Dall’agire al pensare: costruire un ponte verso la scuola primaria

“ Senza slanci di immaginazione o di sogno, perdiamo l'eccitazione delle possibilità. Sognare, in fondo, è una forma di pianificazione.” Gloria Steinem

INTRODUZIONE

L’elaborato di tesi è tratto dall’esperienza proposta dalla struttura riabilitativa “Nuova Sair” e dal suo servizio semi-residenziale di riabilitazione dell’età evolutiva “Centro Prima Infanzia”. Il progetto di intervento si pone come scopo di garantire l’intensità di trattamento di bambini con Disturbo dello Sviluppo in una fascia di età compresa tra i 24 e i 72 mesi e si rifà al modello di intervento precoce SCERTS.

Il progetto è il risultato di un ciclo di terapia intensiva di 17 settimane diviso in sei giorni a settimana per sei ore al giorno con un gruppo composto da un massimo di dieci bambini, aventi età omogenea, ma disomogenei per diagnosi clinica o con caratteristiche cliniche che permettano l’integrazione in un gruppo con un approccio, che tiene in considerazione i diversi ambiti del profilo di sviluppo di ciascun bambino.

Il piano di lavoro prevede che la giornata sia svolta secondo una stabile routine fatta di attività e momenti ripetuti che viene mostrata ai bambini attraverso un’agenda visiva, collocata al centro della stanza. Questa fonda le basi su pittogrammi della Comunicazione Aumentativa Alternativa (CAA), nello specifico del sistema Picture Exchange Communication System (PECS; sistema di comunicazione con scambio di immagini). L’agenda visiva permette di strutturare il tempo e di dare prevedibilità alla giornata; importante per ampliare e rinforzare la sequenzialità di un prima-dopo.

Il setting terapeutico è stato realizzato per essere costante, confortevole, spazioso e strutturato; tutto ciò è importante per permettere al bambino di generalizzare, dare una routine, ridurre gli agenti stressogeni.

La routine porta con sé degli obiettivi definiti in modo preciso per fascia di età (24-42 mesi e 42-72 mesi) che vengono calibrati sulle esperienze dello specifico gruppo. Riporto qui un esempio di obiettivo per fascia di età, che verrà poi esplicitato nel capitolo 1 di questo elaborato:

• per la fascia di età 24-42 mesi un obiettivo è l’intenzionalità comunicativa e il contatto visivo
• per la fascia di età 42-72 mesi un obiettivo è lo sviluppo delle funzioni esecutive e dei prerequisiti all’apprendimento

La routine, i criteri di accesso e gli obiettivi riabilitativi vengono tutti decisi e stilati dall’ équipe multidisciplinare di figure professionali come: il neuropsichiatra infantile, il terapista della neuro-psicomotricità dell’età evolutiva, il logopedista, lo Psicologo, il quale osserva i bambini e svolge il lavoro di supporto alla genitorialità.

Il mio personale lavoro si focalizza in particolare sull'utilizzo di attività ludiche e strutturate a scopo riabilitativo, da me rielaborate, ispirate dall’esperienza diretta, maturata nel corso degli anni di tirocinio e basate sull’evidenze scientifiche in campo medico. Tra le varie attività organizzate, è stata posta l’attenzione sull’applicazione della terapia innovativa basata sul LEGO®, un programma di sviluppo delle abilità sociali che, attraverso la cooperazione e la suddivisione dei ruoli, mira a migliorare l'attenzione sostenuta e, in particolare, le capacità di pianificazione.

La terapia basata sul LEGO è un programma di sviluppo delle abilità sociali per bambini affetti da disordini evolutivi e da disordini che interessano le competenze sociali. Nata dalla voglia di ampliare programmi di terapia per lo sviluppo sociale, è basata su delle regole imposte dal terapeuta che devono essere rispettate e sull’assegnazione di ruoli: ingegnere e costruttore, che andranno poi ad alternarsi nel corso delle varie sedute. I bambini seguono un obiettivo unico che è la costruzione di un modello, di un oggetto a loro di interesse o di loro invenzione, il freestyle . Nella tecnica del freestyle i bambini devono essere coordinati e devono predire le mosse degli altri, questo permette di migliorare la comunicazione non verbale e le capacità di panificazione.

I vantaggi di condividere materiali, idee e sforzi ha portato nei bambini la voglia di terminare un compito insieme e di capire come si trae vantaggio dal lavorare in gruppo, per arrivare prima a quell’obiettivo.

Studi fatti da LeGoff ¹ hanno dimostrato che gli effetti della terapia basata sul LEGO si potevano registrare già dopo tre mesi di lavoro, un tempo molto breve, i risultati di questa tecnica riabilitativa portavano a un maggiore sviluppo delle capacità di attenzione sostenuta e pianificazione, e a una diminuizione di comportamenti rigidi e ripetitivi.

Questa terapia innovativa è stata adattata alle esigenze del gruppo preso in esame per far sì che diventasse un valido strumento per il potenziamento della pianificazione. Il progetto riabilitativo del Centro Prima Infanzia si pone tra gli altri obiettivi anche quello di sperimentare il valore aggiunto della terapia di gruppo e come l’importanza di avvalersi di un modello coetaneo, possa migliorare le funzioni esecutive e i prerequisiti all’apprendimento scolastico utilizzando, nello specifico, la terapia basata sul LEGO.

L'intervento messo in atto è stato strutturato e scandito su base settimanale. Tale approccio ha consentito di instaurare una routine terapeutica stabile, fattore essenziale per fornire ai bambini un setting riabilitativo prevedibile e sicuro. Anche la complessità delle attività è stata incrementata e calibrata di settimana in settimana, adattandosi dinamicamente ai progressi osservati. I livelli di difficoltà sono stati incrementati solo dopo aver verificato il pieno consolidamento degli obiettivi della settimana precedente, garantendo così un percorso di apprendimento graduale e pienamente rispettoso dei ritmi individuali di ogni bambino.

Il campione di ricerca è stato selezionato in base a specifici criteri, essenziali per poter raggiungere gli obiettivi prefissati. I soggetti in studio presentavano un'età compresa tra i 5 e i 6 anni e, pur avendo diagnosi diverse, condividevano un funzionamento intellettivo simile. Questa omogeneità nel funzionamento intellettivo, unito a un range di fascia d'età , ha permesso di isolare e analizzare in modo più preciso gli effetti dell'intervento riabilitativo sullo sviluppo della pianificazione.

L’obiettivo di questo studio, pertanto, è verificare se questa terapia neuropsicomotoria riabilitativa di gruppo, che utilizza attività di gioco innovative e mirate al potenziamento della pianificazione e l’utilizzo del modello dei coetanei come strumento di apprendimento, possa effettivamente favorire lo sviluppo, in particolare, di questa competenza e dei prerequisiti agli apprendimenti scolastici nei bambini presi in esame. Si intende inoltre valutare la replicabilità di questo progetto, affinché possa essere applicato con successo in altri contesti riabilitativi di gruppo.

Il lavoro esplorerà in dettaglio i fondamenti neuropsicologici delle funzioni esecutive, la loro evoluzione e il loro ruolo cruciale nei processi di sviluppo. Successivamente, descriverà il percorso riabilitativo, i test diagnostici utilizzati e le specifiche attività ludiche che costituiscono il nucleo dell'intervento. Infine, verranno presentati e analizzati i dati raccolti prima e dopo il trattamento per valutare i progressi ottenuti in termini di miglioramento della pianificazione, delle altre funzioni esecutive e dei prerequisiti all’apprendimento, offrendo una panoramica completa dell'efficacia del percorso proposto.

INDICE

CAPITOLO 1

“A livello individuale, siamo una goccia. Insieme, siamo un oceano.”

Ryunosuke Satoro

1.1 – Progetto Servizio Semi-Residenziale di Riabilitazione dell’Età Evolutivo “Centro Prima Infanzia”

Il progetto deriva dalla volontà di garantire l’intensità del trattamento di bambini con Disordini dello Sviluppo in età compresa tra i 24 e 72 mesi.

Questo progetto si basa sull'esperienza clinica di un servizio ambulatoriale e utilizza come guida teorica e pratica il modello SCERTS che è un approccio di intervento precoce.

Il servizio semi-residenziale di riabilitazione dell’età evolutiva si svolge in sei giorni alla settimana per sei ore al giorno con un gruppo formato da tre dieci bambini che hanno età omogenea, ma disomogenei per diagnosi clinica o con caratteristiche cliniche che permettono l’integrazione in gruppo.

La scelta di intervento sul gruppo è data dall’idea che è sia un contesto dove è molto facile stimolare la motivazione, sia è la situazione più ecologica e naturalistica dove trasmettere competenze e consolidare apprendimenti che verranno poi trasferite nella vita quotidiana. Il gruppo permette non solo l’incremento della comunicazione tra pari in termini qualitativi e quantitativi raggiungendo l’efficacia comunicativa attraverso strategie di cooperazione impiegando i propri punti di forza; ma anche di comprendere e accettare la propria e altrui diversità portando ad accrescere l’autostima e la consapevolezza delle proprie capacità.

Il modello di intervento è stato ideato per essere ripetibile, esportabile, valutabile in termini di efficacia.

Il programma riabilitativo neuro psicomotorio è strutturato seguendo una sequenza evolutiva di competenze, accuratamente scalettata in base alle abilità che si intendono promuovere. Sebbene il percorso di apprendimento sia delineato, gli obiettivi a lungo termine potranno modularsi, in stretta osservazione del profilo di competenze emergenti del gruppo di bambini nei diversi momenti del trattamento.

Il terapista fornisce sostegno al bambino che viene graduato in base alla difficoltà e alla durata dell’attività. I compiti vengono presentati sotto forma di gioco, inseriti in un contesto interessante per stimolare la motivazione e facilitare la partecipazione. Qui il bambino è coinvolto, attivo e consapevole di ciò che sta svolgendo.

Le attività che fanno parte della programmazione dell’intervento sono volte a potenziare abilità linguistiche, neuropsicomotorie, funzioni esecutive e abilità socio-relazionali.

Oltre al lavoro che viene eseguito tra terapista e bambini è inserito anche un iter di collaborazione con la famiglia, coinvolta nel continuare gli obiettivi del progetto riabilitativo. Vengono effettuati anche incontri con gli insegnanti del bambino per generalizzare ciò che ha appreso in terapia nel contesto scolastico.

1.1.1 – Modello di Intervento Teorico

Nel panorama attuale della neuropsicomotricità infantile, l'evoluzione degli interventi riabilitativi per i bambini con Disturbi del Neurosviluppo, in particolare quelli con Disturbo dello Spettro Autistico (ASD), ha visto l'emergere di un'ampia gamma di strategie clinico-educative.

Il deficit nella comunicazione rappresenta una delle fragilità nucleari del profilo neurocognitivo e socio-relazionale frequentemente associato a diverse condizioni di Disturbo del Neurosviluppo, in primis nel DSA, spesso correlato a difficoltà nella condivisione dell'attenzione.

Lo sviluppo delle competenze di attenzione congiunta emerga come un elemento trasversale ai modelli Evidence Based validati per il trattamento del disturbo.

L'attenzione congiunta verso una persona, un oggetto o un evento si configura come un prerequisito fondamentale per lo sviluppo globale del bambino, con un impatto significativo sull'emergenza del linguaggio, sullo sviluppo delle competenze socio-relazionali e sulla capacità di mentalizzazione. Questa abilità si manifesta attraverso la condivisione dello sguardo o di un gesto comunicativo, permettendo di stabilire, mantenere e direzionare il focus attentivo.

Questo modello mira alla tempestività dell’intervento e l'impiego di una valutazione neuropsicomotoria ed educativa strutturata, funzionale alla formulazione del piano di intervento individualizzato e alla verifica degli obiettivi terapeutici. Questo approccio permette un monitoraggio continuo del profilo evolutivo del bambino, facilita la definizione di obiettivi prossimali, supera una valutazione meramente soggettiva e orienta verso una misurazione oggettiva dell'efficacia dell'intervento.

1.1.2 – Il Sistema SCERTS (comunicazione sociale, regolazione emotiva, supporto transizionale)

Il modello SCERTS si configura come un approccio riabilitativo neuropsicomotorio globale ed integrato, rivolto a bambini, adolescenti e adulti con Disturbo dello Spettro Autistico (ASD) e ai loro caregiver. Inquadrabile in una prospettiva life-span , il modello interviene specificamente sulle fragilità nucleari del ASD, ovvero la competenza socio-comunicativa, la regolazione emotiva e il supporto transazionale. L'obiettivo primario dell'intervento è promuovere lo sviluppo delle abilità socio-pragmatiche comunicative, quali l'iniziativa comunicativa spontanea e l'utilizzo di modalità comunicative funzionali all'interno di contesti naturali.

Un aspetto distintivo del modello è l'integrazione dell'intervento diretto sul bambino con un focus sul suo sistema ecologico di riferimento, fornendo ai partner comunicativi strategie per supportare attivamente la sua crescita socio-comunicativa ed emotiva.

L'acronimo SCERTS delinea tre aree di intervento interconnesse:

• "SC" Social Communication (Comunicazione Sociale): quest'area si focalizza sullo sviluppo della comunicazione funzionale e spontanea, sull'espressione delle emozioni, sulla costruzione di relazioni sicure e sintonizzate con pari e adulti. L'intervento neuropsicomotorio in quest'ambito mira al potenziamento delle capacità di attenzione condivisa e all'utilizzo di sistemi simbolici per la comunicazione.
• "ER" Emotional Regulation (Regolazione Emotiva): questa dimensione riguarda lo sviluppo della capacità di mantenere uno stato emotivo modulato, essenziale per fronteggiare le richieste ambientali quotidiane e favorire la disponibilità all'apprendimento e all'interazione sociale. La capacità di autoregolazione emotiva è considerata un prerequisito fondamentale per l'attenzione e la partecipazione sociale. Il modello SCERTS pone un'attenzione specifica sullo sviluppo delle strategie di autoregolazione e coregolazione.
• "TS" Transactional Support (Supporto Transazionale): Quest'area si concentra sullo sviluppo e sull'implementazione di strategie di supporto volte a rispondere ai bisogni e agli interessi della persona con DSA, attraverso la modifica dell'ambiente e la fornitura di strumenti facilitatori dell'apprendimento.

Il supporto educativo interessa la modifica degli ambienti educativi da metterlo in condizioni ideali per apprendere.

Nell'area della Comunicazione Sociale, i bambini con peculiarità nello sviluppo socio-emotivo possono manifestare una ridotta iniziativa comunicativa, un repertorio lessicale limitato, in particolare nell'uso di verbi, pronomi personali e nomi propri, unitamente a una difficoltà nella comprensione delle regole sociali implicite e nell'assunzione della prospettiva altrui (ToM).

Nell'ambito della Regolazione Emotiva, le difficoltà di mentalizzazione, ovvero nel concepire l'altro come potenziale risorsa di scambio o supporto, possono esitare in alterazioni dell'arousal, manifestandosi sia come ipoattivazione (under-arousal) che come iperattivazione (over-arousal), conducendo all'adozione di strategie di coping disfunzionali.

Per quanto concerne l'area del Supporto Transazionale, le sfide nell'apprendimento socio-emotivo rendono complesso per i partner comunicativi comprendere la rilevanza della verbalizzazione dei propri processi mentali e della negoziazione di compromessi. È pertanto fondamentale strutturare interazioni sociali significative e prevedibili, che risultino motivanti per il bambino.

L'intervento neuropsicomotorio mira a promuovere lo sviluppo di competenze socio-pragmatiche comunicative, incoraggiando l'iniziativa comunicativa spontanea e l'utilizzo di ogni modalità comunicativa efficace all'interno di contesti ecologici, con una funzione comunicativa e relazionale chiara. L'approccio SCERTS prevede un'integrazione sinergica dell'intervento diretto sul bambino con un lavoro sul suo micro-sistema, supportando i partner comunicativi nel facilitare la sua crescita. Attraverso una collaborazione interdisciplinare tra famiglia e professionisti, il modello favorisce l'identificazione e il potenziamento dei punti di forza individuali del bambino.

Il modello SCERTS è validato da ricerche sullo sviluppo infantile atipico, con particolare attenzione al Disturbo dello Spettro Autistico; le sue pratiche cliniche ed educative sono attualmente supportate da evidenze empiriche.

Il modello SCERTS definisce tre stadi evolutivi della comunicazione, ciascuno con priorità di intervento specifiche, che si riflettono in protocolli di valutazione dedicati:

• Social Partner Stage : le priorità in questa fase sono l'incremento della comunicazione funzionale spontanea e l'attribuzione di significati condivisi ai gesti convenzionali.
• Language Partner Stage : gli obiettivi primari sono l'espansione del repertorio di comunicazioni spontanee rivolte agli altri e lo sviluppo di combinazioni di parole nucleari (S+V).
• Conversational Partner Stage : le priorità in questo stadio includono il potenziamento della comunicazione spontanea con i pari, l'incremento dell'efficacia comunicativa e la consapevolezza delle norme sociali all'interno degli scambi comunicativi.

1.1.3 – Criteri di Ammissione

I criteri clinici di ammissione al percorso riabilitativo e al trattamento sono:

• Discrepanza significativa (4-6 mesi) tra età di sviluppo ed età cronologica del bambino.
• Presenza di anomalie nelle principali acquisizioni neuro-psicomotorie, comunicativo linguistiche ed adattive.
• Elevato grado di pervasività delle manifestazioni cliniche.

1.1.4 – Il Programma di Intervento

Il programma di intervento comprende:

• Valutazione iniziale e conclusiva dei bambini stilata da figure professioniste.
• Ciclo di terapia intensiva di 17 settimane in gruppo con un approccio che considera i diversi ambiti di sviluppo di ogni bambino.
• Supporto alla relazione genitore-bambino attraverso sedute condivise per agevolare l’attivazione dell’interazione genitore-bambino.
• Analisi dei bisogni del nucleo familiare e realizzazione di una rete di supporto a cura dell’assistente sociale.
• Comunicazione e supporto alla rete scolastica in cui il bambino è inserito.

1.1.5 – Equipe Multidisciplinare

L’equipe del progetto è multidisciplinare, infatti fanno parte diverse figure quali:

• Neuropsichiatra infantile
• Psicologo valutatore
• Psicologo di supporto alla genitorialità
• Coordinatore
• Pedagogista
• Terapista della neuro-psicomotricità dell’età evolutiva
• Logopedista
• Assistente sociale

1.1.6 – Protocollo di Valutazione

Nella valutazione di ciascun bambino, è stato strutturato un approccio che mira a ottenere da un lato l’individuazione della diagnosi e degli indici sintomatologici e dall’altro una comprensione del suo funzionamento nel totale; ovvero come effettivamente utilizza le sue abilità nelle attività quotidiane e nei diversi contesti.

Per avere un quadro ancora più completo e approfondito, è stato integrato questo protocollo con una valutazione criteriale. Questa fase si concentra sull'osservazione di indici specifici relativi ad aspetti qualitativi della relazione, lo sviluppo socio-emotivo e la capacità di gioco simbolico avvalendosi di protocolli osservativi basati su modelli naturalistici presi in considerazione.

Le proposte di protocollo valutativo sono divise per fasce di età.

1.1.6.1 – Fascia di età 24-42 mesi

Scale diagnostiche e sintomatologiche:

• GRIFFITHS III Griffiths Mental Development Scale III (Griffiths R., ARICD - Association for Research in Infant and Child Development) : scala diagnostica che delinea il profilo di sviluppo del bambino
• PEP3 Psychoeducational Profile (Schopler, Lansing, Reichler, Marcus): strumento di valutazione dello sviluppo cognitivo, linguistico, motorio e sociale di bambini. Misura le aree di forza e di debolezza, fornendo informazioni utili per la diagnosi e l'intervento educativo.
• WPPSI 3 Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (Cianchetti): strumento clinico che valuta l'intelligenza di bambini dai 2,6 ai 7,3 anni.
• ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule (Lord, Rutter, DiLavore, Luyster, Gotham, Bishop Gutrie): scala sintomatologica che valuta i soggetti con sospetto di disordine dello spettro autistico (ASD).
• ADI-R Autism Diagnostic Interview (Rutter, Le Couteur, Lord): intervista finalizzata per ottenere informazioni utili per la diagnosi di disordine dello spettro autistico (ASD) e per valutare disturbi dello spettro.
• VINELAD II Vinelad Adaptive Behavior ( Cicchetti, Balla): scala per la valutazione del comportamento adattivo. L’osservazione delle abilità cognitive che si traducono in gestione della propria autosufficienza e autonomia nella vita quotidiana.

Questionari utilizzati:

• Caregiver-Teacher Report Form 1,6-5
• PVB Primo Vocabolario del Bambino (Caselli, Casadio) Gesti e Parole (8-24 mesi) e Parole e Frasi (18-36 mesi)
• Q- Point: questionario utilizzato per valutare la capacità del bambino di usare il gesto di indicare (Perrucchini e Camaioni) (18-24 mesi)
• QSCL: Questionario sullo sviluppo comuniativo e Linguistico nel secondo anno di vita (Camaioni, Caselli, Longobardi, Volterra e Luchenti)
• Questionario ASCB. Le abilità socio-conversazionali del bambino (Bonifacio, Serena, Girolametto) (12-36 mesi)

Valutazione neuro-psicomotoria comprende:

• SPM-P Sensory Processing measure Preschool (2-5 anni)
• PDMS 2- Peabody Developmental Motor Scales -Second Edition (0-5 anni)
• GMFM Gross Motor Function Measure 88 (dai 18 in su )
• GAP-T Griglia di analisi delle prassie transitive (1 ann0-5,6 anni)
• APCM Abilità Prassiche e della coordinazione Motoria (Sabbadini L.): test che permette di valutare le abilità prassiche e grosso-motorie.

Valutazione logopedica comprende:

• Cover Lo strumento per la valutazione precoce della comprensione verbale nella prima infanzia (Chilosi, Cipriani, Pfanner) (16-36 mesi)
• Ping Parole in Gioco (Bello, Caselli, Pettenati, Stefanini) (19-37 mesi)
• TPL Test del primo linguaggio (Axia )(12-36 MESI)
• TVL Test di valutazione del linguaggio (Cianchetti, Fancello) (2,5-6 anni)
• Prova di ripetizioni frasi (Devescovi caselli) (2-4 anni)
• CPL

Valutazione criteriale comprende il protocollo di osservazione SCERTS; stadio di Partner Sociale (Prizant Wetherby, Rubin, Laurent, Rydell). Questo strumento è usato per valutare l’attenzione condivisa, l’uso dei simboli, la regolazione reciproca e l’autoregolazione.

1.1.6.2 – Fascia di età 42-72 mesi

Scale diagnostiche e sintomatologiche:

• GRIFFITHS III Griffiths Mental Development Scale III (Griffiths R., ARICD - Association for Research in Infant and Child Development ): scala diagnostica che delinea il profilo di sviluppo del bambino
• PEP3 Psychoeducational Profile (Schopler, Lansing, Reichler, Marcus): strumento di valutazione dello sviluppo cognitivo, linguistico, motorio e sociale di bambini. Misura le aree di forza e di debolezza, fornendo informazioni utili per la diagnosi e l'intervento educativo.
• WPPSI 3 Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (Cianchetti): strumento clinico che valuta l'intelligenza di bambini dai 2,6 ai 7,3 anni.
• LEITER Leiter International Performance Scale (Roid, Miller, Pomplum, Koch): è una scala non verbale che valuta le abilità cognitive non verbali, come il ragionamento fluido, la memoria, l'attenzione e la velocità di elaborazione, in soggetti di età compresa tra i 3 e i 75 anni
• ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule (Lord, Rutter, DiLavore, Luyster, Gotham, Bishop Gutrie): scala sintomatologica che valuta i soggetti con sospetto di disordine dello spettro autistico (ASD).
• ADI-R Autism Diagnostic Interview (Rutter, Le Couteur, Lord): intervista finalizzata per ottenere informazioni utili per la diagnosi di disordine dello spettro autistico (ASD) e per valutare disturbi dello spettro.
• VINELAD II Vinelad Adaptive Behavior ( Cicchetti, Balla): scala per la valutazione del comportamento adattivo. L’osservazione delle abilità cognitive che si traducono in gestione della propria autosufficienza e autonomia nella vita quotidiana.

Questionari utilizzati:

• CBCL Children Behavior Checklist (Achenbach, Coli): strumento di valutazione utilizzato per valutare i problemi comportamentali e emotivi nei bambini.
• CONNERS 3: questionario che indaga i comportamenti psicopatologici o problematici di bambini ed adolescenti sia normotipici che non e con un centramento sull’ADHD.

Valutazione neuro-psicomotoria comprende:

• APCM Abilità Prassiche e della coordinazione Motoria (Sabbadini L.): test che permette di valutare le abilità prassiche e grosso-motorie
• VMI Developmental test of Visual-Motor Integration (Keith E. Beery e Norman A. Buktenica): test di integrazione visuo-motoria e visuo-percettiva
• TCR Test dei concetti di relazione spazio-temporale (Edmoston Nellie K., Thane Nancy L.)
• NEPSY II (Korkman M., Kirk U., Kemp S.): test che fornisce una valutazione neuropsicologica delle abilità cognitive in relazione a specifici domini cognitivi.
• CAMPANELLE MODIFICATO (Biancardi, stoppa): test per valutare l’attenzione.

Valutazione logopedica comprende:

• TFL test fono-lessicale (Marotta, Vicari, luci 2007): test per valutare il vocabolario espressivo e recettivo in età prescolare
• BVL 4-12 Batteria per la valutazione del linguaggio in bambini dai 4 ai 12 anni (Marini, Marotta, Bulgheroni, Fabbro, 2014): valuta le abilità fonologiche, lessicali, semantiche, pragmatiche e discorsive in compiti di comprensione, produzione e ripetizione
• TNL Test Neuropsicologico lessicale per età evolutiva (Cossu)
• VCS Valutazione dello sviluppo concettuale e semantico in età prescolare (Belacchi, Orsolini, Santese, Fanatri, Mascirelli)
• PVCL Prove per la valutazione della comprensione linguistica (Rustioni, Lancaster)
• TROG2 Test for Reception of Grammar (Bishop): valuta la capacità di comprensione delle strutture grammaticali del linguaggio verbale.

Valutazione criteriale comprende il protocollo di osservazione SCERTS; stadio di Partner Sociale (Prizant Wetherby, Rubin, Laurent, Rydell). Questo strumento è usato per valutare l’attenzione condivisa, l’uso dei simboli, la regolazione reciproca e l’autoregolazione.

1.1.7 – Obiettivi Clinici

Si descrivono gli obiettivi di sviluppo indicativi per le diverse fasce d'età, tenendo presente che questi rappresentano una traccia flessibile poiché valutati e personalizzati in base alle esperienze del gruppo di bambini.

1.1.7.1 – Fascia di età 24-42 mesi

• Intenzionalità comunicativa: favorire la capacità di utilizzare comportamenti, sia verbali che non verbali, per comunicare intenzionalmente con l'intento di raggiungere uno scopo.
• Contatto visivo: promuovere la capacità di mantenere il contatto visivo con l’interlocutore.
• Attenzione condivisa: favorire l’abilità del bambino di spostare la sua attenzione su un oggetto di riferimento.
• Alternanza del turno: comprendere che all’interno di una conversazione vi sono dei turni alterni da rispettare.
• Imitazione: promuovere la competenza di imitare i gesti e le parole.
• Uso dei gesti comunicativi: potenziare lo sviluppo di gesti deittici, gesti rappresentativi convenzionali e collegati ad azioni transitive e intransitive, gesti cross-modali equivalenti, complementari e supplementari.
• Gioco simbolico: ampliare le diverse tappe di gioco quali gioco esplorativo, schemi presimbolici e autosimboli, schemi singoli, combinazione di schemi singoli e multi schema, gioco con agente, gioco dei ruoli con bambola come agente attivo, uso di oggetto sostitutivo come agente attivo e gioco con ruoli interagenti.
• Linguaggio: favorire sia lo sviluppo lessicale (routines e giochi di parole, referenza, predicazione, grammatica) che lo sviluppo grammaticale (fase presintattica, presintattica primitiva, fase completamento della frase nucleare, fase di consolidamento e generalizzazione delle regole in strutture combinatorie complesse).
• Sviluppo neuropsicomotorio: potenziare la corsa, il salto a piedi uniti e su un piede, l’equilibrio su un piede, cammino sulle punte, calciare e lanciare una palla, prensione trigiditale, colorare entro i confini di una figura, infilare le perline in un filo, inserire monete in un salvadanaio, tagliare, incastrare puzzle, svitare e avvitare.
• Abilità adattive e di autonomia: sostenere le autonomie nel pasto, nella vestizione e nell’utilizzo di servizi igienici.

1.1.7.2 – Fascia di età 42-72 mesi

• Sviluppo Funzioni esecutive: favorire quell’insieme di processi cognitivi (come pianificazione, attenzione, inibizione) volti a pianificare, organizzare e controllare il nostro comportamento in modo adattivo e orientato a un obiettivo.
• Area senso-motoria, prattognosica e grafica: incrementare le abilità grosso e fine motorie che implicano la recettività sensoriale, aspetti percettivi visuo-spaziali, organizzazione del movimento e schemi motori utilizzati a fini adattivi. La coordinazione motoria è un processo complesso che integra diverse funzioni, spaziando dalle abilità fisiche all'interazione tra il corpo, il pensiero e la sfera emotiva. Un buon livello di coordinazione non si limita al movimento, ma influenza positivamente la comprensione sociale, facilitando la decodifica delle interazioni e delle dinamiche relazionali. Inoltre, un solido controllo motorio agevola la generalizzazione di comportamenti appresi in contesti familiari a situazioni nuove e diverse, promuovendo l'adattamento e l'esplorazione autonoma dell'ambiente. Le abilità da sviluppare implicano: imitare azioni di motricità grossolana, saltare su due piedi con fase di volo e di atterraggio eseguiti correttamente, schemi crociati, equilibrio monopodalico per un tempo superiore a 5 secondi, saltare su un piede, lanciare un oggetto verso un bersaglio, movimenti selettivi delle dita con ritmi visivi, allacciare e slacciare un bottone, aprire e chiudere una cerniera, fare un nodo, esecuzione di pregrafismi, imitazione e copia di tratti visuo-grafo-motori, corretta prensione dello strumento grafico mediante facilitazioni.
• Linguaggio e comunicazione: sviluppare la comunicazione, complesso processo intenzionale che consente di condividere informazioni, e il linguaggio, sistema cognitivo collegato a memoria, percezione, funzioni esecutive e controllo motorio. Qui le capacità da implementare sono: condividere attenzione, triangolazione dello sguardo e gioco condiviso, richiedere oggetti e attività, cooperare, fare proposte, fornire aiuto, categorizzare in base alla funzione, classificazione in base alle parti, classificazione in base agli attributi, classificazione in base alla classe, capacità di effettuare paragoni, uso formule ritualizzate, mantenere coerenza del discorso, usare bene le domande, narrazione secondo argomento, narrare un fatto persona.
• Alfabetizzazione emotiva e teoria della mente: promuovere l’alfabetizzazione delle emozioni, capacità di comprendere le proprie ed altrui emozioni e di utilizzare ciò per favorire la comprensione di se stessi e degli altri. E promuovere la “Teoria della mente”, capacità di dedurre gli stati mentali degli altri (pensieri, opinioni, desideri, intenzioni) e di utilizzarli per dare significato al loro comportamento e prevedendo ciò che attueranno in seguito.
• Autonomie personali: permettere le capacità necessarie per avere un’integrazione sociale quali igiene, utilizzare la toilette autonomamente in tutti i passaggi, lavare e asciugare il viso e le mani in autonomia, spazzolarsi i denti effettuando tutti i passi necessari, vestirsi e svestirsi aprendo o chiudendo cerniere e bottoni, partecipare ad apparecchiare la tavola, ordinare i giochi utilizzati in appositi recipienti, aprire autonomamente barattoli, scatole di cibo, utilizzare in maniera funzionale le posate, aprire la bottiglia d’acqua e versarla nel bicchiere.

1.1.8 – Strumenti di Impostazione del Programma di Intervento

La giornata è strutturata secondo una routine stabile fatta di attività e momenti che si ripetono. La routine viene sempre mostrata ai bambini attraverso un’agenda visiva collocata al centro della stanza, così da essere osservata da ogni bambino in qualsiasi momento della giornata. Questa è composta da pittogrammi della Comunicazione Aumentativa Alternativa (CAA), nello specifico del sistema Picture Exchange Communication System (PECS; sistema di comunicazione con scambio di immagini). I pittogrammi sono posizionati dall’alto verso il basso alternando le attività meno gradite con rinforzi, permettendo di posticipare la gratificazione. Per permette ai bambini di comprendere quali delle attività dell’agenda siano state completate, viene tolta l’immagine dell’attività terminata dalla striscia.

Questa agenda visiva permette di dare ai bambini prevedibilità degli eventi della giornata e amplia e rinforza la sequenzialità di un prima-dopo, facilita i cambiamenti e guida ad attività nuove rispetto alle abituali. Permette di acquistare autonomamente informazioni, e col tempo, di scegliere le attività e modularle senza l’aiuto.

L’abilità di scelta è importante nello sviluppo, poiché questo da espressione al proprio sé e da spazio alla sua volontà indirizzata verso uno scopo, portando tutto ciò alla determinazione del suo mondo interiore e del sé.

La giornata è così divisa:

• gioco libero per lavorare imitazione, gioco simbolico e ampliare gli schemi d’azione;
• intervento area neurolinguistica incentrandosi sulle abilità semantico-lessicali, morfologiche e dialogiche
• merenda centrandosi sull’acquisizione di autonomie;
• intervento psicomotorio per implementare le funzioni esecutive, abilità grosso-motorie e di equilibrio statico e dinamico
• gioco strutturato per aumentare le funzioni visuo-costruttive e prattognosiche;
• pranzo per affermare le autonomie quali l’utilizzo funzionale delle posate e l’aiuto nell’apparecchiare la tavola;
• chiusura della giornata con routine di chiusura mediante la visualizzazione e il racconto di una favola.

Il setting è stato pensato per essere:

• Costante: così da facilitare la prevedibilità e la generalizzazione;
• Confortevole: per ridurre gli agenti stressogeni;
• Spazioso: per includere un tavolino, uno spazio di movimento libero e una piccola zona di relax;
• Strutturato: in maniera tale che ogni incontro si apra e si chiuda con una routine .

Il materiale utilizzato è disposto per essere strutturato in modo specifico: i giochi sono collocati in armadi in ripiani alti non a diretto accesso da parte dei bambini per poter incrementare le abilità comunicative e richiestive.

È stato realizzato anche uno spazio relax strutturato con tappetino e cuscini che funge da rinforzo, da zona di defaticamento e di gestione delle crisi di disregolazione emotiva evitando che il bambino si faccia male a causa di comportamenti auto e/o etero-aggressivi.

L’area di lavoro è un ampio tavolo in un angolo della stanza privo di distrattori visivi, dove gli oggetti sono posti centralmente come dei catalizzatori dell’attenzione per i bambini stimolando non la competizione, ma la collaborazione.

La struttura dell’ambiente è stata pensata per inserire dei cambiamenti e aiutare il bambino a generalizzare gli apprendimenti nei diversi e naturali contesti.

1.1.8.1 – I Rinforzi

L’utilizzo dei rinforzi è una strategia che consta sull'utilizzo di una conseguenza specifica e direttamente collegata a un comportamento del bambino che ne aumenterà la frequenza futura.

I rinforzi possono essere positivi o negativi. Un rinforzo positivo è qualsiasi evento che se presentato dopo l’emissione di un determinato comportamento aumenta la possibilità che quel comportamento si ripeta aumentando la frequenza di emissione. Un rinforzo negativo è l’eliminazione di uno stimolo ambientale spiacevole o avverso portando a diminuire la probabilità di emissione in futuro del comportamento associato.

I rinforzi possono essere di diversi tipi:

• rinforzi edibili: cibi, bevande
• rinforzi tangibili: giornali, giocattolini
• rinforzi simbolici: gettoni/punti
• rinforzi sociali: attenzione, approvazione, lode, stima
• rinforzi sensoriali: stimolazioni tattive, olfattive, visive
• rinforzi dinamici: attività
• rinforzi informazionali: feedback

I tipi rinforzi possono essere inclusi in due categorie: i rinforzi primari (alimento) e rinforzi secondari (rinforzi tangibili, rinforzi sociali).

Utilizzare i rinforzi permette di dare la possibilità di insegnare nuovi comportamenti, rinforzati di continuo all’inizio dell’apprendimento per aumentare la forza per poi effettuare un programma intermittente quando viene consolidato.

1.1.8.2 – Token Economy

Viene utilizzata la Token Economy che è un programma comportamentale che ha come obiettivo aumentare la frequenza di comportamenti desiderabili da parte del bambino e diminuire i comportamenti problema.

Si fonda sull’uso di gettoni, monete, smile che vengono consegnati al bambino ogni volta egli emette il comportamento desiderato e che, alla fine, vengono scambiati con altri rinforzi. La consegna dei tokens è imminente alla messa in atto dei comportamenti desiderati, questo permette di gratificare e rinforzare immediatamente il bambino per il comportamento positivo.

Per attuare questa tecnica si stabiliscono dei punti importanti:

• definizione dei comportamenti target desiderabili, cioè dei comportamenti bersaglio di cui si vuole aumentare la frequenza. Di solito si parte da comportamenti che sono facilmente realizzabili in tempi brevi e che sono chiaramente osservati e quantificati;
• definizione dei tokens : possono essere di diversa forma, colore e tipologia; l’importante è che siano graditi al bambino e che siano conteggiabili. Questi vengono distribuiti al bambino subito dopo l’emissione del comportamento target e accompagnati da rinforzi sociali
• definizione dei rinforzatori
• definizione del rapporto gettoni/comportamenti: definire quanti tokens può ricevere per ogni comportamento target desiderato.
• definire i tempi di scambio

L'efficacia dell'utilizzo di rinforzi risiede nella sua capacità di facilitare l'apprendimento di nuovi comportamenti. Inizialmente, una frequente somministrazione di rinforzi è cruciale per consolidare rapidamente la nuova acquisizione e aumentarne la stabilità. Una volta che il comportamento si è ben stabilizzato e manifesta con maggiore autonomia, è possibile passare gradualmente a un programma di rinforzo intermittente. Questa modulazione permette di mantenere nel tempo il comportamento appreso, rendendolo più resistente all'estinzione e promuovendone la generalizzazione in diversi contesti.

1.1.8.3 – Il Quaderno dei resti

Oltre all’utilizzo della Token economy viene anche attuata la realizzazione del quaderno dei resti, uno strumento che consente ai bambini con disabilità nella sfera comunicativa di raccontare e condividere con gli altri esperienze personali.

Questo si presenta come uno strumento dinamico e multisensoriale, realizzato con un quaderno. Queste custodiscono i 'resti' reali delle esperienze significative del bambino, come gite, feste o uscite speciali. Tali 'resti' possono includere oggetti concreti, frammenti di essi, fotografie o qualsiasi altro elemento evocativo che possa fungere da occasione per la narrazione dell'esperienza vissuta.

Questo quaderno offre al bambino un supporto concreto per rievocare e condividere i propri vissuti, facilitando l'organizzazione del pensiero e l'espressione verbale. Al contempo, fornisce all’interlocutore spunti e materiali tangibili per arricchire il dialogo, rendendo la comunicazione più partecipata.

Un aspetto cruciale del quaderno dei resti è la sua natura itinerante: esso ‘viaggia’ tra la casa, la scuola e altri contesti frequentati dal bambino. Questo favorisce la partecipazione attiva di tutti nella sua creazione e nel suo arricchimento. In questo modo, il quaderno assume un’altra funzione fondamentale: consentire la comunicazione su elementi non presenti nell'ambiente immediato e su esperienze remote, ampliando le capacità narrative, la memoria autobiografica e la connessione tra i diversi contesti di vita del bambino.

1.2. – La Terapia Neuropsicomotoria di Gruppo: modello, struttura e dinamiche

La Terapia Neuropsicomotoria di Gruppo è una modalità di intervento terapeutico in età evolutiva che utilizza l’insieme di soggetti come principale strumento di cura e come ambiente facilitante per la crescita e l'evoluzione del bambino.

L’obiettivo è la crescita personale e l'evoluzione del proprio essere in un contesto protetto, permettendo al vissuto soggettivo di emergere, modificarsi e arricchirsi attraverso l’interazione con gli altri membri.

Il gruppo viene inteso come un “nodo” o un “tutto” di individui riuniti per uno scopo comune. Questo non è solo un contenitore per la terapia, ma il contenuto stesso del lavoro terapeutico.

1.2.1. – Principi strutturali e di composizione

L'efficacia della terapia di gruppo dipende da una rigorosa fase di costituzione, che include la raccolta anamnestica e un ciclo di osservazioni preliminari, per ricercare caratteristiche simili tra individui per la formazione del gruppo.

La terapia psicomotoria di gruppo è una modalità di intervento settimanale rivolta a piccoli gruppi che condividono caratteristiche e bisogni evolutivi compatibili. Frequentemente, la terapia di gruppo si inserisce in un progetto riabilitativo più ampio e integrato, affiancandosi ad altri interventi specifici oltre la neuropsicomotricità come la logopedia o integrando la terapia cognitivo-comportamentale.

Il gruppo è tipicamente composto da quattro o cinque bambini (fino a un massimo di dieci), di età che rientra in un range specifico e che manifestano disordini del neurosviluppo come Disturbo dello spettro autistico, Deficit di iperattività e impulsività, Ritardo Psicomotorio, Disturbo della coordinazione motoria, Disturbi della sfera emotiva, Disturbi comportamentali, Disturbi percettivi e nell’organizzazione visuo-spaziale, Inibizione psicomotoria. Queste condizioni patologiche affiorano nei primi mesi di vita, tra i 18 e i 30 mesi, e se non trattati diventano condizioni neuropsicologiche con la crescita del bambino.

I criteri di inclusione mirano a garantire un equilibrio dinamico essenziale:

• omogeneità e molteplicità: i bambini devono condividere un'età mentale omogenea, ma presentare una molteplicità nei comportamenti (attivi/passivi, verbali/non verbali) per facilitare uno scambio equilibrato;
• integrità del Sé Corporeo: è richiesta un'adeguata costituzione del Sé corporeo come base solida per il senso d'identità e la differenziazione dall'ambiente;
• contenimento e simbolizzazione: i partecipanti devono possedere la capacità di contenere la propria aggressività senza ricorrere al passaggio all'atto e la capacità di gioco simbolico/narrativo, che nel gruppo viene poi sviluppata e sostenuta.

1.2.2. – Il Gioco come motore terapeutico e agente di trasformazione

Il gioco in tutte le sue diverse espressioni (senso-motorio, simbolico e relazionale) diventa uno strumento fondamentale della seduta neuropsicomotoria di gruppo. Questo non è prefissato, ma è una progressiva scoperta di sé, lasciata all’inizio alla libera iniziativa di ciascun bambino. Attraverso il gioco, ogni individuo ha la possibilità di esprimersi pienamente, manifestando le proprie emozioni e il confronto con il mondo esterno, imparando a controllare le proprie azioni e a dare significato alle proprie esperienze e a quelle dei coetanei.

Sebbene ogni seduta di neuropsicomotricità promuova la spontaneità ludica infantile, essa si articola in una specifica struttura spazio-temporale definita dall'adulto, che tende a uno sviluppo armonico della personalità. Allo stesso modo, l'intervento psicomotorio di gruppo, avvalendosi del gioco, non solo svolge un'azione di prevenzione, favorendo l'integrazione di funzioni non pienamente sviluppate e affrontando difficoltà e disturbi, ma promuove anche il benessere e la salute, offrendo un supporto risolutivo, migliorativo o coadiuvante ad altre terapie.

Il potenziale terapeutico si esprime al massimo grazie alla coesione del gruppo, considerata la potenza modificatrice che agisce sul singolo. La coesione è ciò che fa sentire i membri come integrati, facilitando l'assunzione del sistema di norme e valori collettivi.

All'interno di questo contesto, il gioco veicola il raggiungimento di obiettivi primari:

• favorire l'esperienza del Sé in un contenitore protetto;
• permettere di modificarsi e arricchirsi attraverso l'interazione con gli altri, soprattutto nella fascia d'età prescolare, sostenendo il processo di separazione/individuazione.

L'esperienza con i coetanei permette al bambino, attraverso meccanismi di imitazione e identificazione, di acquisire la consapevolezza di scarsa conformità di alcuni propri comportamenti e di sviluppare la capacità di integrare le proprie azioni con quelle degli altri per raggiungere un obiettivo comune. Questa sperimentazione relazionale è cruciale e spinge i bambini a utilizzare attivamente canali comunicativi (spesso non verbali) che sono meno stimolati nelle interazioni con l'adulto. Il gioco condiviso e le attività di movimento diventano, quindi, il veicolo indispensabile per sperimentare nuovi comportamenti in un'atmosfera sicura e protetta.

1.2.3. – Il Setting e gli elementi materiali

Il setting terapeutico è un elemento strutturale cruciale che deve essere studiato e allestito in modo mirato, poiché influenza direttamente l'espressione spontanea del bambino e lo sviluppo del gioco psicomotorio.

Le dimensioni dello spazio devono essere adeguate al numero e all'età dei bambini:

• uno spazio troppo ristretto limita il movimento, favorendo un contatto eccessivo e generando potenziale tensione e iperattività;
• un ambiente troppo ampio può disorientare il bambino, costringendolo a dispendiose esplorazioni che sottraggono energia al contenimento e alla guida della sua azione.

È indispensabile che la stanza sia sempre pulita, accogliente e ordinata. Una buona insonorizzazione è gradita per isolare l'ambiente dai rumori esterni, garantendo la concentrazione durante le attività di gioco.

All'interno della sala, i bambini sono liberi di muoversi, ma lo spazio si articola in aree con specifiche funzioni terapeutiche:

• il centro del setting funge da punto focale in cui si sviluppano le dinamiche di gioco, l'incontro e la socializzazione tra i pari;
• le aree perimetrali e gli angoli diventano rifugi per esperienze più tranquille, regressive o individuali. Con il progredire del percorso, il bambino arriva ad attribuire significati personali ai diversi spazi, sviluppando preferenze.

All’interno del setting vi devono essere degli elementi stabili e sempre presenti che sono particolarmente significativi per il loro valore terapeutico:

• la Zona di Scarico Emotivo: generalmente composta da un materassino appoggiato al muro o da cuscini piatti e rialzati. Rappresenta un punto di riferimento rassicurante della presenza adulta e funge da area dove il bambino può tranquillizzarsi e scaricare le emozioni in modo protetto;
• il Piano Inclinato Rialzato: una struttura fissa in gommapiuma, solitamente collocata in un angolo. Stimola intensamente il gioco senso-motorio (arrampicate, rotolamenti, salti);
• lo Specchio da Parete: rappresenta uno stimolo prezioso, in quanto permette al bambino di osservare sé stesso e le proprie interazioni con i coetanei, favorendo lo sviluppo del gioco ludico e della consapevolezza.

Il rispetto di questi spazi fissi, pur essendo favorito dalla spontaneità, può essere introdotto come regola esplicita durante il rituale di apertura della seduta.

Gli elementi materiali della seduta sono scelti con cura per la loro capacità di mediare tra il mondo interno del bambino e la sua espressione relazionale. Si privilegiano oggetti semplici e di facile manipolazione con un valore specifico non evidente per stimolare l'immaginazione e il gioco simbolico.

Questo materiale ha come obiettivo favorire lo sviluppo del gioco psicomotorio nelle sue componenti senso-motoria, simbolica e di socializzazione. Di solito il terapista introduce gradualmente i materiali, alternando oggetti noti con novità per garantire continuità e motivazione durante la seduta psicomotoria.

Tra gli oggetti più utilizzati vi sono:

• Palloni: stimolano il movimento e la manipolazione; a livello sociale, promuovono lo scambio relazionale, lo sviluppo sociale e la cooperazione tra i bambini.
• Cerchi: incentivano il gioco senso-motorio (rotolare, sbattere, entrarci dentro); facilitano la socializzazione tra coetanei e con gli adulti.
• Anelli di Gomma: più piccoli e spessi dei cerchi, sono particolarmente adatti ai bambini più piccoli per facilitare la presa, la manipolazione e l'esplorazione senso-motoria (infilare mani, braccia, piedi). Simbolicamente, vengono usati come bracciali, cappelli o sovrapposti per creare torri e castelli da abbattere e ricostruire. Socialmente, sono facilmente scambiabili e condivisibili, stimolando anche attività motorie e mentali come la seriazione (ordinamento per colore o dimensione).
• Coni: utilizzati sia con i bambini piccoli che con i più grandi; sono facilmente manipolabili e, a livello simbolico, possono trasformarsi in copricapi, spade, lance, spesso accompagnati da vocalizzazioni. Stimolano il gioco, la collaborazione e la socializzazione.
• Birilli: sono molto facili da manipolare per la loro forma allungata e favoriscono il gioco di confronto.
• Corde: i bambini tendono a trascinarle o a farle roteare, trasformandole in oggetti ludici piacevoli. Utili sia a livello senso-motorio che simbolico (catturare, legare, trasportare). Promuovono anche giochi di costruzione e collaborazione.
• Carta: facilmente manipolabile (arrotolare, strappare, lanciare), solitamente bianca o colorata e di varie dimensioni. Permette l'espressione della dinamicità anche nei bambini più inibiti, rappresentando un gioco divertente e semplice.
• Cuscini: rappresentano un ponte tra il gioco senso-motorio (camminare, rotolare) e quello simbolico (compagni da abbracciare). Socialmente, possono essere sia motivo di contesa ma anche di incontro, collaborazione e costruzione. Sono oggetti versatili, utilizzabili in diversi momenti della seduta.
• Materassini: sono generalmente elementi fissi dell'arredamento della sala e offrono opportunità di gioco senso-motorio, simbolico e di socializzazione.
• Stoffe e Foulard, Scatoloni di Cartone, Tubi di Cartone: utilizzati principalmente per facilitare il gioco simbolico.
• Cubi Logici e ad Incastro: rettangoli e quadrati rivestiti di plastica colorata che stimolano giochi di costruzione, cooperazione e progettazione, richiedendo autonomia e organizzazione.

Sebbene i materiali siano numerosi e varino in base all'età (includendo anche pongo, colori a dito e strumenti musicali), l'approccio del terapista deve sempre essere individualizzato affinché ogni bambino venga ascoltato singolarmente, evitando l'applicazione di approcci tecnici o predeterminati.

1.2.4. – I vantaggi del gruppo terapeutico

Il gruppo di bambini viene selezionato e scelto per la sua natura intrinsecamente ricca di scambi interattivi, comunicativi e simbolici, rivelandosi l'ambiente ideale per esplorare, gestire e affrontare le dinamiche affettive e gli adattamenti sociali. Questo modello di intervento, spesso integrato in un progetto riabilitativo più ampio, agisce efficacemente sulle alterazioni dei processi di condivisione, comunicazione e simbolizzazione, offrendo nuove opportunità relazionali, specialmente a bambini che presentano significative differenze nel funzionamento cognitivo e nelle capacità interattive.

A differenza della terapia individuale, focalizzata sul disordine specifico, la terapia di gruppo consente di agire anche sugli aspetti meno evidenti dell'organizzazione del disordine e sulle loro variazioni. Lo spazio terapeutico di gruppo, infatti, crea un contesto di attesa e accoglienza per queste variazioni, mirando a stabilizzare il livello di funzionamento complessivo del bambino.

La struttura del gruppo offre molteplici supporti promuovendo una crescita multidimensionale. Il gruppo facilita il superamento di una dipendenza funzionale dall'adulto di riferimento, promuovendo uno spazio eterogeneo e identificativo dove il bambino può sperimentare diversi stati d'animo e modalità cognitive.

1.2.5. – Il Ruolo del terapista nel gruppo terapeutico

Il terapista agisce come mediatore e facilitatore, impegnandosi a instaurare un clima di reciproca fiducia e a promuovere il rispetto di regole condivise. La sua funzione è cruciale: deve leggere le dinamiche emergenti e attribuire un significato di gruppo alle interazioni, calibrando gli interventi sui bisogni del singolo e del gruppo.

Opera, quindi, prevalentemente sulle azioni corporee, utilizzando l'oggetto e lo spazio per creare un contenitore fisico e sicuro per l'angoscia e l'aggressività. Questo è cruciale per la gestione delle crisi gruppali e per il raggiungimento dell'integrazione, creando un contenitore forte per le dinamiche affettive.

INDICE

CAPITOLO 2

“La rabbia è una follia momentanea, quindi controlla questa passione o essa controllerà te.”

Omero

2.1 – Le Funzioni Esecutive

2.1.1 – Sviluppo neurologico del dominio esecutivo e cenni di anatomia del lobo frontale

Il dominio esecutivo porta il suo sviluppo nel lobo frontale e nei circuiti corticali e sottocorticali. Integrità di questi è una condizione necessaria e sufficiente per un corretto sviluppo del dominio esecutivo.

Il lobo frontale riempie la porzione rostrale sia dell’emisfero destro che di quello sinistro. Nei primati è delineato posteriormente dal solco centrale (o di Rolando) che lo separa dal lobo parietale, inferiormente dalla scissura di Silvio che lo separa dal lobo temporale; sulla superfice mediale il solco calloso marginale lo separa in senso caudale dal corpo calloso.

La superficie mediale viene divisa in due regioni: quella superiore che comprende la parte mesiale della corteccia motoria primaria ( area di Brodmann 4), l’area supplementare motoria (area di Brodmann 6) e il giro cingolato anteriore (area di Brodmann 24) e una inferiore comprensiva delle parti mesiale del polo frontale (area di Brodmann 9 e 10) e dei giri paraolfattivi (area di Brodmann 32 e 25) e retto (area di Brodmann 11).

La superficie orbitale comprende, a livello mediale, alcune aree paralimbiche (aree 13, 25, e la parte caudale delle aree di Brodmann 11 e 12), a livello laterale include la faccia orbitale delle aree associative prefrontali (aree di Brodmann 10, 47 e le parti rostrali delle aree 11 e 12).

La superficie laterale è divisa in area motoria (area 4 di Brodmann ), che occupa parte del giro precentrale; in area premotoria (area 6 di Brodmann ), che occupa la rimanente parte del giro precentrale, una porzione del giro frontale superiore e medio e una del giro frontale inferiore; in area prefrontale che equivalgono alle aree anteriori del giro frontale superiore, medio ed inferiore (aree 8, 9, 10, 44, 45, 47 di Brodmann ).

La corteccia frontale ha struttura neocorticale divisa in sei lamine di cellule, la prevalenza di una o più di esse permette di distinguere diverse aree citoarchitettoniche; questa distinzione la si riscontra già dalla nascita, ma assume un aspetto definitivo solo durante la pubertà. Nelle regioni prefrontali la differenziazione citoarchitettonica si completa solo nella prima età adulta e interessa le regioni orbitarie e laterali. Invece la porzione caudale, da un punto di vista citoarchitettonico si contraddistingue per una povertà degli strati granuali (strati 2 e 4) e per un notevole sviluppo degli strati di cellule piramidali (strati 3 e 5), quelle rostrale (prefrontale includente aree di Brodmann 9, 10, 11, 12, 13, 14, 32, 33, 45, 46, 47) si caratterizza per un pattern inverso, predominano infatti gli strati granulari e sono molto piccoli quelli piramidali. Infine quella intermedia (aree 8 e 44 di Brodmann ) presenta una aspetto di transizione tale per cui, precedendo in senso caudo-rostrale, cresce la granulizzazione e decresce la piramidalizzazione.

2.1.2 – Connessioni del lobo frontale

Le connessioni tra il lobo frontale e le aree posteriori della corteccia cerebrale sono mediate da specifici fasci di fibre. Il fascicolo arcuato longitudinale superiore collega il giro frontale inferiore (Area di Broca) con il giro temporale superiore (Area di Wernicke ), estendendo le sue fibre anche alla corteccia parietale inferiore. Il fascicolo fronto-occipitale superiore connette la corteccia frontale all'insula e alle regioni temporali e occipitali. Il fascicolo fronto-occipitale inferiore stabilisce una comunicazione tra la corteccia frontale ventrolaterale e dorsolaterale, la corteccia temporale posteriore e il lobo occipitale. Infine, il fascicolo uncinato è responsabile delle interconnessioni tra la corteccia frontale orbitale e polare e le aree temporali anteriori, includendo anche connessioni tra le aree orbitali e mediali del lobo frontale con l'ippocampo e le aree parietali posteriori od occipito-temporali.

Studi recenti hanno approfondito le connessioni tra le regioni frontali e le aree sensoriali retro-rolandiche. È stato evidenziato che le proiezioni dalle strutture sensoriali associative convergono nelle regioni prefrontali. Analogamente, le afferenze somatoestesiche (propriocettive) si concentrano nella corteccia mesiale e nella parte dorsale della corteccia laterale. Le afferenze uditive raggiungono il terzo rostrale della corteccia laterale, mentre quelle visive giungono nella porzione ventrale della stessa.

Sono inoltre state rintracciate importanti connessioni interemisferiche mediali attraverso il corpo calloso, che unisce la parte anteriore del corpo calloso alle aree premotorie, il ginocchio ed il rostro delle regioni prefrontali, e la commessura anteriore, la quale collega le aree orbito-frontali.

Il lobo frontale si connette profondamente con strutture sottocorticali, principalmente attraverso il talamo, che rappresenta un nodo cruciale per l'elaborazione delle informazioni provenienti da altre aree cerebrali. Il talamo è sia una stazione intermedia per le afferenze che riceve, sia una fonte di efferenze dirette. In particolare, il nucleo dorso-mediale del talamo è un sito essenziale per l'elaborazione delle informazioni in arrivo. Le aree mediali del talamo proiettano alle aree orbitali e mediali prefrontali, mentre quelle intermedie si connettono alle aree prefrontali laterali e, infine, quelle laterali si collegano all'area 8 di Brodmann .

Il pulvinar e i nuclei intralaminari, sebbene non esclusivi, sono anch'essi importanti per i fenomeni di vigilanza e dell'attenzione. Le regioni frontali e prefrontali ricevono informazioni da altre strutture quali i gangli della base e l'amigdala. Un'ulteriore struttura ipotalamica, i cui circuiti cortico-ipotalamici presentano connessioni reciproche con l'area orbito-frontale e la regione ipotalamica preottica, è coinvolta nella regolazione dei sistemi vegetativi. Le connessioni tra i lobi frontali e le strutture sottocorticali, comprese quelle dopaminergiche dalla sostanza nera e dalla corteccia orbito-mediale (giro del cingolo), quelle serotoninergiche dai nuclei del rafe pontini e mesencefalici, e quelle noradrenergiche dal locus coeruleus , sono cruciali per l'elaborazione delle informazioni sensoriali, il mantenimento della vigilanza e la regolazione dei ritmi circadiani.

Il cervelletto, pur avendo solo connessioni indirette con la corteccia frontale, gioca un ruolo chiave nell'adattamento delle strategie di comportamento. Le strutture frontali e prefrontali sono fondamentali per l'intervento nella coordinazione motoria di occhi, capo e arti superiori in risposta a stimoli visivi, uditivi e somatoestesici, e i dati sulle relazioni con i Collicoli superiori sono altresì interessanti. Il lobo frontale, infine, è un'importante sorgente di proiezioni per i circuiti neurotrasmettitoriali, derivando principalmente dal nucleo magnocellulare.

2.1.3. – Funzioni del lobo frontale e della corteccia prefrontale

Il lobo frontale viene tradizionalmente associato all’attenzione, intesa come quella funzione di un organismo di avvertire le situazioni che accadono nell’ambiente interno ed esterno e di reagire a questi e di percepire i propri bisogni. Studi affermano che il lobo frontale è implicato nella gestione dell’attenzione selettiva (capacità di selezionare una parte degli stimoli in entrata e sottoporli a un’elaborazione accurata, ed elaborare solo parzialmente e in modo più superficiale i restanti). L’attenzione selettiva può essere attivata in modo passivo da stimoli intensi, improvvisi, nuovi oppure può essere indirizzata in modo volontario dal soggetto alla luce di un’aspettativa; qui il lobo frontale sembra giocare un ruolo importante. Sono state scoperte componenti differenti dell’attenzione selettiva: la componente sensoriale, motivazionale (dare prevalenza a un bisogno endogeno piuttosto che a un altro) e motoria (preparazione del sistema motorio a eseguire determinate risposte in determinati settori dello spazio). La registrazione dell’attività elettrica di superficie, del flusso cerebrale distrettuale e gli studi lesionali permettono di definire diverse associazioni: aree 6, 8, 45 di Brodmann e attenzione selettiva di tipo motorio e sensoriale; corteccia prefrontale orbitaria e mesiale e attenzione selettiva di tipo motivazionale; corteccia prefrontale laterale e attenzione selettiva in tutte le sue forme.

La corteccia prefrontale rappresenta la regione più rostrale del lobo frontale e svolge un ruolo prevalente nelle funzioni cognitive superiori e nella regolazione del comportamento. Non è un'entità omogenea, ma un sistema complesso di circuiti neuronali che operano in modo integrato. Studi scientifici evidenziano la partecipazione della corteccia prefrontale in processi cognitivi, motivazionali ed emotivi, organizzati in circuiti principali:

• il Circuito Dorsolaterale, substrato neuronale primario per le funzioni esecutive di alto livello. È implicato nella memoria di lavoro, nella pianificazione, nel giudizio, nella flessibilità cognitiva, nella capacità di apprendimento e nella risoluzione dei problemi complessi. Svolge un ruolo cruciale nell'inibizione delle risposte inappropriate e nella capacità di adattamento a nuove situazioni. Interviene attivamente nella modulazione dell'attività mnestica, consentendo la gestione e l'organizzazione temporale delle esperienze passate e la previsione di quelle future. La sua integrità è fondamentale per l'integrazione multisensoriale (visiva, verbale, spaziale) e per la codifica di materiali figurativi o spaziali. La connessione con il substrato della memoria di lavoro consente di mantenere temporaneamente le informazioni necessarie all'azione, supportando processi di elaborazione, interiorizzazione, automatizzazione e utilizzo spontaneo di strategie cognitive. Questo circuito è essenziale per produrre risposte originali e innovative, modificando il comportamento in base al contesto e alla disponibilità di risorse;
• il Circuito Ventromediale, è principalmente associato alla motivazione, al riconoscimento degli errori e alla risoluzione di conflitti cognitivi che emergono in situazioni di informazione divergente. Contribuisce, anche, alla presa di decisioni in contesti sociali e alla modulazione delle risposte emotive;
• il Circuito Orbitofrontale fornisce un contributo significativo all'integrazione tra cognizione ed emozione. È fondamentale per l'acquisizione e la modifica di comportamenti finalizzati all'ottenimento di rinforzi e gratificazioni. La sua integrità è fondamentale per l'organizzazione e la pianificazione del comportamento a lungo termine, consentendo di definire priorità e prevedere le conseguenze delle proprie azioni. È cruciale per l'inibizione del controllo automatico e per la capacità di non essere influenzati in modo eccessivo da stimoli esterni o pressioni interne. Le aree mediali di questo circuito sono implicate nel mantenimento di associazioni tra stimoli familiari e risposte gratificanti, supportando la sostituzione di risposte comportamentali obsolete con altre più appropriate. Questo circuito è implicato, anche, nel controllo inibitorio, sebbene il suo contributo possa essere più circoscritto all'inibizione della tendenza a ricercare stimoli familiari.

La corteccia prefrontale non opera da sola, infatti i suoi circuiti interagiscono strettamente tra loro e con altre regioni cerebrali, come il lobo limbico (emozioni e motivazione) e altre aree sottocorticali, garantendo un'integrazione funzionale che culmina in un comportamento complesso e adattivo. L'integrazione dorsolaterale-temporale, ad esempio, è fondamentale per la memoria di lavoro e l'elaborazione di informazioni complesse.

Questi circuiti rivestono un importante ruolo nella capacità di prendere decisioni personali e sociali razionali, nel controllo emotivo, nella regolazione del tono dell’umore e nel dominio pratico.

2.1.4 – Sviluppo ontogenetico del lobo frontale

La corteccia frontale è considerata la parte più recente in termini di sviluppo filogenetico della neocorteccia. Questa evoluzione ha portato la specie Homo Sapiens a capacità cognitive superiori e una maggiore complessità nel comportamento sociale e nella regolazione emotiva.

Lo sviluppo dei lobi frontali e della sostanza grigia è un processo complesso e non lineare, con significative differenze tra specie e tra individui, e un impatto notevole sulla maturazione cognitiva e comportamentale.

I lobi frontali sono particolarmente rilevanti nell'uomo e in altre specie animali. Studi neuroanatomici indicano che la corteccia frontale negli ominidi ha dimensioni maggiori rispetto ad altri primati, sebbene le aree motorie e premotorie possano essere sovrapponibili o addirittura più piccole ( Semendeferi et al., 2002 ) ² . La corteccia prefrontale, in particolare, è maggiormente sviluppata nell'uomo e svolge un ruolo cruciale nelle funzioni cognitive superiori ( Schoenemann et al., 2005 ) ³ .

Studi di neuroimaging in età pediatrica suggeriscono un decremento lineare della sostanza grigia e un incremento lineare della sostanza bianca tra 4 e 20 anni ( Giedd et al., 1999 ) ⁴ . Non si osservano differenze significative nelle curve di sviluppo tra aree cerebrali diverse, suggerendo che la mielinizzazione degli assoni cortico-corticali, che inizia nella vita intrauterina e prosegue fino alla tarda adolescenza/prima età adulta, sia un processo generalizzato.

Lo sviluppo della sostanza grigia è descritto come non lineare e regione-specifico. Il volume della sostanza grigia frontale aumenta durante la preadolescenza, raggiungendo il valore massimo intorno ai 12 anni nei maschi e intorno agli 11 anni nelle femmine. Successivamente, si osserva un decremento significativo nel periodo post-adolescenziale ( Gogtay et al., 2004 ) ⁵ .

Altri studi evidenziano che la curva di sviluppo della sostanza grigia assomiglia alla lettera “U” invertita, con un aumento iniziale, un picco e un successivo decremento. Interessante notare che il volume massimo viene raggiunto più precocemente nelle femmine. Per la sostanza bianca, invece, il volume aumenta con l'età fino a raggiungere la maturità.

Studi longitudinali hanno fatto emergere che il volume totale del cervello e le strutture corticali aumentano rapidamente durante i primi due anni di vita e poi gradualmente. Altri sottolineano l'importanza della mielinizzazione e come la struttura cerebrale possa cambiare rapidamente da un punto di vista biochimico (DNA e contenuto d'acqua). Questi processi riflettono i cambiamenti nella fase di crescita e rimodellamento cerebrale.

Al livello di sviluppo il lobo frontale del cervello umano alla nascita è immaturo da un punto di vista strutturale e funzionale; difatti lo sviluppo post-natale sembra sia influenzato da svariati fattori genetici e ambientali. Questa immaturità strutturale alla nascita è data da un’assenza di mielinizzazione totale o quasi. Questo processo è attivo nell’arco dei primi due anni di vita e si protrae fino alla terza decade di vita con sviluppo dalle regioni caudali verso quelle anteriori e della dorsali verso le ventrali.

Nel periodo prescolare i cambiamenti si verificano a livello neuroanatomico, a livello di volume e a livello di metabolismo. Per quanto riguarda i cambiamenti volumetrici si assiste a un costante incremento che interessano la sostanza grigia e bianca. Invece cambiamenti del metabolismo si ha un incremento fino ai nove anni seguito poi da un moderato declino.

Durante il periodo scolare si manifestano cambiamenti significativi a carico della sostanza bianca. Mentre la sostanza bianca continua ad accrescere il suo volume, la sostanza grigia raggiunge il suo volume massimo in questa fase (nelle femmine intorno agli 11 anni, nei maschi intorno ai 12 anni).

Il periodo adolescenziale è caratterizzato da una prosecuzione dei processi di sviluppo corticale: il volume della sostanza bianca continua ad aumentare in modo graduale, mentre quello della sostanza grigia inizia a decrescere. Tra le regioni frontali, quella orbitofrontale è l’area che ultima il suo processo tardivamente. In questa fase il controllo della cognizione, del linguaggio e delle emozioni passa da circuiti più istintivi, filogeneticamente e ontogeneticamente più antichi a circuiti che implicano il coinvolgimento più massiccio delle regioni prefrontali.

Nella terza decade di vita la sostanza bianca e grigia continuano il loro cambiamento e trasformazione. Cambiamenti riguardano la struttura e la funzione del lobo frontale. Per ciò che concerne il volume rimane inalterato grazie a un bilanciamento tra processi di genesi e potatura delle sinapsi.

A partire dai 30 anni si assiste a una progressiva perdita di volume cerebrale. Durante la vecchiaia questa perdita di volume e di sinapsi è sempre maggiore.

2.1.5 – Deficit del Dominio esecutivo in caso di danno fontale

I lobi frontali partecipano agli aspetti che riguardano il comportamento adattivo tra cui: organizzazione ed esecuzione dei movimenti, ragionamento, comunicazione, regolazione del comportamento emotivo. La corteccia prefrontale è coinvolta nella formulazione e nell’esecuzione di schemi di azioni e nel controllo di processi cognitivi superiori.

Le prime osservazioni di pazienti con lesioni frontali, risalenti all'800, evidenziavano alterazioni sul versante comportamentale restitutivo, ovvero una perdita di funzione o un versante difettivo (perdita di una funzione o capacità), o sul versante produttivo (manifestazioni più frequenti di disinibizione, stato euforico ed impulsività). L'attenzione si è poi spostata sull'analisi delle conseguenze neuropsicologiche dei danni frontali. Il termine "sindrome disesecutiva" è stato introdotto da Baddeley & Wilson (1988) ⁶ per descrivere il complesso sintomatologico derivante da lesioni frontali bilaterali. Ricerche successive hanno tuttavia evidenziato che pazienti con deficit del funzionamento esecutivo possono presentare quadri clinici notevolmente diversi iniziando a parlare di sindromi disesecutive. Evidenze cliniche parlano di una suddivisione delle funzioni esecutive in processi più specifici, che possono essere danneggiati separatamente e che si contraddistinguono per uno specifico network cerebrale sottostante.

Lesioni prefrontali dorsolaterali sono causa di deficit attentivi, di giudizio e critica, flessibilità cognitiva e organizzazione. I pazienti mostrano scarsa attenzione agli stimoli non rilevanti, difficoltà nell'affrontare situazioni complesse, rigidità nel comportamento, perseverazione. Spesso sono disorganizzati, caotici e afinalistici. Mostrano difficoltà di organizzazione e pianificazione. La vita quotidiana è dominata dalla routine e dal rimanere ancorati a ciò che era. Frequentemente si riscontrano problemi di memoria di lavoro, di generalizzazione degli apprendimenti e dell'iniziativa. A livello comportamentale vi è una mancanza di spontaneità nell'eloquio e nell'agire, scarsa attenzione agli accadimenti e alle altre persone, mancanza di motivazione.

Lesioni Prefrontali Orbitofrontali, invece, impattano prevalentemente sul decision making e sul problem solving , influenzando la regolazione dei comportamenti socialmente adattivi. Negli aspetti cognitivi/comportamentali questi soggetti presentano incapacità di utilizzare in modo appropriato le informazioni contestuali ed emotive per prendere decisioni ( Damasio et al., 1996 ) ⁷ . I pazienti cessano di prestare attenzione alle norme sociali, ignorano le conseguenze delle loro azioni e mostrano povero controllo sugli istinti (impulsività). Spesso vengono descritti come rumorosi, litigiosi, disinibiti nel comportamento sessuale. L'euforia è lo stato emotivo dominante, e il paziente può manifestare umorismo inappropriato e infantile. I deficit compromettono la gestione della vita quotidiana, incapaci di fornire risposte consone. Le prove neuropsicologiche possono risultare relativamente conservate, rendendo difficile l'identificazione di un'eventuale compromissione. Possono apparire apatici, disinteressati verso le proprie esigenze e diversi domini d'azione. Si ha difficoltà a inibire risposte precedentemente apprese e nel controllare l’interferenza da stimoli distrattori.

2.1.6 – La pianificazione

L'abilità di pianificazione è cruciale per l'organizzazione del comportamento umano, influenzando la capacità di adattarsi all'ambiente, interagire efficacemente e risolvere situazioni complesse. Questa funzione cognitiva è coinvolta in diverse attività mentali come il problem solving, la comprensione del linguaggio e la memoria.

In letteratura, la pianificazione è definita in vari modi, ma concettualmente si riferisce all'elaborazione di piani mentali che guidano le azioni, all'uso strategico delle conoscenze per il raggiungimento di un obiettivo e all'organizzazione volontaria di sequenze d'azioni orientate a una meta specifica. In senso più ampio, la pianificazione implica la produzione di piani per orientare i tentativi di raggiungere un obiettivo in un dato contesto o la prefigurazione di una sequenza di azioni sufficienti per conseguire un risultato.

Nel suo approccio cognitivista, la pianificazione è spesso identificata come un tipo di problem solving o una sua componente essenziale. La risoluzione dei problemi, a sua volta, richiede la modulazione e il controllo di diverse funzioni mentali fondamentali:

• Componenti dell'attenzione: L'attenzione selettiva e la capacità di mantenere la concentrazione sono indispensabili per identificare gli stimoli rilevanti e ignorare i distrattori.
• Inferenza di ordine superiore: Consiste nell'abilità di astrarre le informazioni necessarie dai vari elementi del problema, andando oltre le proprietà concrete per stabilire relazioni significative.
• Memoria di lavoro: Fondamentale per mantenere attivi e disponibili gli elementi necessari alla soluzione del problema.
• Formulazione di un piano d'azione: Implica la capacità di anticipare i risultati di una serie di stadi successivi, organizzando coerentemente passi intermedi (o sotto-obiettivi) per raggiungere la meta finale.
• Flessibilità cognitiva: Essenziale per passare rapidamente tra diversi concetti, attribuire significati variabili e modificare la propria risposta in base alle esigenze del problema.
• Valutazione del risultato: Un'operazione di revisione del percorso intrapreso, in relazione alla meta o alle richieste ambientali.

La pianificazione assume un'importanza cruciale di fronte a problemi non di routine che richiedono soluzioni innovative. Questa strategia è inclusa nelle funzioni esecutive, processi cognitivi di ordine superiore mediati dai lobi frontali.

2.2 – Modelli neuropsicologici delle Funzioni Esecutive

Le Funzioni Esecutive (FE) sono un costrutto ombrello ( umbrella term ) che racchiude diverse capacità cognitive interconnesse, tra cui l'inibizione, la memoria di lavoro, la flessibilità cognitiva, la pianificazione e la fluidità verbale ( Pennington & Ozonoff, 1996 ) ⁸ . Queste abilità sono cruciali per affrontare situazioni nuove, adattare il proprio comportamento al contesto e alle richieste ambientali, e per trascendere il momento presente, permettendo di rielaborare il passato e di anticipare il futuro. Consentono inoltre di gestire simultaneamente più compiti, monitorare il proprio agire e apportare modifiche quando necessario. Le FE risultano essenziali per gestire attività cognitive quotidiane che implicano fasi intermedie e risultati correlati. L'esecuzione di queste fasi richiede la capacità di mantenere in memoria informazioni specifiche (memoria di lavoro), di sopprimere interferenze per il raggiungimento degli obiettivi (inibizione), di seguire una sequenza predefinita (pianificazione) e di adattarsi ai cambiamenti del contesto.

Lo studio dello sviluppo delle FE, e in particolare il loro impatto sulla cognizione e sul comportamento infantile, ha acquisito negli ultimi anni un'importanza crescente. In passato, la ricerca sulle FE si è concentrata prevalentemente sulla popolazione adulta. Diverse ragioni hanno giustificato questa prevalenza: in primo luogo, si riteneva che la corteccia frontale, un'area cerebrale associata alle FE, maturasse principalmente in età adolescenziale. Inoltre, alcuni dati suggerivano che le conseguenze di danni frontali in età evolutiva si manifestassero pienamente solo nell'età adulta. Infine, la disponibilità di strumenti di valutazione standardizzati era limitata per i bambini.

Recentemente, il campo della neuropsicologia evolutiva ha riconosciuto il ruolo cruciale delle FE e dei loro deficit in vari disturbi dello sviluppo. Questo, unito ai progressi metodologici nell' assessment , ha portato a un rinnovato interesse nella ricerca. Al di là delle implicazioni cliniche, gli studi si sono intensificati per descrivere lo sviluppo tipico delle FE, mappando i cambiamenti che avvengono nell'infanzia, nell'adolescenza e anche nell'età anziana ( Hughes, 2002 ) ⁹ .

Un aspetto critico, ancora irrisolto, è la definizione di un modello unificato che possa descrivere il dominio delle FE. La letteratura presenta numerosi modelli, che si differenziano per vari aspetti: alcuni si focalizzano su un singolo dominio (es. memoria di lavoro o autoregolazione), mentre altri considerano l'intero dominio esecutivo. Differiscono anche per la popolazione di riferimento (es. solo età evolutiva, solo età adulta o l'intero ciclo di vita) e per il tipo di dati utilizzati (es. dati clinici o approcci statistici). È interessante osservare come, nel corso dei decenni, si sia passati da modelli unitari delle FE a modelli che le frazionano in domini distinti (più o meno integrati) e infine a modelli processuali che vedono le diverse FE come fasi di un unico processo articolato.

2.2.1 – Il sistema Attentivo Supervisore (SAS)

Il sistema Attentivo supervisore (SAS) ( Norman e Shallice, 1986 ) ¹⁰ si pone l’obiettivo di chiarire le modalità di controllo su sequenze di operazioni elementari, automatiche per natura o acquisite tramite esercizio. Questo meccanismo di "contention scheduling" (programmazione competitiva) permette l'esecuzione fluida di sequenze di azioni senza un controllo consapevole continuo. Tuttavia, quando le circostanze richiedono una modulazione di questi schemi automatici – ad esempio, in caso di errori, situazioni inaspettate, o quando è necessario sopprimere risposte dominanti a favore di altre meno salienti – interviene il SAS.

Il SAS è un sistema di controllo gerarchicamente superiore e non automatico. Esso interviene in diverse occasioni. Come per la pianificazione di un'azione o presa di decisione, quindi quando le routine esistenti non sono adeguate o è necessaria una scelta tra opzioni multiple. Il SAS è attivato, anche, per rilevare e correggere deviazioni dall'obiettivo prefissato. In assenza di schemi preesistenti o adeguati, il SAS guida la formazione e l'esecuzione di nuove sequenze comportamentali. Impiegato anche nell’inibizione di risposte automatiche o dominanti quando non sono appropriate al contesto. Importante nell’utilizzo del feedback per mantenere o modificare i processi in corso, suggerendo una natura decisionale e adattiva.

Il modello del SAS presuppone che l'attivazione degli schemi sia regolata da un "livello di attivazione di soglia" che determina la probabilità di selezione e esecuzione di un'azione. La "selezione competitiva" avviene tra schemi attivi, e il SAS interviene per inclinare la bilancia a favore di schemi meno attivi ma più appropriati al compito, o per sopprimere quelli dominanti ma inadeguati. Deficit in questo sistema può manifestarsi con perseverazioni (ripetizioni inappropriate di azioni) o con un'eccessiva dipendenza da risposte automatiche ( utilization behavior ), suggerendo un'incapacità di sopprimere schemi irrilevanti.

Successivamente, Shallice e Burgess (1991) ¹¹ hanno esteso il modello iniziale, focalizzandosi sulla sua modularità e sul suo ruolo nel coordinare processi di ordine superiore. Essi descrivono il SAS come un sistema globale ed integrato, capace di far fronte a una vasta gamma di funzioni grazie all'ausilio di "sottosistemi differenti" che operano in modo interattivo con il sistema di elaborazione superiore.

Stuss e Alexander (2000) ¹² definiscono le funzioni esecutive mediata dal SAS in modo più dettagliato, identificando cinque funzioni principali: attivazione di uno schema target o riattivazione in caso di caduta in uno stato di inattività (iniziare e mantenere l'attività di schemi rilevanti); inibizione di schemi che risultano essere inadeguati rispetto al contesto e alle richieste (sopprimere risposte inappropriate); aggiustamento della selezione competitiva (modulare la selezione degli schemi per favorire quelli più adatti); monitoraggio volto a verificare l'appropriatezza dello schema attivato (supervisionare l'esecuzione delle azioni e valutarne l'efficacia); rimanere attivo e l'eventuale presenza di errori (mantenere il focus sull'obiettivo e rilevare gli errori).

Il SAS è quindi indispensabile ogniqualvolta il soggetto si trova di fronte ad una situazione problematica completamente nuova, per la quale non dispone di soluzioni predefinite. Quando è necessario scegliere tra schemi di azione ugualmente validi, inibire schemi d'azione inappropriati o attivarne uno che si caratterizza per un livello energetico minore, interviene il SAS. Questo sistema di controllo è rappresentato nel modello visivo da una serie di componenti interconnesse: un Sistema Percettivo che riceve input, un trigger database che contiene gli schemi di azione, una unità di controllo degli schemi che gestisce la loro attivazione. L'interazione tra questi elementi permette al SAS di esercitare un controllo top-down, selezionando e modulando i processi cognitivi e comportamentali in base agli obiettivi e alle richieste ambientali.

2.2.2 – Modello dell’autoregolazione (Barkley 1997) ¹³

Barkley ha proposto un modello delle funzioni esecutive che serve a spiegare le carenze cognitive e comportamentali riscontrate nei soggetti con Disturbo dell’Attenzione e dell’Iperattività (ADHD). Tale modello è stato studiato e applicato in modo specifico per questa popolazione clinica.

Costrutto chiave d questo modello è l’autoregolazione. Riconosce quattro FE: memoria di lavoro, linguaggio interiore, regolazione emotiva, motivazione e attenzione, reconstitution (definita dall’autore come capacità dell’individuo di esercitare un controllo sul comportamento alterando la probabilità che con una specifica risposta seguirà un evento/richiesta e una specifica conseguenza seguirà alla risposta data). Queste FE, secondo Barkley, sono alla base dell’autoregolazione. Quest’ultima diventa, con lo sviluppo, sempre più privata, interna e cognitiva e proprio qui agiscono in modo centrale le FE.

Il controllo inibitorio è diviso in tre processi differenti, ma che funzionano in modo coordinato: inibizione di risposte preponderanti, interruzione della risposta i corso e il controllo di interferenze. Il controllo inibitorio, che può essere valutato attraverso prove che richiedono la conservazione temporanea e la posticipazione della risposta, è importante per un adeguato funzionamento esecutivo.

L’autore scompone il dominio esecutivo in quattro funzioni. La prima presa in esame è la memoria di lavoro che viene definita come un sistema cognitivo incaricato di mantenere temporaneamente le informazioni relative a un evento e alla risposta, oltre a manipolarle. Essa svolge diverse funzioni fondamentali atte a comportamenti finalizzati a raggiungere un obiettivo come: la funzione retrospettiva che consiste nel rendere accessibili e rilevanti le informazioni relative a eventi passati, purché siano pertinenti all'obiettivo attuale che si intende raggiungere; la funzione prospettica che collabora all’organizzazione dell’azione anticipando azioni o set di azioni; ed è importante a mantenere nel tempo quel determinato comportamento.

Il secondo costitutivo esecutivo che descrive l’autore è l’autoregolazione degli affetti, della motivazione e dell’arousal. Per raggiungere un obiettivo attraverso un comportamento mirato, è essenziale saper moderare e regolare le emozioni una volta che emergono, individuare e mantenere la motivazione e un adeguato livello di attivazione. Un’altra sotto funzione che si può ritrovare in questa componente esecutiva è la facoltà di del soggetto di sviluppare obiettività/criticità e un punto di vista che è accettabile socialmente.

Il terzo costitutivo è l’internalizzazione del linguaggio, in questo vengono sottolineati due aspetti fondamentali: informativo e direttivo. Dal punto di vista informativo viene enfatizzato il ruolo che il linguaggio interiorizzato gioca nel raccontare eventi e situazioni, nella riflessione ed esplorazione interna e nella elaborazione di regole nuove che possono influenzare il comportamento ( problem solving ). Invece la componente direttiva porta a spostare l’attenzione sulla capacità che ha il linguaggio interiorizzato a esercitare il controllo sulla risposta motoria, assicurando la possibilità di produrre sequenze di comportamenti, temporalmente organizzate, nuove e complesse. L’unione di interiorizzazione del linguaggio e funzione prospettica della memoria di lavoro è un presupposto per l’emergere del ragionamento morale.

Il quarto e ultimo costitutivo esecutivo è la reconstitution che può essere descritta mediante due processi: analisi e sintesi. L’analisi permette la scomposizione di sequenze di eventi o messaggi nelle loro componenti, per poi esprimere tali elementi e relazioni con il tutto. La sintesi, invece, è la possibilità di ricostruire i componenti elementari in nuovi eventi e messaggi; il risultato è un comportamento o una sequenza comportamentale nuova. La reconstitution è importante in diversi ambiti come: nella fluenza verbale e nella formulazione di discorsi; nelle prove di confronto tra linguaggi o produzione orale/scritta dove le idee devono essere verbalizzate subito; nelle prove di creatività (qui è richiesta la produzione di differenti sequenze comportamentali nuove e complesse.

Barkley et all riconoscono due obiettivi principali delle FE: predizione e controllo del comportamento e dell’ambiente e azione sulle conseguenze prodotte dai singoli comportamenti.

2.2.3. – Modello di Miyake et al. (2000) ¹⁴

Questo modello incentra la sua attenzione su tre funzioni esecutive: flessibilità cognitiva ( Shifting ), memoria di lavoro ( working memory ) e l’inibizione ( Inhibition ). La scelta di queste tre funzioni esecutive è data da diverse cause. In primo luogo perché queste funzioni sono elementari, basiche e circoscrivibili; ma anche perché sono facilmente provabili. In aggiunta questa scelta è stata dettata dalla possibilità di indagarci facendo riferimento a compiti semplici, attendibili e validi. Ma poi perché queste FE sembrano avere un ruolo cruciale nella performance in prove tradizionali complesse atte alla valutazione del dominio esecutivo.

Con Shifting si intende la capacità di adattarsi velocemente a una nuova situazione misurando le reazioni a stimoli che cambiano in modo costante. Implica distogliere l’attenzione da un compito, operazione, set mentale diventato irrilevante rispetto alle richieste ambientali e di ancorare l’attenzione a un nuovo compito, operazione, set mentale che risulta essere più rilevante. Deficit a carico di ciò portano a una tendenza alla reiterazione (proporre costantemente la stessa azione anche se inappropriata per quel compito).

L’ Updating fa riferimento all’abilità di riaggiornare e rielaborare il materiale di memoria di lavoro. Questa funzione di aggiornamento va oltre la ritenzione del materiale rilevante per il compito e prevede la capacità di manipolare in modo attivo e volontario le informazioni.

L’ Inhibition è la capacità di inibire le risposte preponderanti elicitate dai distrattori. È differenziata dall’inibizione reattiva che si collega a una reazione negativa e che non si caratterizza necessariamente di essere controllata e deliberata.

In conclusione Miyake e collaboratori affermano che queste funzioni esecutive sono processi differenziabili, ma interconnessi che condividono meccanismi sottostanti. Vengono formulate dagli autori anche due ipotesi per quanto riguarda i processi che potrebbero attraversare il dominio esecutivo in modo trasversale: la conservazione nella memoria di lavoro dell’obiettivo da inseguire e delle informazioni riguardanti il contesto (una diversa forma di inibizione).

2.2.4 – Modello del Problem Solving

Il modello di Zelazo et all. (1997) ¹⁵ presta l’attenzione alle diverse fasi che si susseguono nelle FE non concettualizzandole come un gruppo di sotto-funzioni. Osservano come differenti processi esecutivi intervengono in modo unitario nel risolvere problemi e/o raggiungere gli obiettivi. Questa scelta è data dal volere degli autori di evidenziare la grandezza strategica e metacognitiva del dominio esecutivo.

Il modello consta di quattro fasi temporalmente e funzionalmente distinte: rappresentazione del problema, pianificazione, esecuzione e valutazione.

La rappresentazione del problema è la continua costruzione, riconfigurazione e ricostruzione dello spazio problematico e dei costrutti coinvolti, ma anche il confronto e movimento flessibile tra diversi costrutti. Questo richiede una continua flessibilità cognitiva.

La pianificazione è una selezione delle azioni in una determinata sequenza. Per definire un approccio operativo efficace, è necessaria un'analisi accurata di mezzi e fini, stabilendo obiettivi e sotto-obiettivi, sviluppando alternative d'azione, anticipando le conseguenze, stimando e gestendo risorse fisiche e sociali, inclusa la loro accessibilità.

L’esecuzione viene definita dagli autori in due componenti: intending ed uso delle regole, differenziate e classificate come due sotto-fasi. Con intending si allude alla conservazione del piano per un tempo sufficiente all’attuazione di un’azione concreta. Questo richiede controllo dell’attenzione, della volontà, della gestione delle priorità, della flessibilità e della strategicità.

L’ultima fase, la valutazione, si presenta solo se le altre sono andate a buon fine. Questa permette di stabilire se l’ outcome desiderato è stato conseguito, di individuare e correggere errori commessi e di ricalibrare le fasi del problem solving e di ottenere indicazioni che posso essere usate in futuro.

Questo modello non offre una spiegazione delle FE, ma provvede a dare importanti suggerimenti in merito ad azioni di specifici processi, sia cognitivi e non cognitivi, base nel dominio esecutivo; agli strumenti che sia opportuno usare; ai modi con i quali le diverse FE agiscono in sinergia tra loro.

Questo si inserisce nella Teoria della Complessità e del Controllo Cognitivo ( Frye et al. 1995 ) ¹⁶ , questo è un approccio che esplica il dominio esecutivo e il suo sviluppo centrando l’attenzione sulla complessità, che viene identificata come alla struttura gerarchica del sistema di regole usata dal soggetto. Questa teoria suggerisce che le modifiche nello sviluppo delle funzioni esecutive dipendono dal livello massimo di complessità delle regole che un individuo può formulare e applicare efficacemente nella risoluzione dei problemi. L'incremento di tale complessità permette al soggetto di esercitare una nuova forma di controllo sul proprio ragionamento e comportamento. A sua volta, la complessità delle regole dipende dalla capacità di riflettere e generare ipotesi sul loro significato e sul loro potenziale contributo. La formulazione di queste regole è guidata dal linguaggio interiore e implica l'associazione tra una condizione (antecedente) e un risultato (conseguenza).

2.3 – Lo sviluppo delle Funzioni Esecutive

Il dominio esecutivo si organizza in modo differente nell’arco della vita, ciò è legato ai cambiamenti delle strutture corticali e sottocorticali che agiscono da substrato neuronale di queste abilità.

Nel periodo della prima infanzia, periodo che va dai 0 ai 3 anni, le FE non sono ancora differenziate del tutto e infatti esistono in modo globale. Molti autori parlano di organizzazione latente delle FE. Il bambino; infatti già a 12 settimane riesce a conservare il ricordo della struttura di un obiettivo di un evento di cui è stato lui stesso protagonista e poi usarlo in situazioni simili. Fino al secondo anno di vita il bambino ha difficoltà a regolare le sue emozioni, posticipare le ricompense e gratificazioni e mostra un naturale egocentrismo.

Secondo ricerche come quelle di  Wiebe et al. (2011) ¹⁷  e  Hughes et al. (2010) ¹⁸ , fino ai 3 anni le FE si mostrano come un costrutto indifferenziato.

Nel periodo prescolare, dai 3 ai 5 anni, cresce l’abilità di risolvere conflitti, che si inizia a sviluppare già a 2 anni di vita. Si sviluppa la capacità di generare concetti, matura il controllo attentivo, migliora la flessibilità cognitiva, di formulare strategie, matura l’inibizione, flessibilità cognitiva e il decision making (questa entra in gioco anche in situazioni in cui vi sono gratificazioni o punizioni).

Il periodo scolare, dai 6 ai 10 anni, è caratterizzato da interiorizzazione, vengono posti degli obiettivi, vengono regolati i propri processi attentivi e le proprie motivazioni, vengono controllate le reazioni mediate da un evento distraente. I bambini imparano a tenere per sé le proprie emozioni portando a pianificare i propri comportamenti. Tra i 7 e gli 8 anni e tra i 9 e i 12 anni si assiste a un aumento nella sensibilità ai feedback nel problem solving , nella formulazione dei concetti e nel controllo dell’impulsività. In questo periodo si manifestano progressi nella velocità d’esecuzione, nell’abilità di uso delle strategie e di tenere a mente informazioni e di lavorare con esse. I livelli di flessibilità cognitiva raggiungono livelli adulti, l’impulsività, il controllo motorio e la vigilanza migliorano sempre più.

Per quanto riguarda il periodo adolescenziale, dai 11 ai 19 anni, si verificano miglioramenti nell’attenzione sostenuta; nella memoria di lavoro; nella capacità di comprendere le emozioni, intenzioni, credenze e desideri. Tra i 13 e i 15 anni si assiste a un incremento delle strategie di memoria, nella pianificazione del tempo, nel problem solving e nella ricerca di ipotesi. In questo periodo maturano anche la fluenza verbale, la capacità di pianificare sequenza motorie complesse. Migliora anche il controllo attenzionale e la velocità di processamento e il controllo inibitorio. La memoria di lavoro, il problem solving e la pianificazione strategica progrediscono come anche la capacità di prendere decisioni in presenza di ricompense e perdite.

Nel periodo adulto, compreso tra i 20 e i 29 anni si registra il raggiungimento del massimo livello di performance. Anche il decision making e la Teoria della Mente raggiungono livelli maturi.

Con il periodo senile si assiste a un graduale deterioramento in alcuni ambiti cognitivi compreso nei domini cognitivi.

2.4 – Rapporto tra il dominio esecutivo e i processi cognitivi

2.4.1 – Relazione tra le funzioni esecutive e l’intelligenza

Cio che ha portato a ipotizzare che vi sia una relazione tra il dominio esecutivo e l’intelligenza è la comprensione che un adeguato e integrato funzionamento esecutivo è fondamentale per l’attuazione di un comportamento intelligente e orientato a raggiungere un obiettivo. Nonostante ciò le evidenze su una relazione tra la performance in test di intelligenza e test esecutivi non sono univoche.

Le indagini sulle funzioni esecutive, in particolare la flessibilità cognitiva, hanno generato un ampio corpus di ricerca. Studi pionieristici hanno evidenziato una relazione significativa tra intelligenza e flessibilità cognitiva, misurata attraverso strumenti come il Wisconsin Card Sorting Test (WCST). A tal proposito, lavori di Riccio et al. (1994) ¹⁹ , Salthouse et al. (1998) ²⁰ e la ricerca di Arffa (2007) ²¹ hanno supportato questa correlazione, dimostrando come le performance nel Shifting attentivo siano associate a misure di intelligenza.

Tuttavia, questa prospettiva non è universalmente accettata. Altri studi, come quelli condotti da Donders & Kirsch (1991) ²² e Johnstone et al. (2000) ²³ , hanno escluso correlazioni significative tra le prestazioni nelle prove esecutive e quelle intellettive. Tale discrepanza si rileva anche nell'osservazione che molti individui con deficit esecutivi mostrano livelli intellettivi nella norma se misurati con test psicometrici tradizionali, suggerendo una possibile indipendenza tra i domini.

Nonostante ciò, Ardila e collaboratori (1998) ²⁴ hanno riportato l'esistenza di correlazioni significative, sebbene di modesta entità tra l'intelligenza e specifiche prove di fluenza verbale e sottotest verbali della scala WAIS, quali digit span, aritmetica e informazioni. Questi risultati indicano una ridotta intensità della correlazione e una possibile assenza di associazione diretta tra la scala WAIS e le prove di flessibilità cognitiva, portando alcuni autori a ipotizzare l'indipendenza dei due domini.

Il dibattito sulla relazione tra intelligenza e funzioni esecutive è alimentato da diverse posizioni teoriche. Una parte della letteratura sostiene che intelligenza e funzioni esecutive siano domini distinti e indipendenti. In questa prospettiva, un deficit in un'area non implica necessariamente un deficit nell'altra. Un'altra visione propone che l'intelligenza generale sia un prerequisito fondamentale per un adeguato funzionamento esecutivo. In tal senso, un livello intellettivo inferiore potrebbe ostacolare lo sviluppo e l'efficacia delle funzioni esecutive. Una terza interpretazione suggerisce che il dominio esecutivo, inclusa la memoria di lavoro (verbale e visuo-spaziale), la pianificazione e la flessibilità, sia una conseguenza diretta o un aspetto sussidiario dell'intelligenza. Questa prospettiva implica che una buona intelligenza si manifesti anche attraverso un'efficiente esecuzione di compiti cognitivi complessi.

Alcuni critici evidenziano i limiti degli strumenti di valutazione, in particolare quelli derivati dalla Scale Wechsler , suggerendo che essi potrebbero non catturare appieno le sfaccettature del dominio esecutivo. Viene sollevato il dubbio che intelligenza e test esecutivi, sebbene correlati, non dovrebbero misurare le medesime abilità, suggerendo una distinzione concettuale e metodologica.

La memoria di lavoro emerge come un elemento centrale nella discussione. È considerata una componente fondamentale del dominio esecutivo e un mediatore potenziale tra intelligenza e altre funzioni cognitive. Studi condotti da Friedman & Miyake (2004) ²⁵ hanno dimostrato che i diversi domini della memoria di lavoro (verbale, spaziale e aggiornamento) si relazionano in maniera specifica e differenziata con l'intelligenza. Questo suggerisce che, mentre alcune componenti della memoria di lavoro possono essere fortemente legate all'intelligenza, altre potrebbero avere una maggiore indipendenza o un legame con specifici aspetti delle funzioni esecutive.

Nonostante le divergenze, diversi studi hanno fornito supporto a legami significativi tra performance intellettive e vari aspetti delle funzioni esecutive. È stato dimostrato un legame tra intelligenza e capacità di pianificazione motoria. La flessibilità cognitiva, misurata dal WCST e dal Trial Making Test ( Waldmann et al., 1992 ) ²⁶ , è stata ripetutamente associata all'intelligenza. Studi come quelli di Salthouse et al. (1998) e Arffa (2007) hanno confermato l'esistenza di legami significativi tra memoria di lavoro e intelligenza, specialmente in soggetti in età evolutiva. Questi dati supportano l'idea che la memoria di lavoro, in particolare le sue componenti di aggiornamento, possa fungere da meccanismo di aggiornamento per l'intelligenza.

La relazione tra intelligenza e funzioni esecutive è multifattoriale e non completamente definita. Sebbene alcune ricerche suggeriscano una distinzione tra i due domini, un'ampia mole di evidenze empiriche indica una significativa interconnessione, con la memoria di lavoro che assume un ruolo centrale come ponte tra le capacità intellettive generali e le specifiche funzioni esecutive. Le future ricerche dovranno continuare a esplorare queste complesse dinamiche, anche attraverso l'affinamento degli strumenti di misurazione e l'adozione di approcci metodologici più integrati, per delineare un quadro più completo e coerente.

2.4.2 – Relazione tra funzioni esecutive e Teoria della Mente

Svariate evidenze affermano l’ipotesi di un’associazione tra funzioni esecutive e teoria della mente sia in età evolutiva che in età adulta anche nei soggetti con sviluppo atipico.

Le FE sono considerate un prerequisito per un adeguato funzionamento esecutivo, che a sua volta supporta la Teoria della Mente. In particolare, una pianificazione adeguata delle intenzioni e un controllo dell'inibizione sono elementi cruciali che emergono dalla ricerca. Un disfunzionamento a questo livello può essere un segno di male adattamento.

Sabbagh et al. (2006) ²⁷ hanno dimostrato che il deficit della Teoria della Mente non è necessariamente imputabile a una maturazione delle abilità riconducibili alla stessa, ma può derivare da una limitazione delle FE, suggerendo che le FE agiscono come fattori esperienziali fondamentali per lo sviluppo delle competenze di Teoria della Mente.

Esistono numerose prove che supportano l'ipotesi di un'associazione tra FE e Teoria della Mente, sia nello sviluppo che nell'età adulta. Studi longitudinali mostrano uno sviluppo parallelo di queste competenze. La prestazione nelle prove di inibizione (una componente delle FE) è un forte predittore del successivo livello di Teoria della Mente, con le FE che influenzano il funzionamento della Teoria della Mente nei 3-4 anni successivi, ma non viceversa. Questo suggerisce una relazione direzionale.

Questi aspetti delle FE sono particolarmente legati alla Teoria della Mente. La capacità di resistere a tentazioni o controllare le proprie azioni è cruciale.

Le FE e la Teoria della Mente condividono aree cerebrali sovrapposte, in particolare le aree prefrontali mediali, il cui sviluppo e integrità funzionale sono essenziali per entrambe le competenze.

Disordini del neurosviluppo come l'autismo, la schizofrenia e il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD) mostrano compromissioni in entrambe le aree, suggerendo un collegamento neuro-anatomico e funzionale.

Alcuni autori propongono una gerarchia in cui la Teoria della Mente agisce come prerequisito per lo sviluppo di FE più complesse, come l'inibizione. La Memoria di Lavoro è spesso considerata un fattore chiave che media o influenza sia le FE che la Teoria della Mente. Una compromissione della Memoria di Lavoro può portare a false credenze o difficoltà nell'inibire la tendenza a rispondere in base alla realtà esterna (inibizione).

La relazione tra FE e Teoria della Mente è complessa e bidirezionale. Il testo cita che alcuni studi suggeriscono che la capacità di ragionamento generale, mediata dalla Memoria di Lavoro, sia fondamentale per lo sviluppo di entrambe le aree. Lo studio delle interazioni tra FE e Teoria della Mente è complicato da diverse prospettive metodologiche e teoriche. Non esiste ancora un consenso definitivo sulla natura esatta della loro interrelazione.

La relazione tra FE e Teoria della Mente si sviluppa e si definisce nel tempo, e l'ordine in cui le competenze emergono o si rafforzano.

2.4.3. – Relazioni tra funzioni esecutive e la motivazione

Funzioni esecutive vengono definite come entità distinte da un punto di vista neuropsicologico, neuroanatomico e comportamentale.

Di seguito è riportato un riassunto dettagliato del testo fornito, strutturato per essere utile in una tesi, con un linguaggio accademico e attenzione alla chiarezza delle fonti citate.

I processi cognitivi ed esecutivi sono strettamente legati a stati motivazionali e all'attribuzione di valore alle risposte ( Cohen & Blum, 2002 ) ²⁸ . L'impatto della motivazione sul FE è stato studiato da diversi autori tramite diversi paradigmi sperimentali, concentrandosi in particolare sull'effetto di ricompense e punizioni (materiali e sociali) su: tempi di reazione, capacità decisionale in condizioni di incertezza, ragionamento probabilistico e condizionamento.

Le Funzioni Esecutive (FE) sono supportate da circuiti neurali che attribuiscono valori e stabiliscono priorità di risposta. Autori come Perlstein et al. (2002) ²⁹ e Ponchon et al. (2002) ³⁰ ipotizzano che l'interazione tra questi processi avvenga principalmente nella corteccia prefrontale laterale.

Una ricerca condotta da Taylor et al. (2004) ³¹ , che ha ampliato studi precedenti ( Pochon et al., 2002 ), ha dimostrato che la presenza di incentivi e punizioni materiali non solo migliora la performance nelle prove di Memoria di Lavoro (riconducibili alle FE), ma attiva e recluta le stesse aree neuroanatomiche coinvolte nelle prove esecutive, in particolare quelle prefrontali laterali destre.

La relazione tra ricompense/punizioni e FE è stata esaminata in profondità anche in popolazioni cliniche come i soggetti con Disturbo dello spettro autistico (ASD) e quelli con Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD). Entrambe le popolazioni condividono un deficit nel controllo esecutivo. Diversi studi suggeriscono che i deficit nel controllo esecutivo in queste popolazioni potrebbero essere mitigati aumentando la motivazione tramite rinforzi tangibili. Tuttavia, gli studi sull'impatto dei rinforzi e delle punizioni sociali sono meno numerosi. I soggetti con ADHD beneficiano sia da rinforzi che da punizioni nelle prove di inibizione ( Iaboni et al., 1995 ) ³² . I soggetti con ASD traggono giovamento principalmente dai soli rinforzi ( Guerts et al., 2008 ) ³³ .

Oltre alla natura del rinforzo/punizione, sono cruciali la frequenza e la tempistica di somministrazione. La ricompensa/punizione può essere data immediatamente dopo la risposta o con un certo ritardo, e con cadenza regolare o meno. I bambini con ADHD tendono a preferire ricompense/punizioni immediate e fornite con cadenza regolare e a brevi intervalli ( Haenlein et al., 1987; Sagvolden et al.; Luman et al., 2005; Guerts et al., 2008 ) ³⁴ . Per i soggetti con ASD, non sono state riscontrate differenze significative riguardo alla tempistica ( Guerts et al., 2008 ).

Non tutte le ricerche concordano sull'impatto positivo della motivazione sulle performance esecutive in soggetti con ADHD. Alcuni studi, usando prove inibitorie Come il Go/NoGo ( Iaboni et al., 1995; Hartung et al., 2002; Shanahan et al., 2008 ) ³⁵ , di flessibilità cognitiva come il Card Playing Task ( Daugherty et al., 1993; O'Brien et al., 1996 ) ³⁶ e di vigilanza come il Continuous Performance Test ( Corkum et al., 1996 ) ³⁷ e hanno escluso tale impatto.

Resta aperto il quesito se la motivazione agisca specificamente sul funzionamento esecutivo o abbia un impatto più ampio sulla processazione delle informazioni. La letteratura attuale presenta due posizioni principali: Guerts et al. (2008) suggeriscono che la motivazione non influisce esclusivamente sul FE, ma ha un effetto più generale sull'elaborazione delle informazioni. Sergeant (2005) ipotizza che la motivazione possa migliorare il livello generale di arousal del soggetto, influenzando indirettamente le prestazioni.

2.4.4. – Relazioni tra funzioni esecutive e i prerequisiti dell’apprendimento scolastico

Le Funzioni Esecutive (FE) e i prerequisiti dell'apprendimento sono strettamente e significativamente correlati. Le FE agiscono come costrutto predittivo fondamentale per il successo scolastico e l'acquisizione delle abilità accademiche di base.

Un intervento mirato sulle Funzioni Esecutive (FE), soprattutto in età prescolare, può avere un effetto preventivo e migliorativo sui prerequisiti dell'apprendimento. Questo fenomeno si manifesta con particolare intensità nel periodo prescolare, grazie all'elevata plasticità cerebrale del bambino. Si ipotizza che un potenziamento delle FE in questa fase (4-6 anni) possa avere un significativo effetto preventivo sulla manifestazione di future difficoltà.

Le FE, che si sviluppano rapidamente in età prescolare, includono la Memoria di Lavoro (MdL), il controllo inibitorio (o Inibizione) e la flessibilità cognitiva. Queste abilità sono essenziali per il ragionamento, la risoluzione dei problemi e la pianificazione, processi che a loro volta sono alla base dei prerequisiti dell'apprendimento.

Infatti una Memoria di Lavoro ampia è cruciale per l'alfabetizzazione emergente (prerequisiti della lettura e della scrittura) e per le prime abilità matematiche. Consente ai bambini di mantenere e manipolare simultaneamente le informazioni, ad esempio per decodificare parole, richiamare conoscenze semantiche o calcolare. Deficit nella MdL sono associati a difficoltà sia in lettura che in matematica.

Il controllo inibitorio, ovvero l’attitudine a sopprimere risposte impulsive e resistere alle interferenza, invece, è fondamentale per l'attenzione selettiva in classe e per il controllo del comportamento. È strettamente correlata ai prerequisiti dell'apprendimento e le sue difficoltà sono state collegate a basse capacità matematiche.

Infine la flessibilità cognitiva permette di cambiare strategia o di rivedere i piani d'azione in base alle nuove richieste, supportando la capacità di adattarsi a compiti di apprendimento nuovi e complessi.

La ricerca evidenzia che le FE influenzano i prerequisiti sia a livello cognitivo (es. abilità metafonologiche, consapevolezza numerica) che comportamentale (es. auto-regolazione, attenzione in classe). Un buon funzionamento esecutivo permette ai bambini di gestire con efficienza ed efficacia gli apprendimenti scolastici.

Studi di intervento condotti in età prescolare hanno dimostrato l'efficacia di training mirati non solo nel migliorare le FE core come Inibizione, Memoria di Lavoro e Flessibilità Cognitiva ( Trasverso, Viterbori e Usai, 2015 ) ³⁸ , ma anche nel produrre un trasferimento interdominio alle competenze pre-accademiche come l'alfabetizzazione precoce e le abilità di scrittura ( Traverso, Viterbori e Usai, 2017 ) ³⁹ . Questa ricaduta è attribuita al coinvolgimento massivo delle FE nella sincronizzazione delle molteplici abilità richieste in compiti di scrittura e calcolo. Sebbene in età prescolare le FE, specialmente l'Inibizione, mostrino un'associazione più forte e diretta con le abilità matematiche rispetto all'alfabetizzazione emergente ( Blair e Razza, 2007 ) ⁴⁰ , esse forniscono una base cognitiva e comportamentale cruciale, promuovendo anche l'autoregolazione e l'approccio adattivo all'apprendimento in classe ( Welsh et al., 2010 ) ⁴¹ . Tali evidenze sottolineano la necessità di integrare il potenziamento delle FE come fondamento per la preparazione scolastica in ottica riabilitativa e preventiva.

2.4.5. – I prerequisiti dell’apprendimento scolastico

I prerequisiti dell’apprendimento scolastico si dividono in prerequisiti generali e specifici.

I prerequisiti dell’apprendimento scolastico generali rappresentano un insieme di competenze di base che permettono di assimilare, comprendere e usare informazioni nuove riguardanti i vari tipi di apprendimento per svolgere compiti cognitivi nuovi. Dei prerequisiti generali fanno parte:

• Memoria di lavoro: è un sistema mnesico a capacità limitata che immagazzina temporaneamente le
• informazioni per una successiva manipolazione.
• Attenzione: è un’abilità della nostra mente (tramite processi neuropsicologici) di selezionare e focalizzare la consapevolezza sui dati rilevanti esterni, ignorando al contempo le distrazioni.
• Velocità di esecuzione: è la capacità neuropsicologica di elaborare e rispondere in modo rapido, fluido e automatico alle informazioni che riceve dall'ambiente.
• Denominazione rapida automatizzata: è la funzione neuropsicologica che permette di recuperare e produrre verbalmente nel minor tempo possibile il nome corretto di una serie di stimoli visivi familiari (figure, colori, numeri o lettere), presentati in rapida successione.
• Competenze motorie: sono competenze riguardanti le abilità grosso e fine motorie acquisite quali equilibrio, integrazione visuo-motoria e coordinazione oculo-motoria.
• Intelligenza: è la capacità integrata di comprendere l'ambiente, risolvere i problemi e adattare in modo flessibile il proprio comportamento e pensiero, utilizzando il corpo come mediatore primario nel rapporto con la realtà. Non è intesa come una singola funzione ma come il risultato dell’efficacia dell’interazione di diversi domini (corporeo-prassico, cognitivo-funzionale, emotivo-relazionale)

I prerequisiti specifici dell'apprendimento scolastico sono l'insieme delle funzioni neuropsicologiche e abilità fine-motorie di base, acquisite e consolidate prevalentemente in età prescolare, che costituiscono la condizione necessaria e sufficiente per l'automatizzazione degli apprendimenti strumentali di base (lettura, scrittura e calcolo) al momento dell'ingresso nella scuola primaria. Tra quelli specifici fanno parte:

• Manipolazione del suono (metafonologia): è l’abilità di analizzare la struttura sonora della parola nei singoli fonemi che la compongono, operando trasformazioni e manipolazioni degli stessi.
• Abilità logico-matematiche: sono un insieme di competenze sia innate che acquisite che si sviluppano attraverso l'esperienza corporea e spaziale (associazione numero-quantità, acuità numerica, abilità di conteggio, classificazione, seriazione…).
• Abilità di scrittura: è la collaborazione e l’interazione di diverse funzioni neuropsicologiche e motorie (capacità linguistica, motoria, di elaborare stimoli sensoriali e spaziali, memoria, attenzione e motivazione

2.5 – Il dominio esecutivo nei disordini del neurosviluppo

2.5.1 – I Disordini del Neurosviluppo

I disturbi del neurosviluppo sono un gruppo di condizioni con esordio nel periodo dello sviluppo. I disordini si manifestano tipicamente nelle prime fasi dello sviluppo, spesso prima che il bambino inizi la scuola elementare, e sono carcerizzati da deficit dello sviluppo che causa una compromissione del funzionamento personale, sociale, scolastico o lavorativo. Il range dei deficit dello sviluppo varia da limitazioni molto specifiche dell' apprendimento o del controllo delle funzioni esecutive fino alla compromissione globale delle abilità sociali o dell’intelligenza. I disturbi del neurosviluppo si presentano frequentemente in comorbidità […]. In alcuni disturbi li quadro clinico comprende sintomi di eccesso, ma anche deficit e ritardi nel raggiungimento delle tappe dello sviluppo attese. […] ⁴²

2.5.2 – Il Disturbo da Deficit di Attenzione ed Iperattività (ADHD)

Il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD) è il disordine neuropsichiatrico più diffuso in età evolutiva, caratterizzato da livelli di disattenzione, iperattività e impulsività inappropriati per l'età e lo stadio di sviluppo del soggetto. I sintomi principali solitamente esordiscono prima dei 7 anni e si manifestano in almeno due contesti di vita differenti.

A livello epidemiologico, l'ADHD presenta un'incidenza che varia dal 3% al 7% in età scolare. Gli individui con ADHD spesso mostrano compromissioni dello sviluppo intellettivo, problemi di adattamento sociale, difficoltà nell'adesione a regole e norme, problemi accademici e comportamenti inadeguati in ambito familiare. Sono frequenti le comorbidità con disturbi dell'esternalizzazione come il Disturbo Oppositivo-Provocatorio (DOP) e il Disturbo della Condotta (DC).

Viene distinta in tre tipologie: prevalentemente disattenta, prevalentemente iperattiva/impulsiva, combinata (presenza significativa di tutti e tre i sintomi cardine)

Secondo una revisione di Pennington e Ozonoff (1996) ⁴³ , in 15 dei 18 studi analizzati, si riscontrano differenze significative nelle funzioni esecutive (FE) tra bambini con ADHD e controlli, con il 67% dei bambini con ADHD che mostra performance inferiori alla media. Le prove più sensibili per discriminare i bambini con ADHD includono la Torre di Londra, lo Stroop task , il Matching Familiar Figure Test , il Trail Making Test (parte B) e alcune misure di inibizione motoria. Questo suggerisce una compromissione esecutiva estesa nei soggetti con ADHD, che coinvolge in particolare le competenze inibitorie (controllo della risposta preponderante e delle interferenze), la pianificazione e la flessibilità cognitiva.

La ricerca sulle relazioni tra ADHD e Memoria di Lavoro (MdL) è relativamente recente. Sebbene i primi studi mostrassero eterogeneità nei risultati, evidenze dal 2005 in poi, inclusi lavori di Willcutt et al. (2005) ⁴⁴ e Martinussen et al. (2005) ⁴⁵ , suggeriscono compromissioni in entrambe le componenti, spaziale e verbale, con un impatto maggiore sulla MdL visuospaziale. Anche la revisione di Walshaw et al. (2009) ⁴⁶ conferma problemi in entrambe le dimensioni.

La pianificazione è un'altra area critica per i bambini con ADHD, che mostrano significative cadute di performance (59% degli studi esaminati da Willcutt et al., 2005 ). Strumenti come la Torre di Hanoi e i labirinti di Porteus si sono dimostrati particolarmente efficaci nel discriminare i soggetti con ADHD dai controlli. Al contrario, la flessibilità cognitiva non sembra essere la problematica neuropsicologica primaria, con studi sul Wisconsin Card Sorting Test che indicano una debole associazione tra specifiche cadute in questa prova e la sintomatologia ADHD.

L'inibizione è uno dei domini più studiati e considerato da autori come Barkley ( 1997 ) il nucleo del deficit nell'ADHD, causando deficit secondari negli altri domini esecutivi. In particolare, la meta-analisi di Willcutt e colleghi (2005) ha rivelato significative cadute nella capacità di inibire risposte preponderanti o automatiche (82% degli studi con lo Stop-Signal Task ). Tuttavia, il controllo delle interferenze, valutato tramite lo Stroop Test, non sembra indicare problematiche specifiche in questa popolazione clinica. Queste evidenze sono corroborate dalla review di Walshaw et al. (2009) e da ricerche che utilizzano il Continuous Performance Test (CPT) per valutare l'inibizione.

Infine, i bambini con ADHD mostrano una significativa riduzione della performance nella vigilanza, ovvero la capacità di mantenere l'attenzione per un periodo di tempo prolungato su uno stimolo. Il 77% degli studi che hanno utilizzato il CPT ha evidenziato differenze significative rispetto ai controlli, con particolare riguardo alle risposte corrette omesse.

La relazione tra i sottotipi di ADHD (iperattivo/impulsivo, combinato e disattento) e la compromissione delle Funzioni Esecutive (FE) è un tema dibattuto nella ricerca.

L'ipotesi di Barkley (1997) suggerisce che i sottotipi iperattivo/impulsivo e combinato siano caratterizzati da un deficit delle FE derivante da un sottostante problema nel controllo inibitorio. Secondo Barkley , il sottotipo disattento non presenterebbe invece un deficit esecutivo.

Questa ipotesi ha trovato parziale conferma in alcuni studi, ma i risultati non sono sempre convergenti. Klorman et al. (1999) ⁴⁷ hanno riscontrato compromissioni nella pianificazione e flessibilità cognitiva solo nei bambini con ADHD-combinato, non in quelli esclusivamente disattenti. Nigg et al. (2002) ⁴⁸ hanno ottenuto risultati simili riguardo all'inibizione. Lockwood et al. (2001) ⁴⁹ hanno osservato deficit nella fluenza verbale. Houghton et al. (1999) ⁵⁰ hanno riscontrato cadute specifiche sia nelle competenze inibitorie che nella flessibilità cognitiva.

Tuttavia, altri studi neuropsicologici come quello di Barkley et al. (1992) ⁵¹ non sono riusciti a identificare effetti sottotipo-dipendenti, suggerendo che non esistano differenze significative nelle FE tra i vari sottotipi di ADHD.

Un lavoro di Geurts et al. (2004) ⁵² ha cercato di chiarire la questione adottando una metodologia più rigorosa, controllando per fattori come comorbilità, quoziente intellettivo ed età, e includendo test non esecutivi. I risultati di questo studio escludono differenze significative tra i profili neuropsicologici dei soggetti con differenti tipologie di ADHD. Tutti i soggetti con diagnosi clinica di ADHD hanno mostrato una compromissione nelle capacità di inibizione (valutate tramite il Change Task ). Inoltre, contrariamente a quanto ipotizzato da Barkley (1997), i bambini con ADHD-combinato non sono risultati caratterizzati da un deficit esecutivo generalizzato.

2.5.3. – Disturbo Oppositivo Provocatorio, Disturbo della Condotta e comportamenti antisociali

Il Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) è caratterizzato da un pattern di comportamento avverso, ostile e provocatorio. I soggetti con DOP mostrano frequenti scatti d'ira, sfidano costantemente le figure autoritarie, litigano spesso con adulti e coetanei, possiedono un locus of control esterno e tendono a essere rabbiosi, rancorosi e vendicativi. Questo quadro clinico è comune in età prescolare, con una prevalenza che varia dal 2% all'8%.

Il Disturbo della Condotta (DC) è spesso considerato una forma più estesa e severa del DOP. La sua caratteristica fondamentale è un modello di comportamento ripetitivo e persistente in cui vengono violate le norme sociali appropriate all'età o i diritti fondamentali degli altri. Questi comportamenti si raggruppano in quattro categorie principali: condotta aggressiva, che causa o minaccia danni fisici a persone o animali; condotta non aggressiva che provoca perdita o danneggiamento della proprietà; frode o furto; gravi violazioni delle regole.

La letteratura scientifica presenta risultati contrastanti riguardo ai deficit delle funzioni esecutive (FE) come caratteristica peculiare nei soggetti con Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) e Disturbo della Condotta (DC).

Molti studi, tra cui quelli di Clarck et al. (2000) ⁵³ non identificano danni esecutivi specifici in questa popolazione. A supporto di questa posizione, uno studio longitudinale di Broocki et al. (2007) ⁵⁴ non ha trovato associazioni significative tra competenze mnestiche e inibitorie e sintomi DOP/DC attuali o futuri. Al contempo, Oosterlaan et al. (2005) ⁵⁵ hanno osservato che la diagnosi di DOP/DC si associa a un miglioramento della performance in alcune prove esecutive, come la Torre di Londra, e che, in comorbilità con l'ADHD, contribuisce a ridurre le strategie di pianificazione impulsive.

D'altra parte, esistono ricerche che evidenziano una problematica esecutiva di varia ampiezza e severità nel DOP/DC. Alcuni autori, come Giancola et al. (1998) ⁵⁶ , ipotizzano una compromissione generale del funzionamento esecutivo. Altri ricercatori, invece, circoscrivono i deficit a specifiche aree, tra cui i domini inibitorio, del controllo esecutivo, della memoria di lavoro e della flessibilità cognitiva.

Bambini e adolescenti con DOP/DC mostrano una tendenza a prendere rischi e ad adottare comportamenti spericolati, oltre a un'alterata sensibilità alle ricompense, privilegiando i benefici a breve termine senza considerare le conseguenze a lungo termine. Questo suggerisce problemi nel decision making e nell'impulsività. Una ricerca di Fairchild et al. (2009) ⁵⁷ ha indicato che una compromissione significativa nel decision making, valutata con Iowa Gambling Task (un test sulle " hot FE" o funzioni esecutive calde, legate alle emozioni e alle ricompense), è presente soprattutto nei soggetti con DOP/DC ad esordio precoce e non è riconducibile a un deficit globale delle FE.

2.5.4. – Disturbi Generalizzati dello Sviluppo

L'autismo è un disturbo dello sviluppo caratterizzato da difficoltà significative nelle abilità sociali e di comunicazione, oltre che da comportamenti ripetitivi e interessi ristretti e circoscritti. Questo disturbo ha una prevalenza dello 0,6% nella popolazione generale, con un rapporto maschi/femmine di 3:1. Negli ultimi vent'anni, l'interesse per lo studio del funzionamento esecutivo in questa popolazione clinica è cresciuto notevolmente.

Tuttavia, la ricerca in questo campo ha incontrato numerosi ostacoli. Il funzionamento intellettivo e il profilo neuropsicologico dei soggetti autistici variano ampiamente, rendendo difficile l'interpretazione dei risultati. La compromissione comunicativa e sociale stessa può influenzare le performance nei test. L'alta incidenza di comorbidità con altre problematiche psicopatologiche può mascherare il vero profilo esecutivo. I compiti standard per la valutazione delle funzioni esecutive sono spesso strutturati ed espliciti, caratteristiche che potrebbero facilitare i soggetti autistici e non riflettere appieno le loro difficoltà nel contesto quotidiano. Per questo motivo, si rende necessaria l'integrazione con valutazioni comportamentali e l'uso di test più ecologici.

Lo studio del funzionamento esecutivo nei soggetti autistici ha radici in lavori degli anni Quaranta, che evidenziarono il fenomeno della " stimulus overselectivity " (tendenza a rispondere selettivamente a specifici stimoli ambientali). Questa selettività è correlata alla propensione autistica per risposte perseverative e all'uso rigido delle regole.

Le limitazioni nella flessibilità mentale sono presenti nelle stereotipie, nelle perseverazioni e nelle difficoltà di regolazione del comportamento motorio, rendendo difficile per il soggetto autistico adattarsi flessibilmente a pensieri, azioni e risposte richieste dal contesto. Queste problematiche sono evidenti sia nella vita quotidiana sia in test specifici, come il Wisconsin Card Sorting Test (WCST) e Intra-Extradimensional Shift , dove i soggetti autistici mostrano performance deficitarie, con minore capacità di completare categorie e maggiore tendenza agli errori di perseverazione, sebbene non tutti gli studi abbiano replicato questi dati.

Le problematiche esecutive nell'autismo non si limitano alla sola flessibilità cognitiva. Numerosi studi hanno evidenziato deficit specifici nella pianificazione, valutata prevalentemente con la Torre di Londra e la Torre di Hanoi e i labirinti, che rivelano difficoltà oggettive e persistenti. Tuttavia, una review del 2008 ha mostrato che solo la metà degli studi sulla pianificazione ha riscontrato inequivocabilmente un deficit, e la performance migliora significativamente con prove computerizzate che non implicano contatto diretto con l'esaminatore.

Per quanto riguarda l'inibizione, test come il Go No-Go evidenziano problemi nell'inibire risposte predominanti o automatizzate. I soggetti autistici sembrano avere difficoltà circoscritte all'inibizione delle risposte preponderanti, mentre la prestazione nello Stroop Test e nel priming negativo risulta nella norma. Un fattore determinante nella caduta della performance in questa popolazione sembra essere l'arbitrarietà delle regole che governano il comportamento.

In relazione alla Memoria di Lavoro (MdL), Bennetto et al. (1996) ⁵⁸ hanno sottolineato che, a fronte di una memoria dichiarativa sostanzialmente preservata, i soggetti autistici mostrano performance inferiori alla norma nelle prove di memoria implicita.

Studi recenti si sono concentrati anche su soggetti con tratti autistici che non soddisfano i criteri diagnostici completi. Christ et al. (2010) ⁵⁹ , utilizzando il Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF), hanno rilevato un'associazione tra tratti autistici e difficoltà nella flessibilità cognitiva, nel controllo emotivo, nella pianificazione, nell'organizzazione e nell'iniziativa. Sebbene manchino dati conclusivi sui deficit della MdL, sembrano essere esclusi problemi di inibizione e controllo degli impulsi. Gli autori affermano che la compromissione esecutiva nei bambini con tratti autistici persiste anche controllando per la comorbilità con l'ADHD, e il loro profilo esecutivo è caratterizzato principalmente da un deficit di flessibilità cognitiva.

Una questione aperta e rilevante riguarda la relazione causale tra l'estesa compromissione esecutiva e le altre problematiche cognitive e comportamentali dello spettro autistico. Ci si chiede se esiste una relazione causale, in quale direzione si sviluppa, o se hanno una comune eziologia. Queste domande non hanno ancora trovato una risposta univoca.

2.5.5. – Disabilità intellettiva

La disabilità intellettiva (DI) è un disturbo con esordio nel periodo dello sviluppo che comporta una compromissione del funzionamento intellettivo unitamente a una compromissione del funzionamento adattivo negli ambiti concettuali, sociali e pratici rispetto agli individui della stessa età, genere e livello socio-culturale (APA, 2014) ⁶⁰ .

La Disabilità Intellettiva (DI) è l'esito comune di svariati processi patologici che influenzano il sistema nervoso centrale, con eziologie di natura biologica (genetica e non genetica) o ambientale. Le cause biologiche non genetiche includono eventi prenatali (es. infezioni da microrganismi patogeni, stili di vita sbagliati durante la gravidanza), perinatali (es. nascita prematura, asfissia) e post-natali (es. infezioni da microrganismi patogeni, avvelenamenti). Fattori ambientali, come la deprivazione sociale grave e cronica o la mancanza di stimolazione e supporto educativo, possono anch'essi contribuire alla DI, sebbene più frequentemente conducano a un funzionamento intellettivo limite (FIL). Circa un terzo dei casi di DI ha origine genetica, come la sindrome di Down e la sindrome dell'X fragile, e altre molto più rare. La ricerca si sta concentrando sull'analisi della relazione genotipo-fenotipo, evidenziando che la DI genetica non è solo un rallentamento dello sviluppo, ma presenta profili distinti con aree di forza e debolezza specifiche per ogni sindrome.

Le Funzioni Esecutive (FE) nella DI sono un'area di particolare compromissione, specialmente rispetto all'età cronologica. Studi hanno rilevato deficit nella memoria di lavoro, pianificazione e fluenza verbale. La valutazione tramite strumenti come la BRIEF ha confermato una significativa compromissione in tutte le aree delle FE (inibizione, Shifting , pianificazione, controllo emotivo, inizio e monitoraggio dei compiti, organizzazione del materiale e memoria di lavoro), con la memoria di lavoro e la capacità di iniziare un compito come le aree più colpite. La gravità della compromissione delle FE è correlata al livello di DI, essendo maggiore nei casi moderati rispetto a quelli lievi, e sembra legata ai comportamenti adattivi.

Tuttavia, le evidenze scientifiche riguardo la compromissione delle FE rispetto all'età mentale sono meno chiare. Alcuni studi suggeriscono un deficit della memoria di lavoro rispetto all'età mentale, mentre altri indicano un funzionamento in linea con essa per memoria di lavoro, pianificazione e fluenza verbale. Queste inconsistenze potrebbero derivare dalla difficoltà di isolare pure funzioni esecutive nei compiti di misurazione (che spesso coinvolgono più FE o abilità verbali/visuo-spaziali) e dall'eterogeneità dei campioni di studio, che spesso includono individui con DI di diverse eziologie.

Studi più recenti si sono concentrati sull'analisi delle FE in specifiche sindromi genetiche. Nella sindrome di Down , si osservano compromissioni significative (anche rispetto all'età mentale) nella memoria di lavoro (verbale e visuo-spaziale), nell'inibizione verbale, nello Shifting , nella pianificazione e nell'attenzione sostenuta, mentre la fluenza e l'inibizione visuo-spaziale sono più in linea con l'età mentale. Al contrario, nella sindrome di Williams , si evidenziano deficit (anche rispetto all'età mentale) nell'inibizione (verbale e visuo-spaziale), nella fluenza visuo-spaziale, nello shifting visuo-spaziale, nella pianificazione, nell'attenzione sostenuta e nella memoria di lavoro (verbale e visuo-spaziale), con lo shifting verbale relativamente preservato. Anche nella sindrome di Prader-Willi e nella sindrome dell'X fragile sono state riscontrate compromissioni delle FE, come inibizione, switching, memoria di lavoro e pianificazione, spesso correlate a problematiche comportamentali e adattive.

Le FE rappresentano, quindi, un'area di significativa vulnerabilità nella DI, sia rispetto all'età cronologica che, in molti ambiti, rispetto all'età mentale. Questa evidenza sottolinea l'importanza di un'attenta valutazione delle FE e della loro considerazione nella pianificazione degli interventi, data la loro correlazione con i comportamenti adattivi e il funzionamento nella vita quotidiana.

La valutazione delle Funzioni Esecutive (FE) in individui con Disabilità Intellettiva (DI) risulta avere una valida difficoltà, poiché molti compiti tradizionalmente utilizzati risultano eccessivamente complessi, spesso a causa di consegne difficili da comprendere. Nonostante l'assenza attuale di strumenti specificamente sviluppati per la DI, esistono diverse metodologie utili, alcune delle quali standardizzate in italiano.

Gli strumenti impiegati sono quelli che vanno a indagare le diverse aree delle FE compromesse, come memoria di lavoro, inibizione, Shifting e pianificazione (es. Batteria Italiana per l’ADHD, Torre di Londra, Modified Card Shorting Test , Test di Corsi). Questi sono pensati per bambini con un'età mentale pari a quella degli individui con DI, ma con un'età cronologica inferiore. I dati normativi, se disponibili, possono essere utilizzati sia in riferimento all'età cronologica (quando applicabile) sia all'età mentale, permettendo di comprendere se il funzionamento delle FE sia in linea, inferiore o superiore al livello cognitivo generale dell'individuo. L'applicazione di questi strumenti viene sempre affiancata da un giudizio clinico; questo approccio integrato consente di interpretare correttamente i risultati in relazione al livello intellettivo e alla storia clinica del soggetto.

INDICE

CAPITOLO 3

“L'atteggiamento di base del terapeuta verso un paziente deve essere di sollecitudine, accettazione, spontaneità ed empatia. Niente, nessuna considerazione tecnica, ha la precedenza su questo atteggiamento.”

Irvin D. Yalom

3.1 – Campione di ricerca: Descrizione e metodologia di reclutamento

L’obiettivo clinico di questo progetto terapeutico semi-residenziale è stato definito in relazione a un campione di bambini di una fascia d’età strategica e cruciale per lo sviluppo e cioè quella che precede l’ingresso nella scuola primaria. Il reclutamento è stato pertanto mirato a coinvolgere bambini di età compresa tra i 5 e i 6 anni.

Il gruppo è stato creato in modo eterogeneo, ma funzionalmente compatibile, per ottimizzare le potenzialità terapeutiche dell'interazione tra i pari. I criteri di reclutamento hanno tenuto in considerazione della:

• età cronologica omogenea: l’età compresa tra i 5 e i 6 anni è stata scelta per indirizzare in modo specifico il potenziamento dei prerequisiti per la scuola primaria;
• diagnosi e profili di funzionamento intellettivo similari: i bambini presentano diagnosi eterogenee ma un funzionamento intellettivo che rientra in una fascia compatibile, tale da favorire la collaborazione dell'apprendimento reciproco delle conoscenze;
• problematiche comportamentali e di autoregolazione: è stata data priorità a bambini che manifestano lievi o moderate difficoltà nella regolazione emotiva e comportamentale, con l’obiettivo di potenziare le loro capacità di inibizione motoria e verbale e di ridurre comportamenti oppositivi o provocatori.

Il campione clinico preso in esame è composto da 10 bambini, 4 femmine e 6 maschi, tutti di età compresa tra i 5 e i 6 anni. La loro provenienza socio-culturale è diversa (italiana, nigeriana, araba, ecc.), ma tutti dimostrano una sufficiente comprensione e produzione della lingua italiana, sebbene in alcuni casi con difficoltà residue, che non compromettono la partecipazione alle attività di gruppo.

Il progetto si presenta come un ciclo di terapia riabilitativa intensiva, sfruttando la dimensione del gruppo per accelerare l'acquisizione di nuove competenze. L’obiettivo primario è il potenziamento delle funzioni esecutive, con un focus specifico sulla pianificazione, essenziale per le attività scolastiche e quotidiane. Ma anche sullo sviluppo e miglioramento delle abilità necessarie per l’ingresso alla scuola primaria.

Tuttavia, la composizione del gruppo, caratterizzata da una specifica eterogeneità funzionale e comportamentale, ha permesso di perseguire anche altri obiettivi terapeutici fondamentali come:

• la promozione delle competenze socio-relazionali: l’interazione tra bambini con profili di funzionamento differenti facilita lo sviluppo di cooperazione, condivisione e senso di appartenenza a un gruppo, elementi spesso deficitari in questi quadri clinici;
• il modeling : la presenza di bambini con diverse competenze permette di attivare il meccanismo di apprendimento per osservazione e imitazione. I bambini meno competenti possono trarre beneficio dall’osservazione dei pari, acquisendo nuovi comportamenti e strategie. Strategia di apprendimento molto utile con bambini sia con sviluppo tipico che atipico;
• l’incremento dell’autoregolazione: il contesto di gruppo offre un ambiente stimolante ma contenitivo, che richiede costantemente ai bambini di modulare le proprie risposte emotive e comportamentali in funzione delle dinamiche sociali. Il confronto con i pari e la guida dei terapisti fungono da rinforzo per l’acquisizione di strategie di autoregolazione.

A livello comportamentale, la maggior parte del gruppo ha mostrato lievi difficoltà di autoregolazione emotiva. Solo due bambini presentavano un quadro più complesso, caratterizzato da frequenti crisi dis-regolative, che sono state gestite e lavorate all’interno del setting terapeutico, proprio grazie alle dinamiche di gruppo e al supporto dei terapisti.

3.2 – Età dei soggetti in studio

Il campione clinico del progetto semi-residenziale è composto da 10 bambini di cui 6 maschi e 4 femmine, la cui età cronologica si colloca in un range evolutivo cruciale, compreso tra i 5 e i 6 anni. La scelta di questa fascia d'età è stata strategicamente orientata al potenziamento dei prerequisiti per la scolarizzazione primaria.

Di seguito si riportano i dati anagrafici dei singoli partecipanti all'inizio del progetto:

• B.: 5 anni e 10 mesi, maschio;
• C.: 6 anni e 9 mesi, maschio;
• R.: 6 anni e 2 mesi, femmina;
• N.: 6 anni, femmina;
• F.: 5 anni e 8 mesi, femmina;
• A.: 6 anni e 2 mesi, maschio;
• J.: 6 anni e 2 mesi, maschio;
• L.: 5 anni e 6 mesi, maschio;
• E.: 6 anni e 4 mesi, femmina;
• W.: 5 anni e 5 mesi, maschio.

Il progetto ha avuto una durata complessiva di 4 mesi. Questo periodo di tempo, di per sé, rappresenta un'evoluzione significativa in termini di sviluppo psicomotorio in questa fascia d'età. Per completezza e per evidenziare il contesto evolutivo in cui si è svolto l'intervento e per capire i possibili cambiamenti, è utile riportare l'età cronologica di ciascun bambino al termine del progetto:

• B.: 6 anni e 2 mesi
• C.: 7 anni e 1 mese
• R.: 6 anni e 6 mesi
• N.: 6 anni e 4 mesi
• F.: 6 anni
• A.: 6 anni e 6 mesi
• J.: 6 anni e 6 mesi
• L.: 5 anni e 10 mesi
• E.: 6 anni e 8 mesi
• W.: 5 anni e 9 mesi

3.3 – Diagnosi dei soggetti in studio

I bambini registrano due differenti tipi di diagnosi: disturbo del linguaggio e disturbo misto dello sviluppo. Queste diagnosi portano con sé anche ulteriori caratteristiche come difficoltà nell’autoregolazione emotivo-comportamentale associato a instabilità attentivo-motoria. Un bambino mostra un sospetto di Disturbo dello Spettro Autistico. Nella valutazione dei bambini N. dimostra un funzionamento intellettivo limite (FIL).

Nessuna madre ha avuto difficoltà durante la gravidanza come anche nel parto, solo W. ha avuto bisogno di ossigenoterapia nei primi minuti del parto.

3.3.1 – Il disturbo del linguaggio

Il disturbo del linguaggio è caratterizzato da difficoltà nell'acquisizione e nell'uso del linguaggio. Tali difficoltà sono dovute a deficit sia nella comprensione che nella produzione dei vari aspetti del linguaggio: il lessico (il vocabolario), la struttura delle frasi (la sintassi) e l'organizzazione del discorso. Queste problematiche possono manifestarsi nella comunicazione parlata, scritta e gestuale.

Questo può interessare sia l'abilità ricettiva che quella espressiva.

• Abilità espressiva: Si riferisce alla capacità di produrre segnali vocali, gestuali o verbali.
• Abilità ricettiva: Si riferisce al processo di ricezione e comprensione dei messaggi linguistici.

È fondamentale valutare entrambe le abilità, poiché possono essere compromesse in misura diversa. Ad esempio, un individuo può avere un grave deficit nel linguaggio espressivo ma solo lievi difficoltà in quello ricettivo.

Diverse sono le manifestazioni del disturbo del linguaggio, sia a livello espressivo che ricettivo:

• Difficoltà nel lessico e nella grammatica: Il disturbo interessa il lessico e la grammatica. Nei bambini, ciò può portare a un esordio ritardato delle prime parole e frasi, un vocabolario limitato e frasi più brevi e meno complesse rispetto ai coetanei, spesso con errori grammaticali, in particolare nella coniugazione dei verbi al passato.
• Difficoltà nella comprensione: I deficit nella comprensione del linguaggio sono spesso sottovalutati, poiché i bambini possono utilizzare il contesto per dedurre il significato di ciò che ascoltano. Tuttavia, possono avere problemi a comprendere sinonimi, definizioni verbali povere e a trovare le parole adatte.
• Difficoltà nel discorso: problemi nel seguire istruzioni di crescente lunghezza; incapacità di riprodurre sequenze di informazioni verbali (es. ricordare un numero di telefono o una lista della spesa); difficoltà nel ricordare nuove sequenze di suoni (capacità importante per l'apprendimento di nuove parole); capacità ridotta di fornire informazioni adeguate su eventi rilevanti e di raccontare una storia in modo coerente.

La diagnosi del disturbo del linguaggio si basa su una valutazione completa e su criteri specifici. Le difficoltà nel linguaggio sono considerate un disturbo quando le abilità linguistiche sono significativamente al di sotto del livello atteso per l'età, e interferiscono in modo significativo con il rendimento scolastico, le prestazioni professionali, l’efficacia della comunicazione e la socializzazione

La diagnosi si avvale di una sintesi dell'anamnesi dell'individuo, dell'osservazione clinica diretta in contesti diversi (casa, scuola, lavoro) e dei punteggi ottenuti in test standardizzati per le abilità di linguaggio. Questi test sono utilizzati anche per valutare il livello di gravità del disturbo.

3.3.2. – Disturbo misto dello sviluppo

Il Disturbo misto dello sviluppo rappresenta una condizione clinica della prima infanzia, caratterizzata da una mancata acquisizione delle competenze motorie, cognitive, comunicative e adattive in relazione all’età cronologica del bambino. Non si configura come un quadro clinico nosologicamente definito, bensì come una sindrome aspecifica e a eziologia eterogenea, che spesso non è definibile con certezza nei primi 2-3 anni di vita.

Si manifesta tipicamente attraverso un ritardo armonico, ovvero una compromissione che interessa in modo pressoché uniforme le diverse aree dello sviluppo (motorio, linguistico, cognitivo, socio-emotivo). Questa armonicità lo distingue da quadri clinici in cui il deficit è settoriale e specificamente localizzato.

Questo può essere la manifestazione clinica di diverse patologie di base, tra cui:

• Disturbi neurologici: Paralisi Cerebrali Infantili, Encefalopatie Evolutive e Malattie Neuromuscolari.
• Sindromi genetiche: Sindromi malformative, patologie genomiche e cromosomiche.
• Disturbi metabolici: Dismetabolismi e disendocrinie a competenza neuro-psichica.
• Disabilità Intellettiva (o Ritardo mentale): dove il ritardo motorio è una componente del quadro clinico complessivo.

È fondamentale differenziare il Disturbo misto dello sviluppo, inteso come sindrome aspecifica, da quadri clinici più definiti. Da questo gruppo sindromico vanno escluse patologie specifiche in cui la natura della lesione o disfunzione del Sistema Nervoso Centrale (SNC) è già nota e definisce la sindrome stessa come esiti di Paralisi Cerebrali Infantili o malformazioni encefaliche.

La valutazione del Disturbo misto dello sviluppo richiede un approccio multidisciplinare che si basa sull’anamnesi accurata (una raccolta di dati sullo sviluppo pre-, peri- e post-natale); sull’osservazione clinica (una valutazione delle competenze motorie come tono e postura, delle abilità manipolative, della qualità del gioco, dell'interazione comunicativa e dell'integrazione sensoriale); sull’utilizzo di scale di sviluppo che consentono di quantificare il ritardo nelle diverse aree e di calcolare l'età di sviluppo.

3.4 – Profilo dei soggetti in studio

Di seguito si presenta una sintesi dei profili funzionali dei dieci bambini partecipanti al progetto, con una particolare attenzione alle componenti cognitive e comportamentali che influenzano le abilità di pianificazione.

B. presenta una marcata rigidità comportamentale in risposta a cambiamenti nelle scelte precedentemente effettuate. Tale rigidità si manifesta con una disregolazione emotiva acuta (crisi di pianto), che tuttavia si risolve con facilità e permette una rapida ripresa. In fase iniziale, il bambino richiedeva un notevole supporto da parte dell'operatore per l'esecuzione di attività strutturate, supporto che si è progressivamente ridotto. Emerge una buona capacità di rappresentazione spaziale dal 2D al 3D, mentre si evidenzia una difficoltà di riproduzione visiva su modello. Le competenze di attenzione e pianificazione sono più evidenti in contesti ludici competitivi o di suo spiccato interesse. Si riscontra una difficoltà nell'astrazione e un approccio disorganizzato alla ricerca visiva. La sua memoria di lavoro consente di elaborare un massimo di due ordini sequenziali e contestuali. Il bambino accetta le regole del setting , dimostrando una sufficiente inibizione comportamentale in questo contesto.

C. mostra un'ottima integrazione con il gruppo dei pari e una buona capacità di imitazione di comportamenti. Accetta le regole del setting . Tuttavia, presenta una difficoltà di comprensione e di esecuzione delle attività proposte, con criticità nell'astrazione e nella ricerca visiva. L'attenzione si mantiene sostenuta sul compito, ma la sua esecuzione è fortemente dipendente dalla co-presenza e dal supporto fisico dell'operatore. Si riscontrano difficoltà nella rappresentazione spaziale dal 2D al 3D. Il bambino manifesta una continua ricerca di rassicurazione da parte dell'adulto durante l'azione. Presenta rigidità cognitiva che facilmente viene superata. L'inibizione comportamentale è influenzata dall'osservazione dei pari, di cui tende a imitare i comportamenti come modello. Le sue capacità di memoria di lavoro gli permettono di elaborare un massimo di un ordine sequenziale e contestuale.

R. si integra in modo ottimale con i pari, non manifestando crisi emotive significative o una rigidità cognitiva tale da ostacolare lo svolgimento dei compiti. Accetta le regole del setting . Nelle attività a tempo, le sue performance tendono a peggiorare, probabilmente per una difficoltà di gestione dell'ansia da prestazione. Mostra buone competenze di attenzione sostenuta, memoria di lavoro e pianificazione. Le sue abilità di problem solving sono emergenti e si manifestano principalmente attraverso l'imitazione delle soluzioni adottate dagli altri. L'imitazione funzionale è ben sviluppata, permettendole di selezionare i comportamenti appropriati da emulare. Si osservano difficoltà nella categorizzazione di molti elementi; l'inibizione motoria e verbale non è ancora controllata del tutto. Le sue capacità di rappresentazione e costruzione dal 2D al 3D sono ottime. Comprende un massimo di tre ordini sequenziali e contestuali.

N. presenta comportamenti oppositivi e provocatori, con richieste di attenzione che rientrano rapidamente. Nonostante una difficoltà articolatoria che potrebbe ostacolare l'interazione, si dimostra un leader nel gruppo dei pari. Le sue abilità di rappresentazione dal 2D al 3D sono solide. Le funzioni esecutive, quali pianificazione, memoria (a breve termine, a lungo termine e di lavoro) e attenzione, sono ben consolidate nelle attività che suscitano il suo interesse. Il problem solving è efficace. La ricerca visiva è organizzata e dimostra un'abilità emergente nella lettura delle lettere. Le principali difficoltà si riscontrano nell'inibizione motoria, verbale e comportamentale. Comprende un massimo di tre ordini sequenziali e contestuali. Accetta le regole del setting con difficoltà. La categorizzazione è buona sia con pochi che con molti elementi.

F. manifesta comportamenti provocatori che rientrano con facilità. Preferisce il gioco solitario, ma accetta volentieri le proposte ludiche dei pari. Nonostante la difficoltà articolatoria, riesce a farsi comprendere dai coetanei. Si evidenziano difficoltà nelle capacità di inibizione comportamentale, verbale e motoria. L'attenzione è labile, con conseguente difficoltà a mantenere il focus sul compito. Possiede buone abilità di rappresentazione dal 2D al 3D, la ricerca visiva non risulta essere ben organizzata. Le capacità mnesiche (a breve e lungo termine) sono compromesse. La flessibilità cognitiva e il problem solving sono efficaci. Comprende un massimo di tre ordini sequenziali e contestuali. Mostra abilità narrative e di condivisione di eventi quotidiani. L'accettazione delle regole del setting è difficoltosa. Le sue capacità di categorizzazione sono buone sia con pochi che con molti elementi.

A. accetta l'interazione con i pari e rispetta le regole del setting . Presenta una rigidità cognitiva e comportamentale che può sfociare in crisi di pianto; tuttavia, nonostante la crisi, prosegue l'attività e si auto-consola al suo completamento. Si osservano stereotipie motorie in stati di eccitazione o forte emozione. Le sue abilità di rappresentazione dal 2D al 3D, problem solving , pianificazione, attenzione sostenuta sul compito e le capacità di memoria (a breve e lungo termine) sono buone. Manifesta una imitazione funzionale ben sviluppata. La difficoltà principale risiede nell'inibizione motoria, mentre il controllo di quella verbale e comportamentale è maggiore. Comprende un massimo di tre ordini sequenziali e contestuali. Accetta le regole del setting e possiede una buona capacità di categorizzazione sia con pochi che con molti elementi.

J. accetta le relazioni con i pari, pur preferendo l'interazione con i terapisti. Condivide e narra eventi di vita quotidiana e mostra una spiccata curiosità esplorativa nei confronti dell'ambiente. Manifesta stereotipie motorie (saltella sul posto) in stati di eccitazione. L'attenzione è lievemente labile e la sua memoria di lavoro gli permette di elaborare un massimo di due ordini sequenziali e contestuali, seppur con un richiamo per il secondo. Le abilità di pianificazione, inibizione verbale e motoria e memoria (a breve e lungo termine) sono emergenti. Possiede buone capacità di problem solving e rappresentazione dal 2D al 3D, oltre a una buona imitazione funzionale. Dimostra empatia aiutando e consolando i pari in difficoltà. Accetta le regole del setting e quelle dei giochi, esortando anche gli altri a seguirle. La categorizzazione è buona con pochi elementi, ma presenta difficoltà con molti. Riconosce figure, lettere e numeri ed emergono abilità di lettura. Durante il dialogo, il bambino tende a non agganciare lo sguardo dell'interlocutore.

L. accetta le relazioni con i coetanei. Manifesta comportamenti provocatori e crisi di disregolazione emotiva che sono difficili da contenere. L'accettazione delle regole del setting è difficoltosa. L'attenzione è molto labile, ostacolando il completamento dei compiti. Presenta un'abilità emergente di lettura di parole e un buon riconoscimento di lettere e numeri. Le sue capacità di rappresentazione dal 2D al 3D e di flessibilità cognitiva sono buone. Si riscontrano difficoltà marcate nell'inibizione verbale, comportamentale e motoria. Richiede costantemente attenzione da parte dell'adulto. Le sue competenze di pianificazione e problem solving sono deficitarie. Comprende un massimo di tre ordini sequenziali. Manifesta difficoltà nella categorizzazione e presenta stereotipie motorie (saltella sul posto) in stati di eccitazione. Si osserva una difficoltà a mantenere il contatto oculare durante la comunicazione verbale

E. accetta le relazioni con i pari, dimostrando anche abilità di leadership . Manifesta comportamenti provocatori e crisi di disregolazione emotiva difficili da gestire. Mostra una continua ricerca di attenzione da parte dell'adulto. Accetta le regole del setting . Presenta un'abilità emergente di lettura di parole e un buon riconoscimento di lettere, numeri e figure. Le sue competenze in pianificazione, problem solving , attenzione, memoria di lavoro, a breve e lungo termine sono ottimali. Anche le sue capacità di inibizione motoria, verbale e comportamentale sono buone, così come la categorizzazione sia con pochi elementi che con molti. La flessibilità cognitiva e l'adattamento a cambiamenti di regole durante le attività sono difficili. Comprende un massimo di tre ordini sequenziali e contestuali. Mostra un'accettazione del contatto fisico con pari e adulti, sebbene tale disponibilità si riduca significativamente in contesti di disregolazione emotiva

W. si presenta come un bambino molto inibito. Accetta il gioco con i pari, ma preferisce l'interazione solitaria o con il terapista. Non presenta atteggiamenti provocatori o oppositivi, accettando di buon grado le regole del setting . Possiede una buona imitazione funzionale sia con i pari che con gli adulti. Inizialmente ha difficoltà nella comprensione degli ordini a causa della sua differente origine socio-culturale, ma si aggancia al compito se le istruzioni sono semplici e chiare. Nonostante le difficoltà nella pronuncia dei suoni, riesce a farsi comprendere dai coetanei. Le sue abilità di pianificazione, problem solving , attenzione e memoria (a breve e lungo termine) sono emergenti. Le sue capacità di inibizione, flessibilità cognitiva e categorizzazione (a pochi e molti elementi) sono buone. Ha anche una buona rappresentazione dal 2D al 3D. Si dimostra collaborativo in attività su modello. Comprende un massimo di due ordini sequenziali e contestuali e riconosce figure e numeri.

INDICE

CAPITOLO 4

“Mai aiutare un bambino mentre sta svolgendo un compito nel quale sente di poter avere successo.”

Maria Montessori

4.1 – Strumenti e metodi

Le attività di gioco strutturato rappresentano un efficace strumento terapeutico di gruppo, finalizzato a potenziare le abilità di pianificazione motoria e cognitiva. Durante queste attività, viene promosso l'apprendimento per imitazione e modellamento: i bambini vengono stimolati a osservare e prendere spunto dai coetanei che hanno già eseguito correttamente il compito, favorendo così l'auto-aiuto e il sostegno reciproco all'interno del gruppo. Questo approccio migliora non solo la partecipazione attiva, ma anche la cooperazione e la generalizzazione delle competenze in un contesto ludico e motivante.

I test diagnostici somministrati ai bambini hanno permesso di effettuare una valutazione approfondita delle competenze semantiche e delle funzioni esecutive. Nello specifico, per questo elaborato, è stata posta particolare enfasi sulla pianificazione, intesa come il dominio esecutivo di primario interesse.

4.1.1 – Test diagnostici somministrati ai soggetti in studio

4.1.1.1 – La Torre di Londra

Il test Torre di Londra (Tower of London -TOL, Shallice 1982; Norman e Shallice, 1986) è uno dei più utilizzati per lo studio e per la misurazione di abilità di «pianificazione e monitoraggio» di un compito, sia in attività cliniche che di ricerca.

Si tratta di una prova che richiede al soggetto di eseguire un compito solo dopo aver riflettuto sulla sequenza di operazioni necessarie per portarlo a termine e, in caso di errore, modificarne la sequenza. La neuropsicologia cognitiva colloca queste competenze nell'ambito delle «funzioni esecutive».[…] tuttavia esso viene sempre più utilizzato per indicare delle specifiche competenze nell'organizzare il proprio comportamento nello spazio e nel tempo, che sono necessarie per raggiungere uno scopo o portare a compimento un'intenzione (Temple, 1997, p. 287). […]. Recentemente, la TOL è stata inserita all'interno della Batteria Neuropsicologica per l'Età Evolutiva (BVN 5-11) di Bisiacchi, Cendron, Gugliotta, Tressoldi, Vio (2005), senza tuttavia che venissero studiati gli indici di attendibilità dello strumento e di fedeltà degli item e con un'attribuzione di punteggio diversa da altre procedure finora utilizzate (ad es. si assegna un punto se l'item viene superato entro un determinato tempo, invece di assegnare un punteggio a seconda dei tentativi di soluzione del problema: tre punti al primo tentativo, due al secondo, uno al terzo). Tuttavia, rispetto ad analoghi strumenti di indagine di questa natura, come ad esempio la batteria Nepsy (Korkman, Kirk e Kemp, 1998), laddove più variabili osservative sono combinate in un unico punteggio (ad es. velocità e accuratezza), la BVN 5-11 propone un unico punteggio (risposta corretta) che può offrire una semplice descrizione dell'andamento evolutivo delle prestazioni a differenti livelli di età. ⁶¹

Il test si avvale di una struttura composta da tre pioli di altezze diverse, sui quali sono posizionate tre biglie di colori distinti (rosso, verde e blu).

Il compito del bambino è di manipolare le biglie, partendo da una configurazione iniziale specifica, per raggiungere una configurazione target indicata dall'esaminatore. Questo deve avvenire entro un limite di tempo predefinito (tipicamente un minuto) e con un numero limitato di mosse.

Lo spostamento delle biglie è vincolato da precise regole:

• le biglie si devono spostare una alla volta e si devono sempre trovarsi sempre su un piolo quando non sono in movimento;
• una mossa si considera completata quando la biglia non è più nella mano del bambino;
• ogni piolo ha una capacità massima di contenimento di biglie (il più grande può contenere fino a tre biglie, il medio fino a due, e il più piccolo al massimo una);
• in caso di violazione delle regole, l'esaminatore ripristina la configurazione iniziale.

La complessità del compito aumenta progressivamente, richiedendo un numero crescente di mosse per la soluzione. La prova include:

• Due esercizi da due mosse.
• Due esercizi da tre mosse.
• Quattro esercizi da quattro mosse.
• Quattro esercizi da cinque mosse.

La performance del soggetto viene attentamente valutata considerando diversi parametri:

• tempo di pianificazione (il lasso di tempo tra l'inizio della prova e la prima mossa);
• tempo di esecuzione (il tempo intercorso tra la prima e l'ultima mossa);
• tempo totale (la somma del tempo di pianificazione e di esecuzione);
• numero di mosse effettuate.
• numero di violazioni commesse.

Il punteggio totale viene assegnato in base alla risoluzione dell'item: tre punti al primo tentativo, due al secondo, uno al terzo e zero se non risolto, con un punteggio massimo possibile di 36.

4.1.1.2 – VMI: Developmental Test of Visual-Motor Integration

Il VMI e i suoi due test supplementari standardizzati di Percezione Visiva e di Coordinazione Motoria costituiscono la più valida ed economica batteria di test visuomotori al fine d'indagini preventive disponibile per bambini della scuola materna fino all'età adulta.

Il VMI è un test "carta e matita" in cui si richiede al soggetto di copiare una sequenza evolutiva di forme geometriche. Il formato completo del VMI (27 item) può essere somministrato sia a gruppi che individualmente in circa 10/15 minuti. Una forma breve (18 item) è disponibile per bambini dai 3 ai 7 anni. Il VMI è stato pubblicato inizialmente nel 1967 e da allora è stato usato ampiamente negli Stati Uniti e in altri Paesi. I dati forniti dalla ricerca indicano che il VMI è un test virtualmente indipendente dalla cultura di appartenenza del soggetto. Bambini appartenenti a culture differenti spesso hanno opportunità diverse di fare esperienza con numeri e lettere dell'alfabeto, per questo per il VMI sono state scelte forme geometriche piuttosto che lettere e numeri.

Il VMI è stato creato per la valutazione del modo in cui gli individui integrano le loro abilità visive e motorie.[…]. Questi test supplementari standardizzati utilizzano le stesse forme-stimolo del VMI, al contrario di quanto facciano altre batterie di test visuomotori esistenti nelle quali sono confrontati stimoli e compiti meno attinenti. Tutti e tre i test sono stati standardizzati sulla base dello stesso campione nazionale composto da 2624 individui e hanno dimostrato solida validità e fedeltà. I punteggi standard sono disponibili ad intervalli di 2 e 4 mesi […].

[…] Nel test standardizzato di Percezione Visiva alcune forme geometriche, assolutamente identiche agli stimoli del VMI, devono essere scelte, una per volta, tra altre che da queste differiscono sotto qualche aspetto. Il compito consiste nell'identificare entro tre minuti di tempo il maggior numero di forme che corrisponde esattamente ai 27 stimoli. Al fine di rendere questo un compito di pura percezione visiva, le richieste motorie sono state ridotte al minimo e il bambino deve semplicemente indicare le sue scelte. Gli stimoli del test di Percezione Visiva sono più piccoli di quelli del VMI perché se le dimensioni fossero state conservate il risultato sarebbe stato un libretto costoso ed estremamente voluminoso. Prima della standardizzazione sono stati somministrati test pilota che hanno fornito risultati soddisfacenti anche con bambini piccoli purché non esistessero problemi di acuità visiva. L'esaminatore dovrebbe prestare attenzione a possibili problemi visivi nel somministrare questo test e altri in cui è richiesta una buona acuità visiva. Nel caso in cui vi sia il ragionevole dubbio che un bambino possa avere difficoltà visive si raccomanda di rivolgersi ad uno specialista.

Nel test standardizzato di Coordinazione Motoria, il compito consiste semplicemente nel tracciare le forme stimolo con una matita senza uscire dai margini del percorso stampato.

Sebbene il ruolo della percezione visiva non possa essere completamente eliminato in un simile compito motorio, il suo contributo è stato reso minimo tramite l'introduzione di esempi, punti di partenza e percorsi guida. La somministrazione del test di Coordinazione Motoria richiede cinque minuti. […].

I fini principali del VMI e dei suoi due test supplementari sono quelli di: aiutare l'identificazione di difficoltà visuomotorie significative, indirizzare verso i necessari interventi per rimediarle, valutare l'efficienza di programmi d'intervento didattici o di altro tipo e costituire uno strumento per la ricerca. La speranza è quella che, attraverso indagini preventive con il VMT, quei bambini che potrebbero aver bisogno di un aiuto extra nel loro piano didattico o in altri aspetti dello sviluppo siano identificati e indirizzati a specialisti per ulteriore valutazione e aiuto. ⁶²

4.1.1.3. – CMF: Valutazione delle competenze metafonologiche

Il CMF è un test standardizzato progettato per valutare le competenze metafonologiche nei bambini in età scolare, dai 5 agli 11 anni. Le competenze metafonologiche, ovvero la capacità di riflettere e manipolare i suoni del linguaggio (come sillabe e fonemi), sono considerate dei prerequisiti fondamentali per l'acquisizione della lettura e della scrittura. La loro carenza è spesso un forte predittore di future difficoltà di apprendimento, in particolare della dislessia.

È uno strumento che può essere utilizzato per la valutazione diagnostica; consente di identificare precocemente eventuali ritardi nello sviluppo delle abilità metafonologiche, che possono far parte di un quadro più complesso di difficoltà neuro evolutive.

I risultati del test forniscono un profilo dettagliato delle aree di forza e debolezza del bambino, permettendo di programmare interventi riabilitativi mirati a potenziare le competenze deficitarie.

Il test si compone di diverse prove, organizzate per indagare differenti livelli di consapevolezza fonologica:

Prova di Segmentazione Sillabica: questa prova valuta la capacità del bambino di scomporre una parola in sillabe. Il bambino deve, per esempio, battere le mani o compiere un altro gesto per ogni sillaba che compone la parola pronunciata dall'esaminatore.

Prova di Fusione Sillabica: in questa prova, il bambino deve comporre una parola unendo le sillabe pronunciate dall'esaminatore (es. "ca... sa"). Questo richiede una buona integrazione uditiva e la capacità di ricostruire la struttura fonologica della parola.

Prova di Fusione Fonemica: simile alla fusione sillabica, ma a un livello più complesso. L'esaminatore pronuncia i singoli fonemi di una parola (es. /c/ /a/ /n/ /e/) e il bambino deve fonderli per ricostruire la parola.

Prova di Elisione di Fonema: il bambino deve rimuovere un fonema da una parola e pronunciare la parte rimanente (es. togliere /l/ da "sole").

Prova di Elisione di Sillaba: simile all'elisione fonemica, ma a livello sillabico. Il bambino deve eliminare una sillaba e pronunciare il resto della parola (es. togliere “na” da “banana”).

Il test fornisce una valutazione quantitativa e qualitativa delle competenze metafonologiche. I risultati vengono confrontati con i dati normativi per l'età, permettendo di calcolare un punteggio standardizzato e di individuare le prestazioni al di sotto della media attesa. Punteggi bassi possono indicare un rischio per l'insorgenza di un disturbo dell'apprendimento, in particolare dislessia e disortografia.

4.1.1.4. – Test di Comprensione Linguistica di Rustioni

Il Test di Comprensione Linguistica di Rustioni (spesso indicato semplicemente come test di Rustioni) è uno strumento diagnostico progettato per valutare la comprensione verbale in bambini di età compresa tra i 3 e gli 8 anni. La sua specificità sta nel misurare la capacità del bambino di comprendere stimoli linguistici di complessità crescente, isolando la comprensione verbale dalla produzione linguistica.

Il test si basa sulla presentazione di un quaderno contenente quattro figure per ogni tavola. La procedura prevede che l'esaminatore pronunci una frase, e il bambino deve indicare la figura corrispondente tra le quattro opzioni. Le frasi stimolo sono organizzate per categorie e complessità crescente, mettendo alla prova diverse abilità di comprensione.

Il test si articola in tre sezioni principali:

Comprensione di Nomi: l'obiettivo è valutare la comprensione del lessico. Le frasi stimolo richiedono al bambino di identificare un oggetto o un'immagine specifica tra le alternative.

Comprensione di Frasi Semplici: questa sezione valuta la capacità di comprendere frasi che descrivono un'azione. Le frasi stimolo contengono un soggetto, un verbo e un complemento oggetto. Le tavole mostrano figure che differiscono per l'azione o per l'oggetto.

Comprensione di Frasi Complesse e Ordini Verbali: questa è la sezione che indaga la comprensione di strutture linguistiche più sofisticate. Vengono valutati i concetti spaziali, i concetti temporali, le frasi relative e le frasi passive. Le prove di questa sezione richiedono al bambino non solo di indicare una figura, ma anche di eseguire un'azione, permettendo di valutare direttamente la comprensione di ordini complessi.

Il test fornisce un punteggio grezzo che viene convertito in un punteggio standardizzato in base all'età del bambino. La taratura italiana permette di confrontare la prestazione del bambino con quella dei suoi coetanei. Punteggi bassi indicano una difficoltà nella comprensione linguistica, che può manifestarsi in ritardo evolutivo del linguaggio, disturbi specifici del linguaggio (DSL) o essere parte di un quadro più complesso.

I risultati del test vengono interpretati alla luce delle competenze motorie, cognitive, attentive e relazionali del bambino. Una difficoltà di comprensione linguistica può essere correlata a problematiche di memoria di lavoro uditiva, di attenzione uditiva selettiva o a difficoltà di integrazione sensoriale.

4.1.1.5. – Batteria per la Valutazione dell’Intelligenza Numerica (BIN)

La Batteria per la Valutazione dell'Intelligenza Numerica (BIN 4-6) è uno strumento standardizzato, predisposto con una prospettiva di prevenzione dei disturbi dell'apprendimento, che valuta i prerequisiti cognitivi di base per l'apprendimento matematico nei bambini dai 4 ai 6 anni. La batteria si basa su studi che individuano i processi fondamentali per la costruzione del concetto di numero e del calcolo, definiti "precursori" perché precedono le abilità di calcolo e ne costituiscono la base necessaria.

Questo test permette di individuare profili di rischio nelle competenze e abilità relative all'intelligenza numerica; affinare la valutazione dello sviluppo numerico dei bambini della scuola dell'infanzia e del primo anno della scuola primaria; orientare e focalizzare l'intervento educativo e/o riabilitativo in base alle singole caratteristiche del soggetto, individuando le priorità.

La batteria è composta da 11 prove che indagano i processi semantici, lessicali, di conteggio e pre-sintattici, ed è suddivisa in 5 fasce d'età per tenere conto dello sviluppo progressivo. La somministrazione, che dura circa 20 minuti, è individuale e le prove prevedono consegne verbali supportate da stimoli visivi.

Le quattro aree di indagine principali sono:

• Processi Semantici (o "comprensione quantitativa"): misurano il "senso del numero". Includono prove di confronto tra quantità e comparazione tra numeri arabici.
• Processi di Conteggio: valutano le abilità di conta. Le prove esaminano l'enumerazione in avanti e indietro, la seriazione di numeri arabici e il completamento di seriazioni.
• Processi Lessicali: si riferiscono all'etichetta verbale, cioè alla denominazione del numero. Le prove includono la corrispondenza nome-numero e la scrittura di numeri.
• Processi Pre-sintattici: sono legati alla struttura del sistema numerico. Le prove indagano la corrispondenza tra codice arabico e quantità (corrispondenza uno-a-tanti) e l'ordine di grandezza.

Dal test si possono ricavare sia un punteggio totale per una valutazione globale, sia punteggi specifici per le singole prove e per le quattro aree indagate, consentendo un'analisi più approfondita. La batteria è un test di sviluppo e il punteggio totale rivela un incremento medio di quattro punti ogni 6 mesi, dai 4 fino ai 6 anni e mezzo.

Le prove della BIN 4-6 si sono rivelate un valido strumento predittivo delle abilità di calcolo, come evidenziato dai risultati ottenuti con il test AC-MT. somministrato agli stessi bambini l'anno successivo, durante la prima classe della scuola primaria.

4.1.2 – Routine giornaliera

Il progetto semi-residenziale si articola attraverso una routine giornaliera, la cui precisa strutturazione funge da elemento organizzatore per i bambini, favorendo la prevedibilità degli eventi. La routine, che si mantiene costante per l'intera durata del progetto, permette di costruire una scansione del tempo ordinata, indispensabile per i bambini con difficoltà di organizzazione temporale e autoregolazione emotiva.

La giornata ha inizio con un momento di accoglienza e gioco libero, spesso regolato e facilitato dai terapisti. Questa fase iniziale è fondamentale per l'osservazione clinica e funzionale, permettendo di cogliere le modalità relazionali, i pattern di gioco e le strategie di autoregolazione di ogni bambino. Il terapista si inserisce in modo discreto nel gioco per favorire e regolare lo sviluppo delle competenze relazionali e l'interazione tra pari; supportare la regolazione emotiva e comportamentale nei giochi di gruppo e promuovere la capacità di iniziativa e la partecipazione attiva alle dinamiche sociali.

La fase successiva è atta all'organizzazione del gruppo e rappresenta una transizione tra il gioco libero e le attività strutturate. Questo momento consta nell'assegnazione di ruoli (pulitore, cameriere, aiuto percorso, custode degli animali, capotreno), supportata da un cartellone visivo con le fotografie dei bambini. L'utilizzo di supporti visivi aiuta a promuovere la consapevolezza di sé e dell'altro e il senso di appartenenza al gruppo. L'assegnazione simbolica di un "animaletto" rafforza ulteriormente l'identità del bambino nel gruppo e lo prepara al successivo momento di ascolto.

Dopo l'assegnazione dei ruoli, viene proposta la narrazione di una storia Disney-Pixar , accompagnata da supporti visivi quali immagini sequenziali. Questo momento mira a:

• potenziare le funzioni esecutive come l'attenzione selettiva e sostenuta, la memoria uditiva e la sequenzialità narrativa;
• arricchire il lessico, aumentare la comprensione, la produzione e tutte le competenze linguistiche in un contesto ludico e narrativo;
• promuovere la capacità di simbolizzazione e di rappresentazione mentale, fondamentali per lo sviluppo cognitivo.

La giornata prosegue con attività strutturate, direttamente collegate alla storia della settimana. Queste attività sono progettate per un doppio obiettivo terapeutico:

• consolidare le funzioni esecutive attraverso compiti che richiedono pianificazione, inibizione e flessibilità cognitiva;
• potenziare i prerequisiti per la scuola primaria, lavorando su competenze come la discriminazione visiva, la conoscenza dei numeri, il riconoscimento di lettere e la consapevolezza fonologica, spesso in un'ottica che integra il gesto e il movimento con la cognizione.

La routine prevede una pausa per la merenda, momento che non è solo di ristoro, ma anche un'importante occasione per la promozione dell'autonomia e delle competenze prassiche e di igiene personale. La preparazione della merenda, include il lavaggio delle mani e la pulizia dei tavoli. Quest’ultima attività viene svolta dai bambini a cui sono stati assegnati i ruoli di “pulitori”. La merenda viene consegnata dai “camerieri”. Queste mansioni favoriscono la coordinazione motoria fine, la sequenzialità gestuale e il senso di responsabilità.

Dopo la merenda la routine continua con attività di gioco grosso-motorio sia nel giardino che in una stanza terapeutica dedicata. Questo momento è fondamentale per:

• regolazione tonica ed emotiva attraverso il movimento;
• sviluppo dello schema corporeo e delle abilità prassiche globali;
• sperimentazione delle relazioni con sé e con l’ambiente.

Il pranzo, come la merenda, è preceduto da norme igieniche. L'atto di apparecchiare con la loro tovaglietta e il bicchiere permette ai bambini di sviluppare le prassie, le autonomie e le competenze di organizzazione spaziale e sequenziale. La giornata si conclude con un momento di riposo in cerchio, che precede il ricongiungimento con i genitori. In questa fase, la visione della storia Disney-Pixar funge da rituale conclusivo, favorendo un abbassamento del livello di attivazione emotiva e motoria, e predisponendo il bambino a una serena transizione verso l'ambiente familiare.

4.1.3 – Attività di gioco strutturato somministrate ai soggetti in studio

Il progetto semi-residenziale si è avvalso di un protocollo di attività di gioco strutturato, progettate e implementate con l'obiettivo specifico di potenziare la pianificazione, una delle funzioni esecutive centrali. La metodologia di intervento si è basata sull'applicazione mirata della tecnica del modeling , in cui i bambini hanno avuto modo di osservare e riprodurre modelli comportamentali funzionali.

Queste attività sono state concepite a partire da una solida base teorica e clinica. Nello specifico, hanno integrato principi e strategie acquisiti durante il percorso di tirocinio con evidenze scientifiche derivanti dalla letteratura internazionale sulla riabilitazione delle funzioni esecutive in contesti di sviluppo atipico. Pertanto, il protocollo di lavoro si fonda su validità scientifica, riflettendo un approccio evidence-based nella pratica clinica.

La somministrazione delle attività è stata scandita con cadenza settimanale, seguendo una progressione metodologica precisa. Questa struttura ha permesso di mantenere una routine terapeutica stabile, fondamentale per la sicurezza e la prevedibilità del setting riabilitativo. La complessità delle attività è stata modulata in modo incrementale, adattandosi ai progressi osservati nei bambini. L'aumento del livello di difficoltà avveniva solo dopo il consolidamento degli obiettivi della settimana precedente, garantendo una progressione graduale e rispettosa dei tempi di apprendimento di ciascun soggetto.

Nelle sezioni successive, verranno descritte in dettaglio le attività proposte, unitamente all'analisi delle risposte e delle performance manifestate dai bambini durante il loro svolgimento.

4.1.3.1 – La Terapia coi Lego per migliorare la pianificazione

La Legoterapia è un approccio terapeutico ideata da LeGoff (terapista americano) che si basa sull'uso dei mattoncini LEGO per promuovere lo sviluppo di abilità sociali e comunicative, in particolare nei bambini con Disturbo dello Spettro Autistico (ASD). La sua efficacia si fonda sulla divisione dei ruoli (costruttore, ingegnere, fornitore) all'interno del gruppo, incentivando la collaborazione, la negoziazione e la risoluzione congiunta dei problemi.

Partendo dai principi della Legoterapia e della ricerca scientifica sul potenziamento delle funzioni esecutive, è stato elaborato un protocollo di intervento modulato sulle specifiche esigenze dei bambini in studio. L'obiettivo principale è stato esteso, focalizzandosi in modo specifico sul potenziamento della pianificazione attraverso l'utilizzo dei mattoncini LEGO.

Le attività sono state strutturate in una progressione a difficoltà crescente, somministrata settimanalmente. Questa modulazione ha permesso un consolidamento graduale delle competenze e un adattamento continuo alle performance dei bambini.

Sequenza di sviluppo dell'attività:

• Step 1: Riproduzione da modello 3D. Il terapista costruisce una figura geometrica semplice (quadrato, triangolo) e il bambino deve riprodurla. Questo step mira a valutare e potenziare la copia da modello e l'analisi spaziale.
• Step 2: Trasposizione da 3D a 2D. Dopo la costruzione, il bambino deve rappresentare la figura su un foglio. L'obiettivo è stimolare la trasposizione visuo-spaziale e le abilità di rappresentazione mentale.
• Step 3: Riproduzione da modello 3D (forme complesse). L'attività precedente viene resa più complessa utilizzando oggetti tridimensionali come una casa o un'automobile, per sfidare le capacità di analisi visiva e pianificazione motoria.
• Step 4: Trasposizione da 3D a 2D (forme complesse). Viene richiesto al bambino di disegnare su carta la forma complessa appena costruita, potenziando ulteriormente le abilità di astrazione e rappresentazione visiva.
• Step 5: Costruzione su comando verbale (forme semplici). Il terapista descrive verbalmente la figura da costruire senza mostrare un modello. Questo passaggio è cruciale per potenziare l'astrazione, la memoria di lavoro e l'immaginazione visuo-spaziale.
• Step 6: Costruzione su comando verbale (forme complesse). La difficoltà aumenta con la richiesta di costruire una forma complessa, stimolando la pianificazione sequenziale e il problem solving in assenza di un supporto visivo.
• Step 7: Costruzione libera con pezzi vincolati. Vengono forniti dei pezzi LEGO specifici. Prima di iniziare, al bambino viene chiesto di verbalizzare l'idea di ciò che vuole costruire. Alla fine, deve descrivere la sua creazione. Questo step valuta la capacità di ideazione, pianificazione e mantenimento dell'obiettivo con risorse limitate.
• Step 8: Progettazione e costruzione autonoma. Il bambino disegna su un foglio l'oggetto che desidera costruire e, successivamente, lo realizza con i mattoncini. Questo step rappresenta il culmine del protocollo, integrando le competenze di pianificazione motoria e cognitiva, ideazione e problem solving in un processo completamente autonomo.

Durante l'applicazione del protocollo, si sono osservate alcune criticità legate a rigidità cognitiva, reiterazione di schemi e difficoltà di astrazione e rappresentazione. Queste osservazioni hanno richiesto la proposta ulteriore di alcuni step , garantendo un migliore consolidamento delle competenze.

Nel tempo, la maggior parte dei bambini ha dimostrato un miglioramento significativo nelle strategie di problem solving , sia in autonomia che attraverso l'imitazione di soluzioni funzionali osservate nei pari e nell’adulto. L'approccio di costruzione libera ha evidenziato una suddivisione dei bambini tra quelli in grado di mantenere l'obiettivo prefissato e quelli che hanno manifestato maggiore difficoltà nel gestire le risorse a disposizione.

Nonostante le sfide, l'attività ha favorito un forte lavoro di squadra e un reciproco aiuto tra i coetanei. L'entusiasmo e la motivazione mostrati dai bambini hanno confermato la validità dell'uso del gioco strutturato come strumento terapeutico efficace per lo sviluppo delle funzioni esecutive.

4.1.3.2. – Il percorso psicomotorio come potenziamento delle funzioni esecutive

L'attività del percorso psicomotorio è stata ideata partendo dalle evidenze scientifiche che ne dimostrano l'efficacia nel supportare lo sviluppo della pianificazione motoria, dell'astrazione e della rappresentazione dello spazio. L'obiettivo primario di questo protocollo è stato il potenziamento della pianificazione, agendo parallelamente sul miglioramento delle altre funzioni esecutive (come la memoria di lavoro, il problem solving e l'inibizione). Il percorso è stato modulato in una progressione di difficoltà crescente per adattarsi alle specifiche esigenze del gruppo.

L’attività è stata così strutturata:

• Settimana 1: Riproduzione da modello grafico. Ai bambini è stato richiesto di costruire un percorso psicomotorio riproducendo un modello grafico fornito dal terapista. Questo step ha focalizzato l'attenzione sulla pianificazione visuo-motoria e sull'analisi dello schema spaziale.
• Settimana 2: Progettazione su carta e costruzione. I bambini hanno dovuto disegnare un percorso utilizzando gli oggetti a loro disposizione, tenendo conto delle caratteristiche spaziali e cromatiche degli elementi (es. “mattone rosso”, “cerchio blu”). Successivamente, hanno realizzato il percorso basandosi sul proprio progetto. L'obiettivo era stimolare la progettazione mentale, la pianificazione sequenziale e la trasposizione dal 2D al 3D.
• Settimana 3: Costruzione autonoma. È stato chiesto ai bambini di costruire un percorso utilizzando gli oggetti a loro disposizione, lasciando libero spazio alla loro ideazione e creatività.
• Settimana 4: Problem solving in itinere. Sono stati predisposti percorsi con ostacoli multipli e diramazioni. L'obiettivo era che i bambini individuassero la soluzione più funzionale per raggiungere la fine del percorso, stimolando così le capacità di decision making , problem solving e pianificazione strategica in tempo reale.

Dalle osservazioni effettuate, la maggior parte dei bambini ha dimostrato di aver acquisito e consolidato gli obiettivi del percorso. Hanno mostrato una buona capacità di ricostruzione da modello e di progettazione mentale, riuscendo a identificare gli elementi mancanti nel disegno. Hanno inoltre evidenziato una solida comprensione dei concetti spaziali (es. sotto/sopra, dentro/fuori) e una buona memoria a breve termine per gli elementi del percorso. Le uniche criticità nell'esecuzione sono state riscontrate in B. e C.

Le abilità grosso-motorie sono risultate in linea con l'età evolutiva, con prestazioni adeguate in salti a piedi uniti/alternati, strisciamento, superamento e scavalcamento di ostacoli. Le abilità di equilibrio e di integrazione bilaterale sono invece apparse più deficitarie, come evidenziato dalle difficoltà riscontrate nel camminare in linea e nel mantenere l'equilibrio monopodalico su superfici stabili.

4.1.3.3. – La caccia al tesoro: un approccio sperimentale per il rafforzamento della pianificazione

Il presente protocollo di attività si è sviluppato come un approccio sperimentale, partendo dall'ipotesi che la “Caccia al Tesoro”, intesa come gioco strutturato, potesse agire come catalizzatore per il miglioramento delle funzioni esecutive, con un focus specifico sulla pianificazione, in un contesto di neuro-divergenza. Le regole del gioco sono state progressivamente adattate in un formato di gioco strutturato, integrando l'ambiente esterno del semi-residenziale. Per incrementare la motivazione, l'attività è stata inserita in una cornice narrativa, ispirata a storie Disney-Pixar che veniva raccontata quella settimana dai terapisti.

La struttura dell'attività è stata modulata con cadenza settimanale per garantire una routine terapeutica, introducendo al contempo una variabilità delle regole mirata a sollecitare la flessibilità cognitiva dei bambini.

Struttura e varianti dell'attività:

• Versione base: l'attività iniziale prevedeva la lettura di indizi in rima da parte del terapista, finalizzata a orientare i bambini nella ricerca di un oggetto nascosto. La rima ha avuto lo scopo di focalizzare l'attenzione uditiva e la memoria di lavoro. Al termine della ricerca, veniva proposto un gioco con regole specifiche per stimolare diverse funzioni esecutive.
• Percorso a ostacoli e problem solving : è stata introdotta una variante che prevedeva il salvataggio di un oggetto, inserendo un percorso motorio a ostacoli. Questo ha stimolato la pianificazione motoria, la coordinazione visuo-motoria e la sequenzialità dell'azione.
• Competizione a squadre: Un'altra variante prevedeva una competizione a squadre, con mini-giochi specifici. Queste prove, come l'infilare le perline seguendo una sequenza, miravano a potenziare le prassie ideomotorie e la pianificazione. Altri giochi, come lanciare una pallina in un cerchio, hanno affinato la coordinazione oculo-manuale e la pianificazione dell'atto motorio. Prove come il trasporto di coni hanno potenziato l'inibizione, lo Shifting e la flessibilità nel cambio di compito.
• Supporti cognitivi: Sono stati integrati quiz letti dai terapisti e l'utilizzo di supporti visivi per le risposte, per potenziare l'attenzione selettiva e le abilità di ragionamento.

Nella versione iniziale, si è osservato che solo N., J. ed E. sono riusciti a focalizzare l'attenzione sull'indizio verbale, dimostrando una ricerca visiva organizzata e funzionale. R. e A. hanno richiesto un input iniziale per avviare la ricerca, mentre gli altri bambini sono stati facilmente sopraffatti e disorientati dalla ricerca caotica dei compagni. In questo contesto, N., J. ed E. hanno agito da leader , utilizzando le proprie abilità di pianificazione per risolvere gli indizi, e dimostrando un notevole spirito di collaborazione e di aiuto reciproco.

Le risposte comportamentali e cognitive sono state più eterogenee nelle varianti. Il percorso a ostacoli è stato completato con successo da tutti, con alcuni bambini che hanno utilizzato l'imitazione come strategia di risoluzione, mentre altri hanno sviluppato soluzioni autonome. Nei giochi a squadre, si è riscontrata in alcuni bambini una difficoltà nella gestione della frustrazione legata alla sconfitta, sebbene la disregolazione emotiva sia stata di facile risoluzione. J., in particolare, ha manifestato una crisi non per la propria sconfitta, ma per non essere riuscito a contribuire al successo della squadra, evidenziando una spiccata sensibilità altruistica.

R. ha mostrato un peggioramento delle performance in situazioni competitive, mentre E. ha manifestato rigidità cognitiva nel momento del cambio di regole. B., grazie alle sue abilità imitative, è riuscito a eseguire con successo i compiti. A., invece, ha mostrato un'incapacità a tollerare le regole imposte, con conseguente disregolazione emotiva.

La somministrazione di quiz con supporto visivo ha evidenziato in E. e J. una buona capacità di problem solving e di ragionamento deduttivo. Il resto del gruppo ha optato per una risposta imitativa o per una scelta dettata dall'impulsività, mancando di una sufficiente attenzione selettiva e di un adeguato controllo esecutivo.

L’attività della “Caccia al Tesoro” è stata accolta con un alto livello di partecipazione e di interesse da parte di tutti i bambini, che hanno mostrato di apprezzare sia la dimensione ludica che quella strutturata e terapeutica dell'attività. Il gioco di squadra è stato accettato con grande partecipazione e coinvolgimento emotivo. I bambini hanno sviluppato un senso di cooperazione e di identità di gruppo, esprimendo supporto e incoraggiamento nei confronti dei propri compagni durante la competizione.

Nonostante le criticità, l'attività della “Caccia al Tesoro” si è rivelata un valido strumento riabilitativo, promuovendo il miglioramento della pianificazione e di altre funzioni esecutive.

INDICE

CAPITOLO 5

“L'uomo è più vicino a se stesso quando raggiunge la serietà di un bambino intento nel gioco.”

Friedrich Nietzsche

5.1 – Analisi dei dati

Il capitolo è dedicato all'analisi quantitativa e in parte qualitativa dei dati raccolti. Si concentrerà sui risultati ottenuti attraverso la somministrazione di specifici test di valutazione standardizzati somministrati ai bambini in studio.

Per valutare l'efficacia o la non efficacia dell'intervento, verranno confrontati i punteggi del pre-trattamento e del post-trattamento. Questo confronto consentirà di valutare l'impatto del progetto semi-residenziale e di quantificare i progressi significativi emersi. In particolare, permetterà di misurare l'efficacia dell'intervento sul potenziamento delle funzioni esecutive, con un focus sulla pianificazione, e sul miglioramento dei prerequisiti per l'ingresso alla scuola primaria

5.1.1. – Dati dei soggetti analizzati prima del trattamento

5.1.1.1. – Risultati del test “Torre di Londra”

L'analisi iniziali delle abilità di pianificazione, valutate tramite il test “Torre di Londra”, ha evidenziato profili di funzionamento eterogenei tra i bambini che hanno partecipato al progetto semi-residenziale. Di seguito sono stati riportati i dati normativi (punteggio grezzo, percentile, punto Z e punto T) e le osservazioni qualitative emerse durante la somministrazione.

Tabella 1: Risultati iniziali del test "Torre di Londra"

5.1.1.2. – Risultati del test “VMI”

I risultati presentati in questa sezione si riferiscono alla somministrazione iniziale del test di Integrazione Visuo-Motoria (VMI), uno strumento standardizzato che valuta la coordinazione tra la percezione visiva e le abilità motorie fini. Questo test è fondamentale per identificare eventuali difficoltà significative nell'integrazione visuo-motoria. I dati normativi, inclusivi di età e percentili, sono riportati nella tabella seguente.

Tabella 2: Risultati iniziali del test VMI

5.1.1.3. – Risultati del test “CMF”

L'analisi dei dati ottenuti dal Test delle Competenze Metafonologiche (CMF) mira a valutare le abilità fonologiche del bambino attraverso la somministrazione di subtest mirati. In questo progetto di ricerca, sono stati somministrati tre subtest specifici del CMF: Sintesi Fonemica, Segmentazione Sillabica e Coppie Minime di Non-parole. La tabella che segue riporterà i risultati ottenuti da ciascun subtest, espressi in termini di percentili.

Tabella 3: Risultati iniziali del test CMF

5.1.1.4. – Risultati del test “Rustioni”

Per valutare le capacità di comprensione verbale, è stato utilizzato il test di Rustioni. La tabella che segue riassume i risultati ottenuti da ogni partecipante e il giudizio clinico fornito dal test, fornendo una panoramica chiara delle loro competenze linguistiche.

Tabella 4: Risultati iniziali del test Rustioni

5.1.2 – Dati dei soggetti analizzati dopo il trattamento

5.1.2.1 – Risultati in post del test “Torre di Londra”

La somministrazione post-trattamento del test “Torre di Londra” ha evidenziato in quasi tutti i bambini partecipanti al progetto Semi-Residenziale un miglioramento delle abilità di pianificazione. L'analisi dei risultati ha confermato l'eterogeneità dei progressi, riflettendo la diversità dei profili clinici iniziali. Alcuni bambini hanno mostrato un cambiamento significativo delle competenze esecutive, mentre in altri si sono riscontrati incrementi più contenuti, ma comunque funzionali. Nelle sezioni successive, verranno presentati i dati normativi (punteggio grezzo, percentile, punto Z e punto T) e le osservazioni qualitative emerse in fase di valutazione post-trattamento, per ciascun partecipante.

Tabella 5: Risultati finali del test "Torre di Londra"

5.1.2.2. – Risultati in post del test “VMI”

La fase conclusiva dell'intervento ha previsto la ri-somministrazione del VMI (Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration), uno strumento di valutazione finalizzato a monitorare lo sviluppo delle abilità visuo-motorie e visuo-spaziali. L'analisi dei dati ha rivelato andamenti differenziati tra i partecipanti, confermando l'eterogeneità già riscontrata con il test "Torre di Londra". Nello specifico, si sono osservati sia incrementi che decrementi nelle prestazioni. Di seguito, per una chiara rappresentazione dei risultati, sono riportati i percentili ottenuti.

Tabella 6: Risultati finali del test VMI

5.1.2.3. – Risultati in post del test “CMF”

Allo scopo di delineare un profilo metafonologico completo e di formulare una valutazione precisa in merito all'ingresso alla prima classe della scuola primaria, tutti i subtest del Test delle Competenze Metafonologiche (CMF) sono stati somministrati nella valutazione finale. La tabella che segue riassume i risultati ottenuti, riportando il nome di ciascun subtest e i dati normativi di riferimento, quali i percentili.

Tabella 7: Risultati finali del test CMF

5.1.2.4. – Risultati in post del test “Rustioni”

Nella valutazione finale, il Test di Rustioni è stato impiegato per valutare l'evoluzione delle competenze verbali del soggetto. L'analisi dei risultati ha rivelato un andamento non uniforme tra i partecipanti, confermando l'eterogeneità osservata nella somministrazione dei test precedenti. Sulla base dei dati emersi dal test questa competenza risulta da attenzionare su alcuni soggetti. Di seguito, per una chiara rappresentazione dei dati, viene presentata la tabella con i risultati finali e il corrispondente giudizio del test.

Tabella 8: Risultati finali del test Rustioni

5.1.2.5. – Risultati del test “BIN”

Al fine di delineare un quadro completo e approfondito delle competenze matematiche propedeutiche all'ingresso nella prima classe della scuola primaria, è stata effettuata la somministrazione della Batteria per la Valutazione dell’Intelligenza Numerica (BIN). L'obiettivo primario di questa valutazione finale è stato quello di analizzare le abilità che costituiscono l'intelligenza numerica, individuando precocemente eventuali carenze o profili di rischio nei soggetti presi in esame. La tabella successiva presenta i dati normativi (percentili e profilo), fornendo una panoramica chiara dei risultati ottenuti.

Tabella 9: Risultati finali del test BIN

5.1.3 – Confronto dei dati dei soggetti analizzati prima e dopo il trattamento

In questa sezione si procede all'analisi comparativa dei risultati emersi dalle valutazioni neuropsicomotorie iniziali (T0) e finali (T1) somministrate al campione clinico del progetto riabilitativo semiresidenziale. Il commento ai dati è strutturato soggetto per soggetto, focalizzando l'attenzione sull'andamento quale incremento, mantenimento o decremento delle competenze funzionali indagate.

Nel confronto finale vengono riportati solo i risultati di cui è presente un dato sia in pre-trattamento che in post-trattamento.

5.1.3.1 – Soggetto A.

Il Soggetto A. ha evidenziato un incremento delle competenze visuo-motorie misurate tramite il VMI (Visual Motor Integration). Le funzioni di comprensione linguistica, indagate dal test di Rustioni, sono risultate stabili tra T0 e T1. Si registra un decremento funzionale nelle competenze metafonologiche e nelle funzioni esecutive di pianificazione e problem-solving . Tale performance negativa sembra correlata a una acquisizione di consapevolezza delle proprie difficoltà che ha portato a una autovalutazione negativa, che ha generato un aumento dei livelli di insicurezza e frustrazione che ha influito negativamente sulla performance generale.

5.1.3.2 – Soggetto B.

Il Soggetto B. ha manifestato un netto miglioramento nelle competenze visuo-motorie (VMI), nelle funzioni di comprensione linguistica (Rustioni) e nelle competenze metafonologiche (CMF). Ha riportato anche un miglioramento nelle funzioni esecutive di pianificazione e problem-solving misurate con la Torre di Londra (ToL). Complessivamente, si osserva un potenziamento delle abilità del soggetto prese in esame nel corso del trattamento.

5.1.3.3 – Soggetto C.

Il Soggetto C. ha mostrato un progresso significativo nelle abilità di comprensione verbale e nel complesso esecutivo di pianificazione e problem-solving . Le competenze metafonologiche sono rimaste invariate. Si è verificato un decremento nelle competenze visuo-motorie. La riflessione finale indica un miglioramento delle abilità comunicativo-linguistiche e cognitive.

5.1.3.4. – Soggetto E.

Il Soggetto E. ha conseguito miglioramenti in tutte le aree funzionali sottoposte a valutazione, queste sono l'integrazione visuo-motoria, la comprensione verbale, e il dominio esecutivo di pianificazione e problem-solving . Le competenze metafonologiche non hanno subito variazioni significative.

5.1.3.5 – Soggetto F.

Analogamente al Soggetto E., il Soggetto F. ha registrato incrementi della performance in tutte le competenze funzionali indagate: visuo-motorie, comprensione verbale, pianificazione e problem-solving . Le competenze metafonologiche sono risultate stabili.

5.1.3.6 – Soggetto J.

Il Soggetto J. ha evidenziato un incremento funzionale nelle competenze visuo-motorie e nel dominio esecutivo di pianificazione e problem-solving . Le abilità di comprensione verbale e le competenze metafonologiche non hanno mostrato variazioni significative. Nel complesso, il soggetto ha dimostrato cambiamenti e progressi nelle aree funzionali esaminate.

5.1.3.7 – Soggetto L.

Il Soggetto L. ha conseguito miglioramenti nelle abilità di comprensione verbale e nelle competenze metafonologiche. Tuttavia, ha manifestato un decremento nelle abilità visuo-motorie, mentre le abilità di pianificazione e problem-solving sono rimaste invariate. Nonostante il potenziale miglioramento delle competenze, i risultati del soggetto sono stati limitati dalle sue caratteristiche comportamentali, dalla sua vigorosa attenzione labile e da una forte disregolazione emotiva che ha ostacolato la piena partecipazione e la performance .

5.1.3.8 – Soggetto N.

Il Soggetto N. ha mostrato un incremento funzionale nelle competenze visuo-motorie, nelle abilità di comprensione linguistica e nel dominio esecutivo di pianificazione e problem-solving . Si è notato, però, un decremento nelle competenze metafonologiche. L’aspetto fondamentale è il significativo miglioramento osservato nella tolleranza alla frustrazione, che ha permesso una corretta somministrazione dei test in fase finale, a differenza di quanto accaduto in fase iniziale.

5.1.3.9 – Soggetto R.

Il Soggetto R. ha ottenuto miglioramenti in tutte le competenze funzionali prese in esame: visuo-motorie, comprensione verbale, pianificazione e problem-solving . Le competenze metafonologiche sono rimaste invariate.

5.1.3.10 – Soggetto W.

Il Soggetto W. ha evidenziato un potenziamento nelle abilità di comprensione linguistica e nelle competenze visuo-motorie. Le abilità metafonologiche e le abilità esecutive di pianificazione e problem-solving sono rimaste stabili. Nel complesso, si evidenziano progressi funzionali nelle competenze esaminate.

5.1.3.11 – Tabella di confronto

5.1.3.12 – Focus sul dominio esecutivo della Pianificazione e problem-solving

Ponendo l'accento sul dominio esecutivo di pianificazione e problem-solving , obiettivo primario del presente progetto di tesi, si osserva che sette soggetti su dieci (7/10) hanno dimostrato cambiamenti significativamente positivi in queste competenze. I risultati in termini di percentili a T1 mostrano un divario positivo evidente rispetto ai risultati di T0. Soltanto due soggetti (2/10) hanno mantenuto una continuità di performance , mentre un solo soggetto (1/10) ha manifestato un decremento funzionale dove però il punteggio è comunque rimasto sopra la media.

Questi dati supportano l'efficacia delle attività di gruppo proposte; quali la Legoterapia adattata al gruppo preso in esame, la caccia al tesoro e la costruzione di percorsi psicomotori; nel promuovere e migliorare le abilità di pianificazione all'interno di un contesto terapeutico volto a usare come modello i propri coetanei.

Il lavoro di gruppo è stato molto utile soprattutto nella riduzione dei comportamenti di disregolazione poiché sperimentare l’auto efficacia e un contesto prevedibile e comprensibile hanno ampliato la possibilità di espressione verbale delle proprie emozioni e questo clima ha favorito l’apprendimento e la generalizzazione delle funzioni esecutive.

INDICE

CONCLUSIONI

In chiusura del presente studio osservativo sul ruolo del setting riabilitativo di gruppo – all’interno di un percorso terapeutico svolto in regime semiresidenziale – e della sua influenza nei confronti del dominio delle Funzioni Esecutive (FE), è possibile riscontrare un incremento di rilievo di tali competenze, in particolare della pianificazione e del problem solving. Nello specifico, le attività proposte finalizzate all’analisi e al miglioramento delle Funzioni Esecutive sono state le seguenti: Legoterapia, caccia al tesoro e creazione di percorsi psicomotori.

Più nel dettaglio, 7 bambini su 10 hanno manifestato un importante viraggio positivo nella suddetta area; negli altri casi, invece, il relativo perdurare delle acquisizioni neuropsicologiche in una fase di plateau può leggersi come conseguenza di differenti fattori. In un bambino, ad esempio, è lecito ipotizzare che l’ampio insight delle proprie difficoltà abbia contribuito ad aggravare una percezione personale di scarsa autoefficacia, al punto da inficiare la performance nelle prove valutative; in relazione ad un altro membro del gruppo, poi, la presenza più o meno marcata di modalità reattive oppositive, costante nel tempo, ha ostacolato il corretto svolgimento delle attività proposte, impedendo la possibilità di beneficiare di un processo effettivo di apprendimento sia dal punto di vista sociale che strutturale. In un’ulteriore situazione, infine, il limite operativo è stato costituito da un deficit nella comprensione verbale delle richieste più complesse associate al compito. Va aggiunto, inoltre, che taluni risultati non ottimali si discostano da quanto osservato nelle condizioni ludiche non competitive, frangente in cui i bambini, al contrario, sono a volte riusciti ad instaurare atteggiamenti positivamente direttivi e ad elaborare sequenze di azione in modo anche più funzionale rispetto agli altri pari del gruppo. Un’osservazione curiosa è relativa al fatto che le tre bambine del gruppo (E, R, F) hanno avuto il medesimo profilo di miglioramento, lasciando ipotizzare che sussista nel loro caso un modellamento reciproco attivo.

Uno scopo collaterale dello studio, in aggiunta, è stato quello di analizzare la funzione del gruppo riabilitativo nel determinare progressi all’interno delle aree basilari dell’apprendimento, motivo per cui tutti i bambini coinvolti erano prossimi all’ingresso alla scuola primaria. Per quanto le differenze riscontrabili tra pre e post intervento non siano ad oggi notevoli ed omogenee, nondimeno si è assistito ad un trend positivo e ad una maggior acquisizione dei prerequisiti scolastici.

Un aspetto importante da sottolineare sul piano concettuale, al di là di ogni scopo precipuo di questo lavoro di tesi, è come l’ambiente gruppale – in particolare in età evolutiva – favorisca massimamente meccanismi di imitazione, adattamento e rispecchiamento (sebbene in determinate condizioni con una valenza negativa), permettendo lo sviluppo di un processo di modeling valido e funzionale. Il contesto poliedrico di riferimento, in questo senso, agisce come promotore di una crescita condivisa dentro i margini di una cornice che rappresenta contemporaneamente leva di spinta e confine: se da un lato l’interazione collettiva, infatti, facilita e velocizza cambiamenti adattivi sempre maggiori, dovuti all’influenza e all’aiuto reciproci, dall’altro il gruppo esercita per definizione un ruolo contenitivo nei riguardi delle singole istanze a più livelli disfunzionali, spingendo verso percorsi di apprendimento sociale e cooperativo, e massimizzando le possibilità di successo evolutivo. A tal proposito, occorre tenere sempre presente che, nel percorso evolutivo umano, il senso del limite ha un valore edificante e di costruzione identitaria imprescindibile.

Al termine di questo progetto, infine, appare doveroso esprimere considerazioni sull’importanza del lavoro in équipe nel campo della riabilitazione dell’età evolutiva, soprattutto nel setting di gruppo: ogni figura professionale (logopedista, neuropsicomotricista, neuropsichiatra infantile, psicologo) offre competenze specifiche di supporto e di integrazione, e ciascuna parte contribuisce ad alimentare una riflessione sempre più nitida e onnicomprensiva rispetto al quadro clinico da analizzare. In alcuni casi impegnativi, in particolar modo, la copresenza di molteplici professionisti e la condivisione delle conoscenze permette di vicariare alcuni aspetti deficitari e di arricchire i dati valutativi.

Al netto di quanto su riportato e dei risultati emersi dalle batterie testologiche eseguite e dalle osservazioni qualitative, si riconferma una relazione positiva tra riabilitazione intensiva in regime diurno e potenziamento delle funzioni esecutive. I dati ottenuti al momento sono preliminari e le correlazioni scaturite necessitano di ulteriore approfondimento, in vista di uno studio che consenta di approntare un’analisi statistica delle variabili prese in esame.

INDICE

BIBLIOGRAFIA

1. American Psychiatric Association – APA (2014)
2. Ardila A., Toward a Model of Neuropsychological Activity, Neuropsychology Review (1998)
3. Arffa S., The relationship of intelligence to executive function and non-executive function measures in a sample of average, above average, and gifted youth, Archives of Clinical Neuropsychology (2007), pp. 969-978
4. Baddeley A. & Wilson B., Comprehension and working memory: A single case neuropsychological study, Journal of Memory and Language (1988), pp. 479-498
5. Barkley R.A., Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD, Psychological Bulletin (1997), pp. 65-94
6. Barkley R.A. et al., Frontal lobe functions in attention deficit disorder with and without hyperactivity: A review and research report, Journal of Abnormal Child Psychology (1992), pp. 163-188
7. Beery K.E., VMI: Developmental Test of Visual-Motor Integration, Giunti (2000)
8. Bennedetto L. et al., Intact and impaired memory functions in autism, Child Development (1996), pp. 1816-1835
9. Benso F & Benso E, I principi neuroscientifici dei training cognitive: applicazioni del Metodo benso in clinica, in ambiti educative, neuromotori, sportive e artistici, Firenze, Hogrefe, 2023
10. Blair, C., & Razza, R. P., Relating effortful control, executive function, and false belief understanding to academic achievement in preschool, Child Development, 78(2), (2007), pag. 647–663.
11. Brooki K.C. et al., Early concurrent and longitudinal symptoms of ADHD and OOD: Relations to different types of inhibition control and working memory, Journal of Child Psychology and Psychiatry (2007), pp. 1033-1041
12. Carli C., Gatta M., Giuntarelli S., Osservare e valutare il gruppo terapeutico neuropsicomotorio e il singolo bambino nel gruppo: proposta di schede osservative, Psicomotricità, vol. 3, n. 2, (2017), pag. 22-30
13. Christ S.E., Executive function in individuals with subthreshold autism traits, Neuropsychology (2010), pp. 590-598
14. Clark C. et al., Do executive function deficits differentiate between adolescents with ADHD and oppositional defiant/conduct disorder? A neuropsychological study using the six elements test and hayling sentence completation test, Journal of Abnormal Child Psychology (200), pp. 403-414
15. Cohen J.D. & Blum K.I., Reward and Decision, Overview (2002), pp. 193-198
16. Corkum P.V. et al., Performance on the continuous performance task and impact of reward, Journal of Abnormal Child Psychology (1996), pp. 114-121
17. Damasio A.R. et al., The somatic marker hypothesis and the possible functions of the prefrontal cortex, Biological Sciences (1996)
18. Daugherty T.K. et al., Response perseveration, inhibition control and central dopaminergic activity in childhood disreuptive behavior disorders, Journal of genetic Psychology (1996), pp. 177-189
19. Donders J. & Kirsch N., Nature and implications of selective impairment on the booklet category test and Wisconsin card sorting test, Clinical Neuropsychologist (1991), pp. 78-82
20. Fairchild G. et al., Decision making and executive function in male adolescents with early-onset or adolescence-onset conduct disorder and control subjects, Biological Psychiatry (2009), pp. 51-73
21. Fancello G.S., Vito C. e Clanchetti C., Torre di Londra: test di valutazione delle funzioni esecutive (pianificazione e problem solving), Gardolo – Trento, Erikson 2006)
22. Friedman N.P. & Miyake A., The Relations Among Inhibition and Interference Control Functions: A Latent-Variable Analysis, Journal of Experimental Psychology (2004), pp. 101-135
23. Frye D. et all, Theory of mind and rule-based reasoning, Cognitive Development (1995), pp. 483-527
24. Geurts H.M. et al., How specific are executive function deficits in attention deficit hyperactivity disorder and autism?, Journal of child Psychology and Psychiatry (2004), pp. 629-641
25. Geurts H.M. et al., What’s in the game: the effect of social motivation on interference control in boys with ADHD and autism spectrum disorders, Journal of Child Psychiatry (2008), pp. 848.857
26. Giancola P.R. et al., Executive cognitive functioning, temperament and antisocial behavior in conduct-disordered adolescent females, Journal of Abnormal Psychology (1998), pp. 832-835
27. Giedd J.N., Brain development during childhood and adolescence: a longitudinal MRI study, Nature Neuroscience (1999), pp. 861-863
28. Gogtay N. et al., Dynamic mapping of human cortical development during childhood through early adulthood, PNAS, pp. 8174 – 8179
29. Haenlein M. et al., Attention deficit disorder with hyperactivity: a specific hypothesis of reward dysfunction, Journal of the American Academy os Child and Adolescent Psychiatry (1987), pp. 356-362.
30. Hartung C. et al., Understanding relations among gender, disinhibition and disruptive behavior in adolescents, Jounal of Abnormal Psychology (2002), pp. 659-664
31. Hougton S. et al., Differential patterns of executive function in children with attention deficit hyperactivity disorder according to gender and subtype, Journal of Child Neurology (1999), pp. 801-805
32. Hughes C., Executive functions and development: Emerging themes. Infant and Child Development (2002), pp. 201–209
33. Hunghes C. et all., Individual differences in growth in executive function across the transition to school predict externalizing and internalizing behaviors and self-perceived academic success at 6 years of age, Journal of experimental child psychology, pp. 663-676
34. Iaboni F. et al., Effects of reward and response costs on inhibition in ADHD children, Journal of Abnormal Psychology (1995), pp. 232-240
35. Johnston G., Reviewing audit: barriers and facilitating factors for effective clinical audit, Quality in health care (2000)
36. Klorman R. et al., Executive functioning deficits in attention deficit/hyperactivity disorder are independent of oppositional defiant or reading disorder, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1999), pp. 1148-1155
37. LeGoff D.B., Gomez de la Cuesta G., Krauss G.W. e Baron-Cohen S., La terapia basata sul LEGO , Roma, Giovanni Fioriti Editori, 2016
38. Lockwood K.A. et al., Differentation of attention deficit/hyperactivity disorder subtypes: Application of neuropsychological model of attention, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology (2001), pp. 317-330
39. Luman M. et al., The impact of reinforcement contingencies on ADHD: A review and theoretical appraisal, Clinical Psychology Review (2005), pp. 183-213
40. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione (DSM-V) – Ed. Italiana a cura di Massimo Biondi – Raffaello Cortina Editori
41. Marotta L., Ronchetti C, Trasciani M., CMF: Valutazione delle competenze metafonologiche, II edizone, Trento, Erickson, 2022
42. Martinussen R. et al., A metaanalysis of working memory impairments in children with attention deficit/hyperactivity disorder, Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2005), pp. 377-384
43. Marzocchi G.M., Valagussa S., Le funzioni esecutive in età evolutive: modelli neuropsicologici, strumenti diagnostici, interventi riabilitativi, Milano, FrancoAngeli s.r.l., 2011
44. Miglietta D., Gruppi in Età Evolutiva. Torino, UTET. 2000
45. Miyake A. et all, The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex "Frontal Lobe" tasks: a latent variable analysis, Cognitive Psychology (2000), pp. 49-100
46. Molin A., Poli S., Lucangeli D., Batteria per la Valutazione dell’Intelligenza numerica in bambini dai 4 ai 6 anni, Trento, Erickson, 2006
47. Nigg J.T. et al., Neuropsychological executive functions and ADHD DSM-IV subtypes, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2002), pp. 59-66
48. Norman D.A. & Shallice T., Attention to action: Willed and automatic control of behavior, Plenum Press (1986)
49. O’Brein B.S. et al., Reward dominance: Associations with anxiety, conduct problems, and psychopathy in children, Journal of Abnormal Child Psychology (1996), pp. 223-241
50. Oosterlaan J. et al., Which executive functioning deficits are associated with ADHD, ODD/DC and comorbid ADHD + ODD/DC ?, Journal of Abnormal Child Psychology (2005), pp. 69-85
51. Pennington B.F. & Ozonoff S., Executive functions and developmental psychopathology, Journal of Child Psychology and Allied Discipline (1996), pp. 51-87
52. Pennington B.F. & Ozonoff S., Executive functions and developmental psychopathology, Journal of Child Psychology and Psychiatry (1996), pp. 51-87
53. Perlstein W.M., Dissociation in human prefrontal cortex of affective influences on working memory-related activity, Psychological and cognitive sciences (2002), pp. 1736-1741
54. Ponchon J.B., The neural system that bridges reward and cognition in humans: An fMRI study, Neuroscience (2002), pp. 5669-5674
55. Ricccio C.A., Neurological basis of attention deficit hyperactivity disorder, Exceptional Children (1994), pp 118-124
56. Righi F., Zordan F., Il Gruppo Terapeutico nella Costituzione e nelle sue Dinamiche: un Approccio Multi-Professionale, Psicomotricità, vol. 18, n. 3, (2014), pag. 25-30
57. Ruffini, V., et al., Preschool Executive Functioning and Child Behavior: Association with Learning Prerequisites? Behavioral Sciences, (2021), pag. 147
58. Rustioni D., Prove di Valutazione della comprensione linguistica, Firenze, Giunti Organizzazioni Speciali, 1994
59. Sabbagh M.A. et all., The development of executive functioning and theory of mind. A comparison of Chinese and U.S. preschoolers, Psychological Science (2006)
60. Sagvolden T. et al., A dynamic developmental theory of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) predominantly hyperactive/impulsive and combined subtypes, Behavioral and Brain Sciences
61. Salthouse T.A., What Needs to Be Explained to Account for Age-Related Effectson Multiple Cognitive Variables?, Psychology and Aging (1998), pp. 91-110
62. Schoenemann P.T. et al., Prefrontal white matter volume is disproportionately larger in humans than in other primates, Nature Neuroscience (2005), pp. 242-252
63. Semendeferi K. et al., Himans and great apes share a large frontal cortex, Nature Neuroscience (2002), pp. 272-276
64. Shananam M.A. et al., Do motivational incentives reduce the inhibition deficit in ADHD, Developmental Neuropsychology (2008), pp. 137-159
65. Shallice T. & Burgess P.W., Deficits in strategy application following frontal lobe damage in man, Brain (1991), pp. 727-741
66. Stuss D.T., Alexander M.P., Executive functions and the frontal lobes: a conceptual view, Psychological Research, pp. 289-298
67. Taylor S.F. et al., A functional neuroimaging study of motivation and executive function, NeuroImage (2004), pp. 1045-1054
68. Traverso, L., Viterbori, P., & Usai, M. C., Improving executive function in preschool children: A multicomponent school-based intervention, Early Education and Development, 26(4), (2015), pag. 509–523.
69. Traverso, L., Viterbori, P., & Usai, M. C., Executive Function Training: Transfer to Pre-Academic Skills in Preschool Children. Frontiers in Psychology, 8, (2017), pag. 515.
70. Vecchiato M., Il Gioco Psicomotorio. Psicomotricità Psicodinamica. Roma, Armando Editore, 2012
71. Vicari S. & Di Vara S., Funzioni esecutive e disturbi dello sviluppo: diagnosi, trattamento clinic e intervento educativo, III edizione, Trento, Erickson, 2022
72. Waldmann M.R. et al., Predictive and diagnostic learning within causal models: Asymmetries in cue competition, Journal of Experimental Psychology (1992), pp. 222-236
73. Walshaw P.D. et al., Executive function in pediatric bipolar dirder and attention-deficit/hyperactivity disorder: in search of distinct phenotypic profiles, Neuropsychological review (2009), pp. 103-120
74. Welsh, J. A., et al., The relationships between children’s executive functioning and early academic skills: The role of parental knowledge, Early Childhood Research Quarterly, 25(3), (2010), pag. 340–351.
75. Welsh M., Pennington B., A normative developmental study of executive function: A window on prefrontal function in children, Developmental Neuropssychology (1991), pp. 131-149
76. Wiebe S.A. et al., The structure of executive function in 3 year olds, Journal of experimental child psychology (2011), pp 436-452
77. Willcutt E.G. et al., Neuropsychological analyses of comorbidity betwen reading disability and attention deficit hyperactivity disorder: in search of common deficit, Developmental neuropsychology (2005), pp. 35-78
78. Zelazo F. et all., Early Development of Executive Function: A Problem- Solving Framework, Review of General Psychology, pp. 198-226
79. RINGRAZIAMENTI
80. Ma è o non è la fine? Questa è stata la domanda che ho sentito di pormi quando tutto questo bellissimo percorso è volto al termine. Un viaggio che può essere descritto con una sola parola: Passione. In origine pensavo di non essere all’altezza di questa avventura, ma alla fine ho capito di essere tagliato per tutto ciò. In un momento di stasi del mio essere, leggo in questa opportunità uno spunto di rinascita.
81. Questi tre anni sono stati un viaggio, un viaggio dentro di me. Dai bambini ho imparato molto della mia persona, mi sono messo in gioco, mi sono amato e odiato. Loro mi hanno insegnato che cosa significa perdonare, essere autentici. Ho compreso la bontà, la gentilezza, le esigenze dell’altro. Ho dato voce al bambino dentro di me. Ho imparato che la vita è articolata in fasi di sviluppo dove per raggiungere quella fase c’è bisogno di perseguire obiettivi più piccolini ma comunque necessari. Ma l’insegnamento più grande che mi hanno donato i bambini è amare incondizionatamente come loro fanno con noi.
82. Insomma in questi tre anni ho imparato non solo la professione, ma anche la vita. Mi ha insegnato che l’amore ha mille manifestazioni e sfaccettature, che tutti hanno bisogno di amore. Mi ha insegnato ad accogliere i difetti miei e degli altri perché siamo in continua crescita ed evoluzione. Ma allo stesso tempo ho accettato tutti gli aspetti negativi di questa professione amandola sempre più.
83. Ringrazio Silvia, la mia correlatrice. Sono molto contento di averla scelta. Mi ha seguito in tutto questo bellissimo percorso di tirocinio-tesi, consigliandomi e dandomi spunti sempre più costruttivi per completare al meglio non solo il progetto ma anche me stesso. I suoi aiuti sono stati per me fondamentali soprattutto per il mio futuro. È riuscita a trasmettermi il suo sapere in modo delicato e dolce. Mi ha fatto sentire sempre accettato all’interno del progetto portandomi a ragionare sulle scelte che dovevano essere fatte. Mi ha seguito con una sensibilità solo di chi ha passione in ciò che fa. Ma oltre a lei, ringrazio anche le altre terapiste del progetto: Vianca, Claudia, Arianna, Sara e Costanza che nonostante non erano mie correlatrici mi hanno aiutato tantissimo durante le attività dandomi tanti consigli e facendomi sentire parte della routine quotidiana e loro collega.
84. Ringrazio Francesca, la mia tutor di “Villa Fulvia”. Grazie a lei ho imparato alcuni aspetti fondamentali della professione. Mi ha insegnato a osservare con occhio clinico, a confrontarmi con il bambino. Grazie a lei ho imparato a guardare oltre la patologia e a guardare il bambino, ho imparato che l’empatia in questo lavoro è fondamentale se vuoi lavorare bene. Mi ha dato la sicurezza e la forza di affrontare sfide lavorative future. Mi ha aiutato a sfruttare al meglio le mie potenzialità.
85. Sono passati tre anni e se mi guardo indietro sono cambiate tantissime cose, sono maturato io e ho lasciato indietro tantissimi volti della mia vita.
86. Tra queste molte persone sono rimaste, come la mia famiglia, che ha cercato di supportarmi sempre. Papà ringrazio in primis te che hai creduto in questo percorso fin dall’inizio e che mi hai spronato informandoti sulla professione e sulle proposte di lavoro future. Non hai mai perso occasione di ricordarmi che è una bella professione e di essere felice e orgoglioso della persona che sono ogni volta che superavo l’esame o ci sentivamo. Mi hai sempre ricordato che io sono forte e che se mi metto in testa un obiettivo l’avrei raggiunto, ricordandomi sempre di perseverare. Mamma, con te è stato difficile, non hai accettato fin da subito questa professione portandomi a cambiarla e alle volte buttandomi pure un po’ giù. Ma alla fine hai accettato le mie scelte, perché se ami una persona accetti tutte le sue scelte. Ti dico grazie per esserti poi interessata alla mia professione, cercando di capire cosa fosse senza limitarti. Sei stata sempre pronta a complimentarti con me, a darmi un supporto in più e a preoccuparti se mi sentivi giù. Grazie anche per avermi ascoltato e per avermi donato tutti quei consigli da mamma che solo una mamma piena di amore riesce a fare. Miriam, grazie per esserti interessata chiedendomi le cose quando mi sentivi ripetere. La tua curiosità mi ha fatto capire di come fossi presa e la cosa più bella è vedere che qualcuno è preso da quello che studi. Hai sempre cercato di capire questa professione dicendomi anche che stavo facendo una cosa bellissima ma anche emotivamente forte. Mi hai sempre ricordato di come fosse forte il mio percorso e sei sempre stata fiera di me e delle mie scelte. Grazie per essermi stati sempre vicini e al mio fianco, qui ho capito quanto sono fortunato ad avere una famiglia che cerca sempre di amarmi.
87. Margherita, un’amicizia che dura da anni, nata da una disgrazia in comune ma che ci ha reso inseparabili. Se dovessi pensare al mio futuro io ti vedo al mio fianco . In questo percorso mi sei stata vicina, mi hai sostenuto, aiutato, consolato e qualche volta “preso a schiaffi” per farmi riprendere dalle mie paure e ansie. Ho avuto al fianco una persona che nonostante i momenti difficili e di stress estremo con l’università ha sempre trovato quei dieci minuti per donarmi un consiglio o solo un ascolto facendomi capire quanto io fossi importante per te. Grazie per aver sentito tutti i miei problemi, anche a chilometri di distanza, per avermi fatto sentire sempre la tua presenza, per avermi sempre mostrato quello che mi aspettava, per avermi ascoltato ma anche spronato. Grazie per essere stata al mio fianco quando le cose si facevano difficili e dure senza dire nulla se non tenendomi la mano. Grazie per le risate e le cazzate fatte. Sapere di averti nella mia vita mi fa essere fortunato e felice, ma soprattutto sono felice di aver ricevuto tutti i tuoi consigli e le tue raccomandazioni e di averle ascoltate e accettate. Francesca, grazie anche a te per avermi fatto ridere, per sentire che ci sei stata donandomi anche tu qualche consiglio quando mi sentivi parlare dei problemi ma facendolo con una delicatezza e un rispetto non da tutti.
88. Ho sempre pensato che nella vita bisogna avere al fianco persone che ti valorizzano, ti sbattono la verità in faccia anche se fa male, che anche se cadi non gongolano ma stanno lì a tenerti la mano. Alessia, per me tu sei questo, ho la fortuna di averti nella mia vita e di non essere stato cecato come tante altre persone e scappare perché sei troppo “rude” alle volte. Anche se io questo essere rude come dicono tutti non lo vedo. Vedo solo una ragazza che ha una sensibilità d’oro e che quando vuole bene a una persona farebbe di tutto. Una ragazza che pesa le parole, perché sa e capisce la sensibilità di chi ha davanti, ma questo lo fa senza limitarsi e senza dire ciò che pensa. Una ragazza con le sue fragilità e le sue paure che le affronta ogni giorno andando anche contro tutto e tutti. Una ragazza che mi ha ispirato tantissimo, che mi ha spronato sempre a fare di più. Grazie per essermi stata vicino in questo percorso, di essere sempre fiera di me e di essere felice a momenti di più di me stesso dei miei traguardi. Mi hai sentito sclerare per l’università e cercato di tranquillizzarmi anche se non era il tuo campo (ora lo è). Grazie per tutte le serate sfascio e per tutte le risate che ci facevamo, per le cazzate e per le azioni sconsiderate, ma soprattutto grazie per avermi fatto crescere. Roberto grazie anche a te per aver ascoltato i miei problemi senza farmi pesare quel momento, ma anzi consigliandomi pure e facendomi anche ragionare su molte cose. Per me tutto questo è importante.
89. Emanuela, il non vederti e stare con te tutti i giorni mi ha reso le giornate molto pesanti. Sentivo di aver perso un punto di riferimento e una persona che era sempre pronta a consigliare solo il meglio per me stesso. Ma era arrivato il momento della nostra vita dove dovevamo andare avanti e non continuare quella vita del campus che non era fatta per noi. Ma nonostante la lontananza tu ci sei stata sempre, hai spreso quei dieci minuti della tua vita ad ascoltarmi e consigliarmi e a farmi sentire la tua presenza. Sei l’unica persona che ho conservato nella mia vita dopo il campus e che mi ha fatto capire di come la nostra amicizia è salda e forte. Sono fortunato e felice di averti con me, di avere una spalla sempre con me anche se non stiamo ventiquattro ore su ventiquattro assieme. La mia paura di perderti era tanta dato questo cambiamento importante. Sono felicissimo che non ci siamo allontanati nonostante tutto. Sono fortunato di sapere che se ti mando un messaggio mi rispondi e sei felice di sentirmi anche in momenti un po’ più duri della tua vita. Ti dico grazie per esserci stata, per essere stata pronta ad ascoltarmi e consigliarmi su tante cose.
90. Rebecca, nonostante la tua “fuga all’estero” ti sei sempre fatta sentire, hai sempre voluto sentire la mia voce, i miei audio, i miei consigli e volevi sempre sapere ciò che mi succedeva. Ti piaceva condividere la tua vita con me, i tuoi dolori e i tuoi problemi. Questo per me è stato importante, mi ha fatto capire quanto sono importante nella tua vita. Grazie per avermi sempre detto come la pensavi, grazie per avermi fatto capire che persona speciale sono e di cosa avevo bisogno davvero. Grazie per avermi ascoltato in tutti i miei momenti della vita. Grazie di essere sempre stata fiera di me e fiera dei miei successi. Grazie per aver trasformato una colleganza di biologia in un’amicizia che sta durando anche se siamo in due nazioni differenti. Sono felice di avere un’amica come te nella mia vita e che la nostra colleganza di biologia è diventata un’amicizia dura e salda dove qualsiasi cosa posso contare su di te, sulla tua persona e sui tuoi consigli e parole.
91. In questo percorso ho ottenuto anche un coinquilino, Daniele. Nonostante il tuo essere un pochino apatico mi hai aiutato in tanti aspetti della mia vita, soprattutto a cambiare atteggiamento nei confronti della mia famiglia. Mi hai sempre detto le cose in faccia, senza peli sulla lingua e fregandotene di quello che potessi pensare e tutto ciò mi ha fatto capire di come fregarmene del giudizio altrui. Mi mancheranno le lotte col sandalo e di tutti i tuoi momenti autistici in cui mi davi la morte. Sono felice di averti conosciuto e di aver potuto conoscerti meglio. E tu Sara grazie per tutti i discorsi che ci siamo fatti, per tutti i consigli lavorativi e per tutte le paure che abbiamo condiviso. Poter condividere ciò mi faceva stare bene e sentire più leggero.
92. Beatrice, all’inizio del primo anno ti odiavo, questo tuo fare che avevi coi professori non riuscivo a sopportarlo e poi alla fine ho trovato una collega e un’amica al mio fianco. Grazie per le risate che mi facevi fare a lezione e non, per avermi aiutato negli appunti, per il continuo confronto quando parlavamo di università e non. Non pensavo di trovare una persona che mi completasse a livello di studio e di appunti.
93. Chiara, Chiara, Arianna, Ludovica, Aurora, Francesca e Claudia sono felice di aver trovato lungo questo percorso persone come voi che mi hanno aiutato e mi hanno accettato. Pronte comunque a consigliarmi. È stato bello studiare insieme e confrontarci questo ha portato ad alleggerire il carico degli esami.
94. Anche in questo piccolo e grande percorso ho portato con me gli insegnamenti che mi sono stati tramandati da mio nonno Alfredo, mio nonno Benito, mia zia Grazia e mia nonna Amelia. Li ho portato sempre nel mio cuore e tutto oggi mi risuonano quelle parole dolci che avevano per me. Il loro amore che mi hanno donato incondizionatamente mi hanno portato a essere il ragazzo che sono adesso. Un ragazzo che empatizza e comprende i bisogni di chi ha davanti, senza mettere da parte i propri. Un ragazzo che ha capito che la gentilezza vince su tutto e di essere gentile anche con chi non lo è. Un ragazzo che ama e viene amato incondizionatamente. Nonostante lungo questo percorso non mi hanno fatto sentire sbagliato o sminuito per queste mie caratteristiche io ho portato sempre con me il loro insegnamenti e solo così sono riuscito a non essere mai come mi volevano gli altri e a non cambiare mai per gli altri.
95. La vita è ironica dicono, infatti è vero. Non avrei mai pensato di avere al mio fianco un ragazzo che ha l’aspetto di un malessere e invece eccoti qui Andrea, con le tue mille apparenze che possono spaventare e odiarti quasi. Ma chi siamo noi per giudicare? Chi sono io per farlo? Quindi sono andato oltre queste apparenze e ho trovato un ragazzo di spessore, con una sensibilità e un’empatia paragonabile alla mia. Un ragazzo premuroso, gentile, simpatico, che dona amore, rispettoso, generoso. Tutte queste caratteristiche me le hai mostrate, ma mi hai anche donato sempre aiuto e tranquillità, mi hai fatto capire che non sono solo e che non devo affrontare sempre tutto da solo. Mi ha fatto capire che le relazioni devono essere spontanee, che le difficoltà si affrontano insieme e che sono una persona speciale e piena di valori. Grazie per avermi spronato a crescere, a perseguire i miei obiettivi fin dal primo giorno che ci siamo conosciuti. Grazie per aiutarmi a migliorare sempre, a preoccuparti per il mio bene. La vita è ironica perché non pensavo di poter meritare una persona del genere al mio fianco. Ti amo
96. Ma è o non è la fine? A tal punto ho capito che non è mai la fine. Che ciò che viene concluso è solo un traguardo, è solo una tappa del nostro infinito viaggio di crescita ed evoluzione personale. Come lessi nel libro “La misura eroica” qualunque meta non è mai il punto di arrivo, ma è innanzitutto il punto di svolta: il senso di qualunque scelta, di qualunque viaggio, non è il dove si arriva, ma il perché si parte. Questo è solo un punto di svolta in una fase della mia vita dove i bisogni sono diversi e le emozioni sono diverse, dove sono diverso io.
97. Ho trovato il mio vello d’oro compiendo un viaggio fatto di sogni, emozioni, difficoltà, dolore, pianti, risate. Dove ho portato con me persone che mi hanno spronato a continuare il mio viaggio lasciando indietro chi non ha mai voluto che io partissi per questo viaggio. Nessun rimpianto, solo amore.
98. “La misura eroica era data dall'esperienza di superare se stessi, non dal risultato. Fallire non contava: eroe non era chi vinceva, ma chi ci aveva anche solo provato. Chi aveva accettato la sfida di misurarsi in qualcosa più grande di sé, per diventare grande per sempre.”
99. Da “La Misura Eroica” di Andrea Marcolongo