La valutazione della funzionalità visiva nel bambino pretermine: follow up, stimolazione multisensoriale e proposte abilitative per il genitore

SOMMARIO

Introduzione. La vista rappresenta un elemento fondamentale per lo sviluppo globale del bambino e può essere considerata un prerequisito essenziale per le competenze cognitive, neuropsicologiche, motorie, emotive e comunicative. Fin dalla nascita, questa funzione è indispensabile e risente in modo significativo dell’influenza dell’ambiente e delle esperienze esterne, come la nascita pretermine. Un deficit visivo non riconosciuto e trattato precocemente può determinare effetti a cascata sull’intero processo di neurosviluppo. Per tale ragione è cruciale l’individuazione tempestiva di eventuali difficoltà, tramite una valutazione specifica della funzionalità visiva, e un intervento mirato multisensoriale che preveda il coinvolgimento del genitore.

Obiettivo. Il progetto propone l’introduzione di una valutazione specifica della funzionalità visiva, attraverso una batteria di valutazione e attività di gioco mirate, nel follow-up del prematuro. Tale approccio mira a evidenziare l’importanza della funzione visiva non solo nell’individuazione precoce di difficoltà, ma anche nel supporto allo sviluppo globale. Inoltre, la creazione di una guida per i genitori con proposte abilitative ha l’obiettivo di favorire una stimolazione globale e adeguata del bambino anche nel contesto domestico.

Materiali e Metodi. E’ stata svolta una revisione della letteratura per la stesura della parte teorica della tesi. Per la parte pratica è stato svolto un tirocinio presso l’Azienda Ospedaliera di Padova all’interno del contesto ambulatoriale del Follow Up. Sono stati selezionati quattro casi clinici dell’età di: 0-3 mesi, 3-6 mesi, 6-9 mesi e 9-12 mesi. Per ognuno è stata svolta una valutazione della funzionalità visiva utilizzando la scheda di valutazione della Dott.ssa Daniela Ricci. Inoltre è stato svolto un lavoro di abilitazione del genitore tramite la creazione di brochure, specifiche per età, contenenti una guida che faciliti il genitore nella stimolazione visiva del proprio bambino.

Discussione. L’introduzione di una valutazione specifica della funzionalità visiva nel follow-up del bambino pretermine ha permesso di evidenziare come la funzione visiva rappresenti un indicatore precoce e sensibile dello sviluppo globale. Nei casi osservati, la somministrazione della scheda di valutazione di D. Ricci ha consentito di individuare precocemente difficoltà di diverse forme, favorendo un intervento tempestivo e personalizzato che ha coinvolto attivamente il genitore. Le brochure hanno permesso di offrire in modo chiaro e semplice una guida che ha promosso continuità nella stimolazione e sostegno alla relazione genitore-bambino.

Conclusione. Il progetto ha evidenziato l’importanza di integrare la valutazione precoce della funzionalità visiva nel follow-up del bambino prematuro, poiché essa rappresenta un indicatore chiave dello sviluppo globale. Sebbene non siano emersi disturbi visivi specifici, sono state riscontrate difficoltà che, se intercettate precocemente, possono essere supportate attraverso interventi multisensoriali mirati. La brochure consegnata ai genitori si è rivelata uno strumento utile, favorendo consapevolezza e coinvolgimento nella stimolazione del bambino. Pur con alcune criticità legate all’affidabilità della valutazione e all’uso del materiale informativo, l’iniziativa ha dimostrato di essere un valido supporto preventivo, contribuendo a rafforzare sia lo sviluppo del bambino sia il ruolo genitoriale.

ABSTRACT

Introduction. Vision is a fundamental element in a child's overall development and can be considered an essential prerequisite for cognitive, neuropsychological, motor, emotional, and communication skills. From birth, this function is essential and is significantly affected by the environment and external experiences, such as preterm birth. A visual impairment that is not recognized and treated early can have a cascading effect on the entire neurodevelopmental process. For this reason, early identification of any difficulties is crucial, through a specific assessment of visual function and targeted multisensory intervention that includes parental involvement.

Objective. The project proposes the introduction of a specific assessment of visual function, through a set of tools and targeted play activities, in the follow-up of premature babies. This approach aims to highlight the importance of visual function not only in the early identification of difficulties but also in supporting overall development. Furthermore, the creation of a guide for parents with rehabilitative proposals aims to promote comprehensive and appropriate stimulation of the child, even in the home setting.

Materials and methods. A literature review was conducted for the theoretical part of the thesis. For the practical part, an internship was completed at the Padua Hospital within the outpatient Follow-Up setting. Four clinical cases were selected: 0-3 months, 3-6 months, 6-9 months, and 9-12 months. A visual assessment was performed for each child using Dr. Daniela Ricci's assessment form. Parent empowerment was also undertaken through the creation of age-specific brochures containing a guide to facilitate parental visual stimulation of their child.

Discussion. The introduction of a specific assessment of visual function in the follow-up of preterm infants has highlighted how visual function represents an early and sensitive indicator of overall development. In the cases observed, the administration of the D. Ricci assessment form allowed for the early identification of various types of difficulties, promoting timely and personalized intervention that actively involved the parent. The brochures provided a clear and simple guide that promoted continuous stimulation and support for the parent-child relationship.

Conclusions. The project highlighted the importance of integrating early visual function assessment into the follow-up of preterm infants, as it represents a key indicator of global development. Although no specific visual disorders were detected, various difficulties emerged that, if identified early, can be supported through targeted multisensory interventions. The brochure provided to parents proved to be a useful tool, enhancing awareness and engagement in their child’s stimulation. Despite some limitations related to the reliability of the assessment and the use of informational materials, the initiative demonstrated its preventive value, contributing to the child’s overall development and strengthening the parental role.

INTRODUZIONE

INDICE

La vista rappresenta una delle funzioni fondamentali che permette al bambino di crescere secondo uno sviluppo globale armonico. Per i bambini nati prematuri, spesso la maturazione del sistema visivo risulta fortemente vulnerabile causando conseguenze a cascata sull’intero neurosviluppo. Per questo motivo si considera necessario un monitoraggio precoce e mirato. L’identificazione tempestiva di un deficit visivo permette infatti di intervenire precocemente, promuovendo strategie abilitative e coinvolgendo attivamente la famiglia nel percorso di crescita del bambino.

La presente tesi nasce dalla necessità di valorizzare il ruolo della valutazione visiva all’interno del follow-up del bambino prematuro, introducendo strumenti dedicati e proponendo un supporto rivolto ai genitori attraverso materiali pratici di stimolazione. L’obiettivo che lo studio si pone è quello di introdurre all’interno del follow up uno spazio specificatamente dedicato all'analisi di possibili sequele legate alla funzionalità visiva, le quali possono incidere sulle diverse aree di sviluppo, in bambini con diverse età e storie cliniche.

La prima parte vede l’esposizione di più capitoli teorici. Il primo capitolo tratta il tema del bambino pretermine, offrendo una panoramica generale sulle caratteristiche principali, l’epidemiologia e le complicanze conseguenti alla nascita pretermine. L’elaborato continua poi, nel secondo capitolo, approfondendo più specificatamente lo sviluppo del sistema visivo analizzando le basi neuroanatomiche e le funzionalità di questo. Viene poi esposta l’incidenza della vista nello sviluppo globale del bambino (capitolo 3) e i deficit visivi di diversa tipologia che solitamente riscontrano i bambini prematuri (capitolo 4). La tesi continua con il quinto capitolo in cui viene analizzata l’importanza di una valutazione visiva precoce, soffermandosi in particolare sulla scheda di valutazione della funzionalità visiva della Dott.ssa Daniela Ricci. Il sesto capitolo si concentra sull’intervento multisensoriale precoce, rafforzato dal concetto di neuroplasticità su cui si basa. In questo capitolo vengono citati diverse metodologie, in particolare l’intervento definito dalla TNPEE Camilla Fontana. Si è ritenuto necessario approfondire il concetto di follow-up, facendo riferimento alle più recenti linee guida della SIN, e descrivere il contesto del follow-up presso l’Azienda Ospedaliera di Padova, luogo in cui si è svolta l’esperienza applicativa di questa tesi.

Il progetto della tesi si pone come obiettivo l’introduzione di una valutazione specifica della funzionalità visiva nel follow-up del bambino prematuro. Tale valutazione è stata svolta attraverso la somministrazione della scheda di funzionalità visiva di Daniela Ricci, integrata da prove ludiche finalizzate a esplorare gli aspetti visivi, cognitivi e percettivi. Inoltre sono state offerte al genitore delle brochure contenenti proposte abilitative, strumenti e materiali pratici che potessero fungere da supporto alla stimolazione visiva e globale del proprio bambino, favorire la relazione genitore-figlio e promuovere l’engagement genitoriale.

PARTE I: INTRODUZIONE TEORICA

INDICE

IL BAMBINO PRETERMINE

Definizione

La World Health Organization (WHO) definisce come “pretermine” il bambino nato vivo prima della 37a settimana gestazionale. Risulta fondamentale classificare la nascita pretermine in base a diversi fattori per poterne definire il livello di rischio e le possibili conseguenze.

Per questo motivo è stata definita una classificazione basata sull’età gestazionale:

• estremamente pretermine (<28a settimana gestazionale);
• molto pretermine (da 28 a 32 settimane gestazionali);
• pretermine moderato (da 32 a 34 settimane gestazionali);
• pretermine tardivo (da 34 a 37 settimane gestazionali);

In rapporto al peso alla nascita i neonati vengono classificati come:

• neonati di peso estremamente basso (<1000 gr);
• neonati di peso molto basso (<1500 gr);
• neonati di peso basso (<2500 gr).

È inoltre importante correlare il peso corporeo all'età gestazionale alla nascita per valutare la crescita fetale e identificare i neonati piccoli per l'età gestazionale (SGA), definiti come neonati nati con un peso corporeo ≤ al 10° percentile o 2 deviazioni standard (DS) al di sotto del peso corporeo medio per l'età gestazionale (Villar J et ., 2015). Quando un'età estremamente bassa e un peso estremamente basso sono correlati, il rischio di morbilità e mortalità aumentano notevolmente.

Epidemiologia

L'Organizzazione Mondiale di Sanità ha stimato 13.4 milioni di nascite premature nel 2020. Vale a dire più di 1 bambino su 10. Il tasso di riduzione annuale globale è stato stimato allo -0,14% dal 2010 al 2020. In tutto il mondo, dal 2010 al 2020, circa il 15% di tutte le nascite pretermine si è verificato prima delle 32 settimane di gestazione, richiedendo maggiori cure neonatali (Ohuma EO et al., 2023). I dati CeDAP affermano che nel 2023, in Italia, la percentuale di nati pretermine è del 6,3% di cui il 75,5% è rappresentato da parti pre-termine tardivi.

I precursori ostetrici che portano alla nascita pretermine sono: (1) parto per indicazioni materne o fetali, in cui il travaglio viene indotto o il neonato viene partorito tramite taglio cesareo pre-travaglio; (2) travaglio pretermine spontaneo con membrane intatte; e (3) rottura prematura delle membrane (PPROM), indipendentemente dal fatto che il parto sia vaginale o tramite taglio cesareo. Un elevato numero di gravidanze multiple pretermine, associate a tecnologie di riproduzione assistita contribuisce inoltre in modo importante all'aumento complessivo delle nascite pretermine. Anche le gravidanze singole dopo fecondazione in vitro presentano un rischio maggiore di parto pretermine. La patogenesi del travaglio precoce non è ancora ben compresa, ma sono stati definiti molteplici fattori di rischio. Definire i fattori di rischio per il parto pretermine risulta essere ragionevole per poter definire le donne a rischio e consentire l’inizio di un trattamento specifico. Molte caratteristiche materne o fetali sono state associate alla nascita pretermine, tra cui caratteristiche demografiche materne, stato nutrizionale, storia della gravidanza, caratteristiche attuali della gravidanza, caratteristiche psicologiche, comportamenti avversi, infezioni, contrazioni uterine e lunghezza cervicale, nonché marcatori biologici e genetici. I fattori di rischio materni possono essere: (1) caratteristiche demografiche come origini afroamericane o afrocaraibiche, (2) un basso status socioeconomico e di istruzione, (3) età materna troppo bassa o troppo alta, (4) un precedente parto pretermine, (5) disturbi medici materni come patologie della tiroide, asma, diabete ed ipertensione, (6) elevati livelli di stress psicologico e depressione, (7) consumo di fumo ed alcool (Goldenberg RL et al., 2008). I maschi e i neonati con anomalie congenite hanno maggiori probabilità di nascere pretermine.

Mortalità e Morbilità

La nascita prematura è la principale causa di mortalità infantile nei bambini di età inferiore ai 5 anni. Circa 1 milione di bambini muoiono ogni anno a causa di complicazioni legate alla nascita prematura (Walani SR, 2020). I tassi di mortalità aumentano con la riduzione dell'età gestazionale e i neonati SGA presentano un rischio maggiore. Tuttavia, i tassi di sopravvivenza sono aumentati fino al 95%, nei paesi ad alto reddito, per i nati tra la 28a e la 32a settimana di età gestazionale (Lawn JE et al., 2013). Si tratta di una percentuale così alta grazie ai progressi nelle cure perinatali e neonatali che hanno significativamente aumentato la sopravvivenza di questi bambini. La nascita prematura è fortemente legata all’instaurarsi di morbilità a breve termine, che si manifestano durante la degenza in TIN, e lungo termine, che si manifestano durante l’infanzia e l’adolescenza, la cui gravità dipende soprattutto dalla bassa età gestazionale e dal basso peso alla nascita. Inoltre la maggior parte dei neonati prematuri, in particolare i neonati con peso alla nascita molto basso e i neonati con peso alla nascita estremamente basso, trascorrono giorni o settimane nell'unità di terapia intensiva neonatale, considerata un ambiente stressante con forti rumori di apparecchiature, allarmi e luci intense (Wang L et al., 2013). Le complicazioni a breve termine della prematurità includono un aumento dei rischi di condizioni respiratorie neonatali (come la sindrome da distress respiratorio e la displasia broncopolmonare), enterocolite necrotizzante, sepsi, condizioni neurologiche (come leucomalacia periventricolare, convulsioni, emorragia intraventricolare, paralisi cerebrale ed encefalopatia ipossico-ischemica), così come difficoltà di alimentazione (Vogel JP et al., 2018). Le complicanze a lungo termine nei neonati pretermine includono sia esiti neuroevolutivi maggiori che minori. Tra i ritardi maggiori rientrano la paralisi cerebrale infantile (PCI), il ritardo mentale, la sordità e la cecità. Tuttavia, è sempre più evidente che anche una quota significativa di bambini sopravvissuti senza disabilità gravi può sviluppare difficoltà neuroevolutive minori. Si stima infatti che tra il 25% e il 50% dei neonati nati prima delle 32 settimane di gestazione manifesti problematiche di questo tipo, come disturbi del comportamento (ad esempio, il disturbo da deficit di attenzione/iperattività), difficoltà nelle funzioni esecutive, basso rendimento scolastico e alterazioni nell’elaborazione visiva (Aarnoudse-Moens CSH et al., 2009). In tale scenario, diventa cruciale disporre di strumenti di valutazione dello sviluppo accurati, che consentano l’identificazione precoce dei neonati a rischio di esiti neuroevolutivi sfavorevoli.

LO SVILUPPO DEL SISTEMA VISIVO

INDICE

Basi neuroanatomiche e neurofisiologiche

Lo sviluppo della vista inizia nella vita intrauterina e continua dopo la nascita, essendo direttamente influenzato dalla maturazione neurologica e dai fattori ambientali. Questo sviluppo delle funzioni sensoriali dipende non solo dalle strutture oculari ma anche da un insieme di radiazioni ottiche che, in diverse aree corticali e sottocorticali, consentono al cervello di occuparsi dell'analisi e dell'interpretazione di qualsiasi informazione percepita dagli occhi. Durante l'infanzia, i disturbi oculari possono compromettere lo sviluppo neuropsicomotorio e causare cambiamenti funzionali nella vista come l'acuità visiva, il contrasto, i movimenti oculari, il campo visivo, la fissazione e l'attenzione, influenzando la crescita umana e lo sviluppo generale (Moran CA et al., 2024).

Di seguito uno schema sullo sviluppo del sistema visivo in epoca prenatale (Moore et al., 2017):

• 3ª settimana:
• Induzione della placca neurale: si forma il tubo neurale, che darà origine al sistema nervoso centrale.
• Inizia la formazione delle vescicole ottiche come estroflessioni del diencefalo.
• 4ª settimana:
• Le vescicole ottiche si allungano e formano i calici ottici (cupole bilobate)
• L'epitelio superficiale si ispessisce e forma la placca cristallinica, che darà origine al cristallino.
• Si abbozzano anche i peduncoli ottici (futuri nervi ottici).
• 5ª settimana:
• Il calice ottico si invagina: si formano i due strati che diventeranno retina pigmentata (strato esterno) e retina nervosa (strato interno).
• Si forma la fessura ottica lungo il peduncolo ottico, attraverso cui passano i vasi della retina.
• 6ª-7ª settimana:
• La fessura ottica si chiude completamente.
• Inizia la vascolarizzazione della retina.
• Il cristallino si separa dall’epitelio superficiale e si posiziona nella cavità del calice ottico.
• Inizia lo sviluppo dei muscoli estrinseci dell'occhio.
• 8ª-10ª settimana:
• Inizia la mielinizzazione del nervo ottico.
• La retina continua a differenziarsi: compaiono i primi strati cellulari, in particolare le cellule gangliari.
• Si sviluppano la cornea, la sclera e il vitreo primario.
• 11ª-14ª settimana:
• Si formano le connessioni sinaptiche tra le cellule retiniche.
• Inizia l'organizzazione a strati della retina (strato nucleare esterno e interno, strato delle fibre nervose).
• 15ª-25ª settimana:
• Continuo sviluppo della retina centrale (fovea), che prosegue anche dopo la nascita.
• Cristallino e cornea maturano nella loro struttura.
• Inizia la migrazione e stratificazione definitiva delle cellule retiniche.
• Dalla 25ª settimana in poi:
• La fovea continua a maturare.
• Nervo ottico e vie ottiche centrali (corpo genicolato laterale e corteccia visiva primaria) sono funzionali ma immaturi.
• Lo sviluppo del campo visivo e della visione binoculare prosegue nel periodo neonatale e postnatale.

Il percorso dell’input visivo: dall’occhio alla corteccia visiva

Il campo visivo è quella porzione di spazio, secondo Tracquair, in cui “gli oggetti sono visibili nello stesso momento con l’occhio completamente immobile e con lo sguardo fisso in una determinata direzione” (Cannao M, 1999). Il campo visivo può essere suddiviso in una metà temporale e una nasale; la stessa divisione avviene anche sulla retina. Alla parte nasale della retina arrivano le immagini degli oggetti posti nella zona temporale del campo visivo, mentre alla parte temporale arrivano le immagini degli oggetti posti nella zona nasale. Dalla retina parte un fascio di fibre nervose, il nervo ottico. Le fibre che originano dalla metà temporale della retina proseguono verso strutture intracerebrali poste nell’emisfero omolaterale all’occhio da cui originano. Le fibre provenienti dalla metà nasale si incrociano nel chiasma ottico, queste proseguono posteriormente al chiasma verso le strutture intracerebrali dell’emisfero opposto. Di conseguenza all’emisfero cerebrale destro convergeranno le informazioni provenienti dall’emiretina temporale destra e dall’emiretina nasale sinistra, mentre all’emisfero cerebrale sinistro arriveranno le informazioni raccolte dall’emiretina temporale sinistra e dall’emiretina nasale destra. I due emisferi sono collegati da una struttura, detta corpo calloso, che ha il compito di trasferire da un emisfero all’altro qualunque tipo di informazione derivante dai sistemi sensoriali. Dopo il chiasma le fibre si riuniscono in fasci detti tratti ottici e si dirigono ai corpi genicolati laterali: il fascio sinistro raggiunge il corpo genicolato sinistro e il fascio destro il corrispondente. Un certo numero di fibre del tratto ottico raggiunge un’altra struttura, detta collicolo superiore, e successivamente il pulvinar, per convogliare poi nella corteccia visiva. A livello corticale avviene un’altra inversione spaziale dell'input: alle zone superiori della corteccia giungono le informazioni raccolte dalla metà inferiore della retina e viceversa. E’ molto importante tener presente questa complessa organizzazione spaziale in caso di disturbo visivo (Cannao M, 1999).

Il sistema visivo umano elabora le informazioni attraverso due principali vie corticali: la via dorsale e la via ventrale. Pertanto, l'obiettivo finale della vista non è solo riconoscere gli oggetti nell'ambiente circostante, ma anche tradurre le caratteristiche visive di un oggetto nelle informazioni appropriate, utilizzabili per calcolare gli output motori per un'azione di successo. Ungerleider e Mishkin (1982) hanno sviluppato un modello “cosa e dove”, identificando un flusso dorsale e un flusso ventrale. La prova di questo tipo di dissociazione è stata derivata da esperimenti comportamentali su scimmie con lesioni alla corteccia inferotemporale o alla corteccia parietale posteriore: mentre la prima lesione causava errori nel riconoscimento di schemi visivi, la seconda comprometteva le prestazioni degli animali in compiti che richiedevano l'uso di un "punto di riferimento spaziale” (Sedda A, Scarpina F., 2012). La via dorsale, che si estende dalla corteccia visiva primaria (V1) verso i lobi parietali, è spesso definita "where pathway" o "how pathway", poiché è coinvolta nell’elaborazione spaziale, nella percezione del movimento e nella coordinazione visuo-motoria. Questa via consente di localizzare gli oggetti nello spazio e di interagire con essi in modo efficace. Al contrario, la via ventrale si dirige dai lobi occipitali verso i lobi temporali ed è conosciuta come "what pathway". Essa è specializzata nel riconoscimento degli oggetti, dei volti e dei colori, permettendo così l’identificazione e la categorizzazione visiva. Sebbene distinte per funzione, le due vie collaborano costantemente per offrire una percezione visiva integrata e coerente del mondo circostante.

Diversi studi hanno fornito prove che lo sviluppo normale della vista dipende dall'integrità di una rete complessa che include radiazioni ottiche e corteccia visiva primaria, ma anche altre aree corticali e sottocorticali, come i lobi frontali o temporali o i gangli della base, che sono noti per essere associati all'attenzione visiva e ad altri aspetti della funzione visiva (Mercuri E et al., 2007). Pertanto, esistono tre processi essenziali per lo sviluppo neurosensoriale del sistema visivo e sono: (1) processi geneticamente controllati indipendenti dall'attività, (2) processi di stimolazione spontanea endogena e (3) stimolazione esogena da input visivi e altri input sensoriali. Tutto ciò avviene durante il periodo di plasticità neurale, definito periodo critico per lo sviluppo neurosensoriale. Il periodo critico per lo sviluppo visivo si verifica nell'ultima parte del secondo trimestre di gravidanza e durante i primi 2-3 anni di vita. La prima componente o fase dello sviluppo è indipendente da stimoli o attività. Questi processi includono la divisione cellulare, la differenziazione cellulare, la migrazione cellulare, l'allineamento cellulare iniziale e la crescita e la guida iniziale degli assoni. Sono mediati da segnali molecolari geneticamente programmati, non richiedono stimolazioni correlate all'attività e garantiscono un'architettura normale e relazioni cellulari iniziali. Numerosi disturbi si verificano a seguito di alterazioni dei processi indipendenti dall'attività, tra cui disturbi dell'induzione neurale (ampie aree mancanti), della neurogenesi (disturbi di aree più piccole), disturbi della migrazione neuronale, morte cellulare programmata e sviluppo delle vie assonali. Questi disturbi possono influenzare la struttura dell'occhio, della retina, del nervo ottico, del nucleo genicolato laterale (LGN), del nucleo striato (SC), della corteccia visiva e delle connessioni intracorticali. Sono poco frequenti e raramente suscettibili di modifiche nelle pratiche di cura. Poiché i processi e le connessioni iniziali, determinati geneticamente, sono imprecisi, devono essere perfezionati per formare schemi specifici. Ciò si ottiene tramite processi dipendenti dall'attività o dallo stimolo. Gli stimoli neurali necessari per i processi dipendenti dall'attività provengono da due fonti. Il primo tipo di stimolo è endogeno, derivante dai potenziali d'azione creati dai singoli neuroni, non correlati a stimolazioni esterne. Lo scopo di tale attività è sviluppare connessioni topografiche e funzionali iniziali, necessarie per il successivo perfezionamento, e preparare i sistemi a una stimolazione derivata dall'attività più specifica. L'input sensoriale da fonti esogene (esterne al cervello) è il secondo tipo di processo dipendente dall'attività necessario per lo sviluppo neurale, e in particolare per lo sviluppo visivo. Con l'avvicinarsi del termine della gravidanza, il sistema visivo del feto umano è pronto per la luce e l'esperienza visiva. L'esperienza visiva è essenziale per il continuo sviluppo del sistema visivo, in particolare della corteccia visiva. Le sinapsi e le reti neurali stimolate dall'input visivo sopravvivono e si sviluppano, mentre le sinapsi non attivate si atrofizzano e scompaiono. Agenti, farmaci e forti stimoli esterni che interrompono o interferiscono con la trasmissione sinaptica o con le connessioni delle giunzioni comunicanti possono creare interruzioni nei circuiti neurali e in questa fase dello sviluppo neurosensoriale. Dopo la nascita, tra le 38 e le 40 settimane di gestazione, il sistema visivo viene attivato dalla luce e richiede esperienza visiva per il suo continuo sviluppo. Questo processo continua per i primi 3 anni di vita ed è il periodo di plasticità neuronale o periodo critico per lo sviluppo visivo. Durante questo periodo, per un sano sviluppo visivo, il neonato necessita di: luce (sugli oggetti, non luce diretta negli occhi) - messa a fuoco- attenzione- novità o cambiamento- movimento- colore (dopo 2-3 mesi). Questi requisiti si applicano a tutti i neonati ricoverati in TIN di età superiore alle 38-40 settimane. L'attenzione e la concentrazione sul volto umano (preferibilmente quello della madre) sono di primaria importanza, seguiti da oggetti e attività entro la distanza focale (da 25 a 30 cm ± 10 cm). L'attenzione è rivolta ai bordi di oggetti, linee, forme e movimento (Graven SN et al., 2014).

In definitiva, per quanto riguarda lo sviluppo del sistema visivo, si afferma: benchè gli occhi ed il cervello siano già ben strutturati alla nascita, il loro sviluppo si completa soltanto dopo un certo periodo della vita extrauterina. Questo sviluppo consiste sia in modificazioni morfologiche si in una serie di riorganizzazioni funzionali. Inoltre il processo di modificazione si verifica durante un periodo entro il quale è determinante che il soggetto possa ricevere una afferenza visiva normale. In mancanza di questa il sistema visivo subirà alterazioni morfofunzionali irreversibili. Questi due concetti definiscono il concetto di periodo critico, ovvero quell’epoca precoce dello sviluppo durante la quale la maturazione di un sistema dipende dell’adeguatezza delle esperienze. Possiamo far coincidere il periodo critico per il sistema visivo con i primi 18 mesi di vita (Cannao M, 1999).

Le competenze visive

La funzione visiva racchiude dentro di sé tre importanti concetti: il vedere, il guardare e il percepire/comprendere. Il vedere rappresenta il primo livello dell’atto visivo, cioè il punto di partenza da cui il sistema è in grado di ricevere le informazioni e da cui origina, dall’occhio, il processo della visione. Permette di raccogliere l'informazione visiva, la quale viene trasformata in un impulso elettrico dai recettori della retina e trasportata al nervo ottico. Nella funzionalità del vedere fanno parte l’acuità visiva, il campo visivo e la sensibilità al contrasto. Il guardare è strettamente legato al vedere in quanto si tratta della capacità di spostare lo sguardo per esplorare visivamente l’ambiente e gli oggetti. Ne fanno parte quindi le competenze oculomotorie, quali la fissazione, l'inseguimento visivo e le saccadi. Il percepire rappresenta la capacità di processare le informazioni. Viene svolta dalla corteccia visiva e dalle vie ad essa associate, la via dorsale e ventrale, le quali completano l’iniziale processo di elaborazione visiva iniziato dalla corteccia occipitale (Galli J et al., 2017).

Di seguito la tabella dello sviluppo delle funzioni visive nelle diverse fasce d’età (Blasi F., 2018).

IL RUOLO DELLA VISTA NELLO SVILUPPO GLOBALE

INDICE

La vista è una funzione adattiva e dovrebbe essere considerata un prerequisito per lo sviluppo neurologico nel suo complesso, per l'evoluzione delle capacità motorie e dell'apprendimento, per lo sviluppo neuropsicologico e psichico del bambino e per il suo sviluppo emotivo e crescita affettiva. La visione è necessaria fin dall'inizio della vita per creare una relazione con chi si prende cura del bambino attraverso il contatto visivo, per sviluppare la comunicazione preverbale, per strutturare l'intenzionalità e la reciprocità cognitive, motorie, affettive e sociali (Purpura G, Tinelli F., 2020).

Inoltre è strettamente influenzata dal contesto ambientale e dall’esperienza esterna. Le esperienze visive precoci sono essenziali per lo sviluppo delle connessioni sinaptiche, quindi modificare l’ambiente rendendolo più facilmente percettibile è fondamentale durante il periodo della plasticità cerebrale. La vista favorisce lo sviluppo delle funzioni innate del bambino, che diventeranno finalizzate ed adattabili per la realizzazione di uno scopo. Infatti questo sistema è il più utilizzato nella protoconversazione madre-bambino, svolgendo un ruolo chiave nella relazione favorendo un reciproco attaccamento. (Galli J e al., 2017).

La percezione dei volti umani fin dalla nascita, per esempio, è essenziale per lo sviluppo globale dell'individuo perché il volto umano è il veicolo di una grande quantità di informazioni, identifica la specie e indica l’identità di appartenenza al gruppo, ed esprime emozioni così come i segnali linguistici. Fin dalla nascita, i bambini dimostrano una preferenza visiva chiara e precisa per i volti; tale preferenza è favorita dal grado di contrasto e dall'organizzazione del volto e ha un elevato valore biologico e adattativo per lo sviluppo della percezione umana. Fraiberg definisce la vista come agenzia centrale dell'adattamento sensomotorio, una sorta di “sintetizzatore di esperienza”. Questo termine mette in evidenza la capacità del sistema visivo di coordinare tutti gli altri sistemi percettivo-sensoriali e di attribuire un significato all'ambiente. Le funzioni visive facilitano l'iniziativa sociale verso il mondo circostante; pertanto, guidano l'esecuzione di azioni appropriate, la codifica dell'azione degli altri e consentire la conoscenza dell'oggetto e dell'adattamento. In questo senso, la visione è caratterizzata da un funzionamento "tonico", che consente un continuo monitoraggio del mondo esterno e integra le varie esperienze percettive in una rappresentazione mentale. Quindi, senza visione, l'organizzazione e la maturazione di questi processi può essere complessa e le opportunità di apprendimento sociale possono essere molto limitate e disorganizzate. In effetti, diversi tipi di attività quotidiane hanno diversi requisiti per le informazioni visive e durante l'apprendimento di una nuova attività i movimenti oculari forniscono prima un feedback sulle prestazioni del sistema motorio, ma man mano che questo viene perfezionato, forniscono una direzione feed-forward, cercando il prossimo oggetto da raggiungere su cui agire. Per quanto riguarda l’interconnessione tra capacità visive e motorie, Prechtl e colleghi hanno dimostrato che durante lo sviluppo motorio, la vista fornisce un feedback importante ai sistemi vestibolare e propriocettivo. Hanno trovato differenze significative nei primi modelli motori spontanei nei sistemi periferici di bambini ciechi. In questi soggetti, i “movimenti irrequieti” (che si verificano intorno alle 9 settimane di età post-termine fino alle 20-22 settimane) erano ampiamente disturbati in un modo specifico (esagerato in ampiezza e di carattere a scatti), e la loro presenza è durata più a lungo che in neonati vedenti (fino all'età post-termine di 8-10 mesi). Gli autori hanno ipotizzato che movimenti di irrequietezza esagerati possano indicare uno sforzo per compensare la mancanza di integrazione tra vista e stimoli propriocettivi, che si verifica tipicamente nelle prime fasi della vita. Questi risultati supportano l'idea che l'esperienza visiva e la sua integrazione con stimoli vestibolari e propriocettivi sono necessarie per lo sviluppo del controllo motorio e posturale. Inoltre anche nelle caratteristiche della camminata le funzioni visive sembrano avere un ruolo cruciale. Hallemans e collaboratori evidenziano la tendenza evolutiva della deambulazione indipendente nei bambini ciechi o ipovedenti, i quali rispetto ai bambini con vista normale, presentano differenze significative nei parametri spaziali dell'andatura (velocità di camminata più lenta, lunghezza del passo più breve). Per quanto riguarda l'influenza della funzione visiva sulle capacità cognitive, Dale e collaboratori indicano come a 1 anno di età una minore acuità visiva sia correlata con un quoziente di sviluppo sensomotorio inferiore, suggerendo che la mancanza di vista è associata ad un ritardo precoce nelle capacità manipolative degli oggetti. Guzzetta e colleghi sottolineano che i risultati visivi a 9 mesi di età post-termine sono un buon indicatore dei risultati neuroevolutivi e sottolineano l'importanza delle esperienze visive per una normale maturazione delle funzioni cognitive e neuropsicologiche. Quindi, ciò che possiamo dedurre dalla letteratura è che il deficit visivo è spesso correlato a diverse disfunzioni dello sviluppo neurologico, probabilmente per il suo ruolo chiave nell'interazione precoce con la realtà. La visione consente l'adattamento e l'apprendimento del bambino, perché attraverso le informazioni visive possiamo imparare progressivamente a rilevare, decodificare, elaborare e rispondere alle informazioni provenienti dall'ambiente circostante (Purpura G. Tinelli F., 2020).

IL DEFICIT VISIVO NEI BAMBINI NATI PREMATURI

INDICE

I prematuri sono tra i neonati più a rischio per l’insorgere di disordini della funzione visiva in quanto possono presentare deficit al sistema visivo periferico (ROP, errori refrattivi), o presentare un danno alla via visiva retro-genicolata che causa un Cerebral Visual Impairment (CVI). Il miglioramento delle cure in TIN ha permesso l’aumento della sopravvivenza di questi neonati, i quali presentano una conseguente immaturità neurologica e complicanze sistemiche correlate al parto pretermine, che aumentano il rischio di danno visivo.

Disfunzioni oftalmologiche

I disturbi oftalmologici sono dovuti ad una discrepanza tra la lunghezza dell’asse oculare e le componenti ottiche. In genere i nati prematuri prima delle 32 settimane gestazionali presentano un rischio maggiore di vizi refrattivi. Inoltre presentano anomalie del fondo oculare con alterazioni del nervo ottico .

Disfunzioni oculomotorie

Sono frequenti alterazioni delle funzioni visive di base (fissazione, inseguimento e movimenti saccadici), presenza di movimenti oculari anomali e strabismo. Fissazione ed inseguimento visivo possono essere non evocabili o alterati qualitativamente, così come i movimenti saccadici intenzionali. In presenza di un disturbo saccadico, il prematuro utilizza delle strategie di compenso come bruschi movimenti del capo e/o ammiccamenti palpebrali che permettono di spostare la fissazione della vista da un obiettivo all’altro. Questo quadro clinico è stato definito da Sabbadini come disprassia oculomotoria. Per quanto riguarda lo strabismo, definito come disallineamento degli assi visivi, possono emergere ambliopia, anomalie della visione binoculare e alterazioni della stereopsi. Si osservano inoltre movimenti oculari come nistagmo o deviazione tonica degli occhi verso l’alto.

Disfunzioni percettive

I disturbi percettivi si manifestano con una riduzione dell’acuità visiva, una compromissione della sensibilità al contrasto e deficit campimetrici. La riduzione visiva è variabile. E’ possibile una severa ipovisione associata a segni comportamentali di percezione visiva diretti (localizzazione ed inseguimento dell’oggetto, movimenti del capo o degli arti verso uno stimolo) o indiretti (reazioni posturali, variazioni della frequenza respiratoria, reazioni di evitamento, sorriso o altre espressioni facciali); o condizioni in cui l’acuità visiva è nella norma. Alcuni bambini possono presentare la tendenza al light gazing o essere fotofobici. In condizioni come il CVI la percezione visiva può migliorare grazie alla maturazione della via visiva e alle esperienze ambientali, come una stimolazione multisensoriale e visiva precoce.

Disfunzioni visuo-cognitive

I deficit visuo-cognitivi fanno riferimento ai disordini dell’integrazione e dell’elaborazione dell’informazione visiva, i quali però sono particolarmente evidenti in età scolare. Durante il follow up queste difficoltà possono sfuggire e manifestarsi più chiaramente in età scolare con difficoltà nell’esecuzione di compiti visivi legati al riconoscimento di forme , alla percezione del movimento e alla localizzazione spaziale. In questo caso quindi è presente un malfunzionamento della via visiva dorsale e ventrale. Queste disfunzioni non derivano esclusivamente da una problematica di tipo oculare, ma riguardano anche le funzioni attenzionali, percettive e visuospaziali. I soggetti prematuri infatti spesso presentano difficoltà nello sviluppo della coordinazione oculo-manuale, bimanuale e reaching.

Considerando quanto detto è opportuna una precoce valutazione delle funzioni visive che permetta il riconoscimento dei soggetti a rischio e permetta di mettere in atto procedure di intervento precoci con effetti positivi sui processi di maturazione, plasticità ed adattamento del sistema visivo e soprattutto sullo sviluppo psicomotorio.

Come il deficit visivo incide sullo sviluppo

E’ importante fare una distinzione tra i soggetti che sviluppano un quadro di ipovisione dalla nascita, durante l’infanzia o in età adulta, poiché ne deriva una evoluzione diversa in base al periodo di compromissione. Qualora la lesione sia tardiva il danno sensoriale sarà limitato alle prestazioni visive e le altre aree dello sviluppo rimarranno integre. Nel caso in cui il deficit visivo sia congenito o si presenti precocemente allora la situazione è ben diversa. In questo caso possono avvenire minorazioni in diversi settori dello sviluppo, a causa della stretta integrazione tra i vari ambiti di sviluppo e sistemi funzionali che caratterizza le prime epoche della vita. Quindi qualunque problema a carico di qualunque sistema non può essere considerato settoriale, poiché si riflette su tutte le altre funzioni in corso di sviluppo. Inoltre non si può parlare di difetto statico poiché il danno provocato rappresenta una lacuna funzionale che costringe l’organismo ad evolversi in modalità atipiche, compromettendo l’assetto complessivo dell’individuo. Anche gli stessi meccanismi di compensazione del deficit possono causare un’interferenza sui processi di sviluppo fisico e psichico, come per esempio conseguenze sul rapporto primario madre-figlio e, quindi, sull’evoluzione affettiva e relazionale del bambino stesso (Cannao M, 1999).

Pertanto possono presentarsi conseguenze a cascata sull'intero neurosviluppo, e successivamente sul comportamento adattivo e sulla qualità della vita. L'identificazione precoce del deficit visivo attraverso strumenti adeguati per neonati e bambini, potrebbe aiutare a valutare i meccanismi di compensazione ed eventualmente ad ottimizzare i programmi di riabilitazione precoce, che potrebbero migliorare le prestazioni visive, neuromotorie, cognitive e sociali del neonato (Purpura G, Tinelli F). .

La vista ha un ruolo primario nel neurosviluppo, in quanto facilita, nei primi anni di vita, l’integrazione delle informazioni derivanti dai diversi canali sensoriali. Essa viene infatti definita da Fraiberg (1977) il «sintetizzatore dell’esperienza» poiché permette di percepire l’oggetto nella sua globalità, fornendo simultaneamente numerose informazioni sulle sue caratteristiche. Numerosi studi in letteratura hanno evidenziato quindi che il canale visivo riveste un ruolo cruciale per il bambino nella conoscenza dell’ambiente e nell’interazione con esso, aiutandolo a organizzare la propria motricità e a sviluppare le proprie abilità cognitive e relazionali. Il bambino con disabilità visiva, non ricevendo adeguate informazioni dal sistema visivo, fatica a dare un significato ai diversi stimoli ricevuti, a costruirsi una rappresentazione mentale della realtà esterna e delle sue caratteristiche e, conseguentemente, ad acquisire una consapevolezza di sé all’interno di essa. Il bambino con disabilità visiva fatica a organizzare gli input visivi in quanto questi risultano frammentati e talvolta distorti, andando a impattare non solo sulla formazione di rappresentazioni adeguate della realtà esterna e degli oggetti che la compongono, ma anche sullo schema corporeo, sulle relazioni spaziali e sulle competenze relazionali e sociali. Per tale motivo il bambino con deficit visivo utilizzerà gli altri canali sensoriali, in particolare uditivo e tattile, per dare un senso al proprio corpo e alla realtà esterna (Il ruolo della categoria «oggetto» nell’intervento neuropsicomotorio rivolto al bambino con disabilità visiva. Cuberli V et al., 2022).

A livello motorio il deficit incide per diversi motivi. Questa compromissione rende difficile la coordinazione tra afferenze somatocinestetiche e visive, da cui deriva sia una iniziale consapevolezza dello schema corporeo sia la definizione delle coordinate spaziali primitive. In secondo luogo risultano insufficienti le informazioni direzionali e metriche per la programmazione dei movimenti di afferramento manuale, da cui diminuisce anche la motivazione verso l'oggetto in quanto viene percepito in modo confuso, attirando meno il suo interesse. E’ presente quindi una passività nei confronti degli stimoli ambientali che si traduce anche nella globale riduzione del tono muscolare e di conseguenza una lenta maturazione del controllo capo-tronco che a sua volta determina un ritardo nell'acquisizione della postura seduta e della stazione eretta. A sua volta anche la locomozione risente di questo ritardo, a causa anche dell'atteggiamento cauto-timoroso del bambino nei confronti dell’ambiente. Inoltre questo atteggiamento spesso viene rinforzato dall’apprensione iperprotettiva dei genitori. Le prime difficoltà emozionali del rapporto madre-bambino si verificano fin dalle prime settimane di vita o alle soglie del secondo mese di vita poiché la madre di accorge che il bambino non stabilisce il contatto oculare con lei. Questa mancanza per la madre è una esperienza estremamente dolorosa e traumatica e così non è raro che la madre diventi incapace di comunicare empaticamente con il proprio bambino, il quale percepisce la deprivazione emozionale e può reagisce con un isolamento che può ricordare un ritiro autistico. Questi meccanismi derivano dal trauma che i genitori vivono rispetto alla realtà e all’immagine idealizzata del figlio durante la gravidanza. A livello profondo provano un sentimento ricco di sensi di colpa che li può portare all’affannosa ricerca di soluzioni magiche attraverso ripetute consultazioni di specialisti o, soprattutto la madre, assumere un atteggiamento simbiotico con il figlio che non gli permette di creare quello spazio relazionale di cui egli necessita per creare il proprio Io. Inoltre possono andare incontro ad una reazione depressiva simile al lutto che si protrae per molto tempo. Proprio per questo motivo è importante effettuare anche una “riabilitazione precoce” del genitore, offrendo un sostegno psicologico e dei consigli educativi che facciano da guida al genitore. In questo modo hanno la possibilità di diventare i più validi alleati del bambino e di promuovere in lui un normale sviluppo psicorelazionale. Sul piano delle sviluppo cognitivo questi bambini presentano una carenza di attenzione verso gli stimoli ambientali e l’impedimento dell’attività imitativa. Il problema attentivo è spiegato in quanto nel bambino sano l'attenzione è richiamata e mantenuta soprattutto dagli stimoli visivi che rimangono a disposizione per tutto il tempo necessario quando sono vicini e forniscono afferenze capaci di attivare il canale sensoriale quando sono lontani. Questa possibilità di attivazione è assente o fortemente ridotta se il recettore visivo non è in grado di discriminare lo stimolo isolandolo dal contesto. Inoltre se lo stimolo non viene percepito distintamente quando si allontana non sarà possibile il mantenimento della focalizzazione attentiva. Inoltre già alla metà del 2° mese, epoca in cui maturano i movimenti oculari di inseguimento, il bambino può mantenere la fissazione e quindi l’attenzione sullo stimolo anche se in movimento. Se la funzionalità visiva è compromessa questo non avviene. Per quanto riguarda l’imitazione, questa ricopre un ruolo fondamentale all’interno del processo che conduce dall’intelligenza sensomotoria all’intelligenza rappresentativa. L'intelligenza rappresentativa indica la capacità di prevedere mentalmente, senza averne fatto esperienza, gli effetti che possono essere prodotti attivando determinati schemi di azione; una capacità che viene acquisita intorno ai 18-20 mesi. Deriva dall’imitazione di schemi percepiti visivamente che vengono dapprima riprodotti solo in presenza del modello e che successivamente vengono depositati in memoria sotto forma di immagini dando luogo ad una imitazione rappresentativa che sostituisce l’attività diretta sulle cose. Un bambino con deficit visivo invece svilupperà delle difficoltà nell’utilizzare l’altro come modello, quindi ad imitarlo, non riuscendo ad immagazzinare le esperienze che dovrebbero trasformare gli schemi d’azione sensomotori in rappresentazioni simboliche dell’azione. Dunque le gravi compromissioni congenite dei processi sensoriali visivi rappresentano un ostacolo per lo sviluppo di molte funzioni connesse alla conoscenza della realtà come: la categorizzazione degli stimoli, la competenza spaziale e psicomotoria, la focalizzazione attentiva, l’imitazione, la rappresentazione mentale. Anche diversi aspetti psichici risentono delle problematiche sensoriali, come: la motivazione ad apprendere, la partecipazione attiva nell'ambiente e nelle relazioni interpersonali, il senso di sicurezza, l’apertura nei confronti delle esperienze (Cannao M, 1999).

VALUTAZIONE PRECOCE DELLA FUNZIONALITA’ VISIVA

INDICE

Il neonato prematuro presenta un rischio elevato di sviluppare deficit visivi, dovuti a molteplici fattori, tra cui lesioni cerebrali, retinopatia del prematuro (ROP) e diverse condizioni cliniche associate alla prematurità. Per questo motivo, risulta fondamentale effettuare una valutazione precoce della funzionalità visiva, già a partire dalla 31ª settimana gestazionale. Un’osservazione tempestiva può fornire indicazioni più accurate sullo sviluppo delle funzioni visive e permettere l’individuazione di eventuali alterazioni del sistema visivo.

La valutazione precoce rappresenta inoltre uno strumento utile per monitorare l’attivazione e la maturazione delle aree cerebrali coinvolte nelle diverse funzioni visive (Ricci., 2017). L’identificazione anticipata di un deficit visivo risulta cruciale, poiché consente l’inserimento tempestivo del neonato in programmi di intervento precoce, che si sono dimostrati efficaci nel migliorare sia gli esiti visivi sia lo sviluppo neurocognitivo. Tale approccio appare particolarmente rilevante alla luce del ruolo centrale della funzione visiva nello sviluppo neuropsicomotorio durante il primo anno di vita (Ramenghi et al., 2010).

Daniela Ricci non è la prima professionista a concentrarsi sull’importanza di una valutazione visiva e a formularne un metodo di valutazione. Infatti la valutazione della funzionalità visiva è parte di qualsiasi esame neurologico neonatale come quello Hammersmith e l’esame di Amiel Tison, i quali valutano il tipo di movimenti oculari, la prontezza visiva in risposta a una palla rossa o ad un bersaglio bianco e nero e la capacità di fissare e seguire lo stesso bersaglio orrizzontalmente, verticalmente e lungo un arco completo. Brazelton definì una valutazione più dettagliata che include elementi come la vigilanza visiva e l’orientamento verso bersagli visivi ed uditivi, animati ed inanimati, separati o in combinazione. Si tratta tuttavia di un esame dispendioso in termini di tempo e che richiede un addestramento adeguato. Altri aspetti come l’acuità visiva, la discriminazione dei colori o l’attenzione a distanza sono stati valutati soprattutto dopo la prima settimana di vita, quando i neonati avevano già fatto esperienza dell’ambiente extrauterino e quindi più abituati agli stimoli ambientali (Ricci D et al., 2007).

Così Daniela Ricci ha ideato una batteria semplice da eseguire in 5/10 minuti, anche da personale non esperto, per valutare i diversi aspetti della funzionalità visiva nei neonati a termine già nelle prime 48 ore di vita (Ricci D et al., 2007) e successivamente nei neonati pretermine.

Il primo studio, che ha visto la formulazione della batteria, è stato applicato su neonati a termine nelle prime 48 ore di vita.

Lo sviluppo del test è avvenuto secondo 3 fasi: selezione degli elementi, valutazione dell’affidabilità inter e intra-osservatore e della fattibilità degli elementi, applicazione del metodo.

I criteri di inclusione degli item erano che potessero essere facilmente eseguiti in un’unità neonatale o in un’unità di terapia intensiva e che non avrebbero richiesto una formazione specifica per diventare competenti nella somministrazione. Inoltre lo scopo è stato quello di non utilizzare attrezzature ingombranti, ma piccole apparecchiature utilizzabili con neonati piccoli o in incubatrici e definire un tempo di somministrazione breve, circa 5 minuti.

Nel protocollo iniziale sono stati individuati 13 item, alcuni presi dagli esami di Dubowitz e/o Brazelton. Dopo averli somministrati ed analizzato i risultati, 3 di questi sono stati esclusi perché ritenuti poco discriminanti o lunghi.

I 9 item definitivi che costituiscono la batteria finale sono i seguenti.

• Movimenti oculari spontanei (1).

In questo item viene specificata la presenza di movimenti oculari coniugati o di nistagmo e/o strabismo. In caso di nistagmo, questo è stato classificato come limitato allo sguardo laterale, occasionale, intermittente o continuo. In caso di strabismo, questo è stato classificato come occasionale, intermittente o continuo.

• Movimenti oculari indotti da bersaglio (2).

E’ stato utilizzato un bersaglio circolare bianco e nero (Amiel Tison) con un diametro di 10 cm e ciascun anello di 1,8 cm di larghezza, su una scheda bianca di 15 cm × 15 cm. Il bersaglio è stato presentato a una distanza di 20-30 cm e si è mosso a una velocità di circa 3°/s. Anche in questo item viene specificata la presenza di nistagmo e/o strabismo.

• Fissazione su bersaglio (3).

Viene utilizzato lo stesso bersaglio dell’item 2. La fissazione è definita stabile se mantenuta per più di 3 secondi.

• Inseguimento orizzontale, verticale ed ad arco (4-5-6).

Il bersaglio è tenuto ad una distanza di 25 cm e mosso ad una velocità di 3°/s partendo dalla linea mediana e muovendosi lateralmente in entrambe le direzioni (4), poi verticalmente (5) e successivamente definendo un arco (6). Ogni inseguimento è classificato come breve (pochi gradi), incompleto (non raggiunge la posizione estrema degli occhi) o completo (raggiunge la posizione estrema degli occhi).

• Reazione ad un bersaglio colorato (7).

Viene utilizzato un bersaglio rosso e giallo rappresentante un volto di 10 cm di diametro, su una scheda di 15 cm × 15 cm. Il bersaglio è tenuto a una distanza di circa 25 cm dagli occhi, sulla linea mediana. Il bersaglio viene spostato lateralmente in entrambe le direzioni e viene osservata la presenza o l'assenza di fissazione e di tracciamento del bersaglio.

• Capacità di discriminare le strisce (8).

Sono stati utilizzati 8 bersagli con larghezza decrescente delle strisce (con valori di 1,5, 1,2, 0,8, 0,55, 0,35, 0,25, 0,18 e 0,11 cm stampati su una carta di 12,5 cm × 12,5 cm) corrispondenti alla frequenza spaziale in cicli per grado proposta da Teller nelle prime 8 carte di acuità. E’ osservata la capacità del bambino di fissarli e seguirli brevemente in direzione orizzontale, iniziando con la carta con la striscia più larga (e quindi con la frequenza spaziale più bassa) e presentando progressivamente carte con strisce di larghezza decrescente. Nel caso in cui non si ottenga nessuna risposta, si ripresenta la carta precedente per verificare se la mancanza di risposta sia data dall’affaticamento del bambino. L'ultimo bersaglio identificato in modo affidabile è considerato come il livello di frequenza spaziale rilevato.

• Attenzione a distanza (9)

La somministrazione di questo item è stata effettuata utilizzando un bersaglio bianco e nero e uno colorato ad alto contrasto, simile a un volto, con le stesse dimensioni del bersaglio dell’item 7. Il bersaglio viene progressivamente allontanato dal bambino dopo che è stabilita la fissazione visiva centrale. Il bersaglio viene spostato con una piccola angolazione lungo un arco orizzontale per evitare un'eventuale iperfissazione. La distanza massima alla quale il bambino mantiene la concentrazione sul bersaglio viene annotata come valore di attenzione a distanza (Ricci D et al., 2007a).

I criteri di inclusione relativi ai destinatari della batteria sono:

• età gestazionale tra le 37 e 42 settimane:
• punteggio Apgar ≥ 7 a 5 minuti; I criteri di esclusione includono:
• parto tramite taglio cesareo d’urgenza;
• difficoltà respiratorie o problemi neurologici, metabolici, infettivi;ù
• ittero valutato con fototerapia;
• anamnesi familiare positiva per patologie oftalmologiche genetiche o retiniche;

Per quanto riguarda il range temporale in cui somministrare la batteria, quello ideale è a 48+8 ore dalla nascita in uno stato comportamentale 4 o 5 (secondo la classificazione Brazelton) almeno due ore dopo l’ultima poppata.

I neonati devono essere sostenuti a 30° in posizione supina, in un ambiente tranquillo e con una bassa illuminazione di fondo per ottenere una buona apertura degli occhi. Se lo stato comportamentale cambia, l’esame deve essere interrotto e ripreso una volta che il neonato ritrova lo stato ottimale nella stessa valutazione. L'esaminatore deve evitare di parlare al bambino mentre presenta gli stimoli visivi e tenere il proprio viso fuori dal suo campo visivo (Ricci D et al., 2007a).

Come riporta Daniela Ricci “questa batteria non è stata sviluppata con l'idea di ottenere una valutazione completa di tutti gli aspetti della funzione visiva potenzialmente valutabili nel neonato. Al contrario, il nostro obiettivo era sviluppare uno strumento semplice che, pur valutando vari aspetti della funzione visiva, potesse essere eseguito in breve tempo nell'ambito di una più ampia valutazione di routine dei neonati a rischio di sviluppare anomalie visive e neurologiche. La scelta degli item e la loro successiva selezione sono state quindi fortemente influenzate dalla durata del tempo necessario per completare e dalla loro facilità di esecuzione e di assegnazione del punteggio. La versione finale della batteria include 9 item che possono essere completati in 5-10 minuti e possono essere facilmente insegnati a personale relativamente inesperto.” (Ricci D et al., 2007a).

Successivamente in un secondo studio di Ricci et al. (2007b) sono stati selezionati 124 neonati a termine a basso rischio. A 110 dei quali è stata somministrata la batteria, a 48 ore dalla nascita, per osservare i risultati di ogni elemento. 50 di questi neonati sono stati rivalutati a 72 ore dalla nascita per documentare gli effetti che l’età postnatale, e quindi l’esperienza extrauterina, avessero sui diversi aspetti della funzionalità visiva.

I 110 neonati valutati hanno svolto con successo la batteria. I risultati dimostrano che a 48 ore dalla nascita, le seguenti competenze visive sono acquisite e che gli elementi inclusi nella versione finale della batteria sono facilmente e affidabilmente testati a 48 ore di vita.

• Motilità oculare spontanea

Oltre il 90% dei neonati presenta motilità oculare coniugata con strabismo o nistagmo occasionali.

• Movimenti oculari con bersaglio

Oltre il 90% dei neonati presenta motilità oculare coniugata o strabismo o nistagmo occasionali.

• Fissazione

Oltre il 95% dei neonati presenta una fissazione stabile.

• Monitoraggio

Oltre il 95% dei neonati segue orizzontalmente, verticalmente e lungo un arco.

• Reazione ad un bersaglio colorato Item eseguito dal 100% dei neonati.
• Discriminazione a 8 strisce

Oltre il 95% dei neonati discrimina il bersaglio a strisce nero/bianco con una frequenza spaziale di 0,86 cicli per grado.

• Attenzione a distanza

Il 100% dei bambini ha mantenuto l'attenzione sul bersaglio fino ad una distanza di 30 cm.

Per quanto riguarda la seconda valutazione, avvenuta a 72 ore dalla nascita, è dimostrato che 5 dei 9 elementi hanno mostrato risultati simili in entrambe le valutazioni. Nei 4 restanti item (tracciamneto verticale ed arco, discriminazione delle strisce e attenzione a distanza) invece si è verificata una risposta significativamente più matura. Questo dimostra come l’esposizione ad un ambiente extrauterino ricco di stimoli visivi, come l'esposizione alla luce e ai volti, incida positivamente sulla maturazione delle funzionalità visive.

Lo studio di Ricci et al. (2008), successivamente all’osservazione della funzionalità visiva in neonati a termine, ha proposto l’utilizzo della batteria di item per la valutazione visiva anche su una coorte di neonati pretermine, al fine di testare l’adeguatezza e la validità in un contesto clinico più complesso. Gli obiettivi che lo studio si è proposto sono: (1) la valutazione della funzionalità visiva a 35 e 40 settimane di età postmestruale (TEA), (2) confrontare le capacità visive all’età equivalente al termine con quelle dei neonati nati a termine, (3) valutare gli aspetti della vita extrauterina pretermine sulla funzione visiva precoce. Sono stati selezionati 109 neonati pretermine a basso rischio nati in media a 28,2 settimane gestazionali. I risultati ottenuti sono stati poi confrontati con i risultati ottenuti dai neonati a termine.

I criteri di inclusione sono:

• nascita tra la 25 e 30 settimana gestazionale;
• ecografie craniche normali o con focolai transitori/emorragie dello stato germinale nelle prime 2 settimane postnatali;
• condizioni cliniche stabili a 35 settimane.

I criteri di esclusione sono:

• malformazioni congenite, genetiche, disturbi metabolici, infezioni congenite o segni di encefalopatia;
• ROP di stadio superiore a 2.

I risultati ottenuti dallo studio affermano che le risposte a 35 settimane erano generalmente meno mature di quelle a 40 settimane.

In seguito è avvenuto un confronto tra le valutazioni ottenute dalla coorte di pretermine a 40 settimane con i dati dei neonati nati a termine a 48 ore di vita. I risultati non erano significativamente diversi per 4 dei 9 item (fissazione, tracciamento orizzontale, risposta ad un bersaglio colorato e attenzione a distanza). Per gli altri 5 elementi (movimenti oculari spontanei e con bersaglio, tracciamento verticale ed ad arco e discriminazione delle strisce) dimostravano più maturità i neonati prematuri a 35 e 40 settimane. Questo aspetto apre una importante riflessione su come alcune funzionalità sottocorticali subiscano un’accelerazione della loro maturazione grazie all’esposizione extrauterina prematura e da esperienze extravisive e visuomotorie precoci, in accordo con gli studi che hanno dimostrato l’effetto dell’ambiente arricchito sullo sviluppo. Un ulteriore studio tenuto da Ricci et al. (2011) che vede un confronto tra la valutazione delle funzionalità visive a neonati late preterm e a neonati nati a termine, dimostra come alcune competenze (tracciamento verticale ed arco, discriminazione delle strisce e attenzione a distanza) dipendono maggiormente dalla maturazione cerebrale, in quanto il volume corticale nel neonato tardivo risulta essere solo il 53%. I restanti item sembrano essere più maturi nei neonati LP, ciò sta a significare come l’esperienza extrauterina svolga un ruolo importante nello sviluppo di questi aspetti. Risultano quindi essere cruciali le settimane tra la nascita dei late preterm (34a-36a) e la TEA per la maturazione delle differenti funzionalità visive.

Dopo aver confermato la possibilità di somministrare la batteria per la valutazione della funzionalità visiva anche a bambini pretermine a 35 e 40 settimane PMA, Ricci et al. (2009) conducono un ulteriore studio con l’obiettivo di valutare da quale età il bambino prematuro poteva essere sottoposto al test. Sono stati selezionati 64 neonati nati prima della 33a settimana PMA e valutati prima della 34a settimana PMA.

Dalla valutazione emerge quanto segue:

• Motilità oculare spontanea

La motilità spontanea è presente nel 90% dei neonati, con uno strabismo o nistagmo occasionale nel 50% di essi a 31 settimane fino ad un 33% a 33 settimane.

• Motilità oculare con bersaglio

Questa competenza è presente in tutti i neonati, tranne in 1.

• Fissazione

La fissazione è possibile in oltre il 90% dei neonati. Alla 31a settimana risulta essere più instabile nel 30% dei neonati, con una progressiva riduzione.

• Tracciamento

Il tracciamento orizzontale e verticale è presente in oltre il 90% dei neonati con un progressivo miglioramento dalla 31a settimana fino alla 33a settimana. La capacità di seguire un arco a 31 settimane è spesso assente, con un maggior sviluppo tra le 32 e 33 settimane PMA.

• Reazione ad un bersaglio colorato

Valutazione possibile in tutti i neonati, con una assenza del 37% a 31 settimane PMA fino ad una assenza <10% a 33 settimane PMA.

• Discriminazione delle strisce

Possibile in oltre il 95% dei neonati con progressivo aumento della frequenza spaziale con l’aumentare dell’età post-natale. Tra le 32 e 33 settimane PMA la maggior parte dei neonati discrimina strisce di 0,64-0,82 cicli per grado.

• Attenzione a distanza

Presente in oltre il 90% dei neonati con un progressivo aumento della distanza fino a 50 cm con l’aumentare dell’età post-natale.

La valutazione è stata poi confrontata con quella effettuata precedentemente a neonati alla 35a settimana PMA dimostrando dei risultati simili negli item 1-3-4-7; risultati più immaturi sono stati riscontrati negli item 2-5-6-8-9.

Lo studio ha confermato che la valutazione può avvenire in modo affidabili dalla 31a settimana PMA. Somministrare la batteria a neonati più giovani non è possibile perché spesso sono dipendenti dall’ossigeno o presentano segni di instabilità clinica. Nonostante ciò si è osservato che il 30% dei neonati con età inferiore alla 31a settimana PMA possono rispondere a stimoli “base” come la fissazione e il tracciamento orizzontale.

Attraverso questo studio, Ricci et al. (2009) hanno risposto a un interrogativo che spesso accomuna genitori e professionisti: “Cosa vede il mio bambino?”. I risultati dimostrano che, già in epoca molto precoce, anche il neonato pretermine possiede capacità visive — talvolta già strutturate — ed evidenziano l’importanza di riconoscerle e valutarle precocemente, al fine di stimolarne lo sviluppo o intervenire tempestivamente in caso di compromissione.

Come già anticipato, una valutazione precoce della funzionalità visiva permette di predire l’esito neurovisivo e neuroevolutivo nel primo anno di vita. Ricci et al. (2010) hanno condotto uno studio che si è occupato di esplorare i risultati visivi al TEA e all’età corretta di 3 e 12 mesi in neonati pretermine nati tra la 25a e 33a settimana gestazionale. A 12 mesi sono stati sottoposti anche ad una valutazione neuroevolutiva

tramite la scala Griffiths, per valutare e dimostrare la forte correlazione tra la maturazione del sistema visivo e cognitivo. Sono stati selezionati 145 neonati con o senza lesioni cerebrali. In seguito allo studio si è riscontrato che una valutazione visiva precoce normale è un indicatore affidabile di una funzione visiva normale ad un anno. Dei 121 neonati con valutazione visiva normale, 119 possedevano una visione normale anche ad un anno e 116 un quoziente di sviluppo normale. Al contrario, risultati visivi anomali al TEA erano indicatori poco affidabili della funzione visiva ad un anno. Questo perché dei 24 neonati con valutazione visiva anormale, 12 possedevano esiti anomali anche a 12 mesi; per i restanti invece si è osservata una normalizzazione entro i 3 mesi. Questo sta a significare che un intervento precoce multisensoriale, conseguente alla valutazione della funzionalità visiva, può cambiare la traiettoria di sviluppo del bambino.

INTERVENTO MULTISENSORIALE PRECOCE

INDICE

La maggior parte dei bambini con disturbi conseguenti alla prematurità o difficoltà neuroevolutive, nonostante una possibile diagnosi precoce, non riceve un intervento specifico prima dei due anni di età. Questo va ad inficiare i possibili outcomes positivi di un intervento poiché gran parte della finestra neuroplastica viene sprecata. È sempre più evidente che la risposta all'intervento è migliore con un inizio precoce della riabilitazione, principalmente grazie al maggiore livello di plasticità cerebrale nelle prime settimane e nei primi mesi di vita. Pertanto, la base della riabilitazione attraverso un intervento precoce è strettamente legata al concetto di neuroplasticità del cervello. Risulta quindi fondamentale attuare un intervento precoce nel periodo di massima plasticità cerebrale.

La neuroplasticità infatti è la capacità del cervello di riorganizzare la connettività neuronale in risposta a determinate esposizioni ambientali o all'allenamento. In caso di lesioni cerebrali o altri possibili danni, possono essere stabilite connessioni neurali nuove o modificate per tentare di compensare il danno. È ampiamente riconosciuto che la plasticità cerebrale è massima all'inizio della vita, per poi rallentare progressivamente, rimanendo comunque presente, nel corso della vita.

Il sistema visivo presenta un importante potenziale di riorganizzazione per un miglioramento funzionale dei bambini con danno cerebrale. I dati disponibili supportano la presenza di una riorganizzazione più efficace della funzione visiva dopo un danno cerebrale precoce, che può consistere sia in una riconnessione dei nuclei visivi precoci (ovvero il genicolato) con le strutture visive corticali primarie, sia in un maggiore utilizzo di circuiti di compensazione, in particolare le vie extra striatali. Anche se questi circuiti non sono in grado di ripristinare la visione cosciente nell'emicampo di contralesione, possono consentire una buona compensazione nell'orientamento e nella localizzazione spaziale. Ciò significa che un intervento precoce ben condotto dovrebbe essere attuato il prima possibile e dovrebbe mirare a trovare le migliori strategie per promuovere la plasticità adattiva (che porta a cambiamenti positivi) e scoraggiare quella disadattiva (che porta a cambiamenti negativi) (Chorna O et al., 2020). Infatti la bassa incidenza di funzioni visive anormali nei bambini dopo infarto corticale, rispetto agli adulti con lesioni simili, può essere correlata all'esistenza di efficaci meccanismi di plasticità delle strutture visive che utilizza strategie di riorganizzazione che si basano sulla presenza di condizioni favorevoli uniche nel sistema nervoso in via di sviluppo, con vincoli temporali definiti. Ciò è dimostrato dalla presenza di una visione normale nei bambini con radiazioni ottiche e corteccia visiva danneggiate (Guzzetta A et al., 2010).

L'intervento precoce viene considerato come strategia "neuroprotettiva" che stimola lo sviluppo cerebrale durante questa importante fase grazie all’elevata plasticità cerebrale. Il concetto di neuroprotezione è stato proposto per la prima volta nel modello animale, dimostrando che un ambiente arricchito di stimolazioni sensoriali e sociali ha effetti significativi sui meccanismi di riorganizzazione della neuroplasticità dipendenti dall'esperienza. Sono stati effettuati diversi studi, che hanno definito il modello animale adulto. Le indagini includevano l'allevamento di ratti in grandi gruppi (sociale) e in gabbie più grandi, dotate di scale, tunnel, oggetti di vari colori e ruote per l'esercizio spontaneo (ambientale). Si è dimostrato che l'ambiente arricchito agiva come promotore dell'acquisizione di competenze e del miglioramento delle prestazioni a cui erano associati cambiamenti strutturali del cervello.

Il sistema visivo è il paradigma dello sviluppo del sistema nervoso e dimostra che l'esposizione all'arricchimento ambientale fin dai primi giorni di vita previene gli effetti sullo sviluppo visivo corticale indotti dall'oscurità. E’ importante considerare che gli effetti dell'arricchimento ambientale non dipendono dall'esperienza di un singolo sistema (ad esempio: uditivo, visivo…), ma piuttosto che dipendono da più sistemi; e ne beneficia lo sviluppo complessivo, grazie all'architettura di rete interattiva del cervello (Chorna O et al., 2020). I neonati prematuri subiscono un importante cambiamento ambientale. Vivono una transizione da un ambiente intrauterino protettivo e adatto al loro stato ancora immaturo ad un ambiente extrauterino che non rispetta le caratteristiche ideali per promuovere il loro sviluppo. L’ambiente della TIN offre esperienze eccessive e di sovrastimolazione per il livello di maturità raggiunto dal neonato, il quale vive in anticipo esperienze visive, uditive, tattili e manovre invasive e dolorose; allo stesso tempo risulta essere povero di stimolazioni sensoriali adeguate e di contatto umano. Questo passaggio crea un forte impatto che, associato alle diverse complicanze a cui va incontro il neonato prematuro, incide soprattutto sullo sviluppo del sistema sensoriale. Per questi bambini quindi risulta essere necessaria la somministrazione di un programma di intervento precoce, approfittando dell’elevata plasticità cerebrale che caratterizza questo periodo. Ma cosa si intende tipicamente per “programma di intervento precoce”? Un programma di intervento precoce per neonati a rischio è un programma focalizzato sulla promozione dello sviluppo infantile, con inizio dei servizi (rivolti al neonato e alla famiglia) in qualsiasi momento dalla nascita fino alla prima infanzia (Chorna O et al., 2020). E’ importante considerare che un intervento precoce non si focalizza su un aspetto dello sviluppo, ma grazie alla sua natura multisensoriale, influisce su tutte le aree dello sviluppo. Una definizione proposta di intervento precoce afferma che mira a "promuovere la salute e il benessere del bambino, migliorare le competenze emergenti, ridurre al minimo i ritardi dello sviluppo, correggere disabilità esistenti o emergenti, prevenire il deterioramento funzionale e promuovere una genitorialità adattiva e il funzionamento familiare complessivo"

I principi generali dell'intervento precoce in TIN si basano sulla promozione di un'assistenza centrata sulla famiglia, che in genere include il supporto all'interazione genitore-neonato, la condivisione di informazioni, il contatto pelle a pelle con il marsupio, il supporto all'allattamento al seno, la riduzione del rumore a favore di un'esposizione significativa alla voce umana diretta al neonato e protocolli di luce ciclica. Uno dei programmi più noti che ha dimostrato benefici sugli esiti neonatali è il Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP). Quindi sono fortemente correlati all’intervento precoce l’arricchimento ambientale, ma anche sociale. Quello sociale è definito dall’interazione tra genitore e figlio. I diversi studi effettuati sui topi dimostrano come le cure materne provenienti da stimolazioni tattili producevano effetti positivi sui cuccioli; così si è osservato che il massaggio infantile in TIN e nei mesi successivi risulta essere funzionale per la maturazione della funzionalità visiva e per l’attività elettrica, oltre ad incidere sullo sviluppo emotivo e neurologico del bambino (Chorna O et al., 2020). Un ulteriore conferma di ciò deriva dallo studio effettuato da Guzzetta et al. (2009) il quale indica che arricchire l'ambiente in termini di massaggio corporeo e stimolazione multisensoriale influisce sullo sviluppo del cervello e in particolare sulla maturazione del sistema visivo. Sarebbe ancora più funzionale e ideale che l’intervento non si limiti al periodo in TIN, ma continui anche durante il periodo di follow up in quanto è improbabile che un intervento precoce sullo sviluppo solo nella terapia intensiva neonatale sia sufficiente a compensare le conseguenze negative della nascita pretermine sui bambini e sui genitori (Spittle A et al., 2016).

In uno studio di Moran et al. (2024) è stato effettuata una revisione sistematica della letteratura che mira a categorizzare le prove sui tipi di stimolazione visiva precoce applicata ai neonati prematuri ricoverati in unità di terapia intensiva neonatale (NICU), con l'obiettivo di migliorare i parametri della funzione visiva. Sono stati inclusi otto studi i quali hanno utilizzato un intervento multisensoriale che includeva la stimolazione visiva. I risultati hanno mostrato benefici positivi nei parametri della funzione visiva e altri benefici clinici riportati nell'allattamento al seno e nello sviluppo neuromuscolare. Lo studio ha seguito la strategia PICOS.

P: Neonato pretermine, cioè qualsiasi neonato nato prima della 37a settimana gestazionale;

I: Intervento di stimolazione visiva precoce e stimolazione multisensoriale precoce;

C: Confronto con un gruppo di controllo, cioè neonati pretermine non sottoposti a stimolazione visiva;

O: Obiettivo primario. Miglioramento dei parametri della funzione visiva in senso stretto, inclusa l'acuità visiva, fissazione e riflesso di fusione, risposta agli stimoli luminosi, tracciamento visivo, contrasto, allineamento, riflesso vestibolo-oculare (VOR), contatto occhio-occhio e controllo volontario dei movimenti oculari

S: Studio clinico controllato.

Gli studi selezionati sono stati svolti in Italia, India, Iran e Stati Uniti. Per quanto riguarda l’Italia si fa riferimento agli studi di Camilla Fontana che descriverò in seguito. Gli studi avvenuti in India da Kanagasabai (2013), in Iran da Mahdieh (2021) - Nasimi (2016) - Zeerati (2018) e negli U.S.A da Medoff e Cooper (2015) hanno visto un confronto tra un gruppo di controllo (GG) in cui i bambini hanno ricevuto solo le cure standard e un gruppo di intervento (IG) in cui i bambini hanno ricevuto le cure standard e anche la stimolazione multisensoriale ATVV.

L’intervento ATVV è un intervento precoce multisensoriale che prevede diversi tipi di stimolazione: A: auditory; T: tactile; V: visual; V: vestibular. La stimolazione visiva di questo intervento fa riferimento all’applicazione di carte bianco e nero sospese ad una distanza di 8-10 pollici per 3 minuti. I neonati sottoposti a questi studi hanno ottenuto degli effetti positivi sulla capacità di suzione e all’allattamento, sullo sviluppo neuromuscolare e l’aumento di peso. I risultati visivi non sono stati indagati.

Lo studio di Pineda (2021) ha invece utilizzato il programma SENSE. SENSE sta a significare “Supporting and Enhancing NICU Sensory Experiences” e prevede dosi specifiche di esposizione tattile (contatto pelle a pelle, presa in braccio, massaggio, tocco), uditiva (linguaggio umano, musica), olfattiva (panno profumato, stretto contatto materno), cinestesica/vestibolare (movimento, dondolio/trasferimenti) e visiva (luce fioca o ciclica), in base all'età postmestruale del neonato e adattata allo stato di salute. Queste stimolazioni vengono effettuate ogni giorno in TIN da parte del genitore (Pineda R et al., 2020). Non sono stati indagati i risultati visivi, ma sono stati apportati dei cambiamenti dal punto di vista comportamentale.

Facciamo ora riferimento allo studio di Fontana et al. (2020). Gli effetti delle strategie di intervento precoce, basate sull'arricchimento ambientale che include il coinvolgimento dei genitori e stimolazioni multisensoriali positive, sulla funzione visiva non sono ancora stati studiati. Quindi l'obiettivo primario che si pone il seguente studio è valutare l'efficacia di un programma di intervento precoce nel migliorare la funzione visiva nei neonati prematuri a basso rischio. E’ stato svolto uno studio clinico randomizzato controllato che ha previsto un confronto tra un gruppo di neonati che ha ricevuto le cure standard (SC) e un gruppo che ha ricevuto un intervento precoce (EI); i due gruppi sono stati valutati al TEA attraverso la scheda di valutazione di Ricci D. Sono stati inclusi 70 neonati nati tra la 25+0 e la 29+6 settimana gestazionale. I criteri di esclusione erano: gravidanze multiple (trigemini o più); sindromi genetiche e/o malformazioni congenite maggiori; enterocolite necrotizzante (NEC) stadio III; e lesioni cerebrali maggiori, tra cui emorragia intraventricolare della matrice germinale (GMH-IVH) >2 ° secondo Papile documentata da ecografia cranica precoce (cUS). Le madri sono state selezionate secondo i seguenti criteri: età superiore a 18 anni, buona comprensione della lingua italiana, assenza di famiglie monogenitoriali, assenza di evidenti deficit cognitivi o disturbi psichiatrici e assenza di tossicodipendenza. I neonati erano in condizioni di stabilità clinica. Le cure standard prevedono la Kangaroo Mother Care (KMC), il nido e la manipolazione minima insieme alla gestione non farmacologica del dolore. Il programma di EI è associato alle cure di routine e include un training genitoriale (basato sul programma PremieStart, incentrato sul coinvolgimento dei genitori nell'interpretazione del comportamento del neonato e nella promozione delle interazioni diadiche) insieme a una stimolazione multisensoriale arricchita (massaggio del neonato e interazione visiva) proposta dai genitori dopo un periodo di training. Il training genitoriale è iniziato 1 settimana dopo la nascita, a condizione che il neonato fosse clinicamente stabile. Dopo 3 settimane, i genitori hanno iniziato il massaggio del neonato, promuovendo quindi stimolazioni tattili positive (due volte al giorno fino alla TEA) e, dalle 34+0 settimane di gestazione in poi, i genitori sono stati formati per promuovere l'interazione visiva (una volta al giorno fino alla TEA). Al TEA 57 neonati (EI: 27, SC: 30) sono stati sottoposti al protocollo sviluppato da Ricci et al. Alla valutazione i bambini del gruppo EI hanno mostrato una performance più matura. Il 59% del gruppo EI ha ottenuto il punteggio più alto possibile in tutti i 9 items, mentre del gruppo SC solo il 17%.

• Motilità oculare spontanea (1): la motilità oculare coniugata è stata osservata nel 96,3% dei neonati nel gruppo EI e nel 70% dei neonati nel gruppo SC;
• Motilità oculare coniugata a target (2): sono stati riscontrati nell'85,2 del gruppo EI e nel 53,3% del gruppo SC;
• Fissazione (3): è stata osservata una fissazione stabile in tutti i neonati di entrambi i gruppi;
• Tracciamento: il tracciamento orizzontale (4) era completo in tutti i neonati dei due gruppi. La capacità di tracciamento verticale (5) era completa in tutti i neonati del gruppo EI e nel 96,7% dei neonati del gruppo SC. Il tracciamento dell'arco (6) è stato completo nell'intero gruppo EI e nell'80% dei neonati nel gruppo SC;
• Reazione a un bersaglio colorato(7): tutti i neonati dei due gruppi sono stati in grado di seguire un bersaglio colorato;
• Discriminazione delle strisce (8): la capacità di discriminare le carte 7– 8 è stata osservata nel 77,8% dei neonati del gruppo EI e nel 33,3% dei neonati del gruppo SC;
• Attenzione a distanza (9): la capacità di mantenere l'attenzione sul bersaglio per più di 70 cm è stata osservata rispettivamente nel 74,1% del gruppo EI e nel 20% del gruppo SC;

Dai risultati citati si evince che, dalla somministrazione di un intervento precoce di tipo multisensoriale con la presenza del genitore, si abbiano effetti positivi sulla funzione visiva che si traducono in una maturazione delle prestazioni.

FOLLOW UP

INDICE

Secondo le linee guida definite dalla SIN (Società Italiana di Neonatologia) del 2022, per Follow-up si intende la prosecuzione delle cure dopo la dimissione dalla TIN, in cui avviene una valutazione degli outcome clinici a breve e lungo termine e in cui vengono definiti gli interventi precoci e l’analisi dell’efficacia a lungo termine di nuovi approcci terapeutici-assistenziali. Si tratta quindi di una fase fondamentale che il bambino prematuro, e in generale il bambino che presenta difficoltà, deve affrontare. Come sottolineano le linee guida, è importante che questa fase duri fino all’età scolare. È noto infatti che le valutazione entro i tre anni del bambino intercettano primariamente le disabilità maggiori, mentre per l’identificazione delle anomalie minori è necessario prolungare la valutazione almeno fino all’inizio dell’età scolare. Inoltre, i dati di letteratura sottolineano una minore prevalenza di esiti motori gravi come la paralisi cerebrale e di gravi deficit cognitivi, mentre sempre più frequenti risultano i disturbi del neurosviluppo che si manifestano più tardivamente nell’infanzia e che pertanto richiedono un Follow-up a lungo termine, almeno fino ai 6-7 anni. Quindi un Follow-up attento e prolungato permette una presa in carico precoce e l’avvio di un trattamento abilitativo nel momento più appropriato per garantire la miglior qualità di vita possibile al bambino e alla sua famiglia.

Al Follow-up accedono una categoria selezionata di soggetti, detta “popolazione a rischio”:

• risulta indispensabile per i pretermine con una EG < 28 settimane e/o PN < 1000 grammi;
• risulta raccomandabile per i pretermine con EG < 32 settimane e/o PN ≤ 1500 grammi;
• per i soggetti con EG > 32 settimane e/o PN > 1500 grammi si tiene in considerazione la presenza o meno di fattori di rischio (presenza di ritardo di crescita intrauterina (IUGR) e/o nascita SGA, sofferenza perinatale, malformazioni, infezioni perinatali, BPD, ROP, danno neurologico, NEC e intestino corto).

Nell'ambito del Follow-up del neurosviluppo sono stati suggeriti due livelli di valutazione Clinico-Diagnostici. Il Livello Clinico-Diagnostico Screening che deve essere effettuato in tutti i bambini arruolati nel Follow-up e il Livello Clinico-Diagnostico Specialistico riservato ai bambini che necessitano di un approfondimento diagnostico in un contesto specialistico neuropsichiatrico Infantile dedicato.

Durante il Follow-up è fondamentale l’attuazione di una visione longitudinale, definita anche come “life span”. La prospettiva life span indica quindi la necessità di guardare ai disturbi del neurosviluppo con un’ottica che tenga conto dell’intero corso della vita, degli intrecci positivi o negativi che si possono determinare e delle attenzioni mirate che sono necessarie, nonché delle conseguenze e dell’impatto nel tempo del disturbo e della possibile disabilità conseguente.

Il lavoro in Follow-up non vede come unico protagonista il bambino, ma anche la famiglia, si tratta quindi di un intervento abilitativo “family centered”. E’ stato evidenziato come interventi volti alla promozione dello sviluppo neuro-comportamentale nei primi mesi di vita influenzano positivamente la qualità dello sviluppo, favoriscono l’outcome cognitivo e comportamentale in età infantile e prescolare e riducono significativamente l’ansia genitoriale. L’Assistenza Personalizzata ed Evolutiva centrata sulla Famiglia (Family-Centered Developmentally Focused Care) in TIN permette di attuare un Programma di Intervento Abilitativo Precoce in un’ottica preventiva, rivolgendosi al neonato a rischio e al sistema bambino-famiglia. Tale programma a sostegno dello sviluppo e della relazione tra genitore e bambino si intensifica in preparazione della dimissione dalla TIN e prosegue dopo con indicazioni abilitative specifiche nell’ambito del Follow-up. Questo tipo di intervento si pone come obiettivi: promuovere lo sviluppo nelle diverse fasi della crescita, sostenere il ruolo attivo della famiglia, individuare precocemente i disturbi neuromotori, sensoriali, comportamentali, emotivo-relazionali e modulare i disturbi transitori e le disarmonie dello sviluppo. Il terapista quindi individua quali caratteristiche ambientali possono influenzare le performance del bambino e condivide con i genitori le possibili strategie per facilitare la modulazione delle diverse funzioni offrendo ascolto, supporto e guida alla famiglia. L’intervento mira al sostegno della maturazione delle diverse funzioni motorie, percettive, sensoriali e cognitive integrate tra loro. L’intervento abilitativo è maggiormente efficace nel primo anno, ma prosegue anche nel secondo anno e considera le principali fasi dello sviluppo 0-3 mesi di età corretta, 3-6 m, 6-9 m, 9-12 m, 12/18-24 m. Per ogni fase vengono considerati gli obiettivi evolutivi, le possibili difficoltà e le strategie di intervento e facilitazioni. L’intervento abilitativo durante il Follow-up incoraggia i genitori a comprendere il comportamento del loro bambino e i suoi bisogni evolutivi, a privilegiare la qualità dello sviluppo senza avere fretta di anticipare le tappe funzionali. La regolazione di proposte nel primo anno di vita che prediligano il “come” rispetto al “quando” risulta essere una strategia positiva a favore della maturazione delle capacità attentive e delle funzioni esecutive superiori.

Proprio perché la funzionalità visiva esercita un ruolo fondamentale nello sviluppo neuropsicomotorio del bambino, tenendo in considerazione quanto è stato appena detto, è fondamentale continuare un intervento di valutazione e stimolazione anche dopo le dimissioni dalla TIN. Questo soprattutto perché si tratta di una funzionalità, come è stato descritto nel capitolo Lo sviluppo visivo, che è strettamente legata anche alla funzione percettiva, motoria, neuropsichica ed emotiva. Per esempio, i disturbi visuo-cognitivi possono essere presenti anche in soggetti con acuità visiva/campo visivo normale o moderatamente ridotti, ma con difficoltà nell’esecuzione di compiti visivi complessi legati al riconoscimento di forme, alla percezione del movimento e alla localizzazione spaziale dello stimolo, pertanto è necessario effettuare un Follow-up che indaghi tutti gli aspetti visivi nei primi anni di vita fino all’età scolare. Questi bambini presentano, per esempio, difficoltà nelle prassie di abbigliamento e nei giochi di costruzione, difficoltà di categorizzazione e denominazione, scarsa memoria visiva e difficoltà nell’apprendimento della scrittura. La problematica derivante da queste disfunzioni non può quindi essere considerata come esclusivamente oculare, visiva o di tipo oculomotoria, ma deve essere allargata a livelli più elevati di integrazione riguardante le funzioni attenzionali, percettive e visuo-spaziali.

Follow up nell’Azienda Ospedaliera di Padova

Dopo aver fatto riferimento alle linee guida generali rispetto al follow up del bambino prematuro, si ritiene opportuno approfondire quanto detto riportando alcune osservazioni emerse dall’esperienza svolta all’interno del programma di follow up del bambino prematuro della Clinica Pediatrica dell’Ospedale di Padova.

Durante la visita sono presenti una neonatologa, un medico specializzando e una terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva (TNPEE). In una prima fase la neonatologa si dedica al colloquio con i genitori, raccogliendo informazioni sull’andamento a casa e sulla crescita, rispondendo ad eventuali dubbi riguardanti la salute, l’alimentazione, il sonno e altri aspetti quotidiani. Parallelamente la TNPEE osserva ed interagisce con il bambino attraverso il gioco, valutando diversi aspetti dello sviluppo in relazione all’età: interazione, passaggi posturali e modalità di spostamento, qualità dei movimenti, funzioni sensoriali e comunicative.

Oltre all'osservazione svolta dalla TNPEE, la visita include anche l’esame neurologico Hammersmith eseguito da entrambe le figure professionali.

All’interno dell'ambulatorio le diverse figure professionali si impegnano a mettere a proprio agio i genitori, che possono ritrovarsi a vivere situazioni complicate, accogliendoli con un atteggiamento positivo e non giudicante rispetto alle preoccupazioni che li possono affliggere. In alcuni momenti la terapista coinvolge attivamente i genitori, invitandoli a interagire direttamente con il proprio bambino e a riprodurre alcune manovre. Questo avviene soprattutto con i più piccoli e riguarda, ad esempio, le diverse posizioni nello spazio, la stimolazione degli spostamenti o le modalità di holding.

Al termine della visita avviene una restituzione della relazione scritta al genitore e di quanto osservato spiegando i punti di forza del bambino ed eventuali aree da monitorare, offrendo ai genitori delle indicazioni abilitative da applicare nella quotidianità.

Partecipare alle visite di follow-up si è rivelata un’esperienza altamente formativa, che ha permesso di raccogliere numerose informazioni e acquisire nuove conoscenze. In particolare, il lavoro a fianco di un’altra figura professionale, in questo caso la neonatologa, offre la possibilità di ottenere una visione del bambino più completa e approfondita. Il confronto tra professionisti, inoltre, arricchisce la valutazione, consentendo di integrare prospettive differenti, individuare con maggiore precisione i bisogni del bambino e condividere strategie utili.

L’osservazione dell’approccio al genitore fatto da più professionisti, ha offerto spunti importanti sullo stile comunicativo più corretto ed utile da adottare per favorire una maggiore alleanza terapeutica.

Un ulteriore elemento significativo è stata la possibilità di osservare bambini di età compresa tra 0 e 24 mesi: questo ha favorito la comprensione di quanto sia fondamentale per il TNPEE modulare il proprio approccio, calibrando l’interazione, il gioco e le modalità di stimolazione in funzione dell’età e delle competenze del bambino.

PARTE II: IL PROGETTO

MATERIALI E METODI

INDICE

Introduzione e Obiettivo

La parte applicativa del mio progetto di tesi è stata realizzata presso l’Azienda Ospedaliera di Padova, all’interno dell’ambulatorio dedicato al follow up del bambino prematuro. Sono stati selezionati quattro casi clinici appartenenti alle fasce di età 0-3, 3-6, 6-9, 9-12 mesi, accomunati dalla caratteristica di:

• Nascita pretermine tra la 30a e 32a settimana gestazionale, da parto cesareo per complicanze ostetriche (pPROM, IUGR, alterazioni dei flussi);
• Ritardo di crescita intrauterino (IUGR) e status SGA;
• Parametri auxologici alla nascita al di sotto dei percentili normativi;
• Complicanze neonatali tipiche della prematurità;
• Famiglie erano collaboranti e disponibili all’ascolto di indicazioni e proposte abilitative;
• Necessità di indicazioni di stimolazione neuropsicomotoria;

Il progetto ha previsto la somministrazione della batteria di valutazione elaborata dalla Dott.ssa Daniela Ricci finalizzata alla valutazione della funzionalità visiva nelle diverse fasce di età. Per i bambini appartenenti alla fascia di età più elevata, la valutazione si è estesa anche alle competenze visuo-percettive, attraverso la somministrazione di prove che indagassero tali aspetti.

Parallelamente, il progetto ha incluso una parte di intervento a contatto con il genitore, a cui sono state fornite indicazioni e suggerimenti abilitativi per stimolare lo sviluppo visivo del bambino e di conseguenza quello globale.

L’obiettivo di tale progetto è stato quello proporre l’introduzione di una valutazione specifica per la funzionalità visiva (batteria + proposte di gioco mirate) nel periodo di follow up per dimostrare l’importanza che questa possiede non solo rispetto alla individuazione di difficoltà sul piano visivo, ma anche su tutti gli altri aspetti fortemente correlati allo sviluppo visivo, quali gli aspetti motori, relazionali ed interattivi, neuropsicologici e cognitivi. Si auspica pertanto che questo concetto venga enfatizzato ed integrato stabilmente nelle visite di follow-up e non solo. Inoltre la volontà di offrire ai genitori una guida che presenti delle proposte abilitative nasce dal voler offrire ai genitori un aiuto rispetto ad una stimolazione più adeguata a livello globale del proprio bambino nel contesto domestico e familiare.

La valutazione

La somministrazione della batteria di valutazione è avvenuta in seguito ad una consultazione della letteratura, che mi ha permesso di comprendere le modalità di applicazione di ogni item e la preparazione del materiale testistico seguendo le caratteristiche ben descritte (bersaglio bianco-nero, volto bianco-nero, volto colorato, teller acuity cards). Le tempistiche di somministrazione della scheda variano dai 5 ai 10 minuti, per questo il tutto è avvenuto durante la visita di follow up, assicurandosi che il bambino fosse in uno stato di veglia tranquilla.

Le prove definite per la valutazione degli aspetti visuo-percettivi e sono le seguenti:

• incastri semplici con solo variabile di forma adatti per bambini dai 12 mesi (per esempio con triangolo, cerchio, quadrato);
• impilare gli anelli;
• superamento di semplici ostacoli nello spazio (posizionare un oggetto nello spazio nella direzione di cammino del bambino e osservarne la reazione);
• nascondere parzialmente un oggetto;
• attività di reaching di oggetti di forma e dimensione diversi in diverse parti dello spazio;
• sovrapposizione degli oggetti (per esempio una torre con due/tre cubi);

Alcune attività coinvolgono anche altre competenze, soprattutto di tipo relazionale, quali la condivisione dell’attenzione e del piacere ludico e l’imitazione, competenze fondamentali per uno sviluppo armonico.

La brochure

Per la creazione delle brochure ho fatto riferimento a diversi testi come “Non solo occhi per crescere” o “Cosa vede il mio bambino” disponibili nel sito https://elearning.fondazione-mariani.org/.

Sono state elaborate 4 brochure, una per fascia d’età. All’interno della brochure si trova una presentazione iniziale delle tappe fondamentali che il bambino dovrebbe acquisire:

• 0-3 mesi: Mamma, Papà! Sono appena arrivato in un mondo tutto nuovo e per me è un grande cambiamento! Sto imparando a sentire il mio corpo, a riconoscere luci, suoni e movimenti che prima non conoscevo. Se mi tenete in una posizione accogliente, come quando ero nella pancia, mi sento al sicuro e grazie a voi posso scoprire il mondo piano piano!
• 3-6 mesi: Mamma, Papà! Ora riesco a muovere meglio il mio corpo! Tengo su la testa, mi giro e inizio a spostarmi un po’. Scopro le mie mani, tocco i piedi e mi piacciono gli oggetti: li cerco, li afferro e li esploro. Sto imparando a conoscere me stesso… e il mondo intorno a me!
• 6-9 mesi: Mamma, Papà! Sto imparando tante cose nuove! Riesco a stare seduto e ho le mani libere per afferrare e scoprire gli oggetti intorno a me. Mi piace passare da una posizione all’altra e trovare nuovi modi per spostarmi: striscio, gattono, mi muovo sul sedere... a volte mi sento come un piccolo elefante! Tutti questi movimenti mi aiutano a conoscere il mondo con gli occhi, le mani e tutto il corpo. Ogni scoperta è un'avventura che fa crescere la mia mente!
• 9-12 mesi: Mamma, Papà! Ora mi muovo sempre meglio: striscio, gattono e cambio posizione da solo! Ma la mia nuova grande sfida è stare in piedi… sto scoprendo il mondo in verticale! Scoprire il mondo dall’alto è una grande avventura e ho bisogno del vostro supporto per affrontarla!

Successivamente seguono suggerimenti e proposte che fanno riferimento a macroaree declinate nella varie fasce di età come “contenere” ed “interagire”, nella fascia 0-3 mesi, oppure “esplorare lo spazio”, “esplorare l’oggetto”, “esplorare il cibo”, “esplorare il corpo” nelle restanti, e i conseguenti materiali per farlo.

Le brochure sono state scritte utilizzando un linguaggio semplice e diretto, facilmente comprensibile anche per chi non è esperto dell’argomento, con l’obiettivo di stimolare l’attenzione e la curiosità del genitore. Per rinforzare questo, i contenuti delle brochure sono stati presentati come se fosse un bambino a parlare alla propria mamma e papà. Quindi, attraverso un linguaggio empatico e diretto, la brochure mira a:

• Promuovere la consapevolezza del ruolo attivo del genitore nello sviluppo del bambino;
• Migliorare l’engagement genitoriale;
• Offrire spunti per attività ludiche che stimolino la curiosità e le competenze visive e motorie;
• Rafforzare il legame genitore-bambino attraverso momenti di condivisione e gioco;
• Trasmettere sicurezza e fiducia nelle capacità genitoriali, riducendo il senso di incertezza spesso associato alla gestione di un bambino pretermine.

Presentazione della brochure

La brochure è stata presentata ai genitori in un momento dedicato al dialogo e al confronto, al termine della visita di follow up oppure, quando necessario, in un incontro successivo organizzato in base alle disponibilità familiari e alle esigenze specifiche del bambino. E’ stato illustrato il significato delle tappe di sviluppo descritte e l’importanza delle proposte contenute nella brochure, con l’obiettivo di essere il più chiara possibile nella spiegazione dei vari concetti al fine di una reale comprensione da parte del genitore. Inoltre è stato incoraggiato un utilizzo flessibile e personalizzato del materiale, adattandolo ai ritmi, agli interessi e alle possibilità del bambino e della famiglia.

CASI CLINICI

INDICE

BRUNO

Storia clinica

Bruno è nato alla 30 + 6 settimana gestazionale da parto cesareo con alterazione dei flussi e IUGR. Alla nascita sono stati rilevati i seguenti parametri auxologici: PN 870 g (<1%ile), L 35 cm (<3%ile), CC 26 cm (6%ile). Seguono le principali diagnosi perinatali: prematurità, IUGR, SGA, distress respiratorio, piastrinopenia, osteopenia della prematurità, cisti del plesso. All’ultima valutazione audiologica si rileva una funzionalità uditiva nella norma, tuttavia quella oculistica evidenzia una vascolarizzazione retinica immatura, con assenza di ROP.

Durante la seguente visita di controllo di follow up si evidenziano delle buone condizioni cliniche generali.

Osservazione neuropsicomotoria - 2 mesi di età corretta

Motricità

Bruno è un bambino dalla motricità spontanea poco rappresentata e scattosa, con tono tendenzialmente estensorio soprattutto agli arti inferiori. Si evidenzia un atteggiamento motorio poco contenuto e fluido, caratterizzato da reazioni di startle e attivazione frequente di riflessi primari, come il moro. Tuttavia, quando l’adulto esercita un contenimento caratterizzato dalla flessione degli arti, dalla vicinanza prossemica e da una modulazione lenta del movimento del bambino, si osserva un miglioramento della qualità motoria. Da prono avviene lo svincolo delle vie aeree e degli arti superiori. E’ presente un buon controllo del capo sia alla prova di trazione che da seduto, se supportato dalla terapista.

Sensorialità

Il quadro percettivo di Bruno risulta immaturo. A livello uditivo non sono presenti chiare reazioni allo stimolo uditivo. A livello visivo Bruno presenta una prevalente deviazione oculare, che tuttavia è condizionata dalla postura del capo che risulta spesso ruotata di lato. Dalla somministrazione della valutazione visiva emerge quanto segue:

• negli item 1-2 emerge una motilità oculare spontanea e con bersaglio coniugata, sebbene non fluida;
• la fissazione, item 3, risulta poco stabile ed inferiore ai 3 secondi;
• per quanto riguarda gli item 4-5-6, il tracciamento oculare risulta breve a livello orizzontale, verticale e ad arco;
• per quanto riguarda l’item 7, la percezione e l’inseguimento di uno stimolo colorato sono assenti;
• per quanto riguarda l’item 8, le strisce vengono discriminate fino al sesto bersaglio (0,18 cm);
• per quanto riguarda l’item 9 viene segnalata una attenzione a distanza di 30 cm circa;

Interazione e Comunicazione

Bruno durante la seduta ha mostrato irritabilità, soprattutto all'inizio, ma si è dimostrato consolabile grazie al contatto fisico e al contenimento. Manifesta stati di disagio tramite il pianto e la mamma riferisce l’assenza del sorriso. Durante la seduta non sono stati presenti momenti di scambio interattivo, anche se sono stati uditi numerosi vocalizzi.

Famiglia e indicazioni abilitative

Bruno vive una situazione familiare particolare, la mamma è l’unica figura di riferimento. Si dimostrata una mamma disponibile con le diverse figure sanitarie, nonostante la barriera linguistica.

In seguito alla seduta avvenuta, si forniscono le seguenti indicazioni abilitative:

• Offrire a Ibrahima una sensazione di contenimento portando gli arti superiori e inferiori in flessione sulla linea mediana, avvolgendolo tra le braccia o in un cuscino contenitivo. In questo modo si favorisce una maggiore stabilità posturale e si riducono le reazioni di startle.

Far sperimentare la postura prona e sul fianco offrendo ad Ibrahima del materiale percettivamente visibile.

Ingaggiare maggiormente gli arti superiori sulla linea mediana offrendo al bambino del materiale interessante e percettivamente chiaro.

• stimoli dal forte contrasto bianco e nero;
• stimoli dalle forme geometriche regolari...come il volto;
• stecche di legno attaccate a cartoncini rivestiti con diverso materiale;
• guanti da forno con faccine disegnate;
• coperte a scacchi;
• giochi luminosi e sonori;
• giochi di luci ed ombre;
• gioco del bubu-settete;
• rendere il volto attraente;
• adattare l’ambiente, come la culla o il fasciatoio, con le caratteristiche citate;
• Iniziare a muovere nello spazio verso destra e sinistra gli oggetti, così da potenziare l’inseguimento visivo e favorire l’intenzionalità a muoversi;
• Creare scambi interattivi posizionandosi ad una distanza di 20-25 cm e parlare al bambino variando il tono di voce e le espressioni facciali. Si possono associare anche diverse stimolazioni multisensoriali, come massaggi con creme profumate o qualche suono di sottofondo. Queste attività si possono proporre in diversi momenti della giornata come durante il cambio pannolino, l’allattamento o il bagnetto.
• Favorire l’aggancio e l’inseguimento visivo stimolando l’attenzione al volto enfatizzando la mimica facciale e usando la voce per sostenere la relazione.
• Nella fase di holding, quando si prende in braccio il bambino, portarlo prima verso il lato e sollevarlo lentamente per dare un sensazione di contenimento. Quando è in braccio contenere gli arti superiori ed inferiori, mantenendo allineato il capo con il corpo. Effettuare questo passaggio sia a destra che a sinistra per promuovere un'esplorazione visiva varia e differenziare le posture.

MAYA

INDICE

Storia Clinica

Maya è nata alla 31+3 settimana di gestazione tramite taglio cesareo in seguito a rottura prematura delle membrane (pPROM). Si tratta di una gravidanza gemellare bicoriale biamniotica, complicata da un ritardo di crescita intrauterino (IUGR) che l’ha interessata. Alla nascita si rilevano i seguenti parametri auxologici: PN 910 g (<3%ile), L 34 cm (<3%ile), CC 25.5 cm (<3%ile). Seguono le principali diagnosi perinatali: prematurità, IUGR, SGA, PFO, retinopatia del prematuro di stadio 1, iperbilirubinemia del prematuro, anemia del prematuro e apnee del prematuro. All’ultima RM dell’encefalo non vengono rilevate anomalie, per cui non sono presenti segni patologici. All’ultima visita oculistica viene rilevata una vascolarizzazione retinica immatura, ma sono assenti segni di ROP. All’ultima visita audiologica si rileva normale funzionalità uditiva bilaterale.

Durante la seguente visita di controllo di follow up si evidenziano delle buone condizioni generali, con qualche segno di instabilità neurovegetativa come marezzatura della cute e qualche tremore. E’ presente plagiocefalia occipitale bilaterale.

Alla somministrazione dell’esame neurologico Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) emerge quanto segue: funzione nervi cranici 15/15, postura 14/18, motricità 6/6, tono 23/24, riflessi 10/15 (totale: 68/78).

Osservazione neuropsicomotoria - 3 mesi e 25 giorni di età corretta.

Motricità

Maya è una bambina che, dal punto di vista motorio, risulta essere in leggero ritardo nell’acquisizione di alcune competenze. Presenta un buon tono assiale e appendicolare. In posizione supina mantiene una postura adeguata, con capo sulla linea mediana. Presenta una motricità spontanea discretamente rappresentata e fluida, caratterizzata da flesso-estensione degli arti; sono presenti anche movimenti età specifici. In posizione supina interagisce con l’oggetto che le viene mostrato, portando gli arti superiori sulla linea mediana. In questo caso si nota l’attivazione maggiore di un arto superiore destro. La postura prona non è gradita e viene sostenuta per poco tempo con facile affaticabilità, risultando fonte di disagio. In questa posizione Maya solleva il capo con difficoltà e le risulta difficile svincolare gli arti superiori.

Sensorialità

Il quadro percettivo risulta nella norma. A livello uditivo Maya percepisce lo stimolo uditivo da ambe le parti, arrestando il movimento e ricercando lo stimolo con la rotazione del capo. Inoltre dimostra di tranquillizzarsi all’ascolto della voce materna. A livello visivo Maya dimostra di percepire gli stimoli e dalla valutazione della funzionalità visiva emerge quanto segue:

• per quanto riguarda gli item 1-2 di motilità oculare spontanea e con bersaglio si rileva una buona motilità coniugata;
• per quanto riguarda l’item 3, la fissazione risulta stabile e maggiore ai 3 secondi;
• per quanto riguarda gli item 4-5-6 emerge un inseguimento completo orizzontale, verticale e ad arco;
• per quanto riguarda l’item 7 tracciamento di uno stimolo colorato è presente, tuttavia risulta breve;
• per quanto riguarda l’item 8, le strisce vengono discriminate fino al sesto bersaglio (0,18 cm);
• per quanto riguarda l’item 9, viene segnalata una attenzione a distanza di 40 cm circa;

Interazione e Comunicazione

Durante la visita, Maya è apparsa serena sia nel contatto con la madre sia nell’interazione con le altre persone presenti nella stanza. Ha mantenuto uno stato di tranquillità per la maggior parte del tempo, mostrando frequenti sorrisi e manifestando disagio solo nelle posizioni a lei meno gradite. È facilmente consolabile attraverso il contatto corporeo e comunica i propri stati emotivi mediante sorrisi e pianto. Emette numerosi vocalizzi.

Famiglia ed indicazioni abilitative

La madre si è mostrata fin da subito collaborativa e disponibile nel fornire informazioni riguardo lo sviluppo di Maya, sia alla neonatologa sia alla TNPEE. Ha accolto con interesse e atteggiamento positivo le indicazioni proposte dalla terapista, manifestando disponibilità nel metterle in pratica.

In seguito alla seduta avvenuta, si forniscono le seguenti indicazioni:

• Aumentare la tolleranza della postura prona, utilizzando del materiale che agganci la sua attenzione posto davanti al volto che la faciliti nel sollevamento del capo e che renda l’esperienza piacevole:
• stimoli visivi ad alto contrasto cromatico;
• stimoli uditivi;
• oggetti multisensoriali;
• volto/voce dei genitori stessi;
• materassino tattile con acqua;

Stimolare la posizione sul fianco e far sperimentare l’inizio del rotolo accompagnato dal contatto materno. Queste attività, insieme alla posizione prona, possono essere svolte in diversi momenti della giornata e posizionando in uno spazio non troppo ampio dei riferimenti percettivi spaziali, utilizzando:

• tappeto con colori dal forte contrasto e delle stoffe o pannelli;
• disponete diverse superfici (morbide,ruvide, dure, pelose, con acqua...) per offrire una sperimentazione tattile e sensazioni piacevoli;
• oggetti multisensoriali (sonori, tattili, luminosi, colorati a contrasto) per una stimolazione sensoriale integrata;

Gli oggetti potranno essere spostati nello spazio per favorire la risposta motoria e l’intenzionalità nel movimento.

• Favorire l'esplorazione tattile bimanuale stimolando anche la mano mano meno utilizzata; si possono utilizzare sonagli per rendere la mano più interessante e fornire gli oggetti nello spazio della mano meno utilizzata.

JACOPO

INDICE

Storia Clinica

Jacopo è nato alla 32 settimana gestazionale da parto cesareo per avvio di travaglio in posizione podalica, IUGR e polidramnios. Alla nascita si evidenziano i seguenti parametri auxologici: PN 1420 g (15%ile), L 38 cm (5%ile), CC 29.5 (50%ile). Seguono le principali diagnosi perinatali: prematurità moderata, distress respiratorio, emorragia subependimale di primo grado a destra, ipotonia centrale con probabile origine genetica (variante del gene CBX1 in eterozigosi), All’ultima RM all’encefalo emerge esito di IHV in sede periventricolare destra. I genitori riferiscono l’avviamento dello svezzamento con andamento positivo e un ritmo sonno - veglia regolare. Attualmente svolge sedute di fisioterapia 1-2 volte a settimana presso La Nostra Famiglia di Padova.

Durante la seguente visita di controllo di follow up si evidenziano delle buone condizioni cliniche generali. E’ presente plagiocefalia occipitale destra in miglioramento e strabismo intermittente. Si rileva ipotonia assiale e appendicolare (AAII>>AASS), con angolo popliteo > 150°, angolo degli adduttori > 150°, dorsiflessione della tibio tarsica pari a 20° e postura seduta caratterizzata da flessione della schiena e sostegno anteriore con gli arti superiori. Dalla somministrazione dell’esame neurologico Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) emerge quanto segue: funzione dei nervi cranici 14/15, postura 12/18, motricità 4/6, tono 22/24, riflessi e reazioni 12/15 (totale: 64/78).

Osservazione Neuropsicomotoria - 8 mesi e 28 giorni di età corretta

Motricità

Jacopo presenta una motricità spontanea in leggero ritardo per età, che tuttavia risulta fluida. Lo spostamento orizzontale è acquisito, nonostante necessiti ancora di supporto nello svolgere alcuni passaggi posturali o nel mantenimento di alcune posizioni. Da prono Jacopo svincola gli arti e si mantiene sugli avambracci, mostrando un buon sollevamento del capo; in questa posizione tenta anche l’afferrammento e la manipolazione di oggetti. Il rotolo è acquisito e la stazione seduta è mantenuta in modo autonomo con supporto anteriore degli AASS; in quest’ultima posizione Jacopo risulta sensibile agli sbilanciamenti, dimostrando uno scarso equilibrio. Presenti i paracaduti anteriori ed emergenti quelli laterali. Non sono stati osservati episodi di tentata verticalizzazione con supporto anteriore. A livello fine Jacopo porta le mani sulla linea mediana e afferra gli oggetti con presa palmare con entrambe le mani.

Interazione e Comunicazione

Jacopo si è mostrato fin da subito disponibile all’interazione manifestando diversi segnali di reciprocità relazionale, quali il contatto oculare, molteplici sorrisi e vocalizzi in risposta all’altro. Si dimostra interessato ai volti e alle voci. La mimica è ben rappresentata, permettendo una corretta interpretazione dei suoi stati d’animo. Durante la visita ha manifestato prevalentemente gioia e interesse, espressi tramite il sorriso, mentre in alcuni momenti ha mostrato lieve disagio attraverso un pianto flebile. Nei momenti di disagio, è facilmente consolabile tramite la voce e il contatto fisico. Durante il gioco esplora l’oggetto e ne condivide con l’altro il piacere ludico. Non è stato osservato l’utilizzo di gesti per comunicare.

Sensorialità

A livello uditivo Jacopo presenta un buon inseguimento dello stimolo nell’emilato destro, per quanto riguarda il sinistro mostra più difficoltà nella percezione del suono e necessita di più stimolazioni. A livello visivo Jacopo è affetto da strabismo intermittente caratterizzato da esotropia. E’ un bambino che esplora visivamente l’ambiente e gli oggetti e che dimostra un importante interesse per il volto che ricerca con le mani.

Dalla somministrazione della valutazione della funzionalità visiva emerge quanto segue:

• negli item 1-2 emerge una motilità oculare spontanea e con bersaglio caratterizzata dalla presenza di strabismo intermittente caratterizzato da esotropia sia a destra sia a sinistra;
• la fissazione, item 3, risulta stabile e superiore ai 3 secondi;
• per quanto riguarda gli item 4-5-6, il tracciamento oculare risulta completo a livello orizzontale, verticale e ad arco;
• per quanto riguarda l’item 7, la percezione e l’inseguimento di uno stimolo colorato sono presenti;
• per quanto riguarda l’item 8, le strisce vengono discriminate in modo chiaro fino al quinto bersaglio (0,25 cm), le ultime due carte invece vengono percepite, ma con attenzione labile (0,18 - 0,11 cm) ;
• per quanto riguarda l’item 9 viene segnalata una attenzione a distanza di 40 cm circa;

Gioco

Jacopo è un bambino che presenta un gioco prevalentemente relazionale e sensoriale, che ricerca la condivisione con le diverse persone presenti nella stanza.

Famiglia ed indicazioni abilitative

I genitori di Jacopo si presentano con un atteggiamento di disponibilità e forte fiducia nei confronti degli operatori sanitari. Non sono presenti barriere linguistiche e il contesto socio-familiare in cui cresce Jacopo risulta adeguato e stimolante per il suo sviluppo.

In seguito alla seduta avvenuta, si forniscono le seguenti indicazioni abilitative:

• Favorire l’esplorazione dell’ambiente e promuovere lo spostamento autonomo attraverso riferimenti percettivi chiari, con l’obiettivo di potenziare le competenze motorie di Jacopo. Definire quindi uno spazio della casa, abbastanza ampio, ma chiaro percettivamente, con le seguenti caratteristiche:
• utilizzare un tappeto e delle pareti a contrasto e dalle caratteristiche multisensoriali, vari per texture e colori;
• posizionare nello spazio oggetti di diversi colori, suoni e luci...per stimolare il suo interesse a spostarsi e raggiungerli;
• usare la voce e l’interazione lasciandosi seguire nello spazio;
• Favorire la motricità fine proponendo oggetti interessanti di diverse dimensioni per promuovere diversi tipi di prese. Gli oggetti si possono essere posizionati in diverse zone dello spazio; si può iniziare a proporre gli oggetti in piani rialzati per promuovere l’inizio della verticalità.
• libretti sensoriali;
• palline sensoriali;
• oggetti attacca-stacca con velcro;
• sabbia luminosa;
• multisensory search set;
• sonagli;
• oggetti da sbattere che producono un suono;
• contenitori;
• giochi causa-effetto;
• Per gli aspetti comunicativi è importante rispondere ai vocalizzi del bambini andando a definire una conversazione fatta di turni. Nominare gli oggetti e associare l’utilizzo del gesto, in modo che il bambino possa avere un modello. Utilizzo di canzoni con gesti.
• Offrire al bambino proposte di gioco come l’esplorazione sensoriale, gioco causa-effetto e gioco del mettere dentro e tirare fuori.
• Variare le proposte, ma lasciare al bambino il tempo di interiorizzarle.

LEONARDO

INDICE

Storia Clinica

Leonardo è nato alla 31 + 5 settimana gestazionale da parto cesareo per IUGR e alterazione dei flussi. Alla nascita si rilevano i seguenti parametri auxologici: PN 1200 g (4%ile), L 38 cm (6%ile), CC 27,4 cm (14%ile). Seguono le principali diagnosi perinatali: prematurità, SGA, IUGR, distress respiratorio neonatale, sepsi da K.Oxytoca con coinvolgimento multiorgano (meningite ed ematoma subpiale destro con esiti malacici e microbleeds cerebellari - insufficienza renale acuta - CID e piastrinopenia). L’ultima RM all’encefalo non evidenza complicanze con regolare evoluzione dell’ematoma. All’ultima valutazione audiologica si rileva una funzionalità uditiva nella norma bilateralmente. Anche alla valutazione oculistica ed ortottistica viene riportata una obiettività oculare nella norma, nonostante l’evidente strabismo di cui è affetto. La madre riferisce un’alimentazione varia ed irregolarità del sonno che talvolta appare disturbato. Attualmente svolge una seduta alla settimana di fisioterapia presso l’Ospedale ai Colli ed incontri periodici presso l’Associazione Il Pulcino.

Durante la seguente visita di controllo di follow up si evidenziano delle buone condizioni cliniche generali. Dalla somministrazione dell’esame neurologico Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) emerge quanto segue: funzione dei nervi cranici 13/15, postura 17/18, motricità 6/6, tono 24/24, riflessi e reazioni 12/15 (totale: 72/78).

Osservazione neuropsicomotoria - 12 mesi e 19 giorni di età corretta

Motricità

Leonardo presenta uno sviluppo motorio in buona evoluzione, caratterizzato da un tono muscolare adeguato, ma da una qualità motoria poco fluida e armonica. Ha acquisito i passaggi posturali che svolge in autonomia, così come lo spostamento sul piano orizzontale. Sono presenti le reazioni di paracadute. Si solleva in stazione eretta con appoggio anteriore, ma il cammino non è ancora acquisito. A livello fine motorio afferra gli oggetti con pinza inferiore utilizzando entrambe le mani, anche se è prevalente l’uso dell’arto superiore destro.

Sensorialità

A livello uditivo Leonardo reagisce allo stimolo sonoro arrestando l’azione e ricercandolo con il capo e il corpo.

Per quanto riguarda lo sviluppo visivo, Leonardo presenta uno strabismo intermittente con esotropia in entrambi gli occhi, che si manifesta a destra o sinistra a seconda della direzione che sta guardando. Inoltre il bambino, nella fase di fissazione, mette in atto una strategia di compenso, quale la flessione del capo. Dalla valutazione della funzionalità visiva emerge quanto segue:

• per quanto riguarda gli item 1-2 di motilità oculare spontanea e con bersaglio si rileva uno strabismo intermittente a destra e sinistra;
• per quanto riguarda l’item 3 emerge una fissazione stabile maggiore ai 3 secondi;
• per quanto riguarda gli item 4-5-6 emerge un inseguimento completo orizzontale, verticale e ad arco;
• per quanto riguarda l’item 7 il tracciamento di uno stimolo colorato è presente, tuttavia risulta breve;
• per quanto riguarda l’item 8, le strisce vengono tutte discriminate;
• per quanto riguarda l’item 9 viene segnalata una attenzione a distanza all’incirca di 60 cm;

Rispetto alle proposte di gioco individuate per la valutazione degli aspetti visuo-percettivi, Leonardo dimostra delle difficoltà:

• nel comporre la piramide impilando gli anelli nel tubo Leonardo dimostra fatica nel percepire il tubo e di conseguenza modulare il movimento fine motorio in funzione dell’attività, per cui necessita dell’aiuto dell’adulto per svolgere l’incastro;
• nel sovrapporre due cubetti, dopo dimostrazione da parte dell’adulto, Leonardo non riesce nel compito poiché risulta più interessato nel sbattere tra loro gli oggetti;
• se un oggetto con cui sta giocando viene coperto da un telo Leonardo non lo ricerca, ma sposta l’attenzione su un altro gioco;
• gioco del mettere dentro;

Interazione e Comunicazione

Le competenze socio-relazionali risultano in buona evoluzione. Leonardo, nonostante l’esitazione iniziale, si mostra fin da subito interessato all'ambiente e alle persone all’interno della stanza. Avviene un condivisione del gioco così come del piacere ludico con la manifestazione di molteplici sorrisi. Dimostra di trovarsi a suo agio con le persone sconosciute e durante la seduta, ricerca il contatto della mamma. Appare migliorata la regolazione del comportamento.

Sul piano comunicativo, Leonardo presenta una lallazione canonica in produzione. I gesti comunicativi risultano emergenti; non sono stati osservati gesti deittici, come il pointing, né gesti referenziali, fatta eccezione per il “ciao”. Inizia a porgere gli oggetti su richiesta. Secondo quanto riferito dalla madre, il bambino comprende semplici etichette verbali.

Gioco

Leonardo presenta ancora un gioco prevalentemente sensoriale, caratterizzato dallo sbattere gli oggetti ed esplorarli oralmente. Il meccanismo di causa-effetto non è ancora stato compreso e non sembra interessato al gioco del mettere dentro.

Famiglia ed indicazioni abilitative

La madre si dimostra disponibile e collaborativa sia con la neonatologa, nel rispondere e fornire informazioni rispetto all’andamento di crescita di Leonardo, sia con la terapista nell’osservare ed ascoltare le varie indicazioni abilitative che le sono state fornite. Non sono presenti barriere linguistiche.

In seguito alla seduta avvenuta, si forniscono le seguenti indicazioni abilitative:

• Definire in casa uno spazio dedicato a Leonardo che sia abbastanza ampio da favorire lo spostamento e l’esplorazione, che presenti precisi riferimenti percettivi e che si mantenga stabile nel tempo per fornire un senso di sicurezza. E’ importante che abbia dei piani rialzati (cubotti, cucinetta, divano…), su cui posizionare degli oggetti di interesse o dalle caratteristiche multisensoriali, per stimolare Leonardo nell’effettuare passaggi posturali verso la verticalità. Di conseguenza, mantenendo le caratteristiche dello spazio, spostare gli oggetti così che il bambino li segua, promuovendo lo spostamento a costiera e successivamente la deambulazione autonoma.

Inoltre arricchire l’ambiente e rendere interessante la zona di spazio meno esplora.

• Stimolare la parte del corpo meno utilizzata, in questo caso l’arto superiore destro, promuovendo attività di motricità fine che prevedano l’utilizzo di entrambe le mani e posizionare a destra dello spazio gli oggetti.
• Per tutte queste proposte, utilizzare del materiale che possieda dalle chiare caratteristiche percettive visive, così da facilitare Leonardo e promuovere uno sviluppo globale armonico:
• oggetti con contrasto cromatico (bianco-nero, giallo-rosso…)
• oggetti con caratteristiche geometriche;
• oggetti multisensoriali;
• pareti con pannelli multisensoriali;
• stabilità nello spazio;
• utilizzo della voce e dell’interazione;
• L’acquisizione di maggiore sicurezza nell’ambiente e negli spostamenti consente a Leonardo di ridurre il forte attaccamento alla madre, favorendo una maggiore esplorazione autonoma. Questo processo sostiene anche la stimolazione e lo sviluppo sul piano cognitivo
• Per l’area comunicativa i genitori possono nominare spesso gli oggetti, senza utilizzare diminutivi, utilizzare diversi gesti come il porgere la mano e l’indicare, creare dei turni di conversazione. Utilizzo di canzoni con gesti.
• Per il gioco si consigliano attività che stimolino l’attenzione condivisa, i turni comunicativi e le prime prassie, come il mettere dentro e tirare fuori, aprire e chiudere scatole/sportelli/coperchi, impilare anelli, fare la torre, giochi ad incastro semplice e proporre libretti.
• Variare le proposte, ma lasciare al bambino il tempo di interiorizzarle.

DISCUSSIONE DEI RISULTATI

INDICE

Giunti al termine del progetto di tesi, è possibile trarre diverse considerazioni.

In primo luogo, verrà presa in esame l’osservazione neuropsicomotoria e la valutazione della funzionalità visiva nei singoli casi, con le conseguenti proposte abilitative basate sulla stimolazione del sistema visivo. Da tutto ciò sarà possibile ricavare una riflessione conclusiva.

Le osservazioni e le valutazioni della funzionalità visiva, effettuate durante le visite di controllo del follow-up, hanno permesso di evidenziare una serie di difficoltà variabili in base al bambino e alla relativa fascia di età. Passiamo ora all’analisi dei singoli casi.

Per quanto riguarda la fascia di età più bassa, facciamo riferimento a Bruno di 2 mesi di età corretta. Bruno è un bambino moderate preterm che ha avuto un storia clinica complessa. Dall’osservazione neuropsicomotoria effettuata alla visita di controllo si osserva un profilo caratterizzato da una motricità piuttosto scattosa e un atteggiamento corporeo poco contenuto. Anche gli aspetti interattivi risultano essere per il bambino un’area deficitaria, che necessita di un’adeguata stimolazione. Sul versante della sensorialità visiva emerge un quadro caratterizzato da una motricità oculare poco fluida e difficoltà nella percezione di diversi stimoli.

In questo caso sono state predisposte proposte abilitative, che prevedono la stimolazione del sistema visivo attraverso materiali e strumenti dalle specifiche caratteristiche percettive, con lo scopo di andare a stimolare in modo prioritario l’area dell'interazione e del contenimento corporeo, al fine di creare le basi necessarie che consentiranno a Bruno di acquisire le successive tappe di sviluppo.

Il secondo caso è Maya, di quasi 4 mesi di età corretta, anche lei una moderate preterm nata da gravidanza gemellare e che ha presentato, oltre ad altre complicanze perinatali, una ROP di stadio 1. Dall’osservazione neuropsicomotoria effettuata alla visita di controllo si osserva un profilo caratterizzato da un lieve ritardo nello sviluppo motorio, che richiede stimolazione in particolare per quanto riguarda l’inizio dello spostamento. Tuttavia l’area dell’interazione risulta essere un punto di forza per Maya. Dal punto di vista visivo, dalla valutazione della funzionalità visiva, emerge un quadro percettivo generalmente nella norma, con più difficoltà nella percezione prolungata di stimoli colorati.

In questo caso le proposte abilitative definite, basate sulla stimolazione del sistema visivo mediante materiali e strumenti dalle specifiche caratteristiche percettive, mirano principalmente a diversificare le posture e coinvolgere la motricità fine. L’obiettivo è quindi favorire un’esplorazione visiva diversificata e promuovere l’iniziale esplorazione dello spazio, sostenendo così lo sviluppo cognitivo della bambina.

Il terzo caso è Jacopo, di quasi 9 mesi di età corretta, moderate preterm. Alla nascita ha presentato un decorso piuttosto complicato con emorragia subependimale ed ipotonia centrale su base genetica, oltre ad altre complicanze perinatali tipiche della prematurità. Dall’osservazione neuropsicomotoria effettuata alla visita di controllo si osserva un profilo caratterizzato da una motricità in lieve ritardo che necessità di supporto da parte dell’adulto. L’interazione è un suo punto di forza, dimostrando molteplici aspetti di reciprocità relazionale. A livello sensoriale Jacopo presenta strabismo intermittente con esotropia, nonostante ciò dalla somministrazione della scheda di valutazione della funzionalità visiva emerge un funzionamento nella norma, con esplorazione visiva dell’ambiente e forte interesse per il volto.

In questo caso le proposte abilitative definite, basate sulla stimolazione del sistema visivo mediante materiali e strumenti dalle specifiche caratteristiche percettive, si propongono di favorire l’esplorazione dell’ambiente e degli oggetti, promuovendo la motricità fine, e stimolare gli aspetti comunicativi.

Il quarto caso è Leonardo, di 12 mesi di età corretta. Leonardo è un bambino che rientra nella fascia dei moderate preterm e presenta una storia clinica molto complessa data da sepsi con coinvolgimento multiorgano, oltre ad altre complicanze. Dall’osservazione neuropsicomotoria effettuata alla visita di controllo si osserva un profilo caratterizzato da uno sviluppo motorio in buona evoluzione, con caratteristiche di asimmetria, così come l’interazione. A livello comunicativo Leonardo appare in lieve ritardo, così come nel gioco e nelle competenze visuo-percettive. Infatti dalla valutazione della funzionalità visiva, Leonardo risponde in modo appropriato agli item della scheda, ma dimostra difficoltà nelle prove che indagano le abilità visuo-percettive. E’ tipico infatti nei quadri di prematurità presentare disfunzioni percettive e visuo-cognitive, che spesso possono sfuggire durante il follow up e presentarsi in modo più evidente in epoca prescolare e scolare.

In questo caso, le proposte abilitative, fondate sulla stimolazione del sistema visivo attraverso materiali e strumenti con specifiche caratteristiche percettive, hanno l’obiettivo di sostenere lo sviluppo motorio del bambino, favorendo la verticalizzazione, la sicurezza negli spostamenti e un uso simmetrico del corpo. Inoltre, mediante attività a base visuo-cognitiva, si intende promuovere anche gli aspetti comunicativi e il gioco.

In conclusione si può affermare che questi quattro casi presentino delle difficoltà che spesso si riscontrano nei quadri di prematurità. Difficoltà differenti da bambino a bambino a seconda della storia clinica e dell’età. Si osserva come, nel caso di Bruno, il più piccolo dei quattro, l’area maggiormente compromessa sia quella dell’interazione; per Maya, invece, emerge una difficoltà prevalente nell’iniziativa motoria, in particolare rispetto all’avvio dello spostamento orizzontale. Jacopo presenta criticità nell’ambito della motricità e della comunicazione, mentre per Leonardo l’area più coinvolta è quella delle abilità visuo-cognitive.

L’effettuare una valutazione specifica per la funzionalità visiva, all’interno del follow up, ha permesso di eseguire un’osservazione più completa e approfondita, riuscendo ad individuare criticità su diversi piani ed offrire indicazioni abilitative su base visiva che potessero promuovere le diverse aree di sviluppo.

Il secondo tema che verrà affrontato è la presentazione della brochure ai genitori. La consegna delle brochure non solo ha rappresentato un momento informativo, ma anche un’occasione di dialogo e confronto, da cui sono emerse diverse considerazioni particolarmente significative.

In generale tutti i genitori hanno espresso apprezzamento per aver ricevuto uno strumento pensato per sostenerli nella stimolazione del proprio bambino.

La brochure si è rivelata utile perché offriva indicazioni pratiche e facilmente applicabili nel contesto domestico. Possedere un supporto scritto con un linguaggio semplice e chiaro ha facilitato una consultazione autonoma, anche a distanza di tempo dalla visita.

La presenza di proposte concrete, corredate da esempi, materiali e modalità operative, ha permesso ai genitori di comprendere con maggiore chiarezza come integrare tali attività nella quotidianità del bambino. Questo ha reso i contenuti non solo comprensibili, ma realmente attuabili, evitando che restassero concetti astratti o difficilmente replicabili.

Tale strumento ha contribuito a rafforzare la continuità dell’intervento terapeutico anche al di fuori del contesto ambulatoriale, promuovendo una maggiore partecipazione attiva della famiglia nel percorso evolutivo del bambino. In questo modo, il genitore non viene più percepito come semplice osservatore, ma come agente attivo e consapevole all’interno del processo di crescita e sviluppo.

Inoltre, la condivisione della brochure e il tempo dedicato a discuterne insieme ha favorito il rafforzamento dell’alleanza terapeutica. Offrire spazio al confronto ha permesso ai genitori di esprimere dubbi e domande, incrementando la fiducia reciproca e la collaborazione. Sul piano emotivo, del materiale chiaro e concreto può ridurre il senso di smarrimento che alcuni genitori possono vivere.

Questo scambio ha evidenziato quanto sia importante includere il genitore non solo come destinatario di indicazioni, ma come parte integrante dell’intervento riabilitativo.

Dall’attuazione del progetto sono emerse alcune criticità.

Per quanto riguarda la valutazione, pur trattandosi di uno strumento rapido da somministrare, la principale difficoltà si presenta quando, durante la visita di controllo, il bambino non si trova nelle condizioni psicofisiche ottimali per eseguire al meglio gli item previsti dalla scheda. Le visite di follow-up sono distanziate di diversi mesi l’una dall’altra e, nel caso in cui il bambino sia influenzato da fattori transitori (come stanchezza, irritabilità o malesseri fisici), sarebbe opportuno programmare un incontro aggiuntivo. Tuttavia, non tutti i genitori hanno la possibilità di partecipare a ulteriori appuntamenti al di fuori di quelli previsti. Di conseguenza, la valutazione rischia di basarsi su una singola osservazione, che potrebbe non rappresentare in modo fedele le reali competenze del bambino, influenzando così l’interpretazione del profilo funzionale.

Per quanto riguarda la brochure, la principale criticità riscontrata riguarda il rischio che il materiale scritto, pur presentando caratteristiche di chiarezza e semplicità, non riesca a coinvolgere tutti i genitori, con la conseguenza che alcuni potrebbero non leggerlo o non utilizzarlo.

Inoltre, non è possibile dare per scontato che tutte le famiglie dispongano degli spazi o dei materiali necessari per mettere in pratica le attività proposte, limitando così l’efficacia dello strumento.

CONCLUSIONE

INDICE

Lo scopo di questa tesi nasce dall’esigenza di integrare, nel follow-up del bambino prematuro, una valutazione specifica della funzionalità visiva. Come evidenziato nella parte teorica, la funzione visiva rappresenta un indicatore fondamentale dello sviluppo globale e un suo deficit può influire in modo significativo sulle tappe evolutive del bambino. Da tale consapevolezza deriva anche la necessità di offrire ai genitori uno strumento di supporto, che li guidi nella stimolazione visiva del proprio figlio, contribuendo così alla promozione delle altre aree di sviluppo e sostenendo il ruolo genitoriale nella crescita di un bambino nato pretermine.

Durante l’applicazione pratica del progetto dalla valutazione visiva non sono emersi specifici disturbi del sistema visivo, ma tutti i bambini hanno presentato diverse difficoltà che, grazie ad una individuazione e stimolazione multisensoriale precoce, possono essere intercettate e potenziate. Questi risultati sottolineano l’importanza di integrare la valutazione visiva nel follow-up multidisciplinare del prematuro, promuovendo un approccio preventivo e globale allo sviluppo.

La consegna e presentazione della brochure si è rivelata uno strumento efficace, offrendo ai genitori una guida chiara e accessibile in merito alla stimolazione multisensoriale del proprio bambino. Tale materiale si è dimostrato di grande supporto non solo per la concretezza delle proposte, ma anche perché ha favorito un momento di dialogo e confronto, consentendo di chiarire dubbi e perplessità, rafforzando la fiducia nei genitori stessi e nel rapporto con il terapista.

Dall’attuazione del progetto emergono delle criticità rispetto alla valutazione la cui attendibilità può risentire delle condizioni psicofisiche del bambino durante la visita. Non essendo sempre possibile programmare incontri aggiuntivi la valutazione rischia di basarsi su un’unica osservazione. Relativamente alla brochure è emerso il rischio che non tutti i genitori leggano quanto è scritto e che non tutte le famiglie dispongano delle risorse necessarie, limitando l’efficacia dello strumento.

In conclusione si può affermare, che pur con alcune criticità, la valutazione della funzionalità visiva precoce all’interno delle visite di follow up è risultata uno strumento valido, in grado di favorire un’osservazione maggiormente accurata del bambino ed intercettare tempestivamente eventuali difficoltà legate alla funzionalità visiva. Allo stesso modo la consegna di materiali chiari e concreti ai genitori rappresenta non solo un importante sostegno al loro ruolo, ma promuove una stimolazione multisensoriale continua, che va oltre la stanza di terapia e si estende anche al contesto domestico, contribuendo a rafforzare lo sviluppo globale del bambino.

BIBLIOGRAFIA

INDICE

• Aarnoudse-Moens, C. S. H., Weisglas-Kuperus, N., van Goudoever, J. B., & Oosterlaan,
• J. (2009). Meta-analysis of neurobehavioral outcomes in very preterm and/or very low birth weight children. Pediatrics, 124(2), 717–728.
• Blasi, F. (2018). Disturbi visivi associati alle paralisi cerebrali infantili ed intervento riabilitativo di tipo neuropsicomotorio [Sapienza Università di Roma]. Anno Accademico 2017–2018.
• Cannao, M. (n.d.). La mente con gli occhiali. Sviluppo, patologia e riabilitazione della funzione visiva nel bambino.Milano: FrancoAngeli.
• Chorna, O., Cioni, G., & Guzzetta, A. (2020). Principles of early intervention. In Handbook of Clinical Neurology (Vol. 174, pp. 333–341). Elsevier. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-64148-9.00024-7
• Cuberli, V., et al. (2022). Il ruolo della categoria «oggetto» nell’intervento neuropsicomotorio rivolto al bambino con disabilità visiva.
• Ricci, D. (2017). Valutazione delle competenze visive del neonato. In F. Ferrari (a cura di), Il neonato pretermine. Disordini dello sviluppo e interventi precoci (pp 71-81). Erickson.
• Il Follow up del neonato pretermine – I primi sei anni di vita. Società Italiana di Neonatologia (SIN).
• Ferrari, F. (a cura di). (2017). Il neonato pretermine. Disordini dello sviluppo e interventi precoci. Erikson.
• Fontana, C., De Carli, A., Ricci, D., Dessimone, F., Passera, S., Pesenti, N., Bonzini, M., Bassi, L., Squarcina, L., Cinnante, C., Mosca, F., & Fumagalli, M. (2020). Effects of early intervention on visual function in preterm infants: A randomized controlled trial. Frontiers in Pediatrics, 8, 291. https://doi.org/10.3389/fped.2020.00291
• Galli, J., Rossi. A., Micheletti, S., Molinaro, A., Malerba, L., & Fazzi, E. (2017). Il deficit visivo nei bambini nati prematuri. In F. Ferrari (a cura di), Il neonato pretermine. Disordini dello sviluppo e interventi precoci (pp. 83-90). Erickson.
• Goldenberg, R. L., Culhane, J. F., Iams, J. D., & Romero, R. (2008). Epidemiology and causes of preterm birth. The Lancet, 371(9606), 75–84. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60074-4
• Graven, S. N. (2004). Early neurosensory visual development of the fetus and newborn. Clinics in Perinatology, 31(2), 199–216. https://doi.org/10.1016/j.clp.2004.04.010
• Guzzetta, A., Baldini, S., Bancale, A., Baroncelli, L., Ciucci, F., Ghirri, P., Putignano, E., Sale, A., Viegi, A., Berardi, N., Boldrini, A., Cioni, G., & Maffei, L. (2009). Massage accelerates brain development and the maturation of visual function. Journal of Neuroscience, 29(18), 6042–6051. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.5548-08.2009
• Guzzetta, A., D’Acunto, G., Rose, S., Tinelli, F., Boyd, R., & Cioni, G. (2010). Plasticity of the visual system after early brain damage. Developmental Medicine & Child Neurology, 52(10), 891–900. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2010.03710.x
• Lawn, J. E., Davidge, R., Paul, V. K., et al. (2013). Born too soon: Care for the preterm baby. Reproductive Health, 10(Suppl 1), S5.
• Mercuri, E., Baranello, G., Romeo, D. M., Cesarini, L., & Ricci, D. (2007). The development of vision. Early Human Development, 83(12), 795–800. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2007.09.014
• Ministero della Salute. (n.d.). Portale istituzionale. Retrieved from https://www.salute.gov.it/new/
• Moran, C. A., Costa, V. S. L. P., Marx, L. O., & Fernandes Costa, M. (2024). Visual stimulation in the neonatal intensive care unit: A systematic literature review. Journal of Child Health Care. https://doi.org/10.1177/13674935241227344
• Moore, K. L., Persaud, T. V. N., & Torchia, M. G. (Ed. italiana a cura di Balboni et al.). (n.d.). Lo sviluppo dell’uomo. Embriologia con orientamento clinico. Elsevier.
• Ohuma, E. O., Moller, A. B., Bradley, E., et al. (2023). National, regional, and global estimates of preterm birth in 2020, with trends from 2010: A systematic analysis. The Lancet, 402(10409), 1261–1271. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00878-4
• Pineda, R., Wallendorf, M., & Smith, J. (2020). A pilot study demonstrating the impact of the Supporting and Enhancing NICU Sensory Experiences (SENSE) program on the mother and infant. Early Human Development, 144, 105000. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2020.105000
• Ramenghi, L. A., Ricci, D., Mercuri, E., Groppo, M., De Carli, A., Ometto, A., Fumagalli, M., Bassi, L., Pisoni, S., Cioni, G., & Mosca, F. (2010). Visual performance and brain structures in the developing brain of pre-term infants. Early Human Development, 86(Suppl 1), 73–75. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2010.01.010
• Ricci, D., Cesarini, L., Groppo, M., De Carli, A., Gallini, F., Serrao, F., Fumagalli, M., Cowan, F., Ramenghi, L. A., Anker, S., Mercuri, E., & Mosca, F. (2008). Early assessment of visual function in full-term newborns. Early Human Development, 84(2), 107–113. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2007.03.010
• Ricci, D., Cesarini, L., Romeo, D. M., Gallini, F., Serrao, F., Groppo, M., De Carli, A., Cota, F., Lepore, D., Molle, F., Ratiglia, R., De Carolis, M. P., Mosca, F., Romagnoli, C., Guzzetta, F., Cowan, F., Ramenghi, L. A., & Mercuri, E. (2008). Visual function at 35 and 40 weeks' postmenstrual age in low-risk preterm infants. Pediatrics, 122(6), e1193–e1198. https://doi.org/10.1542/peds.2008-1888
• Ricci, D., Romeo, D. M., Serrao, F., Cesarini, L., Gallini, F., Cota, F., Leone, D., Zuppa,
• A. A., Romagnoli, C., Cowan, F., & Mercuri, E. (2008). Application of a neonatal assessment of visual function in a population of low-risk full-term newborns. Early Human Development, 84(4), 277–280. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2007.10.002
• Ricci, D., Romeo, D. M., Serrao, F., Gallini, F., Leone, D., Longo, M., Albamonte, E., Romeo, M. G., Mazzone, D., Romagnoli, C., Cowan, F., & Mercuri, E. (2010). Early assessment of visual function in preterm infants: How early is early? Early Human Development, 86(1), 29–33. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2009.11.004
• Romeo, D. M., Ricci, D., Serrao, F., Gallini, F., Olivieri, G., Cota, F., Romagnoli, C., & Mercuri, E. (2012). Visual function assessment in late-preterm newborns. Early Human Development, 88(5), 301–305. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2011.08.024
• Sedda, A., & Scarpina, F. (2012). Dorsal and ventral streams across sensory modalities. Neuroscience Bulletin, 28(3), 291–300. https://doi.org/10.1007/s12264-012-1223-9
• Spittle, A., & Treyvaud, K. (2016). The role of early developmental intervention to influence neurobehavioral outcomes of children born preterm. Seminars in Perinatology, 40(8), 542–548. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2016.09.006
• Villar, J., Giuliani, F., Bhutta, Z. A., et al. (2015). Postnatal growth standards for preterm infants: The Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21st Project. The Lancet Global Health, 3(11), e681–e691.
• Vogel, J. P., Chawanpaiboon, S., Moller, A. B., Watananirun, K., Bonet, M., & Lumbiganon, P. (2018). The global epidemiology of preterm birth. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 52, 3–12. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2018.04.003
• Walani, S. R. (2020). Global burden of preterm birth. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 150(1), 31–33. https://doi.org/10.1002/ijgo.13195
• Wang, L., He, J. L., & Zhang, X. H. (2013). The efficacy of massage on preterm infants: A meta-analysis. American Journal of Perinatology, 30(9), 731–738. https://doi.org/10.1055/s-0032-1332801
• World Health Organization. (n.d.). Preterm birth: Fact sheet. Retrieved from https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth

Appendice

ALLEGATO 1:

INDICE

Allegato 1A (pag 94): Pagina frontale brochure; Allegato 1B (pag 94): Brochure 0-3 mesi; Allegato 1C (pag 95): Brochure 3-6 mesi; Allegato 1D (pag 95): Brochure 6-9 mesi; Allegato 1E (pag 96): Brochure 9-12 mesi;

ALLEGATO 2:

INDICE

Allegato 2A (pag 97): Scheda di valutazione della funzionalità visiva D.Ricci - Bruno; Allegato 2B (pag 97): Scheda di valutazione della funzionalità visiva D.Ricci - Maya; Allegato 2C (pag 98): Scheda di valutazione della funzionalità visiva D.Ricci - Jacopo;

Allegato 2D (pag 98): Scheda di valutazione della funzionalità visiva D.Ricci - Leonardo;