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Proposta di una Scheda Osservativa del SÉ CORPOREO - Esperienza Clinica

INDICE PRINCIPALE

INDICE

PROPOSTA DI UNA SCHEDA OSSERVATIVA DEL SÉ CORPOREO

Viene di seguito proposta una scheda di osservazione del Sé corporeo, contenente gli indici osservativi emersi nei precedenti capitoli.

Tale guida all’osservazione nasce dall’integrazione tra le conoscenze professionali acquisite in sede universitaria nel Corso di Laurea in Terapia della Neuro e psicomotricità dell’Età Evolutiva, i concetti teorici tratti dalla ricerca bibliografica e l’osservazione condotta durante l’esperienza di tirocinio.

La scheda si articola in tre sezioni, che riprendono le tre macro-aree in cui è suddiviso il capitolo 4: percezione, organizzazione e rappresentazione del Sé corporeo.

Come guida per il completamento della scheda, vengono forniti termini che, nella maggior parte dei casi, descrivono qualitativamente ciascun indice osservativo. Parte integrante della scheda è lo spazio “note”, riservato ad ogni item, nel quale il terapista che sta conducendo l’osservazione può annotare quanto ritiene utile ed opportuno, per esempio le caratteristiche peculiari del bambino o le facilitazioni.

In corrispondenza di alcune voci, viene riportata l’età a partire dalla quale è possibile indagarne le qualità. In linea generale, comunque, ciascuna voce deve essere presa in considerazione e valutata sulla base delle caratteristiche del profilo neuropsicomotorio del bambino.

Si ritiene che tale scheda possa essere utilizzata con tutti i bambini e che possa essere particolarmente interessante con i bambini di età inferiore ai sette anni, poiché fino a quest’epoca loro esprimono attraverso il corpo il loro mondo interiore e questa stretta interconnessione tra i due è un elemento cruciale al fine dell’analisi del senso di Sé corporeo.

L’osservazione, per essere completa, deve essere condotta all’interno del setting neuropsicomotorio, per le possibilità sensopercettive e motorie che gli spazi e gli oggetti offrono. È resa necessaria, poi, la presenza del tavolino e di alcuni materiali specifici: fogli e pennarelli per il disegno, eventuale materiale plastico e puzzle della figura umana (può essere ad incastro all’interno di uno stampo o meno).

Per compilare la maggior parte degli item è sufficiente l’osservazione del comportamento spontaneo del bambino; altri necessitano che il terapista proponga al bambino delle attività specifiche. La proposta può avvenire in modo indiretto, ad esempio attraverso la predisposizione del setting, il rifornimento oggettuale o il modeling (ovvero l’esempio), oppure in modo diretto, in forma di richiesta. La scelta delle proposte è a discrezione del terapista e del grado di collaborazione del bambino.

La scheda di osservazione del Sé corporeo proposta può essere utile al Terapista della Neuro e psicomotricità sia in fase valutativa che di trattamento, per individuare i punti di forza e di debolezza del bambino e, impostare sulla base di questi, gli obiettivi terapeutici.

 


 

SCHEDA DI OSSERVAZIONE DEL SÉ CORPOREO

 

Nome e cognome: …………………………………………………………….. Età: ………………………..

 

Compilata a seguito delle osservazioni condotte in data: …………………………………….

 

 

Percezione del Sé corporeo

 

Sensibilità tattile

 

•    Reazioni allo stimolo tattile

˜    Normali

˜    Presenza di ipo-reattività

˜    Presenza di iper-reattività

˜    Note (aree, stimoli, caratteristiche della reazione):.……………………………………..

.………………………………………………………………………………………………………………….

•    Localizzazione dello stimolo tattile

˜    Presente e precisa: il bambino sa dove viene toccato e con cosa

˜    Presente e grossolana: il bambino è impacciato perché fatica a localizzare ed identificare in modo accurato lo stimolo tattile.

˜    Critica

Note (aree, intensità dello stimolo):…..………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

•    Riconoscimento dello stimolo tattile con esclusione del canale visivo (valutabile dopo i 4-5 anni)

˜    Presente

˜    Emergente

˜    Assente

˜    Non valutabile

Note (quale parte del corpo utilizzata, che stimolo proposto):…..………………..

……………………………………………………………………………………

 

Propriocezione

•    Quantità degli schemi di movimento

˜    Adeguata

˜    Non adeguata

Note (semplici/complessi):……………………………………………………………………………

•    Qualità degli schemi di movimento presenti

˜    Adeguate: essi godono di fluenza, equilibrio, dissociazione e regolarità

˜    Alterata

Note:.……………………………………………………………………………………………………………

•    Persistenza di riflessi arcaici e/o presenza di reazioni associate

˜    No

˜    Sì: quali….……………………………………………………………………………………………………..

•    Tono muscolare di base

˜    Normale

˜    Alto

˜    Basso

Note   (presenza   di   deficit   neuromuscolari,   asimmetrie,   differenze   tra

segmenti):….…………..……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

•    Sostegno del carico

˜    Simmetrico

˜    Asimmetrico: ………………….……………………………………………………………………………

•    Monitoraggio visivo di compenso

˜    Assente

˜    Presente

Note (contesti, modalità, funzionalità):…………………….…………………………………..

……………………………………………………………………………………

 

Sensibilità vestibolare

 

•    Aggiustamenti posturali in funzione alla gravità e all’azione

˜    Funzionali

˜    Non sempre funzionali

˜    Raramente/mai funzionali

Note:……….…………………………………………………………………………………………………..

•    Modulazione tonica in funzione alla gravità e all’azione

˜    Sempre funzionale

˜    Spesso funzionale

˜    Raramente funzionale

Note:..…………………………………………………………………………………………………………..

•    Capacità di equilibrio

˜    Adeguate

˜    Non adeguate

Note (in relazione all’età, al contesto, alla patologia):…..………………………………

……………………………………………………………………………………

•    Movimenti dell’occhio

˜    Ben organizzati

˜    Non ben organizzati Note:……………………………………………………………………………………………………………

Informazioni relative alla fissazione e all’inseguimento visivo in epoca

precoce:…………………………………………………………………………………………………………

•    Orientamento posturo-cinetico e vestibolare

˜    Simmetrico

˜    Asimmetrico: a dx – a sx

Note:..…………………………………………………………………………………………………………..

•    Atteggiamento del bambino rispetto ad esperienze di tipo vestibolare

˜    Ricerca con piacere

˜    Accetta

˜    Evita/rifiuta

˜    Si mostra ipo-reattivo

˜    Si mostra iper-reattivo

˜    Caratteristiche di:

Dondolii…………………………………………………………………………………………………………

Rotolamenti.....……………………………………………………………………………………………..

Note:…..………………………………………………………………………………………………………..

•    Consapevolezza del movimento nello spazio

˜    Adeguata

˜    Emergente

˜    Critica

Note (senso del pericolo, anticipazione percettiva delle cadute):………..…………

……………………………………………………………………………………

 

Sensibilità visiva:

 

•    Deficit visivi

˜    Assenti

˜    Presenti: quali…….…………………………………………………………………………………………

 

Organizzazione del Sé corporeo

 

•    Modulazione tonica in relazione agli oggetti, allo spazio e all’altro

˜    Sempre funzionale

˜    Spesso funzionale

˜    Raramente funzionale

˜    Tono prevalente nell’azione: alto - normale - basso

˜    Variazioni del tono: modulate - improvvise

Note  (differenze  tra  le  varie  parti  del  corpo,  variazioni  in  funzione  di,

facilitazioni):.……….………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

•    Fluenza e dissociazione del movimento nei vari distretti corporei

˜    Adeguate

˜    Deficitarie

Note (nei passaggi posturali, nei movimenti settoriali):………………………………...

………………………………………………………………………………..

•    Assetto tonico posturale in condizioni statiche

˜    Sempre funzionale

˜    Spesso funzionale

˜    Raramente funzionale

˜    Tendenzialmente - sempre basso

˜    Tendenzialmente - sempre alto

Note:..…………………………………………………………………………………………………………..

•    Assetto tonico posturale in condizioni dinamiche

˜    Sempre funzionale allo scopo delle azioni

˜    Spesso funzionale

˜    Raramente funzionale

˜    Tendenzialmente - sempre basso

˜    Tendenzialmente - sempre alto

Note:..…………………………………………………………………………………………………………..

•    Adeguamento tonico posturale nel passaggio tra superfici diverse

˜    Sempre funzionale

˜    Spesso funzionale

˜    Raramente funzionale

Note:…………………………………………………………………………………………………………….

•    Qualità dei movimenti controllati centralmente (gattonamento, deambulazione)

˜    Adeguata

˜    Non adeguata

 

•    Pianificazione e realizzazione del movimento

˜    in relazione allo spazio: caratteristiche (peculiarità, uso AASS, AAII, tronco e capo) di

-tuffo: …..……………………………………………………………………………………………………..

-salto (a piedi uniti/in profondità):……………….……………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………..

-corsa: …………………..…………………………………………………………………………………….

˜    in relazione agli oggetti: caratteristiche di

-arrampicata: ..…………………………………………………………………………………………….

-salita/discesa dal piano inclinato: ..…………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

-passare sotto/entrare dentro: …..……………………………………………………………….

-sollevare/impilare oggetto grande: ……..…………………………………………………….

-spingere oggetto grande: ………..…………………………………………………………………

-lanciare: ..…………………………………………………………………………………………………..

-calciare: ……………………………………………………………………………………………………..

Note: …………………………………………………………………………………………………………….

•    Capacità di coordinazione (motoria, oculo-motoria, oculo-manuale e bimanuale)

˜    Sempre adeguate

˜    Spesso adeguate

˜    Raramente adeguate

˜    Mai adeguate

Note (quali, differenze tra segmenti, facilitazioni):………….…………………………….

……………………………………………………………………………………

•    Organizzazione visuo-spaziale nella motricità globale e fine

˜    Presente

˜    Emergente

˜    Deficitaria

Note (capacità di inseguimento, orientamento, direzione):..………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

•    Controllo fine del movimento

˜    Adeguato

˜    Deficitario

˜    Presenza di movimenti parassiti (es. sincinesie, tremori)

Note (eventuali fattori che interferiscono):……………………………………………………

•    Abilità motorie

˜    Repertorio: ricco – povero – in espansione

˜    Azioni: semplici – complesse

˜    Apprendimento: con facilità – con difficoltà

˜    Generalizzazione a vari contesti: con facilità – con difficoltà

Note (difficoltà, facilitazioni):….……..……………………………………………………………..

•    Integrazione tra i segmenti corporei

˜    Tra emisoma destro e sinistro…..…………………………………………………………………..

˜    Tra parte superiore e inferiore…..………………………………………………………………….

˜    Altre differenze……………………………………………………………………………………………..

˜    Caratteristiche in alcune attività specifiche:

-spostamenti sul piano orizzontale: ………………………………………………………………

-stabilizzazione del foglio:……………………………………………………………………………..
-attività con oggetti piccoli:……………..…………………………………………………………..

-manipolazione materiale plastico:……………………………………………………………….

•    Lateralità d’uso

˜    Acquisita

˜    Emergente

˜    Non acquisita

Note (dx-sx, occhio-mano-piede, omogenea o crociata):……..………………………..

•    Senso del pericolo

˜    Presente

˜    Emergente

˜    Assente

Note:……………………………………………………………………………………………………………..

•    Uso del corpo nell’interazione sociale (mimica facciale e gestuale, espressione delle emozioni)

˜    Ricco, adeguato e coerente con l’emozione e/o il messaggio

˜    Povero, adeguato e coerente

˜    Non adeguato in termini di espressione

˜    Non adeguato in termini di coerenza

Note:………………………..…………………………………………………………………………………..

 

 Rappresentazione del Sé corporeo

 

•    Indicazione delle parti del corpo

˜    Presente per (n) … parti del corpo

Note (su se stesso, sull’altro, sull’immagine):…….………………………………………….

•    Denominazione delle parti del corpo

˜    Presente e corretta per (n) …. parti del corpo

˜    Assente/non valutabile

•    Riferimenti spaziali rispetto al corpo

˜    Conosce e distingue correttamente:

sopra/sotto – davanti/dietro – dentro/fuori – vicino/lontano -destra/sinistra

Note:……………………………………………………………………………………………………………..

•    Ricomposizione della figura umana con materiale di vario genere

˜    Completa (n° pezzi: ….)

˜    Parziale (n° pezzi … su ….)

˜    Assente/non valutabile

Note (quali pezzi, come, segni peculiari, facilitazioni):……..………………………

……………………………………………………………………………………

•    Imitazione di posture, posizioni e gesti (dai 3-4 anni)

˜    Completa e precisa

˜    Globale e imprecisa

˜    Parziale

˜    Assente

˜    Per schemi: semplici – complessi

Note (caratteristiche, facilitazioni, integrazione tra le parti):…………………………

……………………………………………………………………………………

 

•    Disegno della figura umana (dai 3 anni)

˜    In linea per età

˜    Immaturo

˜    Caratteristiche (tono, segno, colori, parti disegnate, peculiarità): ………………..

………………………………………………………………………………………………………………....…

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

•    Consapevolezza e verbalizzazione dei vissuti legati al corpo (valutabile dai 5 anni circa)

˜    Caratteristiche (contenuti, emotività, modalità):…………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

 


INDICE

ESPERIENZA CLINICA

Vengono di seguito presentati i quadri clinici di due bambini presi in carico presso l’Associazione “La Nostra Famiglia” di Treviso. La parte consistente del materiale di seguito riportato è relativa all’osservazione. La scelta di conferire maggior peso alla parte osservativa in questa sezione è legata non solo al fatto che l’osservazione è il tema centrale di questo elaborato, ma anche al fatto che l’esperienza di tirocinio per la stesura della tesi si è svolta con la sola possibilità di osservare. Essa, infatti, ha subito limitazioni a causa dell’emergenza sanitaria da COVID-19, dovutamente alla quale la struttura ospitante ha stabilito che i tirocinanti potessero prendere parte alle sedute dei tutor clinici, senza però entrare in interazione diretta e contatto fisico con i bambini, come misura preventiva al contagio. L’esperienza personale in tale sede, dunque, è stata caratterizzata dall’osservazione, dal confronto e dalla condivisione degli obiettivi e delle strategie terapeutiche con il tutor clinico, che seguiva in prima persona il trattamento dei bimbi.

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CARLO E IL SÉ CORPOREO: QUANDO UNA METÀ DEL CORPO NON RISPONDE COME L’ALTRA

Il caso clinico di Carlo è stato scelto per le interessanti considerazioni che si possono condurre rispettivamente al Sé corporeo, di fronte ad una conclamata compromissione neuromotoria, quale la paralisi cerebrale infantile.

C'è un bambino nato in Italia a maggio 2017, da padre spagnolo e madre italiana. È figlio unico, primogenito, nato prematuro alla ventottesima settimana gestazionale. C. è stato preso in carico dall’equipe multidisciplinare de La Nostra Famiglia di Treviso a gennaio 2018 per emiparesi spastica sinistra. Da gennaio 2020 ai primi di marzo 2020 ha svolto un ciclo continuo di sedute di terapia neuropsicomotoria a cadenza bisettimanale, interrotto a causa dall’emergenza sanitaria da COVID-19. Dal momento del rientro a seguito del lockdown, le sedute si sono ridotte a cadenza settimanale, a causa di incompatibilità di orari tra disponibilità del Servizio e disponibilità della famiglia.

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RACCOLTA ANAMNESTICA E INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

C. è nato a 27+3 settimane gestazionali, da parto con taglio cesareo urgente per distacco di placenta. L’indice di APGAR al 1°, 5° e 10° minuto di vita è rispettivamente di 7-8-9. I parametri auxologici misurati alla nascita sono: peso corporeo (PC) 836gr (corrispondente al 10-25°%), lunghezza (L) 34cm (10-25°%), circonferenza cranica (CC) 23cm (<3°%). Alla nascita C. si presenta apnoico con frequenza cardiaca <100, per cui viene subito ricoverato in TIN, dove rimane ricoverato per tre mesi, per una serie di complicazioni, respiratorie in particolare. A due giorni di vita viene sottoposto a ecografia cerebrale, la quale evidenzia un’emorragia intraventricolare di IV grado a destra, con esteso interessamento parenchimale.

Ad ottobre dello stesso anno viene eseguita una risonanza magnetica cerebrale, dalla quale emerge il seguente quadro neurologico: “il quarto ventricolo è ampio, mediano e normoconformato; in sede paraventricolare profonda destra si apprezza un’area degenerativa di 9mm, con focale dilatazione ex vacuo dell’atrio del ventricolo laterale omolaterale, da esito di focolaio ematico intraparenchimale. In tale sede si apprezza una riduzione del numero e ipertrofia delle fibre del tratto cortico-spinale”.

La diagnosi clinica è, dunque, di emiparesi spastica sinistra, in un quadro di importante prematurità.

A gennaio 2020 (31 mesi di vita) viene somministrata la scala per la valutazione dello sviluppo nella prima infanzia “Griffiths III”, da cui emerge un punteggio generale di sviluppo di età equivalente 20 mesi. Questo denota un ritardo globale abbastanza rilevante, non più indagato per mezzo di strumenti di valutazione standardizzati, ma rilevabile dall’osservazione nell’esperienza clinica.

La diagnosi funzionale, dunque, è di emiparesi spastica con profilo di immaturità globale delle acquisizioni.

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RELAZIONE NEUROPSICOMOTORIA

A seguito delle osservazioni condotte a settembre 2020, per le quali è stata seguita la guida della scheda di osservazione neuropsicomotoria a cura di Berti, Comunello e Savini (2001), viene redatta la seguente relazione, che delinea il profilo neuropsicomotorio di C. all’età di tre anni e quattro mesi. La relazione si suddivide in quattro aree: struttura sensomotoria, discriminazione e memoria, adeguamento e comunicazione e relazione.

Valutazione neuropsicomotoria

Struttura sensomotoria

C. presenta un’esplorazione attiva della realtà spaziale ed oggettuale, che utilizza in modo variabile e sensomotorio. Il gioco sensomotorio, esperito sia attivamente che passivamente con modesto piacere, è di tipo prevalentemente corporeo. Il repertorio di schemi di gioco attivati è limitato, ma con evidenti margini di ampliamento grazie all’esempio fornito dalla terapista.

Sintetizzando l’utilizzo delle categorie psicomotorie nel gioco, si osservano variabilità nell’utilizzo dello spazio e delle posture, ritmo dell’azione basso e lentezza esecutiva, tono muscolare e tono di voce tendenzialmente soggetti ad innalzamento in situazioni emotivamente cariche.

La qualità e la quantità degli schemi di movimento e di spostamento sono deficitarie, a causa della marcata asimmetria tonica e funzionale tra gli emisomi. Si nota che l’orientamento posturo-cinetico, vestibolare e visivo è rivolto verso il lato destro, da cui conseguono una scarsa integrazione degli arti sinistri, in particolare quello superiore, nei compiti grosso e fino motori e la tendenza ad escludere le informazioni sensopercettive relative all’emicampo sinistro. L’assetto tonico-posturale in condizioni di statica e di dinamica risulta essere funzionale nelle azioni e negli spostamenti conosciuti e consolidati, con emergente capacità di adeguamento tonico-posturale nel passaggio tra superfici differenti.

Sul piano motorio-prassico si evidenziano discrete intenzionalità e pianificazione del movimento nelle azioni semplici e ripetutamente esperite, che sostengono le capacità di coordinazione oculo-manuale, bimanuale e di motricità fine. Tuttavia, queste ultime sono inficiate dalle difficoltà di modulazione tonica, di dosaggio della forza e di economia nell’ampiezza del movimento a livello dell’emisoma sinistro, in particolare, e dalla scarsa integrazione nell’utilizzo degli arti superiori.

Le competenze fino-motorie e di organizzazione visuo-motoria sono adeguate per quanto concerne l’arto superiore destro, ma il controllo fine del movimento elicita la comparsa di sincinesie e reazioni associate a livello controlaterale.

C. non ha ancora accesso alle coordinazioni motorie complesse (salto, corsa, arrampicata).

Nelle prassie di abbigliamento, è emergente l’autonomia nel togliere scarpe, calzini e tutore.

Discriminazione e memoria

C. dimostra di aver interiorizzato e di saper rispettare la scansione spazio-temporale della seduta.

Manifesta curiosità e attenzione visive verso l’ambiente e gli oggetti, che utilizza spontaneamente in modo sensomotorio. Risulta consolidato anche l’accesso alla dimensione simbolica, facilitato dalla funzione significatrice ed organizzatrice dell’adulto.

Il gioco simbolico, con connotati immaturi rispetto all’età, è caratterizzato dall’utilizzo dell’oggetto come oggetto prototipo o sostituto, all’interno di cornici che richiamano situazioni prototipiche o realistiche. È emergente la capacità di articolare elementi diversi in un’unica struttura narrativa.

Sul piano dell’organizzazione spaziale, C. dimostra di conoscere i concetti spaziali relativi allo spazio tridimensionale, di saper differenziare gli spazi e di possedere abilità costruttive semplici.

I tempi di permanenza e attenzione nelle attività ludiche sono tendenzialmente adeguati, sia nello spazio sensomotorio che nella fase di decentramento. Tuttavia, la capacità di inibizione degli stimoli distraenti e di attenzione selettiva è migliore nel secondo contesto rispetto al primo, nel quale C. si mostra distraibile.

Le abilità grafico-rappresentative appaiono modestamente immature rispetto all’età, con recente raggiungimento del livello di scarabocchio circolare.

Emergente, sul piano delle autonomie, il controllo sfinterico.

Adeguamento

C. esibisce appropriate capacità di adeguamento, dimostrandosi interessato alle proposte dirette ed indirette della terapista e all’introduzione di variazioni nel gioco, che spesso riprende imitando. Talvolta si osservano modeste passività ed indifferenziazione emozionale nell’adattamento alle proposte, ma sono emergenti un’intenzionalità e propositività nel gioco più accentuate. Buona la tolleranza alla frustrazione.

L’adeguamento di fronte ai cambiamenti di routine (l’inizio della scuola dell’infanzia) o di variabili contestuali (la presenza di una nuova persona in stanza di terapia) risulta più faticoso, con temporaneo ritiro.

A questo si aggiunge che, ogni qualvolta l’emotività scaturita dalle esperienze di gioco superi un certo livello, C. tende ad allontanarsi fisicamente dal nucleo di gioco, assumendo spesso posture statiche, con tono muscolare basso.

La separazione e il ricongiungimento con la figura di riferimento avvengono con fluidità e serenità.

Comunicazione e relazione

C. si mostra molto disponibile ed interessato all’altro.

L’espressività dell’emozione è trasparente e si colloca sul versante eutimico; il piacere e il divertimento traspaiono da una mimica facciale coerente con l’emozione di base e dall’utilizzo della voce in espressioni di stupore e nell’accompagnamento dell’azione.

Sul piano dell’interazione appaiono consolidati i correlati dell’intersoggettività primaria, di cui in particolare l’orientamento posturale verso l’altro. Tuttavia, talvolta la condivisione del piacere non passa attraverso il contatto oculare. Per quanto concerne, invece, i correlati dell’intersoggettività secondaria, si notano ampie capacità di attenzione ed imitazione, mentre le competenze interattive non verbali (attenzione congiunta, intenzione congiunta e triangolazione), seppur presenti, sono scarsamente utilizzate. C. presenta una buona intenzionalità comunicativa, che si avvale della comunicazione gestuale e in modo progressivamente maggiore di quella verbale.

Il vocabolario è in espansione: singole parole vengono utilizzate a scopo dichiarativo, denominativo e di richiesta, semplificate sul piano fonologico e difficilmente intelligibili. Sul piano morfo-sintattico, è presente la giustapposizione di due o tre parole. La comprensione è adeguata per quanto riguarda i messaggi semplici riferiti a contesti attuali e conosciuti, ma deficitaria per i messaggi più complessi. Il rilevante interesse di C. per le immagini consente di supplire alle difficoltà di comprensione.

Sintesi delle osservazioni

Il profilo neuropsicomotorio di C. è caratterizzato da un ritardo globale nelle acquisizioni, che interessa tutte le aree dello sviluppo. L’asimmetria tonica e funzionale e la scarsa integrazione tra i due emisomi inficia l’integrazione delle informazioni sensopercettive e compromette la quantità e la qualità esecutiva del movimento. Il repertorio di schemi di gioco spontaneo a valenza sensomotoria e simbolica è piuttosto limitato, ma il suo ampliamento è supportato da piacere, interesse verso l’altro e capacità imitative. Il livello grafico è ipo-evoluto. L’interazione con l’altro è caratterizzata da interesse reciproco, adattamento alle proposte, talvolta passivo, e condivisione delle esperienze. Tuttavia risulta carente l’utilizzo dello sguardo nell’attenzione ed emozione congiunta. Il vocabolario, povero per l’età, è in espansione, sia in comprensione che in produzione, anche se molti termini non sono intelligibili.

Obiettivi riabilitativi

Alla luce delle caratteristiche del profilo neuropsicomotorio di C. delineato nella relazione neuropsicomotoria, si vanno a definire i seguenti obiettivi riabilitativi a breve- medio termine:

  • Facilitare e sostenere l’accesso a sperimentazioni sensomotorie corporee più complesse sul piano dell’adeguamento tonico-posturale e della pianificazione motoria.
  • Promuovere il reclutamento dell’arto superiore sinistro nelle attività grosso- motorie e fino-motorie.
  • Favorire lo sviluppo di abilità prassico-costruttive.
  • Promuovere l’evoluzione del livello grafico.
  • Ampliare gli schemi di gioco rappresentativo-simbolico sul piano oggettuale, identitario, situazionale e relazionale. Favorire le capacità di concatenazione di più azioni simboliche.
  • Promuovere l’utilizzo dei correlati dell’intersoggettività primaria e secondaria all’interno degli scambi comunicativo-relazionali.

INDICE

RELAZIONE INERENTE AL SÉ CORPOREO

Sulla base delle osservazioni condotte nel mese di settembre 2020, viene compilata la scheda di osservazione del Sé corporeo (ALLEGATO 1). Dall’elaborazione dei dati emersi da essa, vengono individuati i punti di forza e di debolezza per ciascuna delle tre sezioni relative al Sé corporeo. A partire da questi ultimi, vengono poi individuati gli obiettivi riabilitativi specifici, che vanno ad integrare e, in parte, a fare da sfondo a quelli sopraelencati.

Elaborazione dei dati emersi dall’osservazione

Percezione del Sé corporeo

Punti di forza

  • Modulazione tonica in funzione alla gravità spesso funzionale;
  • Movimenti dell’occhio ben organizzati;
  • Emergente consapevolezza del movimento nello spazio.

Punti di debolezza

  • Ipo-reattività e deficit nell’elaborazione dello stimolo tattile;
  • Quantità e qualità degli schemi di movimento deficitarie;
  • Insorgenza di reazioni associate di fronte a reclutamento tonico importante a livello dell’emisoma non compromesso;
  • Asimmetria tonica e di sostegno del carico tra i due emisomi (sinistro in ipertono moderato; destro con funzione di sostegno);
  • Asimmetria di orientamento posturo-cinetico, vestibolare e visivo (preferenza a destra);
  • Necessità di monitoraggio visivo di compenso, soprattutto verso l’emisoma sinistro;
  • Aggiustamenti posturali in funzione alla gravità e capacità di equilibrio non adeguati;
  • Evitamento e iper-reattività di fronte ad esperienze di tipo vestibolare.

Dall’elaborazione complessiva dei dati emersi si rileva un’importante compromissione di quest’area relativa al Sé corporeo. Il danno neurologico alla base dell’emiparesi spastica risulta essere invalidante, non solo a livello dell’emisoma paretico, ma a livello corporeo globale. Le difficoltà di percezione degli stimoli tattili e propriocettivi, in particolare, si ripercuotono sulle capacità di adeguare e rendere funzionali il tono e la postura negli schemi di movimento, in relazione alla gravità, allo spazio e agli oggetti. L’asimmetria tonica, funzionale, di orientamento posturo-cinetico, vestibolare e visivo e di sostegno del carico innesca un meccanismo di scarsa integrazione delle informazioni sensopercettive inerenti l’emisoma paretico che si autoalimenta. La riduzione del repertorio di schemi di movimento, causato dalla spasticità, si ripercuote sulla variabilità e sul numero di informazioni sensoriali afferenti.

D’altra parte, però, C. manifesta una emergente consapevolezza del movimento e buone capacità di attenzione e monitoraggio visivi, che portano a dedurre, da un lato, la possibilità di utilizzare strumenti compensativi da parte del bambino e, dall’altro, l’esistenza della capacità di integrare le informazioni multisensoriali provenienti da tutto il corpo.

Organizzazione del Sé corporeo

Punti di forza

  • Assetto tonico-posturale spesso funzionale sia in condizioni di statica che di dinamica;
  • Capacità di adeguamento tonico-posturale nel passaggio tra superfici diverse consolidata nella realtà spazio-oggettuale conosciuta ed emergente la generalizzazione di tale competenza;
  • Organizzazione visuo-spaziale nella motricità globale e fine emergente; adeguata nei contesti conosciuti;
  • Repertorio di abilità motorie, seppur povero, in espansione grazie alla ripetizione e alle capacità imitative;
  • Adeguata integrazione tra parti superiori ed inferiori del corpo e tra emisoma destro e sinistro negli spostamenti a carponi;
  • Maggiore integrazione dell’arto superiore paretico di fronte alla ripetizione dell’esperienza che ne implica il reclutamento;
  • Lateralità d’uso acquisita;
  • Senso del pericolo presente;
  • Uso del corpo nell’interazione sociale, seppur povero, adeguato dal punto di vista dell’organizzazione motoria dei gesti semplici e della coerenza con l’emozione di base e il messaggio che intende veicolare.

Punti di debolezza

  • Modulazione tonica in relazione agli oggetti, allo spazio e all’altro raramente funzionale, con tono tendenzialmente alto e variazioni spesso improvvise, con difficoltà nettamente maggiori a livello dell’emisoma paretico;
  • Fluenza, dissociazione e coordinazione del movimento inficiate soprattutto nei movimenti che coinvolgono l’emisoma paretico; in misura minore a livello globale; discrete a livello dell’emisoma sano;
  • Scarsa fluenza e ridotta variabilità dei movimenti controllati centralmente;
  • Assenti il tuffo, la corsa, il salto, l’arrampicata alla spalliera. Scarsa variabilità negli schemi di movimento in relazione allo spazio e agli oggetti, con caratteristiche generali che richiamano una scarsa integrazione tra i due emisomi e una ridotta definizione dei confini corporei;
  • Presenza di sincinesie durante il controllo fine del movimento, spesso deficitario;
  • Debole integrazione tra emisoma destro e sinistro, soprattutto a livello di arti superiori. L’AS sinistro viene reclutato con la funzione di supporto o aiuto quando reso necessario dall’attività.

Dall’elaborazione complessiva dei dati emersi si rileva una compromissione discreta dell’organizzazione del Sé corporeo che riguarda in modo predominante gli aspetti di modulazione tonica, integrazione, programmazione ed esecuzione del movimento dell’emisoma paretico. Il repertorio degli schemi di movimento, delle abilità motorie e della gestualità viene di conseguenza compromesso. Si osservano, però, capacità emergenti di modulazione tonica e aggiustamento posturale globali, di organizzazione visuo-spaziale, di acquisizione di abilità motorie e di integrazione corporea, facilitate in modo importante dalla ripetizione delle esperienze.

Rappresentazione del Sé corporeo

Punti di forza

  • C. conosce e indica correttamente un buon numero di parti del corpo;
  • La ricomposizione della figura umana con puzzle semplice ad incastro di 7 pezzi è completa;
  • C. è interessato all’altro e spesso imita le azioni, soprattutto grosso-motorie.

Punti di debolezza

  • Capacità di imitazione inficiata dalle difficoltà motorio-prassiche, soprattutto a livello dell’emisoma paretico, con frequente esclusione dello stesso dall’imitazione dei gesti;
  • Il disegno della figura umana non rientra tra le competenze di C., per l’immaturità del livello grafico. Questo impedisce di avere un rimando visivo dell’espressione grafica relativa all’immagine del corpo.

La conoscenza lessicale-semantica e spaziale delle parti del corpo risulta adeguata. La scarsa integrazione dell’emisoma paretico nella rappresentazione mentale del corpo porta alla frequente esclusione dello stesso dall’imitazione di azioni e gesti. Il livello grafico ipo-evoluto impedisce la rappresentazione autonoma della figura umana.

Obiettivi riabilitativi e strategie connessi al Sé corporeo

Percezione del Sé corporeo

Implementare le occasioni di contatto, stimolazione tattile e propriocettiva dell’emisoma paretico.

Il setting neuropsicomotorio offre, per le sue caratteristiche, la possibilità di vivere un ampio ventaglio di esperienze sensopercettive. Attraverso la predisposizione del setting, di cui in particolare la disposizione di file di cubi, scale morbide, materassoni, asse di legno inclinato e materiale di forme e consistenze diverse, è possibile incentivare il movimento in tutte le sue sfumature corporee e, all’interno dello stesso, di sperimentare un’ampia gamma di stimolazioni tattili e propriocettive. La creazione di piani orizzontali di varie altezze, in particolare,

induce in C. in modo automatico ed indiretto l’assunzione di posture orizzontali nello spostamento e, queste ultime, sono fondamentali per fornire stimolazioni sensoriali all’emisoma paretico e aumentare il numero di schemi di movimento utilizzati. A questo si aggiunge il rifornimento oggettuale curato negli aspetti sensoriali e percettivi: la proposta di oggetti dalle caratteristiche sensoriali diversificate (dimensione, consistenza, temperatura) e accattivanti stimola il tatto e incentiva il movimento, coinvolgendo l’emisoma paretico. Le mani della terapista possono enfatizzare, poi, attraverso una leggera pressione le informazioni tattili e propriocettive, offrendo un ulteriore rinforzo alle stesse. La stessa guida fisica, utilizzata come strategia per altri obiettivi, costituisce una stimolazione tattile. La manipolazione fisica nello stretching passivo e nel massaggio dà ulteriori rimandi. Infine, qualsiasi esperienza in cui l’intero corpo venga avvolto, trascinato, abbracciato o stretto accentua i confini corporei dati dall’organo pelle.

Questo obiettivo riabilitativo è strettamente connesso all’obiettivo di integrazione ed utilizzo dell’emisoma paretico, che viene inserito nella prossima sezione. In realtà, è interessante dare a ciascuno di essi il giusto rilievo: da un lato, le stimolazioni tattili e propriocettive aumentano quando il bambino recluta l’emisoma paretico; dall’altro, maggiori sono le stimolazioni, maggiore sarà la possibilità di considerare l’emisoma paretico da parte del bambino e dunque di reclutarlo.

Sostenere il piacere e la variabilità nella sperimentazione sensomotoria corporea, sia attiva che passiva.

Il gioco sensomotorio costituisce il nucleo di gioco all’interno del quale il bambino fa esperienza della più ampia gamma di sperimentazioni corporee, sensopercettive e di movimento. In questo caso, preme che C. acceda ad esperienze variabili dal punto di vista propriocettivo e vestibolare. È bene, dunque, attraverso la predisposizione del setting, il modeling (porsi come esempio), le proposte dirette ed indirette e la gradualità nelle stesse, attivare schemi di gioco sensomotorio attivo e passivo con particolare attenzione agli aspetti propriocettivi e vestibolari, partendo dalla soglia di tolleranza del bambino

e da ciò che gli genera piacere: si ricercheranno, per esempio, la variabilità di passaggi posturali e schemi di spostamento, si proporranno trascinamenti, dondolii        sull’amaca,          rotolamenti, schiacciamenti, raggiungimento e sperimentazione delle altezze, accesso al tunnel e oscillazioni sulla palla grande. La riproposizione e la ripetizione con l’introduzione di variazioni consentono di consolidare le capacità di modulazione tonica, aggiustamento posturale ed equilibrio nella sperimentazione, di ampliare l’interesse e il piacere verso questo tipo di circostanze e di ridurre l’insorgenza di reazioni associate.

La condivisione delle esperienze e del piacere, l’adeguamento ai bisogni del bambino, il rinforzo, la verbalizzazione dei vissuti, l’enfatizzazione e la sintonizzazione divengono fondamentali per il rimando che l’adulto dà al corpo e al Sé corporeo di C.

Ricercare la simmetrizzazione a livello di sostegno del carico, orientamento posturo-cinetico, vestibolare e visivo.

L’attenzione fondamentale della terapista deve essere rivolta, in questo caso, alla dimensione spaziale: il rifornimento dell’oggetto, sia nello spazio sensomotorio che al tavolo, deve avvenire prevalentemente nell’emispazio di sinistra e la terapista stessa deve cercare di posizionarsi con maggiore frequenza alla sinistra di C. La terapista avrà cura di simmetrizzare il bambino quando seduto e di dare rinforzi propriocettivi che facciano sentire il carico simmetrico a livello di pianta dei piedi e bacino.

Organizzazione del Sé corporeo

Sostenere una maggiore integrazione dell’arto superiore paretico nella motricità globale e fine.

L’arto superiore paretico è un organo allo stesso tempo esecutivo e percettivo e ha, dunque, importanza fondamentale nello sviluppo neuropsicologico del bambino e nell’acquisizione delle autonomie. Favorire il reclutamento funzionale dell’arto superiore paretico è essenziale anche per il mantenimento delle proprietà

visco-elastiche dei muscoli, il mantenimento e l’acquisizione di pattern motori variabili e lo stretching attivo.

Spostarsi a carponi, arrampicarsi sui cubi, entrare dentro sono tutte attività grosso-motorie in cui l’AS paretico viene utilizzato spontaneamente.

La strategia più funzionale per indurre il reclutamento spontaneo dell’arto superiore paretico, con la funzione di collaborazione al controlaterale, è quella di fornire a C. oggetti che incentivino l’utilizzo coordinato oppure differenziato di entrambe le mani o entrambi gli AASS. Per esempio, tutto il materiale psicomotorio grande, utilizzato per costruire torri, essere spinto o spostato favorisce il reclutamento e la modulazione tonica funzionali dell’AS sinistro; il disegno richiede di trovare strategie per aprire e chiudere il pennarello e stabilizzare il foglio; l’utilizzo del materiale plastico (pongo, sabbia cinetica) e degli strumenti per tagliarlo, schiacciarlo, modellarlo costringono a utilizzare le mani in modo a volte simmetrico ed altre differenziato.

Migliorare le capacità di adeguamento tonico-posturale e di coordinazione motoria globale e bimanuale.

Il gioco sensomotorio attivo e passivo diventa strumento fondamentale al fine di perseguire questo obiettivo. Di conseguenza, valgono per esso alcune delle strategie riportate nei precedenti obiettivi: predisposizione del setting, rifornimento oggettuale, modeling.

La stabilità della dimensione spaziale e oggettuale del setting neuropsicomotorio e la riproposizione delle esperienze facilitano il miglioramento delle capacità di adeguamento tonico-posturale. Una volta consolidate rispetto a determinati spazi, l’introduzione di varianti e la modificazione del setting possono aiutare ad ampliare e generalizzare questa competenza.

Il modeling, la guida fisica, gestuale e verbale e, soprattutto, la ripetizione delle esperienze, infine, consentono di ampliare le capacità di coordinazione motoria globale e bimanuale. Strumenti utili, oltre al gioco sensomotorio, sono il gioco di costruzione, le attività strutturate a tavolino e il lavoro sulle autonomie di alimentazione, igiene e abbigliamento.

Promuovere l’ampliamento e la variabilità degli schemi di movimento e della abilità motorie.

Eclatante, in questo caso, il ruolo che Bruner definisce di “scaffolding” rivestito dall’adulto, il quale favorisce attraverso il gioco l’aumento degli schemi di azione che il bambino mette in atto, sia negli spostamenti che nell’utilizzo dell’oggetto. Le strategie prevalentemente funzionali in questo senso sono il modeling, la guida fisica (laddove necessaria), la guida gestuale e verbale, con graduale riduzione dell’aiuto (fading) per stimolare l’autonomia del bambino. In prospettiva evolutiva, lasciare spazio al bambino per l’organizzazione e sperimentazione autonoma dello spazio e dell’oggetto, riproporre e ripetere le esperienze introducendo variazioni, consente di ambire all’interiorizzazione e al consolidamento delle abilità motorie, alla complessificazione degli schemi utilizzati dal bambino e alla concatenazione di più azioni motorie. La ripetizione favorisce la modulazione tonica, l’adeguamento tonico-posturale e il controllo fine del movimento. Si mettono, allo stesso tempo, le basi per l’accesso alle coordinazioni complesse. Strumenti utili sono il gioco sensomotorio, funzionale e simbolico con l’oggetto e il lavoro costante sulle prassie di costruzione e di abbigliamento.

Fondamentale, anche in quest’ambito, il ruolo dell’adulto, per sostenere il senso di autoefficacia del bambino e dare rimandi positivi alla sua rappresentazione del Sé corporeo, attraverso l’utilizzo consapevole della sintonizzazione, della verbalizzazione, dell’enfatizzazione, del rinforzo, della mimica facciale.

Rappresentazione del Sé corporeo

Favorire l’integrazione dell’emisoma paretico nell’imitazione di gesti e posture e il loro utilizzo.

L’imitazione di posture e gesti è importante per il rimando della rappresentazione del Sé corporeo dell’altro che il bambino percepisce visivamente e per rafforzare la propria rappresentazione del corpo attraverso il rimando propriocettivo e visivo delle proprie parti che si muovono, imitando l’altro. Il terapista può promuovere l’imitazione attraverso il modeling, all’interno di azioni sensomotorie corporee o con l’oggetto. L’apprendimento e l’utilizzo di gesti codificati e non possono essere facilitati dalla proposta di canzoni che prevedono gesti e dalla ripetizione.

Promuovere l’evoluzione della capacità di rappresentazione grafica della figura umana.

Il tratto grafico-espressivo rivela la crescita psichica, emotiva e affettiva del bambino. Offrire al bambino occasioni di disegno spontaneo e/o guidato significa offrirgli la possibilità di sperimentare l’efficacia e il piacere del movimento e della produzione del proprio corpo, di lasciare una traccia fisica di sé che rimane nel tempo ed è visibile, esprimere la propria intenzione rappresentativa e la propria vita affettiva e psichica, utile all’auto-elaborazione. Nel caso di C., in cui il disegno della figura umana è immaturo, vengono a mancare sia la possibilità di esprimere (e per il terapista di valutare) la rappresentazione del Sé corporeo, sia di avere un rimando visivo della stessa. Ecco perché, in fase di decentramento, può essere utile ripetere l’esperienza del disegno ponendosi come esempio oppure aiutando fisicamente il bambino a tracciare gli elementi significativi della figura umana (testa e pancia), lasciando che sia lui a produrre gli elementi mancanti e guidandolo, se serve, all’aggiunta di parti trascurate.

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RISULTATI DEL TRATTAMENTO

Viene ora delineato come il profilo neuropsicomotorio di Carlo si sia modificato a seguito di cinque mesi di trattamento, con sedute a cadenza settimanale. La frequenza con cui C. ha preso parte alle sedute non è stata regolare.

Sintesi neuropsicomotoria

Il profilo neuropsicomotorio di Carlo è andato incontro ad una lenta ma progressiva maturazione globale. Sul piano sensomotorio si osserva una maggiore integrazione spontanea dell’emisoma paretico, sia nella motricità globale che fine. La coordinazione, la fluenza e la dissociazione del movimento sono migliori e spesso funzionali agli scopi delle azioni. Gli schemi di movimento sono più ricchi in termini quantitativi e qualitativi. C. ricerca con piacere la sperimentazione sensomotoria, reiterando spesso gli schemi che conosce, variando poco l’uso dello spazio e degli oggetti. È autonomo nel togliere le scarpe e il tutore, mentre è emergente l’autonomia nell’abbassare la zip della felpa e sfilarla.

I tempi di permanenza all’interno delle attività sono ora adeguati, nonostante l’attenzione sia spesso variabile con note di marcata distraibilità. La pianificazione del movimento, la concatenazione di azioni motorie e le capacità di problem solving sono migliorate in modo evidente. Il gioco sensomotorio prevale ancora su quello simbolico, ma entrambi sono più organizzati e complessi. L’espressività grafica è più matura in termini di presa dello strumento grafico, regolazione tonica e intenzionalità, ma ancora deficitaria nella rappresentazione.

C. è più propositivo nella relazione e sono più evidenti in lui l’intenzionalità e la responsività. Si notano invece difficoltà di adeguamento e autoregolazione di fronte ad esperienze, attive o passive, connotate da un’intensa emotività. Le reazioni sono variabili a seconda del contesto con innalzamento del tono e ricerca della vicinanza fisica dell’adulto oppure con temporaneo ritiro in uno spazio distante dall’adulto e assunzione di una postura statica, spesso orizzontale, con tono basso.

La dimensione relazionale è maggiormente investita, con maggiore interesse e ricerca dell’adulto. L’utilizzo dei correlati dell’intersoggettività primaria e secondaria è maggiore, ma non ancora sempre adeguato. La produzione verbale gode di un vocabolario più ampio, anche se spesso le parole non sono intelligibili.

Sintesi delle osservazioni relative al Sé corporeo

La percezione del Sé corporeo appare più precisa ed integrata. La qualità e la quantità degli schemi di movimento sono aumentate e l’emisoma paretico, pur essendo compromesso dal tono di base elevato, è più abile nella modulazione tonica. In particolare, sul piano propriocettivo e vestibolare si osservano maggiori capacità di equilibrio e di aggiustamento tonico-posturale in funzione alla gravità e all’azione. Le esperienze sensomotorie, di cui quelle vestibolari, sono connotate da maggiore piacere e ricercate spontaneamente. Il trascinamento passivo, in particolare, genera in C. ampio piacere. C. accede ora in modo tranquillo al tunnel e accetta i dondolii e i rotolamenti, esprimendo ancora un po’ di timore. L’orientamento posturo-cinetico e visivo è ancora prevalente a destra e talvolta l’arto inferiore paretico rimane retroposto in triplice flessione e intrarotazione dell’anca.

Gli elementi dell’organizzazione del Sé corporeo che sono andati incontro a maggiori modificazioni sono l’integrazione tra emisoma destro e sinistro e la coordinazione. È sempre più consolidato il reclutamento spontaneo dell’arto superiore paretico, sia nella motricità globale che nella motricità fine. Risulta ben integrato nei passaggi posturali, nella spinta e nel lancio di oggetti medio-grandi. Spesso C. si passa un oggetto da una mano all’altra, afferra e manipola oggetti piccoli o materiale plastico con entrambe le mani, tocca una mano con l’altra o le intreccia tra loro. Nelle attività che richiedono un controllo fine del movimento e molta concentrazione, però, l’arto superiore paretico viene quasi sempre escluso o reclutato in ritardo. In modo correlato alla maggiore integrazione, le capacità di coordinazione oculo-motoria, oculo-manuale e bimanuale sono maturate e risultano spesso adeguate. Nel movimento si nota ancora una modesta lentezza esecutiva ma la modulazione tonica e l’adeguamento tonico-posturale sono spesso funzionali e la pianificazione motoria gode di maggiore precisione, sia nelle singole azioni che nella loro concatenazione. C. accenna al tuffo, nel quale attiva le reazioni di paracadute, e alla corsa, che assume andamento steppante. Non accede invece ancora né al salto né all’arrampicata sulla spalliera. Migliore l’organizzazione del movimento nel passare sotto/entrare dentro e nel sollevare e impilare gli oggetti. L’uso del corpo nell’interazione sociale è più ricco e variabile.

Relativamente alla rappresentazione del Sé corporeo, si rileva l’ampliamento della conoscenza semantico-lessicale delle parti del corpo (C. dimostra di conoscere 17 parti del corpo) e l’incremento delle capacità imitative, sia di gesti astratti che concreti. Nella ricomposizione della figura umana con 11 tessere non ad incastro, vengono posizionati per primi e con corretta localizzazione la testa, il tronco e le mani. Molto peculiare il fatto che C. posizioni in modo simmetrico, seppur non corretto, le parti relative agli arti inferiori, mentre le parti che compongono le braccia vengono posizionate entrambe a destra (ripetutamente): il braccio paretico (specularmente) non viene inserito. Nell’imitazione viene primariamente coinvolto l’arto superiore destro, ma l’imitazione nel complesso è abbastanza precisa. Il livello grafico è ancora quello dello scarabocchio circolare, ma è chiara l’intenzionalità di C. nella rappresentazione della figura umana.

Con l’aiuto della terapista produce segni circolari e lineari, sparsi e dislocati nel foglio (figura 1 e 2): ancora emerge una rappresentazione molto frammentata del corpo.

Figura 1: disegno spontaneo della figura umana su richiesta.

Figura 1: disegno spontaneo della figura umana su richiesta.

Figura 2: disegno della figura umana con modeling: i tratti circolari rappresentano il viso e il tronco, i punti gli occhi e il naso, le linee orizzontali le gambe e i tratti brevi le braccia, le mani e i piedi.

Figura 2: disegno della figura umana con modeling: i tratti circolari rappresentano il viso e il tronco, i punti gli occhi e il naso, le linee orizzontali le gambe e i tratti brevi le braccia, le mani e i piedi.

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KEVIN E IL SÉ CORPOREO: QUANDO IL CORPO E LA MENTE FATICANO AD INTENDERSI

Il motivo della scelta di presentare il caso clinico di Kevin risiede nelle interessanti caratteristiche del suo profilo neuropsicomotorio: il suo corpo è un corpo che, in assenza di compromissioni neuromotorie, fatica ad interagire con l’ambiente fisico, oggettuale e relazionale in modo funzionale, fluido ed emotivamente sereno. Dall’osservazione si desume che, in Kevin, la maturazione del Sé corporeo sia inficiata a tutti e tre i livelli (percezione, organizzazione e rappresentazione).

K. è nato in Italia a marzo 2017, da genitori di origine bosniaca. È il primogenito di due figli. Viene preso in carico dal servizio de “La Nostra Famiglia” di Treviso a gennaio

2020, su invio delle educatrici della scuola dell’infanzia, ai fini di una valutazione specialistica per la richiesta di sostegno scolastico. Le educatrici presentano il “modello S”, riportando che K. ha ampie difficoltà negli ambiti dell’autonomia personale, della motricità, del gioco strutturato e non, dell’attenzione, della regolazione del comportamento, della comprensione e del linguaggio. A fine luglio 2020 K. comincia il ciclo continuo di terapia neuropsicomotoria, con cadenza bisettimanale.

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RACCOLTA ANAMNESTICA E INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

K. nasce da parto cesareo, anticipato di due settimane rispetto alla data prevista a causa di un giro del cordone ombelicale intorno al collo, che stava causando sofferenza fetale. In merito alle prime fasi dello sviluppo psicomotorio, vengono riferiti scarsa coordinazione, acquisizione della deambulazione autonoma a sedici mesi, ritardo del linguaggio e vivacità.

All’età di due anni e mezzo vengono eseguite le indagini audiologica e foniatrica a fronte di un importante ritardo del linguaggio. Il responso non evidenzia problematiche o malformazioni di carattere audiologico né alterazioni morfo-funzionali degli organi fono- articolatori.

A seguito della valutazione neuropsichiatrica, l’inquadramento diagnostico, non definitivo, propende per ritardo del linguaggio espressivo, disturbo della regolazione dell’attenzione e del comportamento, disturbo specifico della funzione motoria.

L’iter diagnostico, non ancora concluso, ha compreso la valutazione neuropsicologica, neuropsicomotoria e logopedica. In sede psicodiagnostica, le competenze cognitive, per quanto valutabili con scala Leiter-3 risultano nella norma, con quoziente intellettivo (QI) pari a 97. Alla somministrazione della WIPPSI III appaiono nella norma le competenze relative sia alla scala verbale, con punteggio pari a 86, che alla scala Performance, con punteggio pari a 103, per un QI totale di 93. Dalla valutazione delle competenze comunicative e psico-relazionali emergono competenze socio- relazionali ancora caratterizzate da immaturità e necessità di guida e supporto; buona la motivazione all’interazione, seppur con importanti difficoltà di linguaggio. Dalla valutazione logopedica, eseguita a novembre 2020 (43 mesi), le competenze socio- conversazionali risultano emergenti, le abilità di comprensione lessicale deficitarie e lo sviluppo lessicale in produzione corrisponde a quello di un bambino di 17 mesi. K. si mostra, però, capace di produrre azioni e gesti a supporto della comunicazione ed è interessato e facilitato dall’uso di tabelle a tema e immagini PCS.

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RELAZIONE NEUROPSICOMOTORIA

A seguito delle osservazioni condotte nel mese di settembre 2020, viene stesa la seguente relazione neuropsicomotoria. Anche in questo caso, come nel precedente, per l’osservazione è stata utilizzata la linea guida fornita dalla scheda di osservazione neuropsicomotoria a cura di Berti, Comunello e Savini (2001). Al momento dell’osservazione K. ha tre anni e sei mesi.

Valutazione neuropsicomotoria

Struttura sensomotoria

K. presenta un’esplorazione della realtà spaziale e oggettuale frammentata e breve. Utilizza lo spazio della stanza in modo indifferenziato, spostandosi repentinamente, con ritmo dell’azione elevato e ricca variabilità posturale. Lo spazio e gli oggetti vengono esplorati e sperimentati in modo puramente sensomotorio, per tempi brevi, con modesto piacere. Il repertorio di schemi motori è ampio, ma il loro utilizzo è scarsamente funzionale: il tono muscolare d’azione è disomogeneo tra i vari segmenti corporei, la modulazione è poco funzionale agli scopi e spesso il tono si innalza eccessivamente nei compiti che coinvolgono le parti distali del corpo. Tra le caratteristiche del profilo tonico-

posturale si rilevano iperlassità legamentosa, assetto tonico-posturale basso sia in statica che in dinamica e scarsamente modulato; l’adeguamento tonico-posturale nel passaggio tra superfici di altezze e consistenze diverse è deficitario e i passaggi posturali sono spesso contrassegnati da improvvise rotture toniche.

Nel complesso si può affermare che K. presenta instabilità posturo-motoria, impaccio motorio e scarso monitoraggio visuo-motorio, che causano frequenti cadute.

Sul piano senso-percettivo si notano la scarsa integrazione delle informazioni propriocettive e vestibolare e la tendenza ad escludere le informazioni visive provenienti dall’emicampo visivo sinistro. In modo correlato a ciò, si rileva una scarsa integrazione dell’arto superiore sinistro nelle azioni con l’oggetto.

Sono presenti sia le coordinazioni semplici che quelle complesse, ma la loro qualità è alterata, in particolare laddove si devono coordinare tra loro arti superiori e inferiori o parti assiali e parti distali del corpo. Si rilevano consistenti difficoltà nei compiti di coordinazione oculo-motoria e nelle prassie, sia a livello di organizzazione e pianificazione del movimento, sia a livello di esecuzione. L’impugnatura dello strumento grafico è immatura e la lateralità d’uso non è ancora stata acquisita. La presa degli oggetti piccoli è grossolana, con difficoltà a differenziare l’utilizzo delle dita e a modularne il tono. Nei compiti che richiedono un controllo fine del movimento appaiono sincinesie alla bocca e alle mani.

Tali difficoltà inficiano in modo considerevole l’autonomia di abbigliamento, in cui K. è immaturo: ha bisogno della guida fisica, gestuale e verbale sia per togliere che per mettere scarpe, calzini e felpa.

Discriminazione e memoria

L’organizzazione spazio-temporale di K. è caratterizzata dall’interiorizzazione dei rituali della seduta, dall’utilizzo variabile ed indifferenziato dello spazio e da tempi di permanenza brevi all’interno di un’attività e nell’utilizzo del materiale. L’utilizzo degli oggetti, di cui in particolare il materiale destrutturato, è essenzialmente di tipo sensomotorio, ma sono presenti schemi di gioco funzionale e rappresentativo semplice, quando elicitati dalla terapista. Il repertorio di schemi di gioco è povero: K. tende a spingere, spostare, ammassare o lanciare gli oggetti o tuffarsi su di essi, spostando repentinamente l’attenzione da un oggetto all’altro. Dunque l’organizzazione generale del gioco è frammentata e la progettualità confinata al qui e ora, nella concatenazione di due azioni. Sia nel gioco che nelle attività più strutturate, la ripetizione favorisce l’aumento dei tempi di permanenza e una maggiore fluidità e pulizia del movimento finalizzato.

La labilità attentiva e le difficoltà di progettazione si rilevano anche in fase di decentramento.

Le capacità grafico-rappresentative sono immature, sia nell’utilizzo del pennarello (impugnatura, orientamento, traccia), sia nell’integrazione visuo-motoria e nell’intenzionalità rappresentativa. Il livello grafico è quello dello scarabocchio circolare.

Adeguamento

L’adeguamento di K. ai rituali e alle regole della seduta, guidato dalla terapista, avviene senza difficoltà. K. accoglie con interesse le azioni della terapista, ma non sempre vi si adegua, imitandola o riprendendo lo stesso schema. Vengono riferiti, invece, difficoltà di adattamento alle regole e di tolleranza ai limiti e alla frustrazione nel contesto familiare e in quello scolastico.

L’adeguamento della postura alle azioni risulta deficitario, mentre non lo è rispetto all’altra persona. K. accetta e gradisce il contatto corporeo all’interno di dinamiche di gioco sensomotorio passivo.

Le capacità di autoregolazione emotiva di fronte alle richieste dirette e indirette risultano adeguate. Talvolta all’interno di dinamiche di gioco spontaneo o condiviso, invece, quando emerge un’emotività più intensa, si registra una difficoltà di regolazione soprattutto a livello tonico, con aumento del tono muscolare, del volume della voce e del ritmo dell’azione. L’aspetto che risulta essere più difficilmente modulabile in K. è proprio il ritmo dell’azione.

La separazione e il ricongiungimento con la figura di riferimento avvengono in modo fluido e tranquillo.

Comunicazione e relazione

K. è un bambino disponibile alla relazione. Lo stile relazionale si caratterizza di interesse verso l’altro, che passa attraverso lo sguardo e l’attenzione, seppur breve e intermittente, verso le sue azioni. Nelle interazioni però è poco propositivo e talvolta poco responsivo.

Le manifestazioni affettivo/emotive sono di solito coerenti con le azioni e le dinamiche di gioco attivate; la loro espressione passa attraverso la variazione del volume della voce e del ritmo dell’azione, che si innalzano, e attraverso la mimica facciale: K. sorride e ride quando è soddisfatto o si sente compreso. Vi è un’evidente tendenza ad abbandonare il compito o a non ripeterlo di fronte alla difficoltà nell’eseguirlo, senza comunque manifestare rabbia o frustrazione.

L’intenzionalità comunicativa è presente e si avvale dell’utilizzo dello sguardo (attenzione congiunta, triangolazione) oppure del pointing, spesso accompagnati dall’emissione di suoni vocalici o gutturali acuti e monotoni. L’utilizzo della comunicazione gestuale è comunque limitato.

Il linguaggio verbale risulta enormemente compromesso da difficoltà articolatorie, evidenti nel momento in cui K. cerca di imitare o produrre parole. Il vocabolario si compone dunque di alcuni fonemi semplici, suoni onomatopeici e parole con sillabe canoniche. La comprensione verbale appare adeguata per messaggi semplici contestualizzati o ritualizzati, ma è deficitaria per messaggi fuori contesto o più complessi.

Sintesi delle osservazioni

Il profilo neuropsicomotorio di K. è caratterizzato da importanti difficoltà motorio- prassiche e attentive. L’integrazione delle informazioni sensopercettive è debole e inficia la qualità del movimento, di cui soprattutto la modulazione tonica e l’adeguamento posturale. Il repertorio di schemi motori è ampio, ma la pianificazione, l’esecuzione del movimento e la coordinazione sono deficitarie, sia nella motricità globale che in quella fine e si rivelano in un impaccio motorio importante. Le prestazioni migliorano con la ripetizione.

Nel gioco spontaneo, di tipo essenzialmente sensomotorio, si evidenziano tempi di permanenza brevi, difficoltà di attenzione selettiva e sostenuta e di inibizione degli stimoli. Il livello grafico è ipo-evoluto.

K. è un bambino interessato all’altro e trae piacere dalla condivisione delle emozioni e delle esperienze. L’intenzionalità comunicativa è presente ma trova limitate

possibilità di esprimersi attraverso la gestualità e il linguaggio verbale, a causa delle difficoltà motorio-prassiche e articolatorie. Si notano cadute anche sul piano della comprensione verbale.

Obiettivi riabilitativi alla luce di quanto emerso dalla valutazione neuropsicomotoria

Considerate le caratteristiche del profilo neuropsicomotorio di K., emerse dall’osservazione, vengono delineati i seguenti obiettivi riabilitativi a breve-medio termine:

  • Favorire l’integrazione delle informazioni sensopercettive, la variabilità e il piacere nella sperimentazione sensomotoria corporea.
  • Promuovere il rallentamento e la ripetizione dell’azione, sia nel gioco sensomotorio corporeo e con l’oggetto, sia nelle prassie manuali e di abbigliamento, per maggiori fluidità, coordinazione e pianificazione del movimento.
  • Sostenere l’evoluzione del livello grafico-rappresentativo.
  • Arricchire gli schemi di gioco, sia sensomotorio che proto-simbolico e simbolico, con l’oggetto.
  • Favorire l’aumento dei tempi di permanenza e di attenzione nelle attività.
  • Supportare il bambino di fronte ai vissuti scaturiti dalle difficoltà motorio- prassiche.
  • Sostenere l’intenzionalità comunicativa attraverso l’ampliamento del repertorio gestuale e l’utilizzo del canale iconografico.

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RELAZIONE INERENTE AL SÉ CORPOREO

Gli elementi tratti dall’osservazione condotta a settembre 2020 sono stati utilizzati per compilare la scheda di osservazione del Sé corporeo di Kevin (ALLEGATO 2), sulla base della quale sono stati individuati i seguenti punti di forza e di debolezza. Questi ultimi hanno funto da guida per la determinazione degli obiettivi specifici relativi a ciascuna area del Sé corporeo.

Elaborazione dei dati emersi dall’osservazione

Percezione del Sé corporeo

Punti di forza

  • Normali reazioni agli stimoli tattili;
  • Quantità di schemi di movimento adeguata;
  • Sostegno del carico simmetrico;
  • Movimenti dell’occhio ben organizzati;
  • Emergente consapevolezza del movimento.

Punti di debolezza

  • Scarsa attenzione agli stimoli tattili e difficoltà ad elaborarli, integrarli e organizzare le risposte motorie di conseguenza;
  • Qualità degli schemi di movimento alterata in termini di scioltezza, equilibrio, dissociazione e regolarità;
  • Tono muscolare di base basso;
  • Necessità di monitoraggio visivo di compenso nelle prassie di abbigliamento, costruzione e nella motricità fine;
  • Aggiustamenti posturali in funzione alla gravità e all’azione non sempre funzionali, caratterizzati da eccessiva ampiezza dei movimenti di flesso- estensione del bacino e reclutamento tonico insufficiente a prevenire le cadute;
  • Modulazione tonica in funzione alla gravità raramente funzionale, soprattutto nei passaggi posturali;
  • Orientamento posturo-cinetico, vestibolare e visivo asimmetrico, con preferenza verso il lato destro;
  • Scarsa consapevolezza del movimento nei disequilibri e scarsa anticipazione percettiva della caduta.

A partire dai dati emersi, si delinea un profilo percettivo relativo al Sé corporeo caratterizzato da difficoltà di elaborazione ed integrazione delle informazioni sensoriali, soprattutto relative alle sfere propriocettiva e vestibolare. L’assenza di compromissioni neuro-funzionali ha consentito a K. di sviluppare un ricco repertorio di schemi di movimento: la loro variabilità offre un ampio spettro di rimandi sensoriali al cervello. Tuttavia, il tono muscolare di base basso riduce la quantità e la qualità delle informazioni propriocettive afferenti.

Organizzazione del Sé corporeo

Punti di forza

  • Adeguamento tonico-posturale spesso funzionale, soprattutto negli spostamenti automatizzati;
  • Miglioramento  delle prestazioni  motorio-prassiche quando  non  è richiesto  il controllo posturale globale;
  • Discrete capacità di coordinazione oculo-manuale e bimanuale nei compiti di motricità fine;
  • Repertorio di abilità motorie in espansione grazie alla ripetizione delle esperienze e la loro automatizzazione;
  • Emergente senso del pericolo;
  • Uso del corpo nell’interazione sociale adeguato e coerente con l’emozione di base, pur essendoci difficoltà di organizzazione motoria della mimica gestuale.

Punti di debolezza

  • Modulazione tonica in relazione agli oggetti e allo spazio raramente funzionale;
  • Fluenza e dissociazione del movimento deficitarie soprattutto nella motricità fine e nei passaggi posturali;
  • Assetto tonico-posturale raramente funzionale sia in statica che in dinamica, tendenzialmente basso;
  • Importanti difficoltà di coordinazione motoria e oculo-motoria;
  • Scarsa anticipazione percettiva del movimento e frequenti cadute con impatto forte, rischio di farsi male e rara attivazione delle reazioni di paracadute;
  • Controllo fine del movimento deficitario con notevole presenza di sincinesie e utilizzo della forza come compenso;
  • Scarsa integrazione tra le varie parti del corpo: tendenza ad approcciare agli oggetti di grandi dimensioni (nella spinta e nella ricezione) con la parte assiale del corpo e in particolare la testa. Tendenza ad escludere l’AS sinistro e maggiore investimento degli AASS rispetto agli AAII;
  • Lateralità d’uso non acquisita.

Dall’elaborazione delle informazioni riportate, si denota un profilo di organizzazione del Sé corporeo moderatamente compromesso. Tra gli elementi maggiormente caratterizzanti vi sono la scarsa integrazione tra le varie parti del corpo, le ampie difficoltà di modulazione tonica e posturale e le difficoltà di coordinazione. Positivo, però, il miglioramento delle prestazioni in termini qualitativi e quantitativi a seguito della ripetizione delle esperienze e di fronte a facilitazioni, quali l’abbassamento della richiesta di controllo posturale e la stabilità della realtà spazio-oggettuale.

Rappresentazione del Sé corporeo

Punti di forza

  • Conosce il nome di otto parti del corpo e le indica correttamente su di sé o sull’immagine;

Punti di debolezza

  • Nella composizione della figura umana con tessere di legno non vengono composti gli arti inferiori;
  • Difficoltosa l’imitazione, sia dei gesti con l’oggetto che dei gesti astratti;
  • Immaturo il disegno. Dal disegno della figura umana, emerge la rappresentazione di un corpo composto da punti e da tratti brevi, scomposti e disgiunti (vedi figure 3 e 4).

Figura 3: disegno della figura umana con aiuto per tracciare il contorno della testa.

Figura 3: disegno della figura umana con aiuto per tracciare il contorno della testa.

Figura 4: disegno della figura umana senza aiuto

Figura 4: disegno della figura umana senza aiuto

La conoscenza delle parti del corpo appare adeguata, ma difficilmente indagabile per vocabolario bilingue. Dalla ricomposizione della figura umana vengono esclusi gli arti inferiori: elemento interessante di cui tenere conto, soprattutto perché confermerebbe lo scarso investimento degli AAII rispetto agli AASS che si osserva nella motricità globale. La scarsa integrazione delle parti del corpo nella rappresentazione del Sé corporeo è deducibile anche dal disegno della figura umana.

Obiettivi riabilitativi e strategie connessi al Sé corporeo

Percezione del Sé corporeo

  • Sostenere la variabilità di esperienze tonico-posturali, cinestesiche, vestibolari e tattili all’interno della sperimentazione sensomotoria corporea. All’interno del nucleo di gioco sensomotorio, attraverso la predisposizione del setting, il rifornimento oggettuale, le proposte dirette e indirette da parte della terapista e la gradualità nelle stesse, è possibile ampliare il numero, la durata e la forma delle esperienze sensopercettive. È fondamentale che ciascuna di esse nasca dall’impulso interno del bambino e sia connotata dal piacere. Nelle esperienze sensomotorie, sia attive che passive, nelle quali sono coinvolti tutto il corpo, tutti i sensi e l’intero cervello, viene automaticamente favorita l’integrazione multisensoriale. È importante, però, che il piacere, l’interesse e l’investimento del corpo e dei sensi in queste esperienze vengano alimentati e protratti nel tempo: attraverso la ripetizione e la riproposizione il bambino impara a sentire, elaborare, integrare le informazioni provenienti dal corpo e a mettere in atto risposte adattive, di cui, ad esempio, gli aggiustamenti posturali e la modulazione tonica in funzione alla gravità, l’equilibrio e l’anticipazione percettiva del movimento.
  • Favorire un maggior reclutamento tonico nelle esperienze sensomotorie con l’oggetto. Aumentare il tono muscolare di base permette un maggior rimando tonico nelle azioni con l’oggetto e quindi un maggior numero di afferenze propriocettive che giungono al SNC. Alcuni elementi e oggetti del setting neuropsicomotorio possono divenire utili a tale scopo: la spalliera, i cubi più pesanti, i bastoni, le corde. Arrampicarsi, spingere, sollevare, tirare, distruggere, colpire sono tutte azioni che inducono un innalzamento di tono. Le strategie più funzionali allo scopo di muovere queste azioni sono la predisposizione e manipolazione del setting, il rifornimento oggettuale, il modeling e la riproposizione. Esse si possono inserire all’interno di cornici di gioco sensomotorio o simbolico.
  • Favorire l’orientamento posturo-cinetico, vestibolare e visivo verso sinistra. Simmetrizzare l’attenzione e la ricezione delle informazioni sensopercettive è fondamentale al fine della creazione di una mappa neurale del corpo integrata, simmetrica e completa. È bene, dunque, attraverso la guida fisica, la proposta di oggetti nell’emi-spazio sinistro e il rinforzo tattile e propriocettivo, aiutare K. a orientare il corpo e l’attenzione verso l’emisoma e l’emi-campo visivo sinistri.

Organizzazione del Sé corporeo

  • Sostenere il rallentamento e la ripetizione nelle esperienze sensomotorie corporee e con l’oggetto. La scarsa integrazione delle varie parti del corpo tra loro, la modulazione tonica, la funzionalità dell’assetto tonico-posturale in condizioni dinamiche, l’anticipazione percettiva e la pianificazione del movimento in relazione allo spazio e all’oggetto sono tutti fattori che in K. sono inficiati non solo dalle difficoltà di integrazione sensoriale, ma anche dalla labilità attentiva, dall’impulsività, dalla velocità delle azioni e dalla brevità dei tempi di permanenza all’interno delle attività. Favorire il rallentamento e la ripetizione diviene fondamentale per aiutare K. a governare meglio il proprio corpo. Nella fase iniziale è, dunque, necessario mantenere la stabilità spaziale e oggettuale del setting e riproporre e ripetere esperienze sensomotorie semplici, che possano essere automatizzate e che possano entrare nel bagaglio delle abilità motorie di K. Altre strategie utili sono l’utilizzo consapevole delle categorie psicomotorie: l’essere un punto di riferimento stabile sul piano posturale, spaziale e temporale, lo stare per favorire l’attenzione intermittente; il modeling e la ripetizione con introduzione di variazioni. Fare esperienza del movimento in modo lento e ripetuto, da un lato, aumenta il numero di informazioni che il SNC riceve ed elabora e, dall’altro, consente al SNC stesso di riuscire ad anticipare e pianificare meglio il movimento, anche in termini di modulazione tonica, organizzazione visuo-spaziale, dosaggio della forza, ampiezza e senso del pericolo. Infine, la guida fisica, gestuale e verbale, la scomposizione dell’azione complessa in sotto azioni e la ricerca di strategie alternative sostengono sia l’organizzazione del Sé corporeo, sia il senso di autoefficacia, ma l’aiuto va gradualmente ridotto verso una maggiore autonomia del bambino.
  • Aumentare le capacità di coordinazione e controllo fine del movimento. A partire dagli interessi e dalla zona di sviluppo prossimale del bambino e tenendo conto delle strategie facilitanti, si possono ampliare le capacità di coordinazione e controllo fine del movimento. Dall’osservazione emerge che K. riesca a controllare maggiormente il movimento in termini di fluenza, dissociazione, equilibrio, regolarità e coordinazione, quando non gli è richiesto un controllo posturale elevato. Per cui, in fase iniziale, il lavoro può essere impostato a terra (seduto sul pavimento) oppure al tavolo. Per esempio, a terra può essere proposto il gioco dei birilli da buttare giù con la palla, rimanendo seduto o in ginocchio in modo tale da migliorare la coordinazione oculo-motoria e oculo-manuale, attraverso la ripetizione e la ricerca delle strategie motorio-prassiche più funzionali; al tavolo possono essere proposte attività di destrezza manuale e coordinazione oculo-manuale e bimanuale, ad esempio infilare, incastrare, seguire con il dito o con lo strumento grafico un percorso sul foglio. Infine è fondamentale il lavoro sull’autonomia di abbigliamento, nel quale la coordinazione, il controllo fine del movimento e la funzionalità dell’assetto tonico-posturale sono essenziali. In questo caso divengono fondamentali le strategie della scomposizione della sequenza di azioni, il modeling e la guida fisica e verbale (in fase iniziale), il chaining retrogrado, la ricerca di strategie cognitive facilitanti, la gradualità, la ripetizione e il fading. Essendo questo un ambito in cui K. manifesta ampie difficoltà, è bene supportarlo di fronte a vissuti negativi dovuti alla mancanza del senso di autoefficacia, accogliendoli, verbalizzandoli e rinforzando le sue capacità. È bene prevenire che K. abbandoni l’attività perché non riesce a raggiungere il suo scopo, proponendosi come aiuto e rinforzando per approssimazione le sue azioni. In questo modo, vengono promossi la determinazione e l’autostima, andando a prevenire il consolidarsi di atteggiamenti rinunciatari e del senso di inefficacia.
  • Favorire l’acquisizione della lateralità d’uso. Il conseguimento della lateralità d’uso non deve essere l’esito di una forzatura, ma il prodotto finale della sperimentazione del bambino. La terapista può facilitare il bambino in questo attraverso la proposta di attività al tavolo, nelle quali venga sollecitato l’utilizzo di una sola mano in un compito che richieda un controllo fine del movimento, per esempio l’utilizzo dello strumento grafico o del coltello per tagliare il pongo. La ripetizione di questo tipo di esperienze consente al bambino di scoprire quale mano risponde meglio, in termini di fluenza, dissociazione e coordinazione del movimento, alla richiesta; alla terapista consente di osservare attentamente le stesse caratteristiche. La scelta sarà il frutto della consapevolezza spontanea del bambino e dell’aiuto da parte della terapista, che ha colto quale sia l’arto dominante.

Rappresentazione del Sé corporeo

  • Ampliare la conoscenza semantico-lessicale e spaziale del corpo. Al fine di perseguire questo obiettivo, è utile la ripetizione e riproposizione di esperienze nelle quali vengono nominate verbalmente e indicate le varie parti del corpo, per esempio giochi davanti allo specchio, il gioco simbolico del dottore (nominare la parte dolorante su di sé, sull’altro o sull’animale/personaggio), l’indicazione e la verbalizzazione da parte della terapista delle parti del corpo rappresentate in immagini, libretti, puzzle o personaggi utilizzati.
  • Sostenere le capacità imitative. In questo caso, oltre al modeling e alla ripetizione, può essere utile l’enfatizzazione del movimento nei gesti e della mimica facciale e gestuale. Se necessario, si può ricorrere alla guida fisica e verbale. L’ampliamento, il consolidamento e l’utilizzo di gesti appresi su base imitativa è fondamentale per K. non solo per dare rimandi visivi e propriocettivi alla propria rappresentazione del Sé corporeo, ma anche per supportare la sua intenzionalità comunicativa, che non trova espressione attraverso il canale verbale, a causa delle difficoltà articolatorie.
  • Favorire l’evoluzione della capacità di rappresentazione grafica della figura umana. Riproporre a distanza temporale di tre o quattro settimane l’attività del disegno è importante non solo per l’evoluzione delle abilità grafiche, ma anche per ampliare e consolidare le competenze rappresentative della figura umana. Il bambino esprime in qualche modo nel disegno la propria rappresentazione del Sé corporeo, dalla quale però riceve anche un rimando visivo. Dunque è importante anche favorire lo sviluppo della capacità di rappresentare la figura umana completa e fornire al bambino la possibilità di avere il rimando visivo di un corpo completo ed integrato. Saranno quindi utili il modeling, l’aiuto fisico e la guida verbale alla traccia delle varie parti del corpo.

INDICE

RISULTATI DEL TRATTAMENTO

A seguito di cinque mesi di trattamento, svolto con frequenza regolare di due sedute a settimana, si osservano notevoli miglioramenti in Kevin.

Sintesi neuropsicomotoria

Il profilo neuropsicomotorio di K. è migliorato dal punto di vista dell’organizzazione motorio-prassica e delle capacità attentive. I tempi di attenzione e permanenza all’interno delle attività sono prolungati, la velocità e il ritmo dell’azione sono quasi sempre adeguati. L’uso dello spazio è variabile e K. si dimostra capace di differenziarlo. Il tono e le posture sono variabili e quasi sempre funzionali agli scopi. Il movimento nella motricità globale gode di discreti fluenza, dissociazione, equilibrio e coordinazione, che sono più consolidati nella motricità fine. Quasi raggiunta la completa autonomia nel mettere e togliere scarpe e calzini.

Il gioco sensomotorio corporeo è ben organizzato: K. concatena 5 o più azioni corporee e con l’oggetto organizzandosi in modo autonomo e preciso. Di recente dimostra, però, di prediligere nettamente il gioco simbolico alla sperimentazione corporea: anch’esso è ben strutturato e organizzato dal punto di vista oggettuale, spaziale e temporale.

Rimane buono l’adeguamento alle richieste dell’adulto, con rari e brevi episodi di frustrazione di fronte al “no”. Quando il setting viene modificato in modo sostanziale, si nota una destabilizzazione sul piano motorio con rilevante impaccio.

La dimensione relazionale è profondamente caratterizzata dall’interesse verso la terapista, dalla compartecipazione dell’attenzione e dell’emozione, dall’accoglienza e dall’ascolto. L’intenzionalità comunicativa è molto forte e si avvale di un codice condiviso di suoni e gesti. Anche la comprensione è migliorata.

Sintesi delle osservazioni relative al Sé corporeo

La percezione del Sé corporeo è caratterizzata da una maggiore integrazione delle informazioni sensoriali. L’elaborazione delle informazioni tattili risulta ancora imprecisa, soprattutto di fronte a novità o cambiamenti: per esempio, se il pavimento è più scivoloso del solito, K. cade di frequente.

Il tono muscolare di base, seppur ancora tendenzialmente basso, è molto più funzionale alla gravità e all’azione. In generale, nei passaggi posturali e negli spostamenti tra superfici diverse le rotture toniche, gli impatti forti e le cadute hanno lasciato spazio a una buona modulazione tonico-posturale. La testa viene ancora utilizzata come riferimento percettivo in alcuni passaggi posturali.

Le esperienze vestibolari si connotano di maggiore piacere, migliori qualità e vengono investite per tempi prolungati. Nel trascinamento passivo, anche veloce, la risposta tonica è adeguata. La capacità di equilibrio e di ripristino dell’equilibrio è spesso adeguata. La capacità di anticipazione percettiva del movimento e il senso del pericolo sono consolidati e funzionali, ad eccezione delle circostanze in cui il setting abbia subito delle modificazioni o l’attività non sia mai stata esperita. L’orientamento posturo- cinetico, vestibolare e visivo è simmetrico.

L’organizzazione del Sé corporeo è stata protagonista di una netta evoluzione. In primo luogo, la velocità e il ritmo delle azioni hanno subito un importante rallentamento e sono ora adeguati. Di conseguenza l’anticipazione percettiva, l’organizzazione e pianificazione del movimento e la sua esecuzione sono più funzionali. In particolare, l’assetto tonico-posturale in condizioni statiche e dinamiche e la modulazione tonica in relazione allo spazio e agli oggetti, seppur non ancora precisi, sono quasi sempre funzionali agli scopi delle azioni. Nel rituale finale, per mettere le scarpe, viene utilizzata una panchetta di altezza pari alla distanza tra il suolo e il cavo popliteo, perché facilita l’assunzione di un assetto tonico-posturale più funzionale. L’integrazione tra emisoma destro e sinistro e tra arti superiori e inferiori è migliorata ed osservabile sia nell’utilizzo del materiale psicomotorio sia nell’arrampicata alla spalliera. In modo correlato ad essa, si osservano migliori capacità di coordinazione motoria globale e di coordinazione oculo- motoria, con modeste cadute nei compiti di precisione. La coordinazione oculo-manuale e bimanuale e le abilità fino-motorie godono di fluenza, dissociazione e precisione del gesto, soprattutto nelle attività al tavolo. Il controllo posturale nel lancio della palla per colpire i birilli è migliore, ma ancora caratterizzato da note di impulsività e da difficoltà a ripristinare l’equilibrio globale dopo il lancio.

L’arrampicata alla spalliera avviene quasi sempre in modo coordinato e organizzato, soprattutto dopo qualche ripetizione. Il salto in profondità gode di un migliore reclutamento tonico a livello degli arti inferiori, anche se non ancora sufficiente a darsi una forte spinta in alto o in avanti. Dopo quale ripetizione, la flessione delle ginocchia aumenta, la spinta è più simmetrica e l’atterraggio più organizzato dal punto di vista tonico-posturale. La maggior parte delle volte K. atterra sul podice. Sono facilitanti input visuo-rappresentativi come “alziamo le braccia e tocchiamo il soffitto con questo salto!”. Il salto sul posto è ancora difficile in termini di reclutamento tonico (quantità e simmetria), di equilibrio e coordinazione.

La lateralità d’uso è stata acquisita (a destra) e in effetti la mano destra è più abile nei compiti di motricità fine. Il controllo fine del movimento è spesso adeguato e sono scomparse le sincinesie.

L’uso del corpo nell’interazione sociale gode di un repertorio molto più ricco: K. utilizza l’intero corpo e la mimica facciale e gestuale per comunicare e talvolta, per farlo, mima una sequenza di azioni reali che narrano l’accaduto.

In merito alla rappresentazione del Sé corporeo, si notano l’ampliamento della conoscenza semantico-lessicale delle parti del corpo e la capacità di comporre la figura umana (non ad incastro) includendo gli arti inferiori. Peculiare, però, anche in questo caso, il fatto che i pezzi che costituiscono braccia e cosce siano stati invertiti: visivamente, le braccia risultano più “imponenti” delle gambe e questo sarebbe in linea con gli elementi discussi nella prima fase osservativa.

L’imitazione di posture, azioni e in particolare di gesti, sia concreti che astratti, è più frequente e più adeguata, anche se qualche volta con variazioni soggettive parziali (per esempio, se la terapista dice “braccia in alto” flettendole in alto con i gomiti estesi, lui la imita flettendo le braccia ma con i gomiti flessi e le mani dietro la testa). Il mimo delle posture, delle posizioni e dei gesti degli animali, sia spontaneo che su imitazione, è coerente e il corpo viene utilizzato in modo globale e preciso.

Il disegno è più maturo soprattutto dal punto di vista motorio-prassico: la presa è tridigitale, a livello medio-inferiore del pennarello. Il disegno della figura umana (figura 5) avviene ancora con l’aiuto della terapista, che traccia il volto e la pancia. K. traccia le gambe e i piedi in modo corretto e produce tre linee brevi e circa parallele tra loro in corrispondenza delle braccia. Alla richiesta della terapista di quali siano le mani, indica le linee.

Ciò che è possibile dedurre da questa descrizione è che la rappresentazione del Sé corporeo di K. sia, seppur più chiara e completa, ancora piuttosto frammentata e che gli arti superiori abbiano un peso più rilevante rispetto agli arti inferiori all’interno della stessa.

Figura 5: disegno della figura umana. La testa, la pancia, gli occhi, il naso, la bocca e le orecchie sono stati tracciati con la guida fisica della terpista.

Figura 5: disegno della figura umana. La testa, la pancia, gli occhi, il naso, la bocca e le orecchie sono stati tracciati con la guida fisica della terpista.

Tratto da www.neuropsicomotricista.it  + Titolo dell'articolo + Nome dell'autore (Scritto da...) + eventuale bibliografia utilizzata

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