OSSERVAZIONE E VALUTAZIONE (SON) in T1
|
AREA MOTORIO – PRASSICA |
T1 |
|
|
Organizzazione posturale-motoria globale |
Assetto posturale funzionale (tende a sedersi) |
3 |
|
Regolazione tonica (ipotono di base, poca forza) |
NV |
|
|
Rotolamento (poco fluido) |
3 |
|
|
Striscio |
NV |
|
|
|
Quadrupedia |
2 |
|
Cammino (no movimenti pendolari AS) |
2 |
|
|
Corsa |
2 |
|
|
Salto |
1 |
|
|
Scale (Scale (no alternanza piedi, ma appoggio e piedi come riferimento percettivo) |
1 |
|
|
Lancio e ricezione della palla |
1 |
|
|
Organizzazione della motricità fine |
Prensione a rastrello |
3 |
|
Pinza inferiore |
1 |
|
|
Pinza superiore |
0 |
|
|
Coordinazione occhio-mano |
1 |
|
|
Coordinazione bimanuale |
1 |
|
|
Schema corporeo/lateralizzazione |
Schema corporeo |
2 |
|
Preferenza d’uso/lateralità |
dx |
|
Tavola 2c
SCHEDA DI OSSERVAZIONE E VALUTAZIONE (SON) in T1
|
AREA NEUROPSICOLOGICA |
T1 |
|
|
Percezione, attenzione, memoria |
Funzione percettiva visiva |
4 |
|
Funzione percettiva uditiva |
3 |
|
|
Funzione percettiva tattile |
3 |
|
|
Funzione percettiva visuo-spaziale |
2 |
|
|
Attenzione sostenuta (su attività di suo interesse) |
3 |
|
|
Attenzione selettiva |
2 |
|
|
Capacità di memorizzazione |
2 |
|
|
Organizzazione spazio-tempo |
Utilizzo differenziato degli spazi e dei tempi |
2 |
|
Capacità di pianificare la costruzione di uno spazio ludico |
1 |
|
|
Riconoscimento rapporti spaziali |
2 |
|
|
Capacità di attesa (uso delle immagini) |
2 |
|
|
Rispetto dei turni (uso delle immagini) |
2 |
|
|
Riconoscimento rapporti temporali |
1 |
|
|
Note espressive |
In T1 si è potuto osservare la presenza di disturbo percettivo legato alla profondità |
|
Tavola 2d
SCHEDA DI OSSERVAZIONE E VALUTAZIONE (SON) in T1
|
AREA COGNITIVA E MODALITA’ DI GIOCO |
T1 |
||
|
Attività riferite agli stadi del periodo sensomotorio |
Schemi riflessi |
4 |
|
|
Reazioni circolari primarie |
4 |
||
|
Reazioni circolari secondarie |
2 |
||
|
Reazioni circolari secondarie/variazione schemi azione (è l'adulto a variare) |
2 |
||
|
Reazioni circolari terziarie |
1 |
||
|
|
Rappresentazione (assente il gioco simbolico ed imitazione differita) |
1 |
|
|
Attività ludiche |
Giochi di scambio tonico-emozionale |
3 |
|
|
Gioco funzionale |
2 |
||
|
Gioco pre-simbolico (quando fa cadere gli animali) |
2 |
||
|
Gioco simbolico |
0 |
||
|
Gioco di regole |
1 |
||
|
ATIPIE COMPORTAMENTALI |
|
||
|
Stereotipie: sfarfallii mani, movimenti generali, chiude occhi quando stanco e felice; autostimolazioni (tocco parti intime, toccare maglietta) |
R |
||
|
Gergolalie |
A |
||
|
Ecolalie |
A |
||
|
Interessi atipici |
A |
||
|
Comportamenti ripetitivi e/o ristretti |
R |
||
|
Tabella per l'individuazione del livello di presenza delle competenze |
|||
|
NV |
Non valutabile: non è attualmente valutabile in riferimento all'età |
||
|
0 |
Assente: non è attualmente raggiunta |
||
|
1 |
Gravemente alterata: è riscontrabile solo in presenza di facilitazioni |
||
|
2 |
Alterata: è emergente ma non strutturata |
||
|
3 |
Lievemente alterata: è presente, ma risulta vulnerabile allo stress |
||
|
4 |
Adeguata: è adeguata all'età ed è presente in qualsiasi condizione |
||
RISULTATI
Scala di osservazione/Valutazione Neuropsicologica
|
AREA AFFETTIVO-RELAZIONE |
T0 |
T1 |
|
|
STILE DI ATTACCAMENTO / SEPARAZIONE |
Percezione della separazione dalla figura di riferimento |
1 |
1 |
|
Capacità di separazione adeguata all’età cronologica |
1 |
1 |
|
|
SEGNALATORI DELLO SVILUPPO COMUNICATIVO/SOCIALE - IMITAZIONE - NOTE SULLE CARATTERISTICHE ESPRESSIVE |
Attenzione reciproca |
1 |
2 |
|
Impegno reciproco |
1 |
2 |
|
|
Intenzionalità e reciprocità nell’interazione |
1 |
2 |
|
|
Pointing richiestivo |
2 |
3 |
|
|
Pointing dichiarativo |
0 |
2 |
|
|
Attenzione condivisa |
2 |
2 |
|
|
Imitazione di gesti non codificati |
0 |
1 |
|
|
Imitazione di azioni con oggetto |
1 |
2 |
|
|
Imitazione differita |
0 |
1 |
|
|
Orientamento posturale |
N/A |
N/A |
|
|
Accettazione del contatto |
N/A |
A |
|
|
Manifestazioni temperamentali |
N/A |
A |
|
|
Manifestazioni comportamentali |
N/A |
A |
|
|
AREA COMUNICATIVO-LINGUISTICA |
T0 |
T1 |
|
|
OUTPUT |
Utilizza canale mimico-gestuale |
1 |
2 |
|
Frase dirematica |
0 |
3 |
|
|
Frase trirematica |
0 |
2 |
|
|
Frase corretta |
0 |
2 |
|
|
Competenze narrative |
0 |
1 |
|
|
INPUT |
Comprensione delle variazioni dell’intonazione della voce |
1 |
2 |
|
Comprensioni di frasi riferite al contesto |
2 |
3 |
|
|
Comprensione di frasi riferite a contesti esterni |
NV |
2 |
|
|
AREA MOTORIO-PRASSICA |
T0 |
T1 |
|
|
ORGANIZZAZIONE POSTURALE MOTORIO GLOBALE |
Assetto posturale funzionale |
2 |
3 |
|
ORGANIZZAZIONE DELLA MOTRICITA’ FINE |
Pinza inferiore |
0 |
1 |
|
Coordinazione occhio-mano |
1 |
1 |
|
|
Coordinazione bimanuale |
1 |
1 |
|
|
AREA NEUROPSICOLOGICA |
T0 |
T1 |
|
|
PERCEZIONE, ATTENZIONE, MEMORIA |
Attenzione sostenuta |
2 |
3 |
|
Attenzione selettiva |
1 |
2 |
|
|
Capacità di memorizzazione |
2 |
2 |
|
|
ORGANIZZAZIONE SPAZIO-TEMPORALE |
Utilizzo differenziato degli spazi e dei tempi |
1 |
2 |
|
Capacità di pianificazione la costruzione di uno spazio ludico |
0 |
1 |
|
|
Riconoscimento rapporti spaziali |
1 |
2 |
|
|
Capacità di attesa |
1 |
2 |
|
|
Rispetto dei turni |
1 |
2 |
|
|
Riconoscimento rapporti temporali |
0 |
1 |
|
|
AREA COGNITIVA E MODALITA’ DI GIOCO |
T0 |
T1 |
|
|
ATTIVITA’ RIFERITE AGLI STADI P. SENSOMOTORIO |
Rappresentazione |
0 |
1 |
|
ATTIVITA’ LUDICHE |
Giochi di scambio tonico-emozionale |
2 |
3 |
|
Gioco funzionale |
1 |
2 |
|
|
Gioco pre-simbolico |
1 |
2 |
|
|
Gioco di regole |
0 |
1 |
|
|
ATIPIE COPORTAMENTALI |
Stereotipie |
R |
R |
|
Comportamenti ripetitivi e/o ristretti |
R |
R |
|
DISCUSSIONE DEI RISULTATI
Dall’ analisi del percorso riabilitativo del bambino si possono osservare importanti evoluzioni, soprattutto nell'area affettivo-relazione e comunicativa che hanno favorito l’evoluzione dell’area neuropsicologica e cognitiva. Risulta invariata l'area posturale-motoria, mentre lievi miglioramenti si sono riscontrati nell'area della manipolazione.
Le variazioni più significative visibili nelle aree affettivo-relazionale e comunicativa si sono verificate anche grazie all'introduzione in terapia neuropsicomotoria del quaderno di CAA creato dal centro Benedetta D'Intino in base alle personali esigenze del bambino. È stata aggiunta in seguito su richiesta del TNPEE una pagina dedicata esclusivamente alla sua terapia, permettendogli così di avere a disposizione un linguaggio universale utilizzabile in tutti i contesi di vita. Uno dei primi effetti riscontrati, utilizzando questo strumento, è un aumento della comprensione da parte del bambino dell’ambiente circostante: diventando quest'ultimo più coerente e prevedibile ha favorito un abbassamento della tensione emotiva e una conseguente maggiore apertura a livello sociale. Inoltre grazie allo sviluppo di circoli comunicativi efficaci, nati da un aumento dello sguardo referenziale e del contatto oculare, è stato possibile per lui comprendere le richieste e rispondere all'altro, a differenza di ciò che accadeva nel periodo iniziale dove prevalevano condotte di isolamento e aumento delle stereotipie. In tal modo l'attenzione reciproca e l'attenzione verso azioni ed espressioni dell'altro sono incrementate permettendo al bambino di sviluppare le sue capacità imitative. Si osservano inoltre gesti referenziali come salutare con la mano e mandare dei baci rivolti verso l'adulto. Un aspetto rimasto invariato è l'attaccamento alla figura di riferimento, verso la quale mostra atteggiamenti di simbiosi quando presente in stanza. La possibilità di avere il genitore in stanza ha creato occasioni di confronto e di condivisione di strategie per permettere al bambino di esprimere i propri interessi favorendo una maggiore autonomia. Gli operatori si sono posti come modello di interazione diverso che ha consentito un confronto concreto su proposte di gioco e modalità di risposte differenti al comportamento del figlio. Inoltre è stato possibile confrontarsi sull'interpretazione delle azioni del bambino, condividendo le diverse considerazioni. Il suo ruolo da partecipante attivo nelle varie attività di gioco ha sostenuto lo sviluppo della triangolazione. Nel corso della terapia si è iniziato ad anticipare visivamente al bambino la settimana, definendo con l’utilizzo di termini dentro e fuori le sedute fatte con la mamma in stanza o in sala d’attesa. Grazie ad un percorso alla genitorialità intrapreso e reso disponibile dal centro Benedetta D'Intino, la madre è riuscita a variare alcuni suoi comportamenti: se prima tendeva ad anticipare le azioni del bambino, adesso gli lascia il tempo e lo spazio necessario affinché possa esprimere i propri interessi e compia delle scelte, riducendo le volte in cui si sostituisce a lui in funzione di una maggiore autonomia.
Una delle strategie più utili è quella del modellamento, approccio basato sulla presenza di un facilitatore che all’interno di attività motivanti e interattive indica i simboli chiave mentre parla, fornendo allo stesso tempo al bambino l’opportunità di utilizzo dei simboli. Con l’esperienza è stato possibile incentivare uno sviluppo del linguaggio dapprima assente ad uno più strutturato dal punto di vista morfosintattico, migliorando gli aspetti di input e output della comunicazione. Il bimbo ha iniziato ad utilizzare maggiormente il pointing per richiedere e comunicare bisogni e desideri, aumentando così l'intenzionalità e la reciprocità. Presente maggiore intenzionalità comunicativa spontanea nell’indicare sul quaderno CAA la proposta di gioco del piccolo, e nel richiedere un oggetto cercando di costruire, con mediazione dell’adulto, una frase semplice. Ponendosi faccia-faccia al bambino durante le attività si osserva maggiore contatto di sguardo. Utilizzando sempre questi strumenti e strategie è riuscito ad apprendere la parola frase e la frase dirematica, mentre in acquisizione risultano ancora la frase trirematica e corretta. Inoltre sono aumentate le competenze narrative per l'introduzione di un altro strumento, il quaderno dei resti utilizzato per l'auto-narrazione di esperienze vissute dal bambino che gli permette di mostrare e raccontare, anche solo con il pointing, l'esperienza per lui significativa. È migliorata sia la comprensione di frasi contestuali e non contestuali, che delle variazioni nell’intonazione della voce: quando il bambino viene sgridato dalla madre, interrompe subito il suo comportamento.
L'introduzione del quaderno di CAA come strumento di comunicazione ha inoltre sostenuto il bambino nell'ottenere lievi miglioramenti dei tempi d'attesa e di rispetto dei turni: in attività di gruppo aspetta che gli altri giocatori giochino prima di lui. Riesce inoltre a rimanere sull'attività per tempi più prolungati e grazie a supporti visivi è in grado di creare rappresentazioni che può rievocare più facilmente, portando così ad un miglioramento delle capacità di memorizzazione.
Sempre su mediazione dell'adulto si assiste ad una iniziale programmazione dell'attività. In giochi strutturati e in sé ripetitivi, come il gioco dei pesci, il bambino riesce a trattenere mentalmente la sequenza e riprodurla, ma nei giochi simbolici questo risulta tuttora faticoso. Inoltre emerge la sua intenzionalità nel partecipare e collaborare al riordino del materiale, prima assente.
Rispetto al gioco le attività che continua a prediligere sono giochi strutturati a tavolino, anche se ha iniziato a mostrare una maggiore partecipazione a giochi tonico-emozionali di tipo motorio come salti e dondolii, soprattutto se coinvolto emotivamente. Si osservano inoltre semplici giochi di regole, come l'attività dei tiri a canestro in cui il bambino mostra capacità di scambio di oggetti con l'altro, e un iniziale approccio ai giochi simbolici frutto di un importante miglioramento dalle competenze linguistiche, e del costante utilizzo di facilitatori verbali, visivi e del quaderno di CAA.
Tuttavia nell’area motoria non si sono verificati cambiamenti significativi dal punto di vista della performance, ma si è potuto osservare nel bambino una maggiore apertura alle proposte motorie con un aumento della sua collaborazione, anche se per tempi brevi. Inizialmente di fronte a queste proposte motorie metteva in atto atteggiamenti di evitamento e comportamenti di chiusura poco funzionali. Con l’introduzione del quaderno di CAA gli si è data invece la possibilità di commentare ed esprimere le sue emozioni a riguardo (es. poteva dire “basta”, “mi piace” o “non mi piace”). Questo ulteriore controllo sull’ambiente diventato per lui rassicurante ha permesso di lavorare sull’accettazione di attività motorio prassiche dapprima evitate.
Permangono l'ipotonia, con la tendenza del bimbo a ricercare una base d'appoggio come sostegno, e l'impaccio motorio che caratterizzano la sua motricità, ulteriormente condizionata dalla dispercezione della profondità emersa nell'ultimo periodo riabilitativo le cui proposte, in sintonia con gli obiettivi del trattamento di CAA, si incentravano sul movimento e la consapevolezza del corpo.
Tali proposte avevano l'intento di promuovere l'obiettivo a lungo termine di un maggiore controllo motorio, il quale non è stato ancora raggiunto: durante giochi sensomotori il bambino ha mostrato difficoltà di percezione della profondità, osservabile da reazioni di paura. In situazioni di disequilibrio necessitava dell’appoggio dell’adulto e mostra difficoltà in attività che richiedevano posizioni in stazione eretta. Inoltre questo tipo di attività sono condizionare dalla sua frustrazione: all'inizio il bimbo mostrava reazioni di evitamento e chiusura, con conseguente comparsa di stereotipie motorie, ma con la mediazione delle emozioni da parte dell'adulto si è cercato di incrementare, anche se per tempi minimi, la tolleranza alla frustrazione. Quando lui indicava l’immagine del “basta” la terapista gli chiedeva invece di provarci di nuovo; in altri momenti gli chiedeva di indicare la faccina dell'emozione provata in quel momento (felice, spaventato...). Per cercare di raggiungere tale obiettivo si è cercato di dimostrargli come compiere l’azione correttamente e di sostenerlo nella ripetizione, (per esempio in attività con la palla o nel salto).
Rispetto alla motricità fine l'utilizzo di materiali con affordance adeguate e la scelta di situazioni contenute ha fatto sì che emergesse la pinza inferiore, migliorando anche la coordinazione bimanuale che tuttavia in situazioni poco contenute si presenta difficoltosa.
L’introduzione dello strumento CAA e del quaderno dei resti, così come il modellamento e la mediazione dell’adulto hanno consentito al bambino di raggiungere parzialmente o totalmente gli obiettivi di tipo relazionale e di gioco.
Risulta pienamente raggiunto l’obiettivo di favorire la propositività nel gioco: emerge l’iniziativa da parte del bambino di avvicinarsi all’armadio e di aprirlo per prendere un oggetto e di indicare o verbalizzare il “si” o il “no” per rispondere a domande della terapista; inoltre indicando l’immagine sul quaderno di CAA riesce ad esprimere se l’attività gli piace o non gli piace o se vuole terminarla. Per favorire tutto ciò risulta necessario non anticipare le azioni del bambino e nel caso ripetere nuovamente la domanda. Inoltre si è potuto osservare come l’utilizzo di una prosodia e un’intonazione di voce coinvolgente siano riusciti ad attivarlo nelle varie attività, soprattutto di tipo motorio.
Gli obiettivi riguardanti il favorire gli scambi comunicativi e di gioco e l'ampliamento dei suoi interessi sono stati parzialmente raggiunti: il bambino accetta proposte di gioco da parte della terapista, anche di attività di tipo motorio. Nelle sedute successive ripropone attività eseguite precedentemente, come il salto sul tappeto e il gioco dei pesci. In quest’ultimo gioco il bimbo ricordando delle variazioni introdotte dalla terapista le ripropone. Nell’ultimo periodo si osserva un suo cambio di interessi: è diminuito l’utilizzo di oggetti sonori, per preferire gli animali e giochi più strutturati adeguati all’età. Il gioco se mediato dall’adulto si presenta maggiormente condiviso. Anche l'obiettivo dell'utilizzo autonomo del quaderno di CAA è stato parzialmente raggiunto, perché nonostante lo abbia reso maggiormente autonomo nel richiedere oggetti, aiuto e comunicare scelte di gioco, richiede ancora la mediazione dell’adulto.
Il raggiungimento di tali obiettivi e cambiamenti è stato possibile grazie alla complementarietà dei diversi interventi: neuropsicomotricità, musicoterapia e logopedia che si sono influenzati reciprocamente. L'aumento degli scambi comunicativi e di gioco, della propositività e lo sviluppo di circuiti comunicativi efficaci ha promosso delle modifiche nell'intervento di musicoterapia, grazie all'introduzione anche in questo caso del quaderno di CAA come strumento comunicativo con una pagina a lei dedicata. Ciò ha promosso un miglioramento nella modulazione tonica visibile in attività ritmiche, nelle quali il bambino riusciva a memorizzare il giro armonico e ad eseguire una semplice sequenza di movimenti mani-piedi imitando il terapista; migliora anche la capacità di attesa. Il piccolo è disponibile a lavorare a tavolino con il terapista per tempi più prolungati. Inoltre lo sviluppo di circoli comunicativi efficaci ha promosso la condivisione e la realizzazione dei primi giochi di scambio con utilizzo di strumenti musicali, il cui utilizzo fa tuttora emergere condotte stereotipate.
Il lavoro di equipe creatosi sia all'interno dello stesso centro tra neuropsicomotricità e musicoterapia che tra strutture riabilitative diverse, cioè con l'istituto Benedetta D'Intino, ha permesso di coordinare i vari interventi. La condivisione degli obiettivi ha permesso di attuare delle modifiche sulle base delle nuove esigenze del bambino. Dati gli importanti cambiamenti raggiunti questa tipologia di lavoro di rete è risultata funzionale. Grazie alla collaborazione e alla disponibilità degli operatori è stato possibile coordinare gli stessi obiettivi in contemporanea, offrendo al bambino proposte di gioco diverse ma con la stessa modalità di comunicazione, raggiungendoli in tempi brevi. Grazie a questa coordinazione di interventi l’equipe multiprofessionale è riuscita a garantire una globalità dell’intervento riabilitativo e ad avere una visione completa del bambino. Gli interventi presi in considerazione non si riferiscono solo alla sfera sanitaria, ma anche all’ambito scolastico e familiare. La partecipazione attiva dei familiari consente un continuum tra bambino e percorso terapeutico, riducendo il rischio di frammentazione degli interventi. Informa e rassicura i genitori, li rende consapevoli dei micro-cambiamenti del bambino e li aiuta a riconoscerli come progressi, ad avere fiducia nella modificabilità strutturale e funzionale del figlio. Inoltre questo lavoro di rete consente al genitore di ricevere informazioni coerenti e non discordanti dai singoli operatori, ai quali si dona maggiore fiducia. Tuttavia ha evidenziato alcuni punti di debolezza: l'assenza di tempi e spazi di condivisione tra operatori di diversi centri, con i quali le comunicazioni avvenivano via email, ha rallentato lo scambio di informazioni. Anche il diverso tempo di durata delle sedute, 45’ minuti quella neuropsicomotoria e 1 ora e mezzo quella logopedica, non ha permesso di approfondire alcuni comportamenti del bambino, osservabili invece nel centro Benedetta D’Intino.
In generale, dati gli importanti cambiamenti raggiunti dal bambino questa tipologia di lavoro di rete è risultata funzionale, ed è da preferire laddove possibile.
CONCLUSIONI
I risultati nel caso clinico complesso presentato dimostrano come l'approccio multidisciplinare sia fondamentale per sostenere il bambino nel suo sviluppo. L'integrazione e la coordinazione tra gli interventi di neuropsicomotricità, musicoterapia, logopedia ha permesso al bambino di ottenere importanti miglioramenti soprattutto sul versante affettivo-relazionale e comunicativo.
La terapia neuropsicomotoria rappresenta una parte del programma riabilitativo, al quale vanno integrati gli interventi citati in precedenza ed il coinvolgimento della famiglia. A tal proposito la presa in carico nel progetto del centro Benedetta D’Intino si è rivelato fondamentale: il bambino grazie all’utilizzo della metodologia CAA è riuscito a rispondere ai suoi bisogni comunicativi e a quelli delle persone che lo assistono, aiutandolo nella comprensione ed espressione dei propri bisogni. L’introduzione del quaderno di CAA all’interno di tutti i contesti di vita ha permesso al bimbo di avere un linguaggio universale con cui interagire con l’ambiente, diventato prevedibile e comprensibile.
È inoltre necessaria una buona alleanza terapeutica con la famiglia che dovrebbe essere considerata soggetto attivo e partecipe: la partecipazione della madre alle sedute, unita alla disponibilità del centro Benedetta D’Intino di offrire un percorso alla genitorialità ha consentito di effettuare una presa in carico effettivamente globale e ha permesso di condividere e confrontarsi sulle modalità di gestione del figlio.
Emerge quindi come l’intervento plurispecialistico descritto e la rete tra i diversi servizi possano favorire la migliore qualità di vita possibile al soggetto e alla sua famiglia.
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| Indice |
| INTRODUZIONE |
|
Prima parte: Inquadramento teorico Seconda parte: Progettazione e attuazione del progetto terapeutico |
| DISCUSSIONE - CONCLUSIONI |
| BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA |
| Tesi di Laurea di: Mariagrazia Marika GERBINO |
