INTRODUZIONE

Il Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD), meglio noto come disprassia evolutiva, è un disturbo del neurosviluppo caratterizzato da deficit di organizzazione dell’atto motorio finalizzato ad uno scopo, che influenza negativamente l’esecuzione e l’apprendimento delle abilità motorie necessarie all’espletamento delle normali attività di vita quotidiana, in assenza di deficit neurologici, sensoriali o cognitivi.

Le difficoltà motorie arrecate dal disturbo influenzano negativamente le performance di tutte le attività quotidiane che richiedono movimento, come vestirsi, mangiare in autonomia e scrivere. Tuttavia, il DCD non si limita a compromettere le abilità grosso e fini motorie, ma presenta ripercussioni anche in altri ambiti. Bambini con tale disturbo presentano infatti un rischio aumentato di sviluppare problemi psicosociali secondari, soprattutto internalizzanti, mostrano ridotta socializzazione con i coetanei, sono spesso vittime di bullismo e il loro rendimento scolastico è inferiore. Si osserva anche una riduzione dell’attività fisica che comporta un aumentato rischio di obesità e di malattie cardiovascolari.

I riferimenti letterari e le evidenze cliniche mostrano come il DCD si presenti frequentemente in comorbidità con altri disturbi del neurosviluppo, come ADHD, ASD e DSA, aumentando così la complessità del quadro clinico.

Nonostante il significativo impatto nei diversi ambiti della vita quotidiana, spesso il disturbo è poco riconosciuto nella clinica. Ciò è riconducibile anche alla mancanza di criteri univoci rispetto alla definizione, all’eziologia, alla diagnosi, al trattamento e all’ancora esistente confusione sulla terminologia da adottare.

Recentemente, l’interesse per il tema della disprassia ha avuto una crescita significativa, testimoniata da un ampliamento della letteratura scientifica, che offre una visione più approfondita e completa del disturbo.

A fronte di queste premesse, il suddetto elaborato nasce dall’intenzione di indagare l’evoluzione storica del concetto di disprassia dal 1937 al 2024, con particolare attenzione alla terminologia impiegata, agli approcci interpretativi adottati e alle aree tematiche più ricorrenti in letteratura. In seguito, si propone di esaminare la produzione scientifica recente, dal 2020 al 2024, successiva alle linee guida dell’European Academy of Childhood Disability (EACD, 2019), al fine di trarre considerazioni critiche e implicazioni utili all’elaborazione di un protocollo di valutazione e trattamento del disturbo, da applicarsi in un centro riabilitativo situato nel milanese.

La ricerca bibliografica è stata condotta con la partecipazione del gruppo di ricercatori della Associazione Italiana Disprassia dell’Età Evolutiva (AIDEE), sotto la guida della presidente Prof.ssa Letizia Sabbadini, neuropsicologa e psicoterapeuta, una delle maggiori esponenti italiane circa la disprassia evolutiva.

La ricerca è stata svolta sulla banca dati di MEDLINE, tramite il motore PubMed. Al termine del processo di selezione, sono stati individuati e analizzati complessivamente 3015 articoli.

Nei capitoli successivi vengono dunque presentati l’evoluzione storica del concetto di disprassia e la rassegna tematica della letteratura recente, a cui segue un’analisi critica dei risultati. Viene inoltre illustrato il contesto operativo della Società Cooperativa Sociale Metafora Onlus di Rho, all’interno del quale si propone l’applicazione di un protocollo di valutazione e trattamento del DCD, basato sulle più recenti evidenze scientifiche.

INDICE

SCOPO DELLO STUDIO

La presente Scoping Review è stata sviluppata nell’ambito di un progetto promosso dall’Associazione Italiana Disprassia dell’Età Evolutiva (AIDEE), con due obiettivi principali:

1. Indagare l’evoluzione storica del concetto di disprassia, dal 1937 al 2024, con particolare attenzione alla terminologia impiegata, agli approcci interpretativi adottati e alle aree tematiche più ricorrenti in letteratura;
2. Esaminare la letteratura scientifica recente, dal 2020 al 2024, successiva alle linee guida dell’European Academy of Childhood Disability (EACD, 2019), analizzando gli aspetti emergenti in ciascuna delle aree tematiche individuate, al fine di trarre considerazioni critiche ed implicazioni utili all’elaborazione di un protocollo di valutazione e trattamento del disturbo, da applicarsi presso la Società Cooperativa Sociale Metafora Onlus di Rho.

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MATERIALI E METODI

Lo studio è stato effettuato attraverso il motore di ricerca PubMed, che fornisce accesso a MEDLINE, un database che contiene informazioni bibliografiche su oltre 38 milioni di articoli provenienti da più di 7.000 riviste, compreso il testo completo di circa 7 milioni di questi articoli (1).

Stringa di ricerca

Per la selezione degli articoli è stata utilizzata una stringa di ricerca specifica, ovvero una combinazione di parole chiave finalizzata a recuperare la letteratura pertinente all’argomento:

Dyspraxia OR DCD OR “Developmental Coordination Disorder”.

Criteri di inclusione ed esclusione

Sono stati inclusi gli articoli che soddisfacessero i seguenti criteri:

• Pubblicazione compresa tra il 1937 e il 2024;
• Discussione del tema DCD e/o della disprassia evolutiva;
• Riferimento a popolazioni di età pediatrica, adolescenziale e adulta.

Sono stati esclusi:

• Articoli che trattano forme di disprassia acquisita (es. post-lesione cerebrale);
• Articoli riguardanti la disprassia in contesti di patologie neurologiche;
• Articoli privi di abstract disponibile.

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RISULTATI

La stringa di ricerca ha restituito un totale di 9228 articoli di cui sono stati analizzati gli abstract disponibili e selezionati quelli coerenti con i criteri di inclusione. Il processo, rappresentato nella Figura 1, ha condotto, complessivamente, all’identificazione di 3015 articoli.

Gli articoli pertinenti sono stati sistematicamente suddivisi in base alla data di pubblicazione e all’argomento trattato. Ai fini dell’analisi temporale, gli articoli pubblicati tra il 1937 e il 2000 sono stati aggregati in un unico intervallo, a causa della limitata quantità di pubblicazioni disponibili in tale periodo. A partire dal 2001, in corrispondenza di un progressivo aumento della produzione scientifica sull’argomento, l’analisi è stata condotta su base annua, al fine di rilevare con accuratezza l’evoluzione delle traiettorie di ricerca.

Le categorie tematiche identificate sono state le seguenti:

• Comorbidità
• Eziologia
• Valutazione
• Neuroimmagini
• Trattamento
• Attività di vita quotidiana
• Disprassia verbale
• Adulti
• Altro (per contenuti non ascrivibili alle precedenti classificazioni).

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EVOLUZIONE STORICA DEL CONCETTO DI DISPRASSIA

La difficoltà odierna nel delineare una definizione chiara ed esaustiva del disturbo riflette non solo la complessità intrinseca della patologia, ma anche le stratificazioni di una terminologia variabile, e talvolta impropria, adottata nel tempo.

Il concetto di disprassia ha subito molteplici cambiamenti concettuali, accompagnati dall’utilizzo di etichette diagnostiche differenti e da classificazioni nosografiche non sempre coerenti tra loro (2).

Lo studio svolto ha permesso di ripercorrere le principali tappe evolutive del disturbo e di sottolineare le più frequenti terminologie adottate nel tempo.

La disprassia venne identificata come (2):

• Goffaggine o Sindrome del Bambino Goffo;
• Disfunzione Cerebrale Minima (MBD);
• Disturbo di Processazione Sensoriale;
• Disturbo Percettivo Motorio;
• Difficoltà dell’Apprendimento Motorio;
• Disordine dell’Attenzione e della Percezione Motoria (DAMP);
• Aprassia dello Sviluppo;
• Disprassia Evolutiva (DD);
• Disturbo Evolutivo Specifico della Funzione Motoria (SDDMF);
• Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD).

Uno dei primi contributi per l’identificazione della disprassia risale al 1937 quando, Samuel T. Orton, neuropsichiatra statunitense, descrisse il disturbo definendolo come “goffaggine” e identificandolo come uno dei più comuni disordini dello sviluppo.

Le sue osservazioni aprirono la strada a studi sistematici volti ad una comprensione più approfondita del disturbo (2). Un contributo significativo giunse nel 1965 con il lavoro di Gubbay, Walton, Ellis e Court, i quali descrissero in modo dettagliato 21 bambini “goffi”, definiti clumsy children (2). Il termine clumsy rappresenta una delle prime denominazioni utilizzate per descrivere il disturbo oggi identificato come Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria. Sebbene inizialmente utile a richiamare l’evidente goffaggine motoria osservata nei bambini, tale definizione, di natura descrittiva e poco specifica, è stata progressivamente abbandonata con l’avanzare delle conoscenze scientifiche, che hanno reso necessaria l’adozione di terminologie che potessero riflettere le emergenti caratteristiche del disturbo (2).

Negli anni seguenti (1975-1985), lo stesso Gubbay approfondì lo studio dei 21 casi iniziali, osservando che i bambini “goffi” non erano soltanto maldestri ma manifestavano anche difficoltà linguistiche e grafo motorie, pur avendo un Quoziente Intellettivo (QI) nella norma, ma con una con differenza significativa tra QI verbale e QI di performance, a favore del primo. Questa differenza fu ritenuta caratteristica costante che si manifestò in quasi tutti i casi, ad eccezione di soli tre soggetti, che riportavano un disturbo del linguaggio. Gubbay, perciò, definì il bambino “goffo” come un bambino con normali competenze cognitive, adeguata forza fisica e adeguato livello neurosensoriale, ma con importanti difficoltà nell’esecuzione di movimenti volontari finalistici (3).

Alla fine degli anni Sessanta, compare il termine “Minimal Brain Dysfunction”, ovvero “Disfunzione Cerebrale Minima”, introdotto per descrivere quadri clinici caratterizzati da iperattività, difficoltà di coordinazione e di apprendimento, in assenza di lesioni neurologiche evidenti. Tuttavia, il termine risultava eccessivamente vago, privo di specificità diagnostica e implicava l’esistenza di una disfunzione cerebrale, senza che fosse possibile rilevarla oggettivamente, generando ambiguità sia nella pratica clinica che nella ricerca (3).

Negli stessi anni, Ayres sottolineò la stretta dipendenza tra sviluppo motorio e percettivo, mettendo in luce, nei bambini classificati sino ad all’ora come “goffi”, problemi percettivi e sensoriali, soprattutto di natura tattile e visiva. L’autore introdusse il concetto di Disturbo della Processazione Sensoriale, ipotizzando tale deficit come possibile componente eziologica del disturbo (3).

Questi aspetti vennero considerati in ricerche successive che confermarono un deficit di percezione visuospaziale nei bambini goffi, imputando a tale disturbo il difetto di utilizzo del dato visuospaziale in sede di pianificazione dell’atto (3).

Dawdy successivamente affermò che le abilità motorie del bambino devono essere comparate con il livello di sviluppo cognitivo: qualora le competenze motorie si mostrino significativamente ridotte rispetto a quanto atteso in base al livello cognitivo, allora è possibile la diagnosi di disprassia (4).

Negli anni Settanta, De Ajuriaguerra e Stamback, a partire dalla definizione di prassie di Piaget (secondo cui le prassie e le azioni non sono semplicemente movimenti ma sistemi di movimenti coordinati in funzione di un’intenzione e di un risultato) sottolinearono la presenza di disordini dello schema corporeo e di disordini costruttivi e spaziali, proponendo la disprassia in età evolutiva come un disordine non solo motorio, ma percettivo, gnosico e concettuale (5).

Denckla, nel 1984, sottolineò la povertà di strategie disponibili nei bambini disprassici e le chiare difficoltà che riportano nell’apprendere nuovi compiti motori sfruttando soluzioni strategiche già acquisite, elemento probabilmente legato ad un’alterazione del meccanismo di trasmissione volontario-automatico, con la difficoltà di trasferire le sequenze apprese in atti motori automatizzati (3).

Nonostante questo sfondo letterario molto ricco, il termine storicamente più utilizzato per descrivere quadri di disfunzione motoria non spiegabili da deficit motori primari o sensoriali, né da compromissioni cognitive generalizzate, è “apraxia”, ovvero “aprassia”. A sostegno di ciò, la ricerca condotta mostra l’utilizzo di tale termine in 176 articoli, a fronte di 299 articoli totali, nel solo arco temporale compreso tra il 1937 e il 2000. “Apraxia” trova la sua origine etimologica dal greco “ἀ-πρᾶξις” “senza azione”. Il termine venne principalmente riferito a soggetti adulti e solo secondariamente, fu applicato anche in età evolutiva, per interpretare il disturbo infantile indicato come “aprassia dello sviluppo”. Inoltre, appariva spesso associato al linguaggio, sotto dicitura “Apraxia of Speech” (Aprassia del Linguaggio”), termine già citato da Samuel Orton nei suoi primi scritti. Con il tempo, la nozione si è progressivamente ampliata, comprendendo forme di aprassia riferite alla motricità globale (6).

Nel corpus analizzato, il termine “aprassia” è stato declinato in diverse varianti, di cui ne riconosciamo cinque principali:

• Aprassia del linguaggio: indicante l’incapacità di programmare e articolare correttamente i movimenti necessari alla produzione verbale. Sebbene tale disturbo sia in assenza di disartria, spesso i due sono associati (7).
• Aprassia ideomotoria: riferita alla difficoltà nell’esecuzione volontaria di gesti su comando verbale o imitazione, nonostante la comprensione dell’azione e l’assenza di paralisi (8).
• Aprassia ideativa: meno frequentemente menzionata, descrive la compromissione nella pianificazione e nella sequenza di azioni complesse (9).
• Aprassia oculomotoria: relativa all’alterazione della coordinazione di movimenti oculari volontari (10).
• Aprassia costruttiva: riferita alla difficoltà nell’organizzare elementi spaziali per costruire figure o oggetti (11).

“Aprassia” fu utilizzato come termine prevalente per indicare il disturbo fino alla fine degli anni Novanta, quando venne differenziato e sostituito dalle etichette “Developmental Coordination Disorder” (DCD) e “Dispraxia”. Attualmente con il termine “aprassia” si indica un disturbo neurologico acquisito della capacità di eseguire movimenti volontari finalizzati, in assenza di deficit motori, sensoriali o cognitivi (12).

Anche il termine disprassia ha origine greca: deriva da “δυσ- πρᾶξις”, “alterazione dell’azione”. Per comprendere il concetto di disprassia, è fondamentale partire dalla definizione di prassia. Secondo Sabbadini, la prassia è “la capacità di programmare ed eseguire gesti volontari, rappresentando una funzione cognitiva adattiva che si sviluppa attraverso l’interazione e l’integrazione di più sistemi: cognitivo, metacognitivo, socio-ambientale, emotivo, percettivo, motorio”. Di conseguenza, la disprassia è “un disturbo dell’esecuzione di un gesto o azione intenzionale non dovuto a deficit motori o sensoriali in termini neurologici lesionali, ma da intendersi come difficoltà a rappresentarsi, programmare, pianificare ed eseguire atti motori in serie, deputati e finalizzati ad un preciso scopo ed obiettivo” (13).

Il primo riconoscimento formale della disprassia avvenne nel 1993 quando, per la prima volta, venne inserita come “Disturbo Evolutivo Specifico della Funzione motoria” (F82) nella sezione dei Disturbi dello Sviluppo Psicologico all’interno dell’International Statistical Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10), pubblicato dal World Health Organization (WHO). In questa occasione il disturbo venne descritto come un quadro caratterizzato da (14):

• Difficoltà di coordinazione presente dalle prime fasi di sviluppo e non dipendente da deficit neurosensoriali o neuromotori;
• Compromissione di entità variabile e modificabile in funzione dell’età;
• Ritardo di acquisizione delle tappe di sviluppo motorio, a volte accompagnato da ritardi del linguaggio;
• Goffaggine nei movimenti;
• Ritardo nell’organizzazione del gioco e del segno;
• Presenza (a volte) di segni neurologici sfumati, privi di sicuro significato localizzatorio;
• Difficoltà scolastiche e problemi socio-emotivo-comportamentali.

Nell’anno seguente, 1994, il disturbo fu inserito anche nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), pubblicato dall’American Psychiatric Association (APA). Venne indicato come “Developmental Coordination Disorder” e fu inserito nella categoria dei Disturbi dell’Apprendimento e della Coordinazione motoria. La diagnosi prevede che vengano soddisfatti i seguenti criteri (15):

1. Le prestazioni nelle attività quotidiane che richiedono coordinazione motoria sono sostanzialmente inferiori rispetto a quanto ci si aspetterebbe in base all'età cronologica e alla valutazione del Quoziente Intellettivo (QI). Questo può manifestarsi con ritardi marcati nel raggiungimento delle tappe motorie (ad esempio, camminare, gattonare, sedersi), cadute frequenti, "goffaggine", scarsa performance negli sport o difficoltà nella scrittura.
2. Il disturbo descritto nel criterio A interferisce significativamente con il rendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana.
3. Il disturbo non è dovuto a comorbidità neurologiche (ad esempio, paralisi cerebrale, emiplegia o distrofia muscolare) e non soddisfa i criteri per un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.
4. Se è presente ritardo mentale, le difficoltà motorie sono superiori a quelle solitamente associate al ritardo mentale.

Un importante cambiamento avvenne con la pubblicazione del DSM-V (APA, 2013) che collocò il DCD all’interno della categoria dei Disturbi del Neurosviluppo. I criteri diagnostici proposti sono i seguenti (16):

1. Le prestazioni in compiti di coordinazione motoria risultano significativamente al di sotto del livello atteso, considerata l’età cronologica del soggetto e il livello di scolarizzazione. Le difficoltà si manifestano come goffaggine, lentezza e imprecisione nelle prestazioni di tipo motorio.
2. Le difficoltà motorie descritte nel criterio A devono interferire in modo significativo con le attività di vita quotidiana appropriate all’età cronologica e incidono sul rendimento scolastico/accademico, sulle attività pre-professionali e professionali, sul tempo libero e sul gioco.
3. L’esordio dei sintomi deve avvenire nel primo periodo dello sviluppo.
4. I deficit nelle abilità motorie non sono meglio spiegati da una disabilità intellettiva o da un’alterazione della vista, e non sono attribuibili a una condizione neurologica che compromette il movimento (ad esempio, paralisi cerebrale, distrofia muscolare, disturbo degenerativo).

Nel 2022, è stato pubblicato il manuale diagnostico ICD-11, che tuttavia non è ancora ufficialmente riconosciuto in Italia per fini diagnostici. In questa edizione, come già avvenuto nel DSM-V, il DCD è stato incluso nella categoria dei Disturbi del Neurosviluppo (17).

Contributi significativi alla definizione del disturbo sono giunti da parte dell’European Academy of Childhood Disability (EACD), che nel 2012 ha pubblicato le prime linee guida per la diagnosi, la definizione e l’intervento del DCD. L’EACD ha inoltre raccomandato l’adozione dei criteri diagnosi proposti dal DSM-V, suggerendo di utilizzare in maniera univoca il termine “Developmental Coordination Disorder” (DCD) e di abbandonare l’uso di “Dyspraxia” come sinonimo, in quanto non analogo a livello diagnostico né sufficientemente esplicativo della complessità del disturbo. Le linee guida più recenti sono state pubblicate dall’EACD nel 2019 (18).

Attualmente il termine Developmental Coordination Disorder (DCD) risulta il più diffuso a livello internazionale, in particolare nei Paesi che utilizzano il DSM nella pratica clinica, comparendo nel 52,7% degli articoli scientifici. Al contrario, in contesti in cui l’ICD-10 mantiene status legale, risulta ancora preferito il termine Disturbo Evolutivo Specifico della Funzione Motoria (SDDMF) (19).

In Italia, il dibattito terminologico resta ancora aperto, con una persistente tendenza nell’utilizzare il termine Disprassia Evolutiva (DD), nonostante le indicazioni fornite dalle linee guida internazionali.

Alla luce dei cambiamenti terminologici e diagnostici fin qui esposti, si è ritenuto opportuno analizzare in che modo la letteratura scientifica internazionale abbia contribuito a tali sviluppi.

È stata condotta un’analisi del panorama bibliografico, dal 1937 al 2024, con l’obiettivo di identificare quali siano stati i principali ambiti di ricerca sul Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria, nonché osservare come tali interessi siano evoluti nel corso degli anni.

La Figura 2 soprastante mostra la distribuzione dell’interesse letterario nelle principali aree tematiche individuate: comorbidità, disprassia verbale (DVE), valutazione, trattamento, eziologia, popolazione adulta, neuroimaging, attività di vita quotidiana (AVQ), oltre che alla categoria “altro” (per contenuti non ascrivibili alle precedenti classificazioni).
La comorbidità emerge come l’ambito più indagato in letteratura: con 634 articoli che esplorano le condizioni cliniche associate al DCD, rappresenta circa il 21% della produzione scientifica esaminata. Questo dato riflette l’ampio interesse della comunità scientifica nei confronti delle possibili comorbidità, che contribuiscono a delineare la complessità del disturbo. Forti evidenze cliniche mostrano come il DCD, nonostante possa presentarsi come una patologia primaria e isolata, sia frequentemente associato ad altri disturbi del neurosviluppo (20), correlazione supportata anche dai risultati della suddetta analisi. L’associazione tra il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD) e il Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD) è la più discussa in letteratura, con la presenza di 110 studi inerenti. Segue la comorbidità con il Disturbo dello Spettro Autistico (ASD), menzionata in 101 pubblicazioni, a testimonianza del crescente interesse verso la sovrapposizione sintomatologica e i possibili fenotipi condivisi. Anche i Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA) e le difficoltà legate alle Funzioni Esecutive (FE) sono oggetti di indagine, menzionati ciascuno in 50 articoli. L’area linguistica rappresenta un ulteriore ambito di comorbidità rilevante, discusso in 47 occorrenze, così come le sindromi genetiche, indagate in 43 studi, e le problematiche sensoriali, affrontate in altre 39 ricerche. A confermare l’eterogeneità delle presentazioni cliniche associate al disturbo, sono stati rilevati 171 articoli catalogabili in “Altre comorbidità” indicanti ulteriori condizioni, soprattutto di carattere emotivo-comportamentale, come disturbi d’ansia e depressivi.

La seconda area tematica maggiormente indagata è rappresentata dalla disprassia verbale (DVE), trattata in 499 pubblicazioni, spesso declinata nei termini inglesi Childhood Apraxia of Speech (CAS) e Apraxia of Speech (AOS). È tuttavia fondamentale chiarire che queste due etichette si riferiscono a disturbi distinti, differenziati principalmente per età di insorgenza e per eziologia.

La disprassia verbale è un disturbo del neurosviluppo e rappresenta una condizione clinica complessa di grande interesse. Nella letteratura internazionale (Technical Report on Childhood Apraxia of Speech) (ASHA, 2007), è definita come un “disordine dell’articolazione dei suoni, sillabe e parole in cui la precisione e la sistematicità nella produzione articolatoria risultano compromesse in assenza di deficit neuromuscolari e di anomalie strutturali a carico dell’apparato bucco-fonatorio” (21). Il nucleo centrale del disturbo risiede nei processi di pianificazione e programmazione dei parametri spazio-temporali delle sequenze dei movimenti articolatori e può manifestarsi precocemente, sin dalle prime fasi dello sviluppo, oppure può insorgere in seguito a danno cerebrale acquisito. Nel primo caso si parla Developmental Verbal Dyspraxia, in italiano, Disprassia Verbale Evolutiva (DVE) o “congenita”. Tuttavia, il termine italiano “evolutiva” può risultare ambiguo: infatti, diversamente dal termine inglese Developmental, “relativo allo sviluppo”, potrebbe erroneamente suggerire un andamento progressivo della patologia.

La forma acquisita, invece, viene indicata con il termine Aprassia of Speech (AOS), che sottintende una perdita di abilità comunicative precedentemente acquisite, ed è tipicamente associata all’età adulta, anche se in rari casi può manifestarsi anche in età pediatrica (22).

La prima definizione di aprassia risale al 1900 ad opera di Liepmann, che la definisce come un “deficit dei meccanismi neurofunzionali che controllano i movimenti complessi appresi, volontari e finalizzati”, sulla base di osservazioni in soggetti adulti (23). È nel 1954 che Morley, Court, Miller, e Garside descrivono un disturbo fono-articolatorio simile nei bambini, e in assenza di deficit neurologici (23). A partire dagli anni Sessanta e Settanta del Novecento, le segnalazioni di casi di disprassia verbale evolutiva si intensificano. Tuttavia, espressione dell’incertezza nella descrizione del disturbo, la comunità scientifica non dimostra un unanime accordo sulla terminologia utilizzata per designare tale sintomatologia. Il Tecnical Report on Childhood Apraxia of Speech (ASHA, 2007) riporta l’utilizzo di cinquanta etichette diverse, tra cui le più comuni, evidenziate anche nella suddetta analisi, sono Developmental Articulatory Dyspraxia, Developmental Verbal Dyspraxia, Development Apraxia of Speech, termini che riflettono una diversa interpretazione fisiopatologica del disturbo (23).

Ad oggi, come già precisato, la denominazione ufficialmente raccomandata dalla comunità scientifica internazionale è Childhood Apraxia of Speech (CAS), corrispondente alla traduzione italiana “Disprassia Verbale Evolutiva” (DVE).

I risultati della ricerca svolta mostrano che, nel panorama scientifico, il termine CAS è usato come etichetta principale solo a partire dal 2019, ossia più di un decennio dopo le raccomandazioni dell’ASHA. Infatti, nella seconda metà del Novecento il termine prevalente nelle pubblicazioni scientifiche è Apraxia of Speech (AOS) e gli studi si concentrano prevalentemente sulla popolazione adulta. Solo a partire dagli anni Duemila si osserva un progressivo incremento degli studi sul disturbo in età evolutiva, accompagnato da un graduale impiego dell’etichetta Childhood Apraxia of Speech (CAS), sebbene quest’ultimo sia divenuto predominante a partire dal 2019.

A seguito delle aree relative alla comorbidità e alla disprassia verbale, l’ambito della valutazione del DCD rappresenta il terzo maggior ambito di interesse, con 331 articoli che approfondiscono tecniche, approcci, protocolli e test strutturati, finalizzati all’identificazione e alla diagnosi del disturbo.

Segue, con 305 contributi, il tema del trattamento, che si configura come il quarto ambito più frequentemente indagato. Diversi autori esplorano l’affidabilità di approcci e strategie terapeutiche, spaziando da approcci tradizionali a modalità più innovative, come l’impiego di videogames a scopo riabilitativo.

Il successivo argomento d’interesse risulta essere il campo dell’eziologia del disturbo, rappresentato da 178 pubblicazioni, volte ad individuare le possibili cause sottostanti al DCD, un quesito che permane tutt’ora aperto nella letteratura scientifica. Gli studi si focalizzano prevalentemente sull’analisi di fattori genetici, ambientali e neurobiologici, con l’obiettivo di delineare un possibile quadro eziopatogenetico.

Un numero significativo di articoli è rappresentato dalle ricerche sull’età adulta, popolazione considerata in 176 pubblicazioni. Sebbene il DCD sia un disturbo del neurosviluppo, studi longitudinali dimostrano che le problematiche possono permanere anche in adolescenza e in età adulta, con espressività età-dipendente.

Procedendo all’analisi delle tematiche di maggior interesse troviamo l’ambito delle neuroimmagini, oggetto di 144 pubblicazioni scientifiche, le quali mirano ad individuare possibili correlazioni tra la patologia e alterazioni neuroanatomiche o funzionali, rilevabili mediante tecniche radiologiche avanzate. Tali metodologie vengono frequentemente impiegate con finalità eziopatogenetiche, nel tentativo di chiarire le possibili basi neurologiche del disturbo.

Infine, sebbene numericamente meno rappresentata, l’area relativa alle attività di vita quotidiana (AVQ) nei soggetti con DCD costituisce un ambito di indagine di crescente interesse nella letteratura scientifica. I 101 articoli individuati analizzano le molteplici ricadute funzionali del disturbo su diversi aspetti della vita quotidiana. Nelle pubblicazioni più datate l’argomento risultava scarsamente oggetto di indagine: tra il 1937 e il 2000 si segnala la presenza di un solo contributo, a fronte dei 17 articoli pubblicati nel solo anno 2024.

INDICE

RASSEGNA TEMATICA DELLA LETTERATURA RECENTE

A fronte del ricco panorama letterario precedentemente delineato, è stato condotto uno studio tematico dei contributi pubblicati tra il 2020 e il 2024, finalizzato ad esaminare in modo sistematico quanto emerge dalla letteratura più recente sul Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD).

In seguito alla pubblicazione delle linee guida dell’European Academy of Childhood Disability (EACD) nel 2019, si è registrato, a partire dall’anno successivo, un significativo incremento della produzione scientifica che conta 938 articoli nell’arco temporale di quattro anni, orientati ad una comprensione sempre più approfondita e articolata di questo complesso disturbo.

Al fine di offrire un quadro chiaro e aggiornato del DCD, la rassegna prende in esame quanto emerge dalla letteratura circa l’origine eziologica del disturbo, servendosi anche degli studi di neuroimmagine, le possibili comorbidità associate e le implicazioni nella vita quotidiana dei soggetti affetti, le difficoltà persistenti riscontrabili in età adolescenziale e adulta, e le principali evidenze in merito alla valutazione e al trattamento.

Eziologia e neuroimmagini

L’origine del disturbo è stata ampliamente indagata nel corso degli anni e numerose sono state le ipotesi proposte dagli studiosi: minime disfunzioni cerebrali (24), incompleto processo di lateralizzazione (25), presenza di un “rumore neuromotorio” eccessivo di fondo (26), cause genetiche (27), anomalie cerebellari (28), alterazioni della sostanza bianca (29) disfunzione dei gangli della base (28) ed alterate connessioni fronto-parietali (30).

Ad oggi si ritiene che il DCD sia un disturbo idiopatico e non vi è accordo sulla precisa eziologia. Tuttavia, sebbene i bambini con DCD costituiscano una popolazione eterogenea e manchino meccanismi patogenetici definiti, la recente letteratura cerca di trovare spiegazione alla presentazione del disturbo servendosi anche dell’avanzare della tecnologia, che ha permesso di usufruire di sistemi di neuroimmagine sempre più sofisticati.

Secondo quanto emerso dall’analisi condotta, l’aspetto eziopatogenetico più frequentemente esplorato in letteratura in riferimento al DCD è rappresentato dalla nascita pretermine. Numerosi studi (31) supportano l’associazione tra la nascita pretermine e un aumentato rischio di sviluppare DCD, evidenziando come la prematurità, soprattutto nelle forme più estreme, costituisca un importante fattore di rischio. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la soglia per definire la prematurità è un’età gestazionale (EG) inferiore alle 37 settimane, con ulteriori sottocategorie: lievemente pretermine o quasi a termine (34-36 settimane di EG), moderatamente pretermine (32-33 settimane di EG), molto pretermine (28-31 settimane di EG) ed estremamente pretermine (meno di 28 settimane di EG). Anche il peso alla nascita costituisce un indicatore rilavante e, sebbene molti pretermine presentino un peso adeguato all’età gestazionale, alcuni risultano piccoli per EG, configurando un sottogruppo a maggiore rischio neuroevolutivo per fattori aggiuntivi. La nascita pretermine interrompe i fisiologici processi maturativi intrauterini, esponendo il sistema nervoso ancora immaturo agli stimoli intensi e potenzialmente nocivi dell’ambiente extrauterino, in particolare quello altamente medicalizzato delle Terapie Intensive Neonatali (TIN). Sebbene i progressi della medicina neonatale abbiano significativamente aumentato la sopravvivenza dei neonati più pretermine ed a basso peso e ridotto la morbilità neurologica grave (es. paralisi cerebrali infantili, retinopatia del prematuro), persiste una significativa incidenza di esiti neuroevolutivi minori, tra cui il Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD) (31). Uno studio prospettico del 2020 ha evidenziato come i bambini nati pretermine abbiano probabilità significativamente maggiore di sviluppare DCD all’età di cinque, sette e tredici anni rispetto ai pari nati a termine (32). Nel 2021, Wolke e colleghi, in uno studio condotto su una coorte svedese di nati al di sotto delle 27 settimane di EG, hanno rilevato una prevalenza di DCD pari al 37,2% a 6,5 anni associando il rischio anche a fattori come età materna avanzata, pre-eclampsia, esposizione a steroidi postnatali e ventilazione meccanica (33). Uno studio cinese del 2023 ha riscontrato nei bambini 3-6 anni nati molto o moderatamente pretermine prestazioni motorie ed equilibrio significativamente inferiori ed un rischio quasi triplicato di sospetto DCD rispetto ai nati a termine, mentre nei pretermine tardivi le differenze non erano significative (34). Infine, una revisione sistematica e metanalisi pubblicata nel 2024 ha stimato una prevalenza complessiva di DCD del 21% nei bambini pretermine, con un rischio più che doppio rispetto ai pari a termine (RR = 2,2, CI 95%: 1,77–2,79), in proporzione inversa con l’età gestazionale (35).

A supporto di tali dati, numerosi studi di neuroimmagine sono stati condotti per indagare eventuali anomalie cerebrali nei bambini nati pretermine. Uno studio multicentrico del 2021 ha esaminato la correlazione tra anomalie cerebrali alla risonanza magnetica (RM) e disturbi neurocognitivi lievi o moderati in bambini nati estremamente pretermine in età scolare (7-10 anni, privi di sequele maggiori). Sebbene solo una piccola parte dei bambini (8,7%) presentasse anomalie cerebrali moderate o gravi, è emersa un’associazione significativa tra la dilatazione ventricolare e la presenza di disprassia ideomotoria, con un rischio significativamente aumentato [OR 11.2 (IC 95%: 1.45–131.4), p = 0.02] (36).

Anche nei bambini nati a termine con diagnosi DCD sono state osservate anomalie strutturali e funzionali. Uno studio del 2020 (37), basato su risonanza magnetica funzionale a riposo (FMRI), ha rilevato, tramite analisi a componenti indipendenti (ICA) su 19 reti cerebrali, alterata connettività tra la rete sensomotoria e aree della corteccia quali, la corteccia cingolata posteriore (PCC), il precuneo e il giro temporale medio posteriore (pMTG). Poiché la PCC è considerata un nodo cruciale per l’integrazione tra reti cerebrali funzionalmente distinte e il pMTG è coinvolto nella rappresentazione e pianificazione dell’azione, queste alterazioni potrebbero contribuire alle difficoltà motorie tipiche del disturbo (37).

Altre ricerche suggeriscono che bambini affetti da DCD presentino alterazioni significative della sostanza bianca cerebrale. Brown-Lum e colleghi (2020), in uno studio triennale (2017-2020), hanno confrontato 30 bambini a sviluppo tipico e 31 bambini con DCD, tramite la Diffusion Tensor Imaging (DTI), evidenziando anomalie microstrutturali nel tratto corticospinale, nella radiazione talamica posteriore e nei peduncoli cerebellari, fondamentali per il controllo motorio (38).

Nonostante l’ampia mole di dati, non esistono attualmente evidenze univoche che colleghino il DCD ad alterazioni strutturali specifiche. La diagnosi di DCD infatti, secondo i criteri del DSM-V, può essere posta solo in assenza di condizioni neurologiche conclamate (16).

Anche l’ipotesi genetica è stata ampliamente indagata negli anni. Nonostante siano stati identificati diversi geni candidati e fattori genetici associati a disturbi motori come delezioni, variazioni del numero di copie, polimorfismi a singolo nucleotide e modifiche epigenetiche, le evidenze sono ancora preliminari e non è stato identificato alcun gene specifico responsabile del disturbo (39).

Dalla ricerca emerge che negli ultimi anni l’interesse si è esteso anche ad altri fattori di rischio, prenatali e ambientali. Uno studio del 2020, condotto su 2185 bambini, di cui 156 con DCD mostra che il sesso maschile, l’indice di massa corporea (BMI) elevato, la condizione di placenta previa, il distacco della placenta e l’educazione genitoriale sono fattori di rischio significativi per il DCD (40). Inoltre, come confermato negli anni a seguire, il rischio di sviluppare il disturbo aumenta in modo cumulativo con il numero di fattori di rischio presenti (41).

Recenti evidenze indicano che esposizioni prenatali passive, come fumo o farmaci materni, potrebbero contribuire all’outcome neuroevolutivo. Uno studio cinese ha rilevato che l’esposizione passiva al fumo materno durante la gravidanza è associata ad un aumento del rischio di DCD del 77%, rispetto ai bambini non esposti, mentre l’esposizione attiva quadruplica il rischio (42). L’associazione tra il consumo di farmaci e gli esiti sul bambino sono controversi. Ad esempio, l’assunzione di antidepressivi è stata a lungo considerata una condizione di rischio per l’insorgenza dei disturbi, tuttavia studi recenti suggeriscono che l’associazione possa essere confusa da fattori familiari e ambientali non controllati. Uno studio di coorte di ampie dimensioni del 2023 (43) ha indagato il legame tra l’uso di antidepressivi nella seconda metà della gravidanza, periodo critico per la sinaptogenesi, e l’incidenza di diversi disturbi neuroevolutivi. I risultati grezzi mostravano un rischio quasi doppio di sviluppare disturbi del neurosviluppo nei figli esposti, ma dopo aggiustamenti per variabili confondenti (inclusa l’analisi tra fratelli esposti e non esposti), non è stata riscontrata alcuna associazione significativa tra esposizione prenatale ad antidepressivi e DCD (hazard ratio: 0.79; IC 95%: 0.54–1.17). Questo suggerisce che l’assunzione di antidepressivi in gravidanza, di per sé, non costituisce un fattore di rischio diretto per il DCD, ma può rappresentare un marcatore di vulnerabilità ambientale utile per indirizzare lo screening precoce (43).

In conclusione, nonostante l’enorme interesse della letteratura e le numerose evidenze su variabili neurobiologiche, non è stato identificato un chiaro fattore eziopatogenetico per il DCD, che rimane pertanto un disturbo idiopatico.

Comorbidità

Come evidenziato anche dall’analisi degli interessi tematici precedentemente illustrata, il DCD è frequentemente associato ad altri disturbi del neurosviluppo.

La comorbidità tra il DCD e il Disturbo da Deficit di Attenzione, Iperattività e Impulsività (ADHD) rappresenta una delle più rilevanti e documentate. Diversi studi stimano che circa il 50% dei bambini con DCD presenti anche ADHD (44), con particolare associazione tra il sottotipo inattentivo dell’ADHD e le difficoltà nella motricità fine (45). Un recente studio pubblicato nel 2024 ha evidenziato che i bambini con diagnosi combinata di ADHD e DCD mostrano prestazioni motorie significativamente inferiori rispetto a quelli con solo ADHD. La presenza concomitante di DCD aggrava le difficoltà motorie già associate all’ADHD, compromettendo ulteriormente lo sviluppo motorio globale (46). In alcuni casi, i sintomi dell’ADHD possono mascherare le difficoltà motorie tipiche del DCD, attenuandone l’impatto sul comportamento motorio e ritardando la diagnosi di DCD, con possibili ripercussioni sull’intervento mirato e precoce (47).

Anche nel Disturbo dello Spettro Autistico (ASD) vengono riconosciute difficoltà motorie che includono alterazioni della motricità grossolana e fine, presenza di stereotipie, assunzione di posture atipiche e deficit prassici. Evidenze cliniche e scientifiche suggeriscono che, in alcuni casi, tali difficoltà motorie possano rientrare nel quadro del DCD, ipotizzando una comorbidità tra i due disturbi (48). Uno studio riporta che l’ASD co-occorrerebbe nel 8,2% dei bambini con DCD grave e nel 4% dei casi moderati, mentre circa il 79% dei bambini con ASD presenta compromissioni motorie assimilabili al DCD. Tuttavia, oltre il 90% dei bambini con DCD non presentava tratti autistici (49). Una review e metanalisi pubblicata nel 2024 ha rivelato che tra il 50% e l’88% dei bambini con ASD presenta compromissioni motorie significative, ma solo una piccola parte della letteratura fa esplicito riferimento al DCD, suggerendo una possibile sotto diagnosi di quest’ultimo nella popolazione autistica (50).

Il DCD si associa anche a Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA), non solo nell’ambito della scrittura, per la sua componente motoria fine, ma anche nella lettura e nella matematica (51). Studi dimostrano che le difficoltà di lettoscrittura possano dipendere da specifici deficit percettivi influenzati dal sistema linguistico: ad esempio, in contesti sinografici (come nella lingua cinese) non emergono differenze significative nei punteggi di lettura, mentre nei contesti alfabetici (come l’inglese) le difficoltà risultano più marcate (52). Altri contributi sottolineano la presenza di abilità verbali nella norma nei bambini con DCD, portando ad ipotizzare che le difficoltà siano maggiormente associate a compromissioni delle abilità visuospaziali piuttosto che verbali (51). Un recente studio (53) mostra che le difficoltà di scrittura nei bambini con DCD interessano la qualità del gesto grafico, a differenza dei bambini con disturbo della lettura (RD) in cui le criticità riguardano la lentezza del processo di scrittura e la qualità del tratto. La comorbidità tra RD e DCD non determina un peggioramento ulteriore nella disgrafia, ma somma le caratteristiche tipiche di entrambi i disturbi (53).

Anche in ambito matematico si riscontrano compromissioni significative: i bambini con DCD presentano difficoltà nei confronti numerici, nel recupero di fatti aritmetici e nei calcoli procedurali (54), ed ottengono prestazioni inferiori nei concetti matematici di base e nella risoluzione di problemi (55). Le cause principali sembrano risiedere in deficit visuospaziali, a cui si aggiungono inattenzione, difficoltà visuo-motorie e problemi motori generali (55).

Le difficoltà linguistiche rappresentano un’ulteriore comorbidità frequente nei bambini con DCD. In particolare, alcuni soggetti presentano caratteristiche compatibili con la Disprassia Verbale Evolutiva (DVE), nota anche come Childhood Apraxia of Speech (CAS). La DVE può presentarsi come condizione isolata oppure associata a disturbi della programmazione motoria più estesi, come la disprassia oculo-motoria o la disprassia manuale, in concomitanza con il DCD. Il nucleo del disturbo risiede nel deficit di pianificazione e programmazione dei parametri spazio-temporali dei movimenti articolatori; i sintomi principali sono: errori fonemici inconsistenti, alterazione delle transizioni coarticolatorie e della prosodia (ritmo, intonazione, velocità del parlato) (23). Uno studio recente ha rilevato una comorbidità tra DVE e DCD nell’85% dei casi, ma solo la minoranza aveva ricevuto una valutazione o un trattamento specifico per le abilità motorie (56).

Anche la co-occorrenza tra il DCD e il Disturbo Primario del Linguaggio (DLD) è ben documentata: si stima che fino al 70% dei bambini con DSL presenti anche caratteristiche compatibili con il DCD, ma solo un terzo riceve una diagnosi formale (57). I bambini con doppia diagnosi presentano un impatto maggiore sulla qualità della vita, soprattutto in termini di autonomie personali (58).

Inoltre, si osservano frequentemente compromissioni delle funzioni esecutive, in particolare nella memoria di lavoro (verbale e visuospaziale), flessibilità cognitiva, pianificazione e inibizione (59). Risultano alterate anche l’attenzione sostenuta e selettiva, coerentemente con l’elevata comorbidità con l’ADHD. Una metanalisi del 2022 ha evidenziato come tali difficoltà esecutive incidano sul controllo motorio, compromettendo l’integrazione cognitivo-motoria, l’apprendimento motorio contestuale, la precisione del movimento e il controllo oculomotorio (60).

Un recente studio di neuroimmagini ha confermato la correlazione tra abilità motorie e strutture cerebrali: la morfologia del cingolo posteriore è associata sia alla motricità grossolana sia ai sintomi di disattenzione, mentre quella del tratto corticospinale sinistro è collegata all’efficienza motoria e ai processi attentivi (61).

Infine, le difficoltà di modulazione e integrazione sensoriale sono riconosciute come parte integrante del profilo DCD. Secondo gli studi (62), bambini con DCD presentano alterazioni significative nella processazione di stimoli tattili, vestibolari e relativi all’equilibrio, con frequenti modalità di elaborazione evitante e bassa registrazione sensoriale, già evidenti in età precoce. Il profilo sensoriale è altamente variabile: è possibile riscontrare tratti di iperresponsività, iporesponsività, oppure profili misti, nei quali la risposta agli stimoli e i comportamenti conseguenti variano in base alla natura dello stimolo sensoriale. Un dominio sensoriale frequentemente discusso in relazione al DCD è quello visivo, spesso trascurato, ma strettamente connesso al controllo motorio. Studi recenti mostrano che bambini con ridotte performance motorie presentano tempi di lettura più lenti, fissazioni instabili, più regressioni e difficoltà nelle anti-saccadi, rivelando un controllo oculomotorio inefficiente (63). Queste difficoltà indicano un’integrazione compromessa tra sistema visivo, motorio e cognitivo (60).

Implicazioni nella vita quotidiana

Le comorbidità associate al Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD) non si limitano ai disturbi del neurosviluppo, ma si riflettono frequentemente sul funzionamento quotidiano del bambino. Uno degli aspetti più evidenti riguarda la partecipazione limitata alle attività motorie, come lo sport (64). Questa limitazione ha conseguenze rilevanti sul piano della salute, in quanto i bambini presentano con maggiore frequenza condizioni di sovrappeso e obesità, nonché uno stato di salute cardiovascolare compromesso. Benché sia stata documentata una possibile predisposizione genetica, è il contesto ambientale a giocare un ruolo determinante nell’associazione tra DCD e alterazioni del peso corporeo.

La maggior parte degli studi disponibili (65) presenta un disegno trasversale e riguarda campioni composti da bambini o adolescenti, rendendo difficile l’identificazione di un nesso causale diretto. È plausibile che il DCD favorisca l’aumento ponderale, ma è altrettanto possibile che un peso corporeo eccessivo interferisca con la performance ai test motori, contribuendo così ad una diagnosi di DCD. Tuttavia, alcuni dati longitudinali suggeriscono che il rischio di obesità tenda ad aumentare con l’età dei bambini con DCD rispetto ai coetanei a sviluppo tipico, supportando l’ipotesi che sia il DCD a causare l’aumento di peso, piuttosto che il contrario. Inoltre, non vi sono evidenze che dimostrino che l’eccesso ponderale peggiori le capacità motorie con il passare degli anni. Al contrario, considerando il DCD come un disturbo ad esordio precoce, è ragionevole ritenere che le sue conseguenze si accumulino nel tempo, aumentando progressivamente il rischio di sovrappeso e obesità nei soggetti più grandi (65).
Alcuni studi hanno evidenziato che il DCD incide sulla salute cardiovascolare, non solo attraverso l’aumento di peso e la ridotta resistenza cardiorespiratoria, ma anche con alterazioni strutturali e funzionali del cuore e dei vasi sanguinei. Queste modificazioni possono comportare ridotta capacità aerobica e anaerobica, anche indipendentemente dal livello di attività fisica (66).

L’immagine e il peso corporeo rappresentano fattori fisici connessi alla salute mentale (65). I bambini con DCD sono spesso consapevoli delle proprie difficoltà motorie, e ciò può condurre a vissuti psicologici negativi. Numerose ricerche hanno rilevato un aumento del rischio di problematiche psicologiche, come bassa autostima, disturbi del comportamento e difficoltà emotivo-relazionali. Non sono rari gli episodi di derisione, esclusione e bullismo da parte dei pari, che contribuiscono ad un’ulteriore riduzione della partecipazione dei bambini nei contesti domestico, scolastico e sociale. L’isolamento e le difficoltà nelle competenze sociali rappresentano quindi un’ulteriore area di compromissione, a testimonianza del profondo impatto del DCD sulla qualità della vita complessiva del bambino (67).

Adolescenza ed età adulta

Le difficoltà legate al Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD) non si esauriscono al termine dell’età evolutiva, ma persistono anche durante l’adolescenza e l’età adulta. Le problematiche quotidiane vissute dai soggetti DCD variano a seconda delle circostanze, delle risorse personali, quali resilienza e autostima, e dall’ampiezza e qualità della rete di supporto sociale. Alcuni follow-up mostrano la persistenza delle difficoltà motorie nel 50-70% dei casi in età adulta (16); tuttavia, solo di recente la letteratura scientifica ha approfondito specificatamente queste fasi della vita. Uno studio pubblicato nel gennaio del 2024 ha evidenziato che in adolescenza persistono difficoltà nella gestione di abilità motorie complesse come camminare in posti affollati, evitare ostacoli, fare sport, suonare strumenti musicali e scrivere. Inoltre, risultano particolarmente compromessi l’apprendimento di nuove abilità sensomotorie e la capacità di adattamento a compiti non familiari.
Persistono, inoltre, difficoltà nelle funzioni esecutive, in particolare nei processi di pianificazione ed organizzazione, nella memoria di lavoro e nell’attenzione. È stato osservato un utilizzo inefficace delle informazioni visive e una difficoltà nell’impiego dell’immaginazione motoria, soprattutto in contesti che richiedano risposte rapide.
Dal punto di vista emotivo, si registrano tassi elevati di ansia, sintomi depressivi e bassa autostima, fattori che compromettono significativamente il benessere psicologico e la qualità della vita. Gli adolescenti con DCD hanno difficoltà di socializzazione, riportano un numero limitato di amicizie, sensazioni frequenti di solitudine, oltre che essere ancora esposti ad episodi di esclusione e di bullismo.
Anche le autonomie quotidiane risultano compromesse, con difficoltà nella gestione del denaro, nella pianificazione e organizzazione delle attività giornaliere e settimanali (68). Tra le sfide più rilevanti che emergono in tarda adolescenza vi è l’apprendimento della guida. Questo momento, generalmente vissuto con entusiasmo dai coetanei a sviluppo tipico, in quanto simbolo di autonomia e passaggio all’età adulta, può costituire per i soggetti con DCD un ostacolo significativo. Le difficoltà motorie e neuropsicologiche si combinano con aspetti emotivi, rendendo l’esperienza complessa e stressante. Alcuni studi indicano che gli adolescenti con DCD durante la guida presentano tempi di reazione più lenti, minor coordinazione oculo-manuale, difficoltà di apprendimento e automatizzazione delle competenze. Ciò determina un incremento dei livelli di ansia alla guida, portando alcuni i soggetti alla rinuncia della patente oppure alla richiesta di supporto specialistico per affrontare il percorso formativo con maggiore efficacia (69).

In età adulta, sebbene gli episodi di bullismo e di esclusione sociale tendano a diminuire, il profilo psicologico delle persone con DCD continua a presentare elementi di vulnerabilità. Studi recenti evidenziano una minore aderenza all’attività fisica, una ridotta motivazione intrinseca, livelli più bassi di autoefficacia, un concetto di sé corporeo fragile, aspettative negative rispetto all’esercizio fisico e una scarsa regolazione intrinseca rispetto agli adulti a sviluppo tipico. Inoltre, emergono differenze statisticamente significative nei livelli di attività fisica, sia in contesti lavorativi che ricreativi, nonché una persistente compromissione delle abilità motorie fini (70).

Valutazione

La diagnosi del Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD) si basa sui criteri del DSM-V (vedi pag. 10), ma il processo valutativo risulta complesso e articolato. In letteratura si individuano cinque principali approcci teorici alla valutazione: la valutazione delle abilità motorie funzionali (basate su standard normativi); la valutazione delle abilità generali, nonché le capacità di integrazione senso-motoria; la valutazione basata sulla teoria dei sistemi dinamici; ed infine, la valutazione neurocognitiva (71).

Negli ultimi anni si è affermata la necessità di un approccio globale, che includa anamnesi accurata, questionari per genitori e insegnanti, test standardizzati e osservazioni cliniche (72). Dalla letteratura (72) emerge un frequente impiego del Developmental Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ), anche nella sua versione per la prima infanzia (Little DCDQ), utilizzato per lo screening precoce.
Il DCDQ, dalla suddetta ricerca, risulta oggetto centrale di circa 30 articoli pubblicati negli ultimi 4 anni. La sua validità è oramai ampiamente riconosciuta e sono disponibili versioni adattate per diversi contesti culturali, incluso quello italiano.

I test standardizzati internazionalmente più diffusi per la diagnosi sono (72): Movement Assessment Battery for Children-Second Edition (MABC-2), Bruininks-Oseretsjy Test of Motor Proficiency-Second Edition (BOT-2) e Peabody Developmental Motor Scales-Second Edition (PDMS-2).

Il MABC-2, disponibile in tre fasce d’età (3-6,7-10,11-16 anni) è ritenuto il gold standard nella valutazione del DCD. È il test più utilizzato e studiato a livello internazionale, disponibile in dieci lingue, tra cui quella italiana. Valuta le abilità motorie fini, grossolane e di equilibrio attraverso tre sezioni: destrezza manuale, mira e presa, equilibrio statico e dinamico. Il MABC-2 consente di integrare informazioni quantitative e qualitative al fine di delineare un quadro completo della performance motoria del bambino. Include una checklist osservativa rivolta agli insegnanti, destinata ai bambini dai 5 agli 11 anni (72).

Il BOTMP-2, adatto alla fascia d’età 4-21 anni, è disponibile in una versione completa (53 item) e una breve (14 item), in lingua inglese e tedesca. È strutturato in otto sottoscale che valutano quattro aree motorie principali: controllo manuale fine, coordinazione manuale, coordinazione corporea, forza e agilità (72).

Il PDMS-2, disponibile in lingua italiana, valuta lo sviluppo motorio nei bambini da 0 a 5 anni. Comprende sei sottoscale: quattro per le abilità motorie grossolane (riflessi, postura statica, locomozione, manipolazione di oggetti) e due per le abilità motorie fini (prensione e integrazione visuo-motoria) (72).

Altri strumenti frequentemente impiegati nella valutazione delle competenze motorie, sebbene meno discussi nella letteratura scientifica, sono il Test of Gross Motor Development-Second Edition (TGMD-2) e il Goal Oriented Assessment of Lifeskills (GOAL).

Il TGMD-2, disponibile anche nella versione italiana, è finalizzato alla valutazione delle abilità grosso-motorie in bambini di età compresa tra i 3 e gli 11 anni, attraverso 12 prove, suddivise equamente in due subtest: locomozione e controllo dell’oggetto (72). Il GOAL, attualmente disponibile unicamente in lingua inglese, si propone di valutare le abilità motorie funzionali, fini e globali, necessarie per le attività di vita quotidiana, ed è rivolto a soggetti di età compresa tra i 7 e i 17 anni (72).

In Italia, è ampliamente utilizzato il test Abilità Prassiche e della Coordinazione Motoria-Seconda Edizione (APCM-2), ideato e validato dalla Prof.ssa Sabbadini. Misura la coordinazione motoria e prassica con l’obiettivo di caratterizzare i profili dei bambini con DCD a partire dai 24 mesi d’età. Il test è finalizzato all’identificazione precoce di segni di rischio per un disturbo della coordinazione motoria nei bambini in età prescolare e scolare (2 agli 8 anni). Include sei versioni specifiche per fasce d’età: 24-36 mesi, (sia in versione breve che completa), 37-48 mesi, 49-60 mesi, 61-72 mesi e 6.1-8 anni. La versione breve è progettata per lo screening in contesti sanitari ed educativi, come reparti ospedalieri per neonati prematuri e scuole dell’infanzia. La versione completa è invece raccomandata per l’uso clinico da parte di medici, neuropsicologi e terapisti. Il test comprende due sottoscale: schemi motori (equilibrio, coordinazione, motricità oculare, sequenzialità, movimenti di mani e dita) e funzioni cognitive adattive (coordinazione dinamica, abilità grafo-motorie, abilità manuali, gesti simbolici e prassie costruttive). Sebbene l’APCM-2 sia meno documentato nella letteratura internazionale rispetto alla MABC-2, la sua validità clinica è sempre più riconosciuta. Un’attenta comparazione tra i due strumenti mostra che l’APCM-2 permette di mettere in evidenza gli schemi di movimento come sequenzialità di movimenti grossolani e fini e schemi alternati e crociati (72).

Nonostante la disponibilità di numerosi strumenti valutativi, è ampiamente riconosciuto che nessun test, singolarmente considerato, sia sufficiente per una diagnosi completa. Tuttavia, l’utilizzo combinato di più strumenti consente di aumentare significativamente l’accuratezza valutativa e l’affidabilità della valutazione clinica.

Attualmente, la valutazione segue un approccio olistico e centrato sul bambino, secondo il modello dell’International Classification of Function, Disability and Health (ICF) articolato in tre domini: funzioni e strutture corporee, attività e partecipazione, e fattori ambientali (71). Per la valutazione delle funzioni e strutture corporee è raccomandato un esame neurologico volto ad analizzare tono muscolare, forza e riflessi motori. Si suggerisce inoltre di considerare la maturità ossea, l’indice di misurazione corporea (IMC) e il BMI. Le funzioni mentali, in particolare intelligenza e funzioni esecutive, possono essere analizzate attraverso strumenti quali: Wechsler Intelligence Scale for Children, NEPSY-II, FE-PS, BAFE, Measure of Executive Attention (MEA),Test Digit Span, Test Go/Nogo, Test di Stroop, Test della Torre di Londra e Flanker Task Test e Wisconsin Card Sorting Test. Per la valutazione del profilo sensoriale si consiglia la somministrazione del Sensory Profile-2, un questionario parent-report costituito da items che indagano le abilità di modulazione e processazione sensoriale. Per la funzione visiva risultano di ampio utilizzo: Test di Percezione Visiva- Quarta Edizione (TPV-IV), Test of Visual Perceptual Skills (TVPS) e Developmental Test of Visual Motor Integration-Sesta Edizione (VMI-6). Infine, si valutano le abilità linguistiche mediante prove di articolazione, comprensione e vocabolario (71).

La valutazione delle attività e della partecipazione include sia abilità motorie, come equilibrio, postura, motricità fine e scrittura, e sia aspetti funzionali quotidiani, quali cura di sé, attività domestiche, socializzazione. Particolare attenzione è rivolta alla valutazione dei pattern di deambulazione per la quale ci si serve di scale validate come l’Osservational Gait Scale (OGS) e l’Edinburgh Visual Gait Score (EVGS), e di tecnologie avanzate come Vicon 3D Motion Analysis e Virtual Reality Rehabilitation System. L’attività di scrittura, fondamentale nel contesto scolastico, viene spesso indagata mediante scale come Handwriting Skill Screening Questionnaire e Detailed Assessment of Speed of Handwriting (DASH) che misurano l’efficienza (numero di lettere scritte in un tempo definito) e la qualità (leggibilità) della scrittura. In Italia è frequente l’impiego della Scala Sintetica per la Valutazione della Scrittura in
Età Evolutiva (BHK), per l’analisi della qualità e della fluenza del gesto grafico.
Le competenze quotidiane sono indagate mediante DCD Daily-Q che valuta prestazione motoria, partecipazione giornaliera e apprendimento delle attività di vita quotidiana, oppure mediante Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS), dedicate alla valutazione delle capacità adattive del soggetto nella vita quotidiana. Le abilità sociali sono esplorate tramite il Social Skills Improvement System (SSIS), mentre gli aspetti psicosociali sono valutati con il Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) (71).

Infine, i fattori ambientali, che influenzano in modo significativo la partecipazione dei bambini con DCD nelle attività di vita quotidiana, vengono analizzati nei contesti familiare, scolastico e comunitario. In ambito familiare si osservano stile di vita, spazi domestici e atteggiamenti genitoriali; a scuola si considerano ambienti, attività, interazioni e clima psicologico; nella comunità si valutano opportunità di attività ricreative e relazioni sociali. Una valutazione sistematica dei fattori ambientali può essere condotta mediante strumenti specifici come Partecipation and Environment Measure for Children and Youth (PEM-CY), utile a identificare facilitatori e barriere alla partecipazione del soggetto nei diversi contesti ambientali (71).

Trattamento

Tradizionalmente, gli approcci riabilitativi al Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria sono stati distinti in due principali categorie: gli approcci orientati al processo, che intervengono sui meccanismi sottostanti al deficit motorio, e gli approcci orientati al compito, che mirano direttamente a migliorare la performance motoria funzionale (73). Negli ultimi anni, la letteratura evidenzia la necessità di una prospettiva integrata e multidisciplinare, in cui il trattamento è volto non solo al miglioramento delle abilità motorie, ma anche alla promozione di attività e partecipazione del bambino nei contesti quotidiani. Nella pratica clinica italiana, tali interventi si realizzano prevalentemente in contesti riabilitativi specializzati e sono condotti da professionisti con specifica formazione, tra cui il Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva (TNPEE).

In tale prospettiva, la presa in carico neuropsicomotoria si configura come un intervento multimodale e fortemente personalizzato, capace di agire in maniera mirata in ciascuna area di debolezza identificata nella valutazione clinica.

Deficit nelle competenze grosso-motorie come controllo posturale, equilibrio e forza vengono potenziati attraverso percorsi psicomotori (cammino in linea retta, all’indietro, equilibrio monopodalico, salti mono e bipodalici..), esercizi di resistenza e allenamento propriocettivo; quest’ultimo può sussistere in stimolazioni somatosensoriali, esercizi di discriminazione tattile e training motorio con feedback sensoriale. Per la motricità fine, sono indicati esercizi di potenziamento della forza di prensione, dissociazione digitale e coordinazione bimanuale. Inoltre, è suggerito il rinforzo della muscolatura prossimale (spalle e braccia), essenziale per la stabilità del movimento distale (71).

Sul versante visivo, può risultare utile un allenamento oculomotorio, mediante tecniche visive o esercizi come il Quei Eye Training (QET), volto al miglioramento del controllo visivo dei movimenti (71).

A seconda delle difficoltà del soggetto, l’intervento si estende anche all’area cognitiva, con particolare riferimento alle funzioni esecutive, attraverso attività strutturate e destrutturate. In questo ambito si collocano approcci come il Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance (CO-OP), il Motor Imagery (MI) e l’Action Observation (AO) (71).

Il CO-OP si basa sull’utilizzo di strategie cognitive per migliorare l’esecuzione di compiti funzionali, favorendo la comprensione delle regole, il problem solving e l’acquisizione di strategie trasferibili. L’obiettivo principale è l’acquisizione di abilità motorie tramite l’uso di strategie cognitive, attraverso una procedura di problem solving denominata Goal, Plan, Do, Check, che stimola attivamente memoria, attenzione e pianificazione mentale. Il terapista utilizza tecniche di mediazione e scoperta guidata per supportare il bambino nel raggiungimento di obiettivi concreti scelti da lui stesso (Goal). Insieme, bambino e terapista riflettono su possibili modalità alternative (Plan) per risolvere i problemi di performance, sperimentano le soluzioni possibili (Do) e ne valutano l’efficacia (Check). Numerose evidenze confermano l’efficacia del CO-OP nell’aiutare i bambini con DCD ad apprendere, mantenere e trasferire le strategie acquisite. L’approccio prevede inoltre il coinvolgimento di persone significative per il bambino, in particolare i genitori e migliorare il benessere familiare, con ricadute positive sul comportamento e funzionamento del bambino. Tuttavia, la letteratura evidenzia ancora alcune criticità legate all’applicazione della pratica con i genitori, come spazi domestici limitati, mancanza di tempo, conflitti tra genitori e bambino e difficoltà nell’applicazione di questo approccio. È stata invece validata l’efficacia dell’erogazione del CO-OP in piccolo gruppo, che consente di creare un contesto cooperativo e stimolante (71).

La Motor Imagery (MI), molto discussa in letteratura, si basa sulla simulazione mentale di movimenti, in assenza di esecuzione fisica. Attraverso questa tecnica, i bambini possono sviluppare modelli interni più accurati che supportano la pianificazione motoria e attivano le regioni cerebrali coinvolte nella pianificazione e nell’esecuzione motoria (71).

La MI viene spesso associato all’Action Observation (AO), che prevede l’osservazione di un individuo durante l’esecuzione di un’azione specifica. Le informazioni visive così ottenute vengono elaborate a livello corticale e utilizzate per generare immagini motorie interne. Entrambi gli approcci, condividendo reti neurali legate alla rappresentazione e pianificazione del movimento, favoriscono l’apprendimento motorio; numerosi studi ne hanno dimostrato l’efficacia nel miglioramento delle abilità motorie e della funzionalità quotidiana nei bambini con DCD (71).

Negli ultimi anni, anche l’uso della realtà virtuale ha assunto un ruolo crescente nella riabilitazione, offrendo contesti simulati e motivanti in cui il bambino può esercitarsi in modo ludico. Diversi studi dedicati alla riabilitazione del DCD hanno sperimentato piattaforme di realtà virtuale non immersiva basate su balance board e controller di movimento, che stimolano il controllo motorio predittivo e la rappresentazione mentale del movimento. Risultati ottenuti dopo otto settimane di trattamento hanno mostrato miglioramenti significativi in aspetti quali percezione visiva, relazioni visuospaziali, costanza percettiva e chiusura visiva. Oltre all’ambito motorio, la realtà virtuale è stata applicata anche per il potenziamento delle funzioni esecutive. In uno studio, un training di 11 settimane mirato su attenzione visiva, inibizione, pianificazione e coordinazione visuo-motoria, ha determinato miglioramenti significativi, in particolare nell’attenzione e nel controllo inibitorio (71).

Considerando che il DCD è influenzato da numerosi fattori ambientali, è fondamentale che l’intervento vada oltre il solo setting terapeutico, includendo modifiche negli ambienti di vita quotidiana per favorire competenze e partecipazione sociale. L’approccio ecologico prevede l’adattamento degli spazi domestici, scolastici e comunitari, e valorizza il ruolo attivo dei genitori e dei pari, promuovendo nella quotidianità attività motorie diversificate. È inoltre consigliata la limitazione dell’uso precoce e prolungato di dispositivi elettronici, associato ad una riduzione del tempo dedicato al movimento (71).

Inoltre, è altamente raccomandata la pratica sportiva, sia per favorire il benessere fisico e prevenire sovrappeso e obesità, sia per lo sviluppo di abilità motorie specifiche (71).
Tra le discipline più indicate vi è il nuoto, che grazie all’ambiente acquatico riduce il carico articolare, consente movimenti antigravitari e favorisce la forza muscolare e la stabilità del tronco. Sport come ciclismo, calcio, skateboard, golf, bowling e sci risultano particolarmente utili per potenziare controllo motorio e attenzione visiva in bambini con difficoltà visuo-motorie. Non solo, pratiche come il judo e sport con la palla (es. basket e pallavolo) possono supportare lo sviluppo delle funzioni esecutive, poiché richiedono attenzione selettiva, inibizione di risposte inappropriate e memoria di lavoro visuospaziale, stimolate dalla necessità di rispondere rapidamente a stimoli imprevedibili (71).

Infine, per favorire la generalizzazione delle competenze apprese, è fortemente raccomandata la creazione di una rete collaborativa che coinvolga terapisti, insegnanti, educatori scolastici, genitori, allenatori e tecnici sportivi, in modo da sostenere il percorso riabilitativo del bambino in tutti i contesti significativi della vita quotidiana (71).

INDICE

DISCUSSIONE DEI RISULTATI

ANALISI CRITICA

Il panorama letterario sul Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD) mostra la complessità del disturbo e la lunga evoluzione del suo inquadramento diagnostico. Gli studi recenti permettono una visione aggiornata che guida i clinici ad una comprensione sempre maggiore, permettendo loro di adottare un approccio complessivo al disturbo, che tenga conto di ogni aspetto, dalla catena eziopatogenetica sino alla diagnosi e all’intervento. Sebbene le conoscenze sull’eziologia rimangano frammentate, in parte anche a causa di evidenze di neuroimmagine eterogenee, emergono indicazioni importanti sui fattori di rischio prenatali e ambientali, tra cui la prematurità (31), spesso trascurati in contesto clinico. La letteratura (20) conferma inoltre che il DCD si presenta frequentemente in comorbidità con ADHD, ASD, disturbi del linguaggio e DSA, nonché con deficit nelle funzioni esecutive e di integrazione sensoriale. Tuttavia, molti studi considerano il DCD come comorbidità secondaria a tali condizioni, suggerendo una possibile sottodiagnosi del disturbo (50). Parallelamente, ricerche recenti (65) evidenziano l’impatto funzionale significativo del DCD sulla vita quotidiana: non solo problemi fisici e rischi di sovrappeso e obesità, ma anche conseguenze sociali e psico-emotive, quali esclusione, bullismo e predisposizione a disturbi d’ansia e depressivi. Questi aspetti sono oggetto di indagine della recente letteratura ma restano poco considerati nella pratica clinica, così come la persistenza del disturbo in adolescenza ed età adulta.

Sul fronte valutativo, strumenti standardizzati come MABC-2, BOT-2 e APCM-2, (72), integrati in un modello ICF (71), consentono un approccio multidimensionale. Tuttavia, nessun test singolo è sufficiente per la diagnosi e i questionari parent-report possono introdurre bias soggettivi, confermando la complessità diagnostica. Gli interventi terapeutici multimodali (71), fondati sul coinvolgimento del contesto famigliare e sociale, rappresentano un approccio efficace per una presa in carico globale. Nonostante ciò, i trial clinici hanno generalmente campioni ridotti, durata breve e follow-up limitati all’età evolutiva, riducendo la generalizzabilità dei risultati.

INDICE

PROPOSTA DI UN MODELLO DI INTERVENTO

Società Cooperativa Sociale Metafora Onlus

Alla luce delle evidenze letterarie riportate, tale elaborato si propone di stilare un modello di intervento per il Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD), da applicarsi presso la Società Cooperativa Sociale Metafora Onlus di Rho (MI).

La Cooperativa (74), fondata nel 2008, offre servizi alla persona orientati al benessere della comunità. Dal 2011 gestisce il Centro Servizi Integrati per la Famiglia, per mezzo del quale offre servizi di neuropsicomotricità individuale e di gruppo, logopedia, consulenze psicologiche, psicoterapia e potenziamento cognitivo. Accreditata dal 2014 dal Piano di Zona del Rhodense e da Regione Lombardia per la diagnosi di DSA e BES, consente l’accesso gratuito ai servizi tramite voucher per famiglie in difficoltà. Oltre all’attività clinica, promuove progetti educativi in collaborazione con le scuole del territorio. L’équipe, composta da circa 30 professionisti, lavora in micro-équipe multidisciplinari con supervisione interna. La terapia neuropsicomotoria offerta dal centro adotta un approccio corporeo e relazionale, volto a sostenere lo sviluppo e le competenze del bambino attraverso percorsi individualizzati. Tra i disturbi del neurosviluppo trattati rientra anche il DCD.

Attuale protocollo di valutazione e trattamento del DCD

L’attuale processo valutativo considera eventuali valutazioni precedenti, l’età del paziente e il quadro clinico presentato, integrando l’osservazione diretta con la somministrazione di test standardizzati.

Per i pazienti che accedono al servizio in assenza di valutazioni precedenti, indipendentemente dalla fascia d’età, è prevista una prima seduta di osservazione del comportamento spontaneo, seguita da due sedute dedicate alla somministrazione di test.

Per i bambini in età prescolare (2-5 anni) con impaccio motorio, la valutazione testale prevede la somministrazione di almeno un test a scelta tra Movement Assessment Battery for Children-Second Edition (MABC-2) e Abilità Prassiche e Coordinazione Motoria-Seconda Edizione (APCM-2). Inoltre, a seconda delle necessità possono essere integrati il Test of Visual-Motor Integration (VMI) e la Batteria per la valutazione delle Funzioni Esecutive in Età Prescolare (FE-PS).

Per l’ultimo anno della scuola dell’infanzia, la valutazione include la somministrazione di almeno un test tra: MABC-2, APCM-2, VMI, FE-PS e Test del Disegno della Figura Umana di Goodenough.

In età scolare i riferimenti testali sono: MABC-2, APCM-2 e VMI.

In tutte le fasce d’età, qualora la somministrazione del test APCM-2 evidenzi nell’area dell’oculomozione un punteggio inferiore al quinto percentile, è previsto l’invio ad una valutazione ortottica.

Per i pazienti che si presentano al servizio con una valutazione già effettuata presso altri enti (es. UONPIA) il processo prevede: l’integrazione delle informazioni cliniche mancanti mediante osservazioni o test; un colloquio con i genitori da effettuarsi entro i primi cinque incontri; la stesura di una breve relazione clinica contenente gli obiettivi del progetto terapeutico, da condividere con la famiglia.

A seguito della valutazione clinica e testale, il medico può porre diagnosi di DCD ed avviare la presa in carico. Attualmente, la Cooperativa non dispone di linee guida formalizzate per il trattamento, e ogni terapista struttura un intervento personalizzato, anche a seconda della propria formazione.

PROPOSTA DI UN PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE

La presente proposta di modello di intervento per il Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD) nasce con l’obiettivo di integrare le evidenze offerte dalla letteratura scientifica con la loro applicazione nella pratica clinica della Cooperativa Sociale Metafora Onlus di Rho.

L’iter valutativo, in accordo con quanto precedentemente emerso (71), prevede un lavoro coordinato dall’équipe multidisciplinare così composta: neuropsichiatra infantile, psicologo/neuropsicologo, Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva (TNPEE), logopedista, fisioterapista, terapista occupazionale, oculista e ortottista, sulla base delle caratteristiche cliniche del soggetto interessato.

La valutazione prevede quattro fasi sequenziali:

1. Colloquio con la coppia genitoriale e raccolta anamnestica;
2. Osservazione del comportamento spontaneo;
3. Somministrazione di test;
4. Restituzione ed iniziale presa in carico.

Colloquio con la coppia genitoriale e raccolta anamnestica

Il primo colloquio rappresenta un momento fondamentale nel percorso valutativo del bambino (71): non solo costituisce un’occasione utile ai fini anamnestici, ma segna anche l’inizio della costruzione di una solida alleanza terapeutica con la famiglia, elemento essenziale per garantire la qualità e l’efficacia della presa in carico.

Si raccomanda che tale colloquio venga condotto congiuntamente dal medico NPI di riferimento e dal Terapista della Neuropsicomotricità dell’Età Evolutiva (TNPEE) incaricato della valutazione del bambino, in modo da condividere sin da subito una visione integrata del caso e instaurare un clima collaborativo con i genitori.

In un contesto accogliente, empatico e privo di giudizio, gli operatori raccolgono informazioni relative al funzionamento del bambino nel suo contesto di vita quotidiano, famigliare e sociale. L’anamnesi si compone di:

• Anamnesi familiare: comprende dati anagrafici, composizione del nucleo familiare, eventuali legami di consanguineità e la presenza di familiarità per patologie di interesse neuropsichiatrico (71).
• Anamnesi sociale: esplora la rete sociale di supporto e le caratteristiche dell’ambiente di vita (accessibilità ai servizi, distanza dalla scuola, presenza di spazi socializzanti) (71).
• Anamnesi personale: include informazioni relative ai caregiver di riferimento, all’organizzazione della cura in assenza dei genitori, e alla situazione scolastica del bambino (71).
• Anamnesi ostetrica e perinatale: approfondisce il decorso della gravidanza, le modalità del parto e l’adattamento neonatale (EG, Apgar, peso, lunghezza, circonferenza cranica, EGA, eventuali supporti terapeutici, iperbilirubinemia, screening neonatali e suzione). Si riserva particolare attenzione all’età gestazionale e alla condizione di prematurità (31).
• Anamnesi fisiologica: analizza l’andamento delle curve di crescita, le abitudini alimentari, lo stato ponderale, l’eventuale presenza di sovrappeso e obesità (65), il sonno e il controllo sfinterico.
• Anamnesi dello sviluppo: indaga funzioni motorie e posturali (età di acquisizione di posizione seduta, rotolo, striscio, gattonamento, stazione eretta e cammino), funzioni sensoriali, funzioni comunicative, prime interazioni sociali e autonomie, quali vestizione, svestizione, capacità di mettersi le scarpe, andare in bicicletta e utilizzare forchetta e coltello (71). Per i genitori può essere difficile rispondere con precisione a queste domande, perciò, si raccomanda di aiutarli a collocare temporalmente le varie tappe dello sviluppo e ad avere uno sguardo critico sul bambino.
• Anamnesi patologica: esplora la storia clinica del bambino e identifica chi ha richiesto la consultazione specialistica e le preoccupazioni o i cambiamenti osservati che hanno motivato il ricorso allo specialista (71).

Al termine del colloquio, qualora le informazioni raccolte confermino il sospetto di difficoltà motorie, prassiche, di coordinazione, di controllo grosso-motorio o impaccio, vengono proposti ai genitori due questionari, ampiamente riconosciuti dalla letteratura scientifica, quali (71):

• Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS), finalizzato ad analizzare il livello di funzionamento adattivo del bambino nella attività di vita quotidiana;
• Developmental Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ), specificatamente ideato per rilevare la presenza di segni riconducibili al Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD) in età evolutiva.

Qualora emergano sospetti di difficoltà di integrazione sensoriale, viene proposto ai genitori il Sensory Profile-2, un questionario parent-report costituito da items che indagano le abilità di modulazione e processazione sensoriale (71).

Infine, è una buona prassi illustrare alla coppia genitoriale le fasi successive dell’iter valutativo, fornendo informazioni chiare riguardo a modalità, tempistiche e obiettivi.

Osservazione del comportamento spontaneo

Il primo incontro valutativo è condotto dal Terapista della Neuro e psicomotricità dell’Età Evolutiva e prevede un momento dedicato all’osservazione diretta del comportamento spontaneo del bambino. Questa fase rappresenta uno strumento valutativo fondamentale, poiché consente di raccogliere dati qualitativi sul funzionamento globale del soggetto in un contesto poco strutturato e privo di richieste specifiche.
L’osservazione può avvenire durante il gioco libero oppure nel corso di interazioni spontanee tra il bambino, l’adulto e i materiali proposti. In tale occasione, il terapista presta attenzione sia ad aspetti motori – qualità e fluidità del movimento, regolazione posturale, coordinazione, tono muscolare, organizzazione del gesto e prassie – sia ad elementi trasversali, quali la capacità di adattamento all’ambiente, l’iniziativa, la motivazione, l’attenzione, gli interessi di gioco, le modalità comunicative e gli aspetti emotivo-comportamentali.

Data l’ampia comorbidità precedentemente discussa del DCD con altri disturbi del neurosviluppo (20), l’osservazione rappresenta un momento cruciale per l’esclusione di possibili co-occorrenze.

Questa osservazione consente un’integrazione significativa con i dati raccolti durante il colloquio anamnestico, offrendo una visione più articolata e realistica del funzionamento attuale del bambino. Inoltre, le informazioni emerse orientano la selezione dei successivi strumenti standardizzati da somministrare, favorendo un processo valutativo maggiormente aderente alle specificità del profilo osservato.

Somministrazione di test

Coerentemente con quanto emerge dalla letteratura (71), a seguito di un esame neurologico e di un test cognitivo, utili ad escludere eventuali deficit in questi campi, possono essere somministrati test specifici.

La scelta degli strumenti valutativi viene guidata dall’età del bambino e dalle informazioni emerse durante il colloquio anamnestico e la prima osservazione clinica.

Indipendentemente dalla fascia d’età e dal livello di scolarizzazione, si raccomanda la somministrazione di almeno un test motorio, uno strumento per la valutazione delle abilità visuo-percettive o visuo-motorie e un test per l’analisi delle funzioni esecutive. Ulteriori strumenti possono essere selezionati in funzione delle specificità emerse nel profilo del bambino.

Nello specifico, la proposta si articola secondo quanto segue, integrando strumenti di valutazione individuati attraverso la presente ricerca e coerentemente supportati dalle evidenze disponibili in letteratura (71):

Età prescolare:

• Motricità: MABC-2, APCM-2;
• Abilità visuo-motorie: VMI;
• Funzioni esecutive: FE-PS.

Ultimo anno della scuola dell’infanzia:

• Motricità: MABC-2, APCM-2;
• Abilità visuo-percettive e visuo-motorie: VMI, TVPS, TPV;
• Funzioni esecutive: FE-PS, BAFE.

Età scolare:

• Motricità: MABC-2, APCM-2;
• Abilità visuo-percettive e visuo-motorie: VMI, TVPS, TPV;
• Funzioni esecutive: MEA.

In questa fascia d’età, si raccomanda inoltre la somministrazione del BHK, per l’analisi della qualità e della fluenza del gesto grafico.

Qualora, durante la valutazione neuro psicomotoria, emergano fragilità significative in ambiti quali linguaggio, lettura o scrittura, è indicato un approfondimento logopedico con somministrazione di strumenti specifici, al fine di completare il profilo funzionale del bambino.

Se, invece, i test visuo-percettivi e visuo-motori evidenziano deficit rilevanti (< 5° percentile), si prevede l’invio ad una valutazione ortottica.

Infine, qualora vi siano sospetti di comorbidità è possibile prevedere la somministrazione di test specifici a seconda delle co-occorrenze ipotizzate.

Restituzione e iniziale presa in carico

Al termine del percorso valutativo, viene programmato un incontro di restituzione con la famiglia, durante il quale il medico NPI referente e il terapista condividono gli esiti emersi. Questa fase non si limita alla comunicazione diagnostica in termini classificatori, ma rappresenta un momento essenziale per offrire ai genitori una lettura integrata del profilo del bambino, mettendone in luce sia i punti di forza sia le fragilità. Si configura inoltre come una tappa cruciale per consolidare e rafforzare l’alleanza terapeutica con la famiglia.

Sulla base del profilo delineato, si valuta con la coppia genitoriale l’avvio di un percorso riabilitativo. Qualora se ne ravvisi l’indicazione, viene redatto un progetto terapeutico individualizzato, strutturato su obiettivi a breve, medio e lungo termine, coerentemente con i bisogni specifici del bambino.

Parallelamente, come indicato dalle evidenze scientifiche (71), viene attivata una rete di collaborazione con la scuola, prevedendo un primo colloquio con gli insegnanti da effettuarsi entro le prime quattro sedute. Questo confronto consente di raccogliere ulteriori informazioni sul funzionamento del bambino nel contesto scolastico, condividere obiettivi e strategie di intervento, e promuovere una rete finalizzata al benessere globale del bambino.

PROPOSTA DI UN PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO

Le seguenti linee guida, basate sulle evidenze scientifiche delineate precedentemente (71), prevedono la messa in atto di:

• Presa in carico riabilitativa personalizzata e multidisciplinare, con conseguente individualizzazione a seconda del fenotipo clinico e della fase evolutiva;
• Utilizzo della realtà virtuale come strumento riabilitativo;
• Coinvolgimento attivo della rete familiare, scolastica e sociale;
• Adattamento degli ambienti di vita quotidiana e promozione di pratiche sportive.

Presa in carico riabilitativa personalizzata e multidisciplinare

Il Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria rappresenta una condizione complessa ed eterogenea, il cui trattamento richiede il coinvolgimento di differenti figure professionali, chiamate a lavorare in équipe, al fine di proporre un trattamento altamente personalizzato, variabile a seconda delle caratteristiche cliniche riportate del paziente. Come per la fase valutativa, l’équipe si compone di: neuropsichiatra infantile, psicologo/neuropsicologo, terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva (TNPEE), logopedista, fisioterapista, terapista occupazionale, oculista e ortottista, a seconda dei bisogni specifici del bambino.

Tra queste figure, il TNPEE riveste un ruolo centrale nell’intervento, mettendo a disposizione le proprie conoscenze e competenze al fine di proporre un trattamento neuropsicomotorio individualizzato.

In base a quanto emerso dalla recente letteratura e a seconda delle risorse disponibili presso la struttura riabilitativa Cooperativa Metafora, si propongono le seguenti linee di trattamento, suddivide a seconda del fenotipo clinico e della fase evolutiva del bambino.

Individualizzazione del PRT a seconda del fenotipo clinico

1. Disturbo di coordinazione motoria pura (71):
   • Training neuropsicomotorio: prassie, equilibrio, coordinazione…
   • Esercizi di forza e resistenza a carico del core e del cingolo scapolare;
   • Attività di motricità fine;
   • Giochi motori a complessità crescente;
   • Utilizzo del modello di Motor Imagery e Action Observation.
2. Difficoltà visuo-percettive e visuo-motorie (71):
   • Attività di coordinazione oculo-manuale e oculo-motoria;
   • Esercizi di integrazione visuo-motoria.
3. Deficit delle funzioni esecutive (71):
   • Utilizzo del modello CO-OP (Goal-Plan-Do-Check), anche in piccolo gruppo;
   • Attività di pianificazione, organizzazione e autoregolazione motoria;
   • Giochi di regole complesse per stimolare il problem solving motorio.
4. Aspetti emotivo-comportamentali (71):
   • Approccio motivazionale, orientato all’autoefficacia;
   • Terapia in piccolo gruppo per favorire la socializzazione;
   • Strategie per ridurre la frustrazione legata al fallimento motorio.

Inoltre, qualora siano presenti comorbidità (es. ASD, ADHD, DSA, DVE, DPL), il progetto terapeutico deve prevedere interventi mirati anche per tali condizioni.

Individualizzazione del PRT a seconda della fase evolutiva

Il Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD) è una condizione persistente per tutto l’arco della vita. Tuttavia, bisogni e necessità cambiano con l’età, rendendo necessario un adattamento continuo degli interventi riabilitativi.

Trasversalmente ad ogni fase dello sviluppo, è raccomandato il potenziamento delle funzioni esecutive, necessarie per l’espletamento di innumerevoli altre abilità (71).

In età prescolare, si consiglia di centrare il trattamento sullo sviluppo degli schemi motori di base e sulle abilità di percezione e integrazione multisensoriale. Il lavoro su tali competenze supporta l’adattamento all’ambiente e favorisce lo sviluppo delle funzioni adattive (71).

In età scolare, diventa necessario un lavoro specifico in ambito motorio-prassico, legato in particolare alla scrittura, abilità spesso compromessa nei soggetti DCD. Considerata la frequente comorbidità con la disgrafia e una possibilità di recupero solo parziale nonostante un intervento specifico, è consigliato, verso la fine della scuola primaria, l’addestramento all’uso del computer come strumento compensativo. Tale processo dovrebbe includere esercizi specifici per la singolarizzazione delle dita, prerequisito essenziale per l’uso efficace del dispositivo (71).

In adolescenza, l’intervento dovrebbe concentrarsi sul potenziamento delle abilità manuali legate all’autonomia nelle attività quotidiane (71). Parallelamente, è cruciale un’attenzione mirata agli aspetti psicosociali, data la vulnerabilità emotiva in questa fase. Si suggerisce un supporto psicologico o psicoterapico per prevenire e gestire sentimenti di ansia, depressione, bassa autostima, isolamento sociale e difficoltà relazionali. Inoltre, favorisce l’inclusione e la costruzione di relazioni significative tra pari, contrastando fenomeni di bullismo ed esclusione (68).

In età adulta, la letteratura non offre indicazioni univoche, ma vi è consenso sull’importanza di una presa in carico degli aspetti psicosociali, che spesso continuano ad avere un aspetto rilevante sulla qualità della vita (70).

Utilizzo della realtà virtuale come strumento riabilitativo

Come evidenziato dalla letteratura scientifica (71), l’impiego della realtà virtuale trova crescente riscontro empirico, con un numero sempre maggiore di studi che ne documentano l’efficacia in ambito riabilitativo. Alla luce di tali evidenze, nelle sedute terapeutiche presso la Cooperativa, si suggerisce l’utilizzo della realtà virtuale, come contesto terapeutico simulato e motivante, in cui il bambino possa sperimentare in modo ludico le abilità da potenziare. La Società Cooperativa Sociale Metafora Onlus ha attualmente in atto un progetto per l’implementazione di una “stanza virtuale”, concepita come uno strumento innovativo per ampliare l’offerta terapeutica e rispondere ai bisogni in evoluzione di utenti e famiglie. È auspicabile che l’interfaccia del software sia di facile utilizzo e intuitiva, consentendo al terapista la modulazione delle variabili e la selezione degli scenari. Parallelamente, è utile che il sistema permetta di operare in un ambiente di progettazione personalizzata, attraverso un linguaggio di programmazione semplice e accessibile, al fine di creare attività su misura in base al profilo funzionale del bambino e agli obiettivi terapeutici.
Gli obiettivi dell’utilizzo della stanza virtuale perseguono quelli del progetto terapeutico individuale, in ambito motorio, visuo-motorio, esecutivo-cognitivo, percettivo e nelle autonomie. Le attività possono includere (71):

• Percorsi psicomotori in differenti realtà simulate;
• Inseguimento del bersaglio;
• Puzzle interattivi ad incastro;
• Giochi di tracciamento visivo;
• Disegno guidato;
• Memory a tema motorio;
• Simulazioni di vita quotidiana.

L’obiettivo ultimo dell’utilizzo della realtà virtuale è offrire al bambino attività stimolanti, che mantengano alta la motivazione e promuovano il senso di autoefficacia.

Come dimostrato da diversi studi (71), anche al domicilio è utile suggerire attività mediate dalla realtà virtuale, che per il bambino possono assumere un valore ludico e motivante, ma che mantengono un obiettivo terapeutico. Si raccomanda alle famiglie l’uso di strumenti di realtà virtuale che attraverso balance board e controller, stimolano il controllo motorio predittivo e la rappresentazione mentale del movimento.

Coinvolgimento attivo della rete familiare, scolastica e sociale

Secondo quanto emerso dalla suddetta ricerca, affinché il trattamento sia efficace, è fondamentale costruire una rete di supporto che coinvolga tutte le figure significative che ruotano attorno al bambino: familiari, operatori sanitari, insegnanti, allenatori e tecnici sportivi (71).

A fronte di ciò, in primo luogo, si suggerisce di stabilire incontri tra i diversi operatori che hanno in carico il paziente con cadenza semestrale, al fine di garantire coerenza e continuità nel percorso terapeutico.

In secondo luogo, come sottolineato in precedenza, sin dal primo colloquio anamnestico è indispensabile costruire una solida alleanza terapeutica con i genitori, che andrà coltivata e sostenuta durante l’intero percorso riabilitativo.
Il coinvolgimento della famiglia deve avvenire attraverso la condivisione costante di obiettivi, strategie e progressi, ma anche attraverso l’ascolto attento di dubbi, preoccupazioni e richieste, offrendo risposte chiare e soluzioni concrete. Ogni coppia genitoriale esprime stili educativi differenti, che il terapista ha il compito di accogliere e comprendere, adattando le modalità comunicative e operative, in modo da garantire un dialogo efficace e rispettoso. È importante riconoscere che il genitore è il maggior esperto del proprio bambino. Nei casi in cui emergono difficoltà, si suggerisce l’attivazione di sostegno alla genitorialità, finalizzati a sviluppare competenze educative e relazionali ed a rafforzare la consapevolezza del proprio ruolo (71).
Presso la Cooperativa Metafora si propongono:

1. Parent Training: percorso rivolto a genitori di bambini in carico al servizio aventi diagnosi comune, con l’obiettivo di fornire strumenti educativi e strategie per la gestione dei comportamenti problematici. Il Parent Training mira a potenziare le competenze dei caregiver nella gestione quotidiana del bambino, promuovendo il problem solving e riducendo i livelli di stress genitoriale e familiare;
2. Colloqui periodici con la coppia genitoriale, previsti ogni sei mesi, per monitorare il percorso, sostenere l’alleanza terapeutica e adattare gli obiettivi in base all’evoluzione del bambino. Si prevede la possibilità di colloqui più frequenti in caso di necessità.

Inoltre, risulta indispensabile promuovere una stretta collaborazione con gli insegnanti, facilitando uno scambio continuo di informazioni sul profilo funzionale del bambino, sugli obiettivi terapeutici e sulle strategie educative più efficaci (71).
Considerando che i bambini con DCD, in età scolare, presentano un rischio aumentato di sviluppare problemi psicosociali secondari, mostrano ridotta socializzazione, sono spesso vittime di bullismo e tendono ad ottenere un rendimento scolastico inferiore (68), è necessario informare e sensibilizzare il personale scolastico rispetto a questi aspetti. Ciò consente di attuare un monitoraggio attento, adottare atteggiamenti inclusivi e contribuire alla creazione di un clima di classe positivo e stimolante, favorevole al benessere e alla partecipazione del bambino. A seguito della valutazione, è previsto un primo colloquio con gli insegnati entro le prime quattro sedute di trattamento; in seguito, si raccomanda la programmazione di incontri regolari ogni sei mesi.

Infine, qualora il bambino pratichi attività sportive, è auspicabile attivare una collaborazione anche con allenatori e tecnici sportivi affinché quest’ultimi siano adeguatamente informati sulle caratteristiche del profilo motorio del bambino (71).
Ciò permette di favorire la partecipazione all’attività sportiva in un contesto accogliente e non giudicante, adattando le proposte motorie e sostenendo l’autoefficacia e la motivazione, elementi fondamentali per il benessere globale e la continuità dell’intervento. Si prevede che gli incontri tra sanitari e tecnici sportivi possano avvenire con frequenza annuale.

Adattamento degli ambienti e promozione di pratiche sportive

Il fine ultimo del trattamento è la generalizzazione delle competenze, ovvero la capacità del bambino di trasferire quanto appreso in terapia ai contesti di vita quotidiana. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario adottare un approccio olistico ed ecologico (71), in cui l’ambiente quotidiano assuma un ruolo centrale. L’ambiente, infatti, offre al bambino una varietà di esperienze che possono influenzare l’evoluzione del disturbo e contribuire allo sviluppo di abilità. Ciò implica che il trattamento debba prevedere una gamma ampia e diversificata di esperienze ambientali adeguate, che mettano alla prova in modo funzionale le competenze del bambino.
Tra le raccomandazioni principali vi è la limitazione dell’uso prolungato di dispositivi elettronici, in quanto associato ad una significativa riduzione del tempo dedicato al movimento (71). A tal proposito, è utile proporre alternative che possano risultare comunque coinvolgenti per il bambino, come l’utilizzo della realtà virtuale in ambito domestico, già citata per le sue potenzialità riabilitative.

Un ulteriore elemento fondamentale è la promozione della pratica sportiva, finalizzata allo sviluppo di abilità motorie specifiche, alla socializzazione, al benessere fisico e alla prevenzione di sovrappeso e obesità, condizioni a cui i bambini con DCD sono più esposti (64). La scelta dello sport dovrebbe essere concordata con il bambino, affinché rappresenti per lui un’esperienza piacevole, di svago e socializzazione. In linea generale, si sconsiglia la pratica sportiva agonistica, in quanto potrebbe esporre il bambino a livelli di frustrazione elevati e dinamiche competitive non funzionali, che comprometterebbero ulteriormente il profilo psico-emotivo del bambino che, come testimoniato dalla letteratura, appare di per sé fragile (67).

Tra le discipline più indicate si segnalano (71):

• Nuoto: riduce il carico articolare, consente movimenti antigravitari e favorisce la forza muscolare e la stabilità del tronco;
• Ciclismo, calcio, skateboard, golf, bowling, sci: migliorano il controllo motorio e l’attenzione visiva;
• Judo e sport con la palla: supportano lo sviluppo delle funzioni esecutive.

INDICE

CONCLUSIONI

Il presente elaborato ha affrontato il tema del Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCD) attraverso una Scoping Review della letteratura internazionale in un ampio arco temporale, dal 1937 al 2024.

È stata ripercorsa l’evoluzione storica del concetto di disprassia, con particolare attenzione alla terminologia impiegata, alle definizioni proposte ed ai principali ambiti di interesse scientifico sviluppatisi nel tempo.

In seguito, è stata presa in esame la produzione scientifica dal 2020 al 2024, successiva alle linee guida dell’EACD del 2019, al fine di individuare nuove prospettive ed evidenze cliniche, utili all’elaborazione di un protocollo di valutazione e trattamento del DCD, da applicare presso la Società Cooperativa Sociale Metafora Onlus di Rho.

Tra i punti di forza della ricerca, si evidenziano l’ampiezza temporale della revisione, l’elevato campione di articoli, la categorizzazione tematica dei contributi scientifici e l’integrazione delle evidenze teoriche con una proposta pratico-applicativa mirata per il centro riabilitativo milanese.

Tuttavia, vi sono delle limitazioni. La ricerca bibliografica è stata circoscritta alla sola banca dati MEDLINE, tramite motore PubMed, con conseguente possibilità di non aver incluso tutti gli studi pertinenti. Inoltre, la proposta di protocollo di valutazione e trattamento elaborata, sebbene sia basata su solide evidenze, non è stata ancora sottoposta ad applicazione, limitando la possibilità di valutarne l’efficacia clinica.

Alla luce di questi aspetti, si delineano diverse prospettive future. In primo luogo, sarebbe auspicabile estendere la ricerca ad altri database, al fine di ampliare il campione di articoli pertinenti ed ottenere una visione ancora più completa delle evidenze disponibili. In secondo luogo, un successivo studio presso la Cooperativa Metafora potrebbe costituire un’occasione preziosa per valutare l’efficacia del protocollo proposto sul piano valutativo e riabilitativo, al fine di validarne l’affidabilità clinica.

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