I cambiamenti del TNPEE durante l’EMERGENZA CORONAVIRUS (COVID-19)

INDICE PRINCIPALE

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CHI È IL TNPEE

Il Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva è un professionista sanitario che si occupa di “prevenzione, terapia e riabilitazione delle malattie neuropsichiatriche infantili, nelle aree della neuropsicomotricità, della neuropsicologia e della psicopatologia dello sviluppo” (D. M. n. 56 del 1997).

La professionalità del TNPEE si esplica quindi in un ampio spettro di ambiti d’azione, sia per i campi di intervento che per le fasce d’età in cui interviene. Questo costituisce indubbiamente una ricchezza, ma allo stesso tempo anche un motivo per differenziare in modo chiaro le competenze.

Gli ambiti delle competenze tecnico-professionali sono quindi così suddivise:

  • Prevenzione: individuare i bisogni di salute ed effettuare attività di prevenzione nei confronti dei singoli e della collettività e promuovere azioni necessarie al mantenimento dello stato di salute in ambito educativo;
  • Valutazione: indagare l’interrelazione tra funzioni affettive, cognitive, sensoriali e motorie per ogni disturbo neurologico, neuropsicologico, neurosensoriale e psicopatologico  dell’età evolutiva. Questo può avvenire attraverso l’osservazione dell’attività spontanea e l’utilizzo di specifici strumenti di valutazione;
  • Abilitazione: mettere in atto interventi finalizzati allo sviluppo di abilità non presenti. L’intervento abilitativo deve essere mirato a favorire il migliore adattamento possibile alla società in cui il bambino è inserito, in termini di integrazione, autonomia e benessere. Deve permettere al bambino di conoscere il mondo, agire su di esso e comunicare con gli altri. Abilitare per il TNPEE vuol dire attuare una relazione di aiuto attraverso un’interazione emotiva e comunicativa che ha come presupposto la messa in gioco della corporeità: postura, tono, azioni e movimenti;
  • Riabilitazione: favorire il recupero di abilità compromesse e la valorizzazione delle potenzialità presenti, per consentire e conseguire il migliore inserimento e la massima integrazione nell’ambito della vita familiare e sociale;
  • Educazione: identificare gli interventi educativi necessari al soggetto e alla sua famiglia circa le aspettative, l’autonomia e il controllo dei fattori di rischio.

L’intervento neuropsicomotorio è rivolto alla globalità dell’individuo. Questo vuol dire “pensare ad un recupero che va al di là della disabilità fisica o psichica, coinvolgendo in modo sistemico l’intero processo di sviluppo della persona; cioè alla capacità di considerare, per ogni fascia d’età, l’equilibrio complessivo e l’integrazione di tutte le funzioni e le competenze, nonché l’interazione tra evoluzione della patologia e stadio di sviluppo.” Sono quindi richieste conoscenze e competenze tecniche specifiche per tutte le aree neuromotorie e psicobiologiche, neurosensoriali, fisiopatologiche, dell’assistenza e della cura in età evolutiva, nonché la conoscenza teorica e pratica specifica dello sviluppo del bambino nella norma. È inoltre richiesta una formazione personale e delle competenze specifiche di tipo trasversale e sistemico, che vadano oltre il conoscere e il padroneggiare tecniche specifiche [da Core Competenze, a cura della Commissione Nazionale del Corso di Laurea in TNPEE].

L’intervento del Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva potrebbe quindi essere riassunto con due parole: trasversalità (di fasce d’età, di tipologia di disturbi ed interventi, di contesti con cui interfacciarsi) e versatilità (di conoscenze e del loro utilizzo).

Durante il periodo di emergenza da Covid-19, le modalità di intervento neuropsicomotorio hanno subito delle sostanziali modifiche. In particolare, tre elementi chiave possono riassumere i cambiamenti che hanno investito il TNPEE:

  • La necessità di attivare percorsi di trattamento a distanza (da remoto), tramite l’ausilio e il supporto di strumenti informatici;
  • Un riadattamento delle competenze specifiche del Terapista, basate sulle esperienze formative e professionali;
  • Una rivisitazione dei metodi e dei modelli di riferimento teorici.

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INTERVENTO NEUROPSICOMOTORIO A DISTANZA (DA REMOTO)

Il Terapista della Neuro e Psicomotricità si è trovato a dover utilizzare una nuova modalità per relazionarsi con i propri piccoli pazienti e con le loro famiglie.

La telemedicina e la teleriabilitazione erano strumenti già studiati da tempo, ma utilizzati in modo ancora piuttosto marginale e limitatamente ad ambiti specifici e non propriamente paragonabili alle modalità di intervento neuropsicomotorio.

Il termine “telemedicina” compare per la prima volta nell’ultima decade del Novecento. Viene inizialmente considerata come un possibile strumento per portare le cure mediche in zone rurali dei paesi del terzo mondo, dove l’assistenza sanitaria e la cura al paziente sono pressoché impossibili [Preston J., Brown F. W., Hartley B., 1992]. Con il miglioramento degli strumenti tecnologici ed informatici, anche il concetto di “telemedicina” subisce un’evoluzione. Solamente però negli ultimi anni si è cominciata ad intravedere la possibilità di utilizzare questo strumento come affiancamento alla medicina tradizionale.

Come descritto in uno dei primi saggi moderni sull’argomento [Selvaggi S., Sica V.,2010], la  telemedicina potrebbe essere attualmente un efficace strumento per raggiungere l’obiettivo principale dell’attività medica: il miglioramento della qualità della vita. Secondo le autrici, le applicazioni telematiche possono portare innumerevoli vantaggi sotto diversi i punti di vista:

  • Annullamento delle distanze spazio-temporali;
  • Tempestività delle diagnosi e delle terapie;
  • Riduzione dei costi;
  • Possibilità per il paziente di essere seguito da equipe altamente specializzate;
  • Possibilità di accrescere e migliorare il livello delle conoscenze degli operatori sanitari.

Gli stessi vantaggi vengono individuati anche nelle Linee Guida del Ministero della Salute, pubblicate nel 2014, circa la telemedicina.

Secondo questa prospettiva, la telemedicina così concepita, con l’obiettivo di migliorare la qualità della vita, è da considerarsi eticamente valida perché orientata verso il paziente, che viene considerato prima di tutto come una persona. Non è però da porsi in alternativa alla medicina tradizionale, della quale può però diventare un valido supporto,

DISTRUZIONE CREATIVA

grazie alle facilitazioni che offre al lavoro del medico e dei soggetti coinvolti. Vengono quindi proposte nuove figure professionali con lo scopo di monitorare la strumentazione tecnologica necessaria, mentre i professionisti sanitari assumono un ruolo più preciso: i medici devono stabilire la diagnosi e la terapia, il personale sanitario deve favorire la familiarizzazione con le nuove strumentazioni e fare da intermediario tra macchina e paziente [Selvaggi S., Sica V., 2010].

Questi vantaggi hanno però raramente trovato una reale concretizzazione. Solamente in alcuni ambiti si è riusciti ad inserire un impiego dei nuovi strumenti di tecnologia, specialmente laddove non era richiesto un confronto diretto tra paziente e professionista, in particolare nella trasmissione di informazioni e comunicazioni di risultati (esami strumentali e analisi di laboratorio). In questo caso, la smaterializzazione ha consentito un passaggio più veloce di informazioni e un più rapido confronto tra i diversi professionisti, che possono contemporaneamente e velocemente accedere alle cartelle cliniche. Non sono mai, o quasi, state messe in atto misure di televisite e teleinterventi, come proposti invece dalle Linee Guida del Ministero della Salute. La teleriabilitazione, al contrario, ha dimostrato maggiore successo ed è stata utilizzata prevalentemente in ambito fisioterapico per il trattamento di pazienti post traumatici o con patologie croniche. L’intervento tramite teleriabilitazione, in questi casi, prevede l’utilizzo di software specifici, in cui sono contenuti esercizi, consigli ed informazioni utili al paziente. Gli esercizi sono illustrati tramite una breve spiegazione scritta e un video tutorial. Il professionista si occupa di monitorare la realizzazione degli esercizi ed eventualmente individuare nuovi obiettivi e nuovi esercizi tramite rivalutazioni periodiche [Paul L. et al., (2018)]. Come dimostrato dallo studio olandese di Van Egmond M. A. et al., la teleriabilitazione fisioterapica può potenzialmente migliorare la qualità della vita in pazienti postoperatori ed è efficace tanto quando la terapia ordinaria. Ci sarebbero quindi sufficienti ragioni per preferire la teleriabilitazione con tali pazienti (ridurre le difficoltà legate agli spostamenti, flessibilità negli orari, possibilità di integrare la terapia e le competenze riacquisite nella quotidianità). Tuttavia, la conclusione dello studio lascia ancora una grande incertezza: non è ancora chiara l’effettiva efficacia sui miglioramenti fisici [Van Egmond M. A. et al., 2018]. Parallelamente cominciano ad essere pubblicati i primi studi circa la possibilità di utilizzare la teleriabilitazione in età pediatrica. Anche in quest’ambito vengono messi in evidenza i potenziali della teleriabilitazione: ridurre le difficoltà legate alla carenza di personale, ridurre i costi e consentire il trattamento nell’ambiente di vita naturale del bambino [Sheryl Eckberg Zylstra M. S., 2013]. Ciononostante, a parte rari casi, la teleriabilitazione non risulta essere una pratica ancora molto comune.

Negli ultimi anni, sono stati proposti nuovi metodi e modelli di intervento neuropsicomotori che cominciano ad evidenziare una necessità di ampliare l’utilizzo degli ausili informatici anche in questo ambito, necessità legata ai crescenti bisogni dell’utenza, all’aumento delle richieste da parte del contesto ambientale e alle ridotte risorse presenti.

Viene però spontaneo porsi un quesito: il Terapista della Neuro e Psicomotricità può veramente occuparsi di teleriabilitazione? Questa prevede la sostituzione del professionista con uno strumento informatico in grado di promuovere un intervento altrettanto efficace in assenza di monitoraggio costante da parte del professionista. Nel contesto neuropsicomotorio, invece, il Terapista basa il proprio progetto riabilitativo sulla costruzione di una relazione solida con il proprio piccolo paziente e con il suo contesto ambientale. Per tale aspetto, difficilmente il professionista potrà essere sostutuito dal computer o da un ausilio informatico. Questo porta quindi a parlare piuttosto di “intervento a distanza o da remoto”, mediato dall’utilizzo di strumenti informatici.

L’utilizzo di questi ultimi durante il periodo di intervento a distanza forzato a causa dell’emergenza COVID-19 ha evidenziato alcune criticità che possono interferire con la riuscita di un intervento di questo tipo:

  • mancanza di strumenti e risorse: il professionista si è spesso trovato a dover utilizzare mezzi propri o a dover acquistare in tempi brevissimi supporti per mantenere un contatto con i propri pazienti e le loro famiglie. Allo stesso modo, le famiglie hanno faticato a gestire l’aumento improvviso di utilizzo del computer, necessario spesso per il lavoro dei genitori e la scuola dei bambini e dei fratelli, oltre che per la terapia. L’aumentata necessità di utilizzare i device nella quotidianità ha richiesto maggiore flessibilità e adattabilità per riuscire a rispondere adeguatamente alle esigenze di tutti;
  • difficoltà di connessione alla linea internet: ciò ha comportato grosse difficoltà nel mantenere una conversazione e un confronto efficace con l’altro;
  • difficoltà di utilizzo dei sistemi informatici: in molti si sono trovati in difficoltà a dover utilizzare nuovi strumenti e software dei quali non avevano nessuna conoscenza;
  • dover passare molte ore davanti al computer con difficoltà a rimanere attenti e coinvolti su quanto proposto.

Queste criticità sono state esposte anche dai genitori all’interno di un questionario da me elaborato e proposto ai genitori dei bambini che usufruiscono dei servizi della Cooperativa Sociale Jonathan. Al questionario hanno risposto cinquantuno famiglie. Alla domanda “Quali ritiene siano state le maggiori criticità della modalità a distanza / remoto?”, il 39% di loro ha evidenziato le difficoltà di connessione e un altro 39% la difficoltà da parte dei figli di rimanere concentrati [questionario in allegato 2].

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RIADATTAMENTO DELLE COMPETENZE DEL TNPEE

La situazione emergenziale da Covid-19 ha portato ad una brusca interruzione di tutti i progetti riabilitativi e terapeutici in atto, impedendo ai Terapisti di proseguire un percorso terapeutico basato sulla relazione e sulla corporeità. Essi hanno quindi dovuto adoperarsi per individuare delle nuove modalità per proseguire nel percorso di presa in cura e mantenere l’intervento il più efficace possibile.

Durante questo periodo, sono stati proposti ai Terapisti molti corsi di formazione forniti da professionisti che operano nel settore, sfruttando anche in questo caso le risorse telematiche. La maggior parte di essi ha visto come focus di discussione la novità dell’intervento neuropsicomotorio da remoto, proponendo anche metodi e modelli di riferimento ben precisi.

Nonostante l’assenza di precise Linee Guida, alcuni suggerimenti sono risultati essere condivisi da tutte le principali Associazioni di riferimento (Ordine dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica e delle Professioni Sanitarie Tecniche della Riabilitazione e della Prevenzione, ANUPI, AITNE, SINPIA, Società Italiana di Pediatria). Tra questi troviamo:

  • Coinvolgere la famiglia, promuovendo e guidando sessioni di gioco che favoriscano una maggiore sintonizzazione genitore-bambino, che siano opportunità di apprendimento per il bambino e di senso di efficacia per il genitore;
  • Favorire il confronto tra genitori e professionisti con sessioni di parent coaching, per analizzare insieme le situazioni problematiche che si possono venire a creare, guidare alla comprensione dei comportamenti espressivi del bambino e alla risposta adeguata;
  • Progettare delle attività individualizzate da proporre ai genitori, tenendo in considerazione le capacità e i bisogni del bambino e le risorse del contesto;
  • Utilizzare insieme ai genitori degli strumenti di verifica delle proposte fatte e delle risposte fornite dal bambino. In questo senso, diventa fondamentale l’utilizzo del videofeedback, strumento già abitualmente impiegato dal Terapista durante il normale trattamento. Il videofeedback permette infatti di analizzare brevi filmati di comportamento e frammenti di interazione per poterne discutere e ragionare sulle modalità interattive. È fondamentale guidare il genitore all’osservazione, per riconoscere le modalità di interazione efficaci e non efficaci ed elaborare insieme un progetto riabilitativo a breve termine;
  • Mantenere un lavoro in rete con gli operatori scolastici e gli altri professionisti che abitualmente si interfacciano con il bambino;
  • Garantire un supporto alla pressione psicofisica e all’impatto emotivo, dovuti al particolare momento storico che sottopone a restrizioni ambientali e personali.

Lo scopo finale per cui vengono proposte tali strategie è quello di costruire una nuova prospettiva di osservazione ed interazione tra bambini e genitori, che possa favorire e sostenere i più piccoli nel loro sviluppo neuropsicomotorio [De Carolis J., Brandonisio C., Carulli I., Rauso V., 2020].

Il riadattamento richiesto dunque al Terapista in questo periodo ha interessato le diverse core competence che lo caratterizzano. Nell’ambito abilitativo-riabilitativo, in particolare, si sono modificate le modalità di relazionarsi con l’altro, che sono state influenzate dall’utilizzo del confronto tramite video. In ambito educativo, invece, si è modificato il rapporto del Terapista con il contesto familiare del bambino, a favore di un suo maggiore coinvolgimento.

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Il ruolo del corpo nel nuovo setting terapeutico

Sin dal suo inizio, la cultura neuropsicomotoria ha posto come assi portanti del proprio agire e del proprio pensiero alcuni concetti fondamentali:

  • Centralità del corpo quale produttore e organizzatore di senso;
  • Azione quale manifestazione primaria della soggettività e della costruzione della realtà;
  • Interazione, al contempo dato fondante e strumento di ogni processo evolutivo

[Berti E, Comunello F, (2011)].

Questo evidenzia come, nella pratica inizialmente, ma anche nella teoria poi, la cultura neuropsicomotoria ponga la centralità dell’intervento sulla relazione, sulla costruzione dell’intersoggettività, sulla non-predeterminazione degli esiti, ma sulla co-costruzione di un senso. Il riferimento alla prima alla pratica e alla teoria poi deriva dal fatto che la costruzione di metodi e linguaggi osservativi validati è nata proprio a partire dalle esperienze e dalle osservazioni concrete, dal controllo sul campo delle generalizzazioni. Infatti, grazie all’esperienza di anni in questo campo, gli apporti dei professionisti e le consonanze con altre branche scientifiche hanno permesso la costruzione di un corpus teorico ben identificabile, seppur in continua evoluzione.

Quali sono quindi gli elementi fondanti della pratica neuropsicomotoria?

Secondo l’ottica neuropsicomotoria, il corpo è il primo strumento di interazione con gli altri e con l’ambiente: “il corpo è il produttore e l’organizzatore di senso” e “il corpo umano è biologicamente un corpo relazionale e culturale” [Berti E., Comunello F., (2011)]. In ambito neuropsicomotorio, dunque, il corpo supera il mero dato anatomico e diventa corpo proprio, capace di gestualità, carico di significato e di storia. Il corpo viene riconosciuto come il luogo di espressione delle emozioni e dei pensieri. All’interno dell’intervento neuropsicomotorio, la relazione interpersonale rappresenta il mezzo e lo scopo del trattamento.

In questi concetti, si ritrova in modo massiccio l’influenza di J. De Ajuriaguerra. Egli per primo ha infatti parlato di “tono muscolare” non solo in termini neurofisiologici, ma anche come elemento legato in gran parte allo stato d’animo del soggetto. Egli riteneva infatti che il tono, risposta tra le più arcaiche ed automatiche rispetto agli eventi del mondo, veicolasse in realtà significati emotivi ed affettivi fondamentali e complessi [Ajuriaguerra J., (1974)]. A partire da questa teoria, deriva quella secondo la quale i significati che il bambino impara ad attribuire alle variazioni toniche e al tono prevalente della madre si incideranno nei suoi muscoli e nelle sue connessioni neurali, influenzando le sue future interazioni con le persone che incontrerà, anche una volta adulto, e le valutazioni che darà di esse. Tale concetto è stato successivamente ripreso ed ampliato da D. N. Stern. Egli ha analizzato il dialogo tonico nella relazione madre-bambino e l’influenza che questo ha nella costruzione del mondo interpersonale del piccolo. Egli ha individuato infatti il tono muscolare come caratteristica comune e preminente nell’espressione di tutti gli affetti vitali. Secondo Stern, infatti, tutte le azioni possono essere compiute in una miriade di modalità differenti, ma tutte le modalità non sono altro che variazioni, modulazioni e sfumature di due parametri: tono muscolare e tempo [Stern D. N., (1987)]. Questi sono due degli strumenti principali che vengono utilizzati dal Terapista sia durante l’osservazione che durante l’intervento neuropsicomotorio. Il tono, quindi, in particolare, nelle sue variazioni e sfumature, è la manifestazione primaria dell’espressività e della comunicatività. Qui risiede una delle principali competenze specifiche della neuropsicomotricità.

In termini neuropsicomotori, il tono muscolare è il canale privilegiato nella comprensione della soggettività e nella costruzione dell’intersoggettività. Il tono e altri sei elementi della comunicazione non verbale costituiscono, nella pratica educativa, abilitativa e riabilitativa del TNPEE, le categorie analogiche. Queste sono tempo, spazio, tono muscolare, posture, movimento, voce e oggetti. Le categorie riassumono la comunicazione relazionale, che passa essenzialmente attraverso il non verbale [Berti E., Comunello F., Nicolodi G., (1988)], e rappresentano i modi delle azioni, i “come” del corpo che agisce.

In queste categorie si esplica l’intervento neuropsicomotorio. Il Terapista osserva e si osserva. Si modula per indurre dei cambiamenti nell’altro. La risposta ad un’interazione comunicativa è dipendente dall’uso della comunicazione non verbale di entrambi gli interlocutori. Il Terapista le usa quindi in modo consapevole. È formato per riuscire ad avere consapevolezza dei propri modi nell’azione, per poterli usare all’interno della relazione terapeutica. Conoscendo i propri “come” e riuscendo a modularli, riesce ad indurre delle modifiche nei “come” dell’altro e favorirne l’evoluzione.

Cosa significano le categorie psicomotorie?

Il tempo è un tempo soggettivo, non quello scandito dalle lancette dell’orologio. È il tempo del desiderio, della presenza e della ritmicità, della velocità o della lentezza. È il tempo dell’attesa, che, se rallentato dal Terapista, assume un valore relazionale profondo.

Lo spazio è il risultato del rapporto che il corpo stabilisce con l’ambiente, risultato fatto di direzioni, di vicinanza e di lontananza rispetto all’altro e agli oggetti che lo circondano.

Il tono, come ampiamente descritto, è l’espressione dello stato emotivo-affettivo dell’individuo, è “il principio informatore della relazione del soggetto con il mondo, ciò che trasforma una posizione in postura, che determina l’organizzazione e la qualità del movimento e, tramite questo, informa delle connotazioni affettive di cui sono stati investiti il tempo e lo spazio.” [Berti E., Comunello F., Nicolodi G., (1988)].

Le posture differiscono dalle posizioni in quanto le seconde sono un sistema di coordinate spaziali ed anatomiche. Le prime invece danno una funzione alle coordinate, indicano il rapporto del corpo con se stesso e con lo spazio. Le posture sono posizioni caricate di senso, perché assunte in situazioni e quindi in relazione con un qualcuno che le riceve.

Il movimento, differentemente dalle normali concezioni, è il veicolo delle relazioni, è espressivo prima ancora di essere funzionale. È l’espressione dell’intenzionalità dell’individuo, non necessariamente però di un’intenzionalità cognitiva. Il movimento esprime i percorsi che il corpo ha imparato a scegliere in una determinata situazione, in base alle proprie possibilità ed esperienze, spesso molto arcaiche.

La produzione fonica assume diverse valenze: funzione referenziale (l’atteggiamento verso il contesto), funzione emotiva, funzione conativa (l’orientamento verso il destinatario), funzione fatica (l’attirare l’attenzione dell’interlocutore), funzione poetica e funzione metacognitiva. In terapia, le funzioni più utilizzate sono quella fatica, quella referenziale, quella metacomunicativa e quella emotiva. L’utilizzo della voce, in particolare, può assumere un valore di continuità del contatto, di contenimento, di rassicurazione e di piacere.

L’oggetto è da intendersi come la mediazione tra corpo e ambiente, ciò che rende tangibile all’uomo la sua presenza al mondo e glielo rende accessibile e trasformabile. L’oggetto è quindi connesso con il gesto e con la capacità simbolica dell’uomo, in quanto può esplicare le sue qualità e le funzioni solo grazie all’uomo che lo investe di storia, affetti, competenze e progetti.

Attraverso la comunicazione non verbale, bambino e Terapista entrano in relazione e ogni azione (o non azione) assume un significato.

Come cambia l’uso delle categorie psicomotorie nel trattamento a distanza / remoto?

Nel momento in cui la relazione passa attraverso uno schermo, questi elementi subiscono una modifica forzata.

  • Spazio: lo spazio diventa ora un triplice spazio che comprende la stanza del bambino, la stanza del Terapista e lo schermo attraverso cui avviene l’interazione. La stanza del bambino è il luogo in cui egli si trova al momento della videochiamata, che può essere allo stesso tempo ricchezza e criticità. Per questo motivo, è importante che avvenga una preventiva pulizia del setting, ovvero che il bambino riesca a trovare una stanza in cui non sono presenti molti stimoli visivi (giochi, televisione) o sonori (musica, voci, altra gente) che potrebbero risultare per lui una fonte di distrazione. Allo stesso modo, anche il Terapista deve controllare la stanza in cui si trova in modo da avere tutto il materiale che potrebbe servire a disposizione, ma anche da evitare di essere circondato da elementi che potrebbero attirare l’attenzione del bambino, distogliendolo dall’interazione e dalle attività. Lo schermo è invece lo spazio in cui avviene l’interazione e deve quindi essere selezionato in modo da renderla efficace. Per questo motivo è preferibile usare device, con uno schermo sufficientemente grande da potersi vedere bene;
  • Tempo: il tempo subisce ora una distorsione, dovuta ai tempi necessari per la trasmissione dell’input. Il tempo è ora fortemente influenzato dalla velocità (o lentezza) della connessione. È quindi spesso presente una percezione in differita di ciò che l’altro fa o dice. È importante tenerne conto durante l’interazione, in quanto questo può richiedere un aumento dei tempi di attesa delle risposte dell’altro, causando una difficoltà nel bambino di mantenere un’attenzione sostenuta. Il piccolo paziente potrebbe infatti non comprendere la causa del rallentamento dei ritmi dell’interazione e potrebbe più facilmente distrarsi e portare l’attenzione altrove;
  • Tono e postura: normalmente, queste categorie trasmettono molte informazioni attraverso il contatto corporeo, il tono in particolare. Quando questo non è possibile, possono essere percepiti attraverso l’osservazione. Il Terapista può osservare il tono e la postura che il bambino assume per monitorare il suo stato emotivo-affettivo e, al tempo stesso, può modulare se stesso per favorire un adeguamento in modo indiretto sul bambino. Infatti, durante il processo di osservazione di tali elementi, si attivano i neuroni specchio, particolari neuroni che permettono una regolazione del proprio movimento e della propria emotività in modo imitativo rispetto all’altro, attraverso l’attivazione delle aree cerebrali corrispondenti [Rizzolati G., (2005)]. Torna quindi l’importanza da parte del Terapista di saper modulare consapevolmente le proprie categorie analogiche e, in questo momento, saper utilizzare anche lo spazio-schermo come una categoria per permettere un adeguamenti dell’altro attraverso la regolazione di sé;
  • Movimento: le possibilità di movimento si riducono, sia per lo spazio che il bambino può avere a disposizione all’interno della propria stanza che per lo spazio-schermo attraverso cui viene percepito dall’altro. Inoltre, il movimento all’interno dell’interazione richiede un continuo monitoraggio dell’altro, elemento che nell’utilizzo di un dispositivo presuppone un continuo avvicinarsi e allontanarsi dallo schermo per controllare ciò che l’altro fa, in modo spesso differito a causa delle difficoltà legate alla trasmissione del “tempo”. In attività basate sull’imitazione motoria, ad esempio, questo può portare al rischio di perdere la qualità del proprio movimento per bisogno di monitorare continuamente quello dell’altro attraverso lo schermo. Allo stesso tempo, c’è il rischio che il bambino perda l’interesse verso il feedback del Terapista e si concentri solo sulla sua motricità autonoma. Per questi motivi, il Terapista dovrebbe riuscire a proporre attività che non richiedano un’eccessiva ampiezza di movimenti (magari limitati ad alcune parti del corpo o che possano essere eseguiti in un punto preciso dello spazio) e che possano mantenere un ritmo piuttosto lento, in modo da favorire il monitoraggio e poter cogliere tutte le variazioni;
  • Oggetto: l’oggetto assume una nuova valenza rispetto al significato attribuito dalla definizione psicomotoria, che lo descriveva come “ciò che rende tangibile all’uomo la sua presenza al mondo”. La nuova definizione di oggetto si rifà al suo significato etimologico: “ciò che è posto innanzi (al pensiero o alla vista)”. L’oggetto non è più un’entità tangibile e condivisa, ma viene smaterializzato, deve essere pensato. Tendenzialmente l’oggetto è ora posseduto dal Terapista e il bambino vi agisce indirettamente dando dei comandi verbali che il Terapista trasforma poi in azioni. Per questo è utile modificare il materiale, ad esempio ricreandolo sul computer o utilizzando siti e app specifici, in modo da poter condividere lo schermo e ridurre i tempi del passaggio di immagini. Parallelamente, però, può essere anche il bambino a possedere l’oggetto e in questo caso il Terapista deve riuscire ad inserirsi nel suo utilizzo dando indicazioni chiare al bambino su come gestirlo e come poter osservare ciò che il bambino fa. Questo richiede un’ulteriore attenzione da parte del Terapista che deve essere in grado di selezionare oggetti che possano essere utilizzati in modo adeguato e funzionale anche secondo queste nuove modalità di azione. L’oggetto ora non può più essere condiviso attraverso l’azione, ma esclusivamente attraverso il verbale.

La relazione, dunque, continua a passare attraverso l’utilizzo delle categorie analogiche, che assumono però nuovi significati e nuove valenze. Ciononostante, il Terapista deve riuscire a cogliere le loro nuove potenzialità e a utilizzarle in modo funzionale al mantenimento della relazione e al raggiungimento del proprio obiettivo. Questo è stato probabilmente uno dei cambiamenti più difficili che il TNPEE ha dovuto affrontare in questo periodo: perdere l’utilizzo della corporeità e del contatto, suoi strumenti specifici, e riuscire a trasmettere gli stessi messaggi in loro assenza.

La formazione personale corporea e l’esperienza che il Terapista ha possono però aiutarlo in questo. Grazie alle competenze di consapevolezza corporea e capacità di modulazione della propria corporeità in relazione all’altro, acquisite negli anni, il neuropsicomotricista può riuscire, anche in situazioni altamente svantaggiose per la comunicazione non verbale, a trasmettere messaggi chiari e coerenti attraverso una modulazione consapevole della propria comunicazione non verbale.

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Utilizzo del video

Nella pratica abituale, durante il percorso formativo e lavorativo di un Terapista della Neuro e Psicomotricità, l’utilizzo del video si ritrova frequentemente con diversi scopi:

  • Potenziare le proprie capacità osservative
  • Osservare ciò che è avvenuto durante l’incontro di terapia
  • Confrontarsi con altri professionisti

Nell’ambito dell’intervento terapeutico, lo strumento video viene utilizzato specialmente in alcune situazioni:

  • Quando l’azione è così veloce che non è possibile registrare tutto con altri metodi;
  • Quando l’azione è così complessa che l’attenzione è focalizzata su alcune componenti;
  • Quando i  cambiamenti  nei  comportamenti  sono  così  veloci che una soddisfacente delineazione in diretta è troppo difficile;
  • Quando sono  considerati  i  cambiamenti  sequenziali  all’interno  di un comportamento complesso;
  • Quando bisogna misurare precisamente alcuni parametri specifici di eventi comportamentali brevi o complessi. [Lis A., Venuti P., 1986]

Cos’è la microanalisi?

Il video permette di rivedere, fermare e rivedere ancora ciò che succede durante l’incontro ed analizzarne i particolari. A tal proposito, uno strumento molto utilizzato è la microanalisi. Tale metodologia deriva dalle ricerche dell’Infant Research e dalle tecniche di osservazione e analisi delle interazioni precoci tra madre e bambino.

La metodologia rappresenta una modalità di lettura di frammenti di interazione, rallentando e fermando le sequenze, al fine di cogliere la ricchezza dello scambio interpersonale non-verbale. L’oggetto dell’attenzione è quindi l’insieme dei microcomportamenti corporei. Tale pratica permette di osservare fenomeni relazionali invisibili a velocità normale. Il principio di base è infatti quello per cui “i comportamenti molari sono dati dall’organizzazione di comportamenti molecolari” e che “a partire da una microdescrizione è possibile costruire qualunque livello superiore di categorie comportamentali e interpretative” [Berti E., Comunello F., 1995]. Questo significa che, individuando le caratteristiche di base e analizzando nel dettaglio un comportamento, si possono riconoscere le caratteristiche generali dei comportamenti dell’individuo.

Secondo la metodologia della microanalisi, viene selezionato un breve ma significativo frammento di video, della durata di circa uno o due minuti. La scelta di prendere in esame brevi frammenti di interazione è legata a due motivazioni. Una è pratica: non si può predeterminare la durata di un’interazione ed è impossibile sottoporne un’intera a microanalisi. L’altra è pragmatica: se lo scopo dell’indagine è di individuare delle regole e significati di una specifica relazione, è inutile analizzare tutta l’interazione, ma è sufficiente una breve sequenza.

L’interazione viene analizzata su tre livelli:

  • Descrizione dell’azione: viene descritto esattamente ciò che si vede. Vengono qui utilizzati molti verbi di posizione e di azione;
  • Scomposizione in atti e descrizione narrativa: vengono descritti i modi dell’azione, con riferimento alle categorie psicomotorie;
  • Interpretazione: viene data un’interpretazione di base a ciò che sta succedendo e sulla base di quanto si è osservato precedentemente.

Lo scopo primo di questa scomposizione è quello di riuscire a differenziare ciò che realmente avviene e ciò che è invece frutto di interpretazione e giudizio, favorendo quindi un’osservazione distaccata e oggettiva. In questo modo si possono effettivamente individuare gli elementi che regolano, scandiscono e modificano la relazione, la sua natura e la sua struttura. Per fare questo, non bisogna formulare ipotesi a priori circa ciò che si deve osservare o liste di comportamenti da rilevare, ma ci si deve limitare ad osservare.

Il secondo scopo è quello di individuare segmenti del comportamento interattivo utilizzati dall’individuo in modo costante. Lo strumento di microanalisi favorisce l’essere consapevoli dei modi delle azioni di bambino e Terapista in interazione, permette quindi di intervenire in modo intenzionale sugli stessi. Si possono così, per esempio, osservare i comportamenti-problema. La microanalisi, in questo caso, permette di analizzare i momenti precedenti l’esordio ed individuare i fattori scatenanti. Questo consentirà poi di prevenire il fatto che essi si ripresentino, anticipandoli e riducendone l’incidenza.

Cos’è la supervisione?

La registrazione consente di confrontarsi con altri specialisti che, con occhio critico dovuto al non coinvolgimento, possono dare suggerimenti ed indicazioni su come modificarsi. Tale pratica prende il nome di “supervisione”. Viene generalmente richiesta durante i percorsi terapeutici percepiti come difficili dal Terapista o durante la fase di apprendimento nell’utilizzo di metodi e strumenti specifici. Questa modalità di impiego della videoregistrazione si differenzia da quella precedentemente descritta, in quanto non richiede una selezione di brevi sequenze di video per analizzare frammento per frammento. Vengono invece esaminati precisi spezzoni in cui sono emerse situazioni di difficoltà o sono state messe in atto precise tecniche metodologiche. La supervisione presuppone un confronto con un altro specialista per uno scopo ben preciso.

Durante un incontro di supervisione vengono presi in esame:

  • Il setting e le motivazioni per cui è stato creato;
  • L’analisi degli atti del bambino a confronto con quelli del TNPEE, come espressioni dello stato psichico (prossemica, atteggiamento posturo-motorio, dialogo tonico, motricità di posizione e di spostamento, linguaggio verbale);
  • Le riflessioni che accompagnano l’agire del Terapista;
  • Le ipotesi sul senso che il bambino sta dando alle azioni in corso.

“Questi passaggi richiedono un tempo per riuscire a trovare un filo conduttore comune che accompagni verso la comprensione dei fatti e che consenta di introdurre un aiuto per il bambino attraverso alcune modificazioni del Terapista” [Ambrosini C., 2018].

Quali sono le nuove modalità di utilizzo del video?

Con l’introduzione delle modalità di riabilitazione a distanza, l’utilizzo del video assume una nuova valenza: non più strumento di monitoraggio e di formazione per il Terapista, ma strumento di interazione del Terapista con il bambino e con il suo contesto familiare. Il video diventa ora lo sfondo comune su cui la nuova relazione terapeutica pone le sue basi. Il nuovo setting terapeutico è ora molto più complesso. Comprende infatti il video (inteso come utilizzo di un computer e di un sistema informatico come tramite, con le interferenze che questo può subire), ciò che succede intorno al Terapista e ciò che succede intorno al bambino.

Il Terapista ha dovuto organizzarsi sulla base delle proprie risorse e di quelle della famiglia. A tale scopo, sono state utilizzate diverse modalità di incontro, tenendo conto dei bisogni, degli obiettivi e delle possibilità presenti da entrambe le parti.

1) Incontri genitore-Terapista

È stata la modalità di riabilitazione a distanza più utilizzata, durante il periodo di emergenza COVID-19, con i bambini piccoli, con i quali una relazione Terapista-bambino tramite schermo non sarebbe stata possibile.

Durante la settimana, il genitore invia al Terapista dei brevi video di momenti di interazione con il figlio. Durante l’incontro vengono visionati ed analizzati insieme per guidare il genitore ad essere consapevole dei propri comportamenti e delle risposte del figlio e viceversa. Sulla base dei bisogni del bambino e del genitore, vengono individuati alcuni obiettivi a breve termine, sui quali il genitore cercherà di lavorare durante la settimana successiva. Vengono inoltre forniti delle indicazioni e dei suggerimenti concreti su cosa poter fare con il proprio figlio per una maggiore efficacia.

Questa modalità consente il confronto tra genitore e professionista e la condivisione e collaborazione sul progetto terapeutico e sulle strategie per realizzarlo. Viene quindi data al genitore la possibilità di diventare parte attiva dell’intervento con il proprio figlio, di comprendere ciò che viene fatto e perché, di essere partecipe nell’individuazione di obiettivi e di sentirsi più efficace. I suggerimenti che vengono forniti al genitore sono generalmente di attività facilmente gestibili a casa, che permettano di assecondare anche la sua spontaneità. È infatti importante, in questi casi, evitare che egli assuma un ruolo che non gli appartiene, ovvero quello del Terapista. Deve in ogni caso rimanere genitore, ma può migliorare in consapevolezza dei propri strumenti e delle necessità del figlio.

Gli incontri tra genitore e Terapista possono inoltre avvenire, come durante il trattamento in presenza, per coinvolgere il primo circa il lavoro che il Terapista sta facendo con il bambino. Anche in questo modo, il genitore può comprendere meglio le motivazioni dietro ciò che vede fare, può ricevere indicazioni su come adattare le attività in contesto quotidiano e chiedere suggerimenti su tematiche che sente come critiche nella gestione del figlio.

2) Incontri bambino-genitore-Terapista

Questa modalità prevede anche la presenza del bambino durante l’incontro. Genitore e bambino interagiscono e fanno insieme della attività. Il Terapista interviene in diretta per dare indicazioni sulle attività da svolgere e sulle loro modalità. Diventa quindi un’occasione per il Terapista, oltre che di terapia, di monitoraggio della stessa, in quanto può intervenire immediatamente se vede qualcosa che non funziona, così come farebbe in stanza di terapia se fosse presente anche il genitore in interazione con il figlio. In questo modo, il genitore può godere del supporto immediato del professionista in situazioni più faticosamente gestibili, ma allo stesso tempo è meno attivo nell’individuare strategie per superarle rispetto alle situazioni in cui si trova da solo.

Il Terapista può inoltre registrare ciò che avviene in modo da poterne poi parlare in un secondo momento con il genitore e confrontarsi su cosa è avvenuto. Anche in questo caso, è importante favorire la consapevolezza delle proprie modalità di comportamento nei confronti del figlio.

3) Incontri bambino-Terapista

Questa modalità è da preferire con bambini in età scolare che hanno quindi le competenze per riuscire a gestire un’interazione prolungata, in assenza di vicinanza e contatto, attraverso uno schermo. In questo caso, vengono proposte attività strutturate, organizzate e gestite dal Terapista che fornisce le consegne e sostiene i tempi e i ritmi. Il confronto con il genitore può avvenire in questo caso in un secondo momento, per dare eventualmente spiegazioni sulle attività e indicazioni su come adattarle in ambito domestico.

4) Video tutorial e spiegazioni

Il Terapista si registra mentre spiega la messa in atto e la realizzazione di giochi e attività e invia la registrazione alla famiglia, in modo che questa possa rivederla quando preferisce e riuscire così a rispettare le indicazioni con maggiore precisione.

Seppur con modalità diverse, permane quindi l’utilizzo dello strumento “video” per l’osservazione. Mentre prima il video veniva utilizzato esclusivamente dal Terapista per potenziare le proprie competenze terapeutiche, ora risulta essere l’unico modo per dare una continuità alla presa in carico, l’unica possibilità di interazione con il bambino e con il suo contesto e l’unico modo per monitorare i suoi progressi e favorire la sua evoluzione.

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Il Terapista “a domicilio”

In seguito alla modifica degli strumenti utilizzati dal Terapista per mantenere un contatto con i propri piccoli pazienti e con le loro famiglie e all’utilizzo delle videochiamate, il Terapista ha assunto un nuovo ruolo nella relazione di cura. Durante i percorsi in presenza, infatti, il progetto riabilitativo era rivolto quasi esclusivamente al bambino. I genitori venivano incontrati periodicamente per monitorare l’andamento del percorso e l’evoluzione del bambino e rivalutare quindi gli obiettivi.

Con l’utilizzo delle modalità telematiche, il Terapista è stato proiettato direttamente all’interno del contesto di vita del bambino e si è trovato a confrontarsi con chi ne fa parte in modo molto più consistente.

Questo ha fatto emergere in modo preponderante le “competenze educative” del Terapista, impegnato a fronteggiare i bisogni dei genitori, intenti a gestire una nuova (stra) ordinaria quotidianità, e poi i bisogni specifici dei figli.

Sono aumentati perciò i momenti di confronto tra Terapista e genitore ed entrambi hanno modificato il proprio ruolo, costruendo una nuova alleanza. Il Terapista si è quindi trovato a doversi occupare non solo dei bisogni del bambino legati al quadro clinico. Ha dovuto cercare di comprendere lo stato emotivo dei genitori, il nuovo stress che stavano provando, i nuovi bisogni che percepivano e le risorse che erano disposti a mettere in campo. Ha contribuito alle gestione dello stato emotivo del bambino, che si è trovato a dover vivere una quotidianità completamente diversa dalla precedente e spesso poco per lui comprensibile. Tutto questo ha richiesto una tipologia di intervento nuova rispetto a quella abituale, gli è stato richiesto un intervento che rispondesse ai bisogni della famiglia e che comprendesse e coinvolgesse la famiglia stessa.

I suggerimenti che, soprattutto nella prima fase di lockdown, i professionisti si sono trovati a dover dare ai genitori hanno riguardato principalmente la gestione delle difficoltà, legate alla nuova situazione di clausura cui le famiglie erano sottoposte.

1) Fare conoscenza con il Coronavirus

In primo luogo, è stato fondamentale spiegare ai bambini le motivazioni della nuova situazione, in modo da evitare incomprensioni o sentimenti di rabbia nei confronti dei genitori e di angoscia rispetto a quanto visto e sentito. Ovviamente è stato importante adattare le modalità di comunicazione all’età, alle caratteristiche e alla capacità di comprensione dei bambini.

A tal proposito, SINPIA (Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza) ha prontamente emanato delle Linee Guida su come parlare dell’emergenza Coronavirus a bambini e adolescenti. Le indicazioni si possono così riassumere:

  • Ascoltare i bambini, soprattutto le loro emozioni: lasciare lo spazio per esprimere tutte le emozioni e i pensieri, solo successivamente inserire le spiegazioni dell’adulto. Il bambino deve sentire che è un argomento di cui si può parlare, altrimenti tenderà a tenere tutto per sé, con il rischio di un aumento di angosce e preoccupazioni.
  • Dire cose vere: essere autentici in quello che si dice, non cercare di rassicurare il bambino con informazioni non vere, perché se ne accorgerà e perderà la fiducia. È invece importante spiegare la realtà in modo che il bambino comprenda che molto di quello che accade non è sotto il nostro controllo ed per è questo importante rispettare le regole.
  • Lasciare spazio per poter riprendere il discorso: fornire troppe informazioni tutte insieme rischia di creare confusione. È meglio dare poche informazioni per volta ed essere disponibili a nuovi chiarimenti successivi.
  • Parlare in modo tranquillo e diretto: per riuscire a trasmettere fiducia, è importante prima di tutto cercare di ridurre il proprio livello di stress, che viene altrimenti percepito dal bambino. È utile cercare di non minimizzare, ma allo stesso tempo di non drammatizzare la situazione.
  • Evidenziare che non siamo soli e che ognuno può fare qualcosa: partire dal confronto con l’influenza stagionale aiuta a comprendere più facilmente le modalità di contagio del virus e quindi l’importanza di rispettare le regole di prevenzione, per poter fare qualcosa nella riduzione dei contagi e della trasmissione. Pensare a cose che sono sotto il nostro controllo permette di accorgerci che è possibile avere un ruolo attivo nella situazione e che è importante che tutti facciano la loro parte.
  • Farci aiutare da materiali adatti: sono state ideate diverse storie e racconti studiati apposta per spiegare ai bambini cosa sta accadendo e i vissuti emotivi che ne possono derivare. Si possono trovare materiali adatti a tutti i livelli di competenza dei bambini, compresi libri tradotti con il supporto della comunicazione aumentativa alternativa.

2) Mantenere le routine

In un momento in cui il tempo rischia di scorrere in modo monotono e ripetitivo, dando sensazioni di confusione e di vuoto, trovare e mantenere una routine è fondamentale. Individuare gli eventi (bisogni organizzativi, fisiologici e psicologici) che possono scandire la giornata fornisce sicurezza, ritmo e autonomia. Per favorire il bambino nell’acquisizione e nel mantenimento della routine, è utile gestire lo spazio e il tempo: creare degli spazi predisposti a specifici compiti e dei rituali in modo che il bambino possa comprendere immediatamente cosa sta per succedere. Allo stesso modo, risultano utili i supporti visivi che favoriscono la comprensione della sequenzialità e della differenziazione.

Questo periodo si è rivelato particolarmente utile per il lavoro sulle autonomie personali. Non dover sempre rincorrere i ritmi frenetici permette di potersi dedicare maggiormente all’autonomia, rispettando i tempi di cui il bambino necessita. Presupposti fondamentali sono la sequenzialità chiara di azioni e di situazioni, che diventano una base sicura su cui potersi appoggiare per sperimentarsi.

3) Arricchire le esperienze sensoriali

È importante permettere al bambino di sperimentare il suo ambiente naturale in modo nuovo, sfruttando la sensorialità e favorendo quindi l’integrazione della percezione. È sufficiente utilizzare a tale scopo materiali poveri come stoffe, carte e nastri, che possono dare spunto a giochi nuovi e vari.

4) Utilizzare strategie visive come facilitatori all’apprendimento

In bambini in età prescolare o con disabilità intellettiva, il pensiero è tendenzialmente guidato dalle sensazioni. Il ragionamento è prevalentemente pratico, guidato dall’analisi di stimoli visuo-percettivi. L’apprendimento, di conseguenza, risulta essere facilitato dall’ausilio di strumenti visivi, più facilmente decodificabili e comprensibili.

Il cervello, inoltre, ha la naturale tendenza ad organizzare gli stimoli visivi in gruppi ordinati. Di conseguenza, strutturare l’ambiente in modo visivamente ordinato ha una funzione organizzativa per il pensiero. L’utilizzo di etichette, con simboli ed immagini per spazi e oggetti, asseconda quindi l’organizzazione del pensiero, permette di recuperare con maggiore facilità le informazioni e favorisce la partecipazione del bambino, che può comprendere meglio l’ambiente che lo circonda ed esprimersi utilizzando gli stessi strumenti.

Oltre all’etichettatura, si possono utilizzare tabelle visive organizzate per aree tematiche per favorire la comunicazione, oppure strutturate in sequenze per favorire l’orientamento nella giornata o l’apprendimento di sequenze complesse.

5) Promuovere i comportamenti appropriati

I cambiamenti e l’imprevedibilità generalmente aumentano i comportamenti reattivi. È importante in questi casi mantenere la calma e fornire una guida sicura e chiara. A tal proposito, è utile formulare regole in positivo e premiare i comportamenti corretti. È importante inoltre capire cosa i comportamenti del bambino realmente significhino e vogliano comunicare, senza limitarsi alla presa d’atto della loro manifestazione. Comprendere significa saper poi prevenire e riuscire a potenziare la regolazione emotiva, validando le esperienze emotive e guidando alla loro accettazione ed elaborazione.

Si possono utilizzare diversi strumenti per favorire la regolazione emotiva.

Prima di tutto è importante rendere l’ambiente prevedibile, strutturando spazi e tempi, e adeguare attività e richieste alle competenze del bambino. È inoltre utile, per guidare il bambino alla gestione dei vissuti emotivi, fornirgli modelli di comportamenti alternativi, anche attraverso il racconto storie sociali.

Il cambiamento di bisogni ha portato a necessari cambiamenti di strumenti: il corpo del Terapista è stato sostituito dal corpo del genitore, i giochi della stanza di terapia sono stati scambiati con i giochi e i materiali presenti in casa. La nuova “équipe” ha dovuto riflettere insieme su come riorientarsi in una nuova dimensione spazio-temporale, su come comprendere i comportamenti del bambino quali segnali di una disregolazione e su come favorire una nuova sintonizzazione tra bambino e genitore. Le famiglie hanno vissuto un periodo di forte tensione legato alla situazione emergenziale, allo stress lavorativo e ai timori circa il trattamento del figlio ed una eventuale regressione delle competenze. Il Terapista ha dovuto quindi farsi carico anche di queste paure e dare al genitore un rimando positivo riguardo il tempo ritrovato e il tempo che può essere dedicato a nuove esperienze da fare insieme.

Sicuramente è stato un compito difficile per il Terapista, un compito che gli ha richiesto di attivare tutte le proprie core competence: da un’ottica di intervento prevalentemente abilitativa, è riemersa la funziona educativa.

La possibilità di entrare direttamente all’interno dell’ambiente familiare ha permesso al Terapista di conoscere e riconoscere le dinamiche che circondano il bambino e delle quali prima poteva non essere al corrente. Questo ha consentito di avere una prospettiva veramente globale del bambino. Tale possibilità ha permesso inoltre di conciliare l’intervento riabilitativo con la routine quotidiana, di comprendere i bisogni del genitore oltre che del bambino e di fornirgli nuove possibilità di interazione efficace con il figlio. È stato incoraggiato a prendere iniziative e motivato a sentirsi efficace nella quotidianità. Per genitori e Terapisti, questa si è rivelata essere un’occasione per ridisegnare le cornici entro cui si è sempre svolto il lavoro educativo e riabilitativo.

L’alleanza con il genitore si è, di conseguenza, modificata: da un’alleanza di tipo informativo, si è passati a una di tipo operativo, in cui la famiglia è diventata attrice del progetto riabilitativo. In questo modo, il nucleo familiare e sociale intorno al bambino ha subito un empowerment, supportato dalle competenze tecniche specifiche del Terapista.

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RIADATTAMENTO DEI METODI

Le competenze tecniche specifiche descritte finora sono state senza dubbio una chiave importante per riuscire ad adattare l’intervento neuropsicomotorio alle nuove esigenze legate all’interruzione dei trattamenti in presenza. Tuttavia, queste non possono considerarsi sufficienti per garantire l’efficacia dell’intervento. Perché questo si verifichi, il Terapista deve possedere anche ottime conoscenze teoriche da saper coniugare e declinare nella pratica clinica, adeguandole alle esigenze proprie e del caso. Questo è possibile solo attraverso una formazione continua, che permette di ampliare costantemente le proprie conoscenze. Esistono infatti innumerevoli metodi, modelli e strumenti specifici rivolti a diverse età e quadri clinici. Ne verranno ora illustrati alcuni, che possono aver rappresentato una ricchezza in questo periodo di riabilitazione a distanza.

Metodi di intervento precoce mediato dai genitori per i disturbi del neurosviluppo

Cosa sono i disturbi del neurosviluppo?

Dalla classificazione del DSM-5 (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali), i disturbi del neurosviluppo comprendono un ampio spettro di disturbi con caratteristiche molto differenti tra di loro. Tutti sono accomunati da un esordio dei sintomi generalmente nelle prime fasi dello sviluppo e da una compromissione del funzionamento personale, sociale, scolastico o lavorativo. Il range del deficit può variare molto: da limitazioni specifiche ad alcune abilità (es: disturbi dell’apprendimento o difficoltà di controllo delle funzioni esecutive) a compromissione globale delle abilità sociali o dell’intelligenza. Spesso, inoltre, i disturbi del neurosviluppo si trovano in concomitanza tra loro. Essi comprendono:

  • Disabilità intellettiva: caratterizzata da deficit nelle capacità mentali generali. Questo comporta una compromissione del funzionamento adattivo, tale che l’individuo risulta incapace di soddisfare gli standard di autonomia e di responsabilità sociale in uno o più aspetti della vita quotidiana.
  • Disturbi della comunicazione: comprendono il disturbo del linguaggio, il disturbo fonetico-fonologico,  il disturbo della comunicazione sociale (pragmatica) e il disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia (balbuzie).
  • Disturbi dello spettro dell’autismo: sono caratterizzati da deficit persistenti della comunicazione sociale e dell’interazione sociale in molteplici contesti e da un repertorio di comportamenti, interessi o attività limitato e ripetitivo. Data l’estrema variabilità di disturbi compresi nello spettro, vengono presi in esame diversi elementi (specificatori) che permettono di formulare la diagnosi e di avere una descrizione clinica dettagliata.
  • Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (DDAI): è caratterizzato da livelli di disattenzione, disorganizzazione e/o iperattività-impulsività eccessivi per l’età e per il livello di sviluppo.
  • Disturbo specifico dell’apprendimento: comprende deficit specifici delle abilità di un individuo di percepire o di elaborare informazioni in maniera efficiente ed accurata. Il disturbo si manifesta per la prima volta in età scolare e comporta persistenti e progressive difficoltà nell’apprendere le abilità scolastiche di base nell’ambito della lettura, della scrittura e/o del calcolo.
  • Disturbi del movimento: comprendono diversi quadri di disturbi.

Il disturbo dello sviluppo della coordinazione è caratterizzato da deficit dell’acquisizione e dell’esecuzione delle abilità motorie coordinate e si manifesta con goffaggine e lentezza o imprecisione nello svolgimento delle abilità motorie che interferiscono con le attività della vita quotidiana.

Il disturbo da movimento stereotipato presenta comportamenti motori ripetitivi, apparentemente non intenzionali e afinalistici, che interferiscono con attività sociali, scolastiche o di altro tipo.

I disturbi da tic sono caratterizzati dalla presenza di tic motori o vocali (movimenti o vocalizzazioni improvvisi, rapidi, ricorrenti e non ritmici).

Le diagnosi dei disturbi del neurosviluppo prevedono l’utilizzo di alcuni specificatori per arricchire la descrizione del decorso clinico e della sintomatologia e di altri per definire il quadro clinico, l‘età d’esordio, il livello di gravità e l’eventuale presenza di condizione medica/genetica/ambientale che possono aver portato all’esordio del quadro.

Come trattare i disturbi del neurosviluppo?

Tra i disturbi del neurosviluppo, quelli dello spettro autistico sono quelli maggiormente studiati per l’elevata epidemiologia (1 bambino su 77) e per l’estrema complessità e variabilità che li caratterizzano.

Le Linee Guida emanate dal Ministero della Salute in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità nell’ottobre 2011 danno indicazioni chiare circa i trattamenti raccomandati e non raccomandati per tale spettro di disturbi. Vengono in particolare raccomandati gli interventi precoci e tempestivi e quelli mediati dai genitori per favorire un buon outcome del quadro clinico. Gli ultimi, in particolare, vengono consigliati perché dimostrati efficaci nello sviluppo della comunicazione sociale e nel controllo dei comportamenti problema, nella costruzione di un contesto familiare maggiormente sereno e nella promozione della soddisfazione, dell’empowerment e del benessere emotivo dei genitori. Vengono inoltre raccomandati gli interventi educativi dimostratisi efficaci nello sviluppo delle abilità motorie, cognitive, comunicative e della funzione sociale. Vengono infine suggeriti gli interventi di tipo comportamentale evidence-based, utili nel miglioramento delle abilità intellettive, linguistiche e dei comportamenti adattivi.

Per tali ragioni, negli ultimi anni si sono sviluppati diversi metodi e modelli di intervento rivolti ai disturbi dello spettro autistico e basati su diversi approcci.

I metodi comportamentali, come suggerisce il nome stesso, si basano sullo studio dei principi fondamentali del comportamento, identificati da Skinner nel “Paradigma della contingenza” a tre termini A-B-C (Antecedente – Comportamento – Conseguente). L’ABA (Applied Behaviour Analysis) è la scienza che studia il comportamento al fine di modificare i comportamenti socialmente significativi attraverso la manipolazione di eventi ambientali ad esso correlati. Per farlo vengono usate procedure evidence-based. Lovaas I., negli anni ’60, applicò l’intervento comportamentale alle disabilità evolutive e all’autismo. Egli aveva ideato un intervento intensivo strutturato nel quale presentare in sequenza  una serie di    trial (unità minima di apprendimento), finalizzati all’acquisizione di abilità specifiche attraverso il rinforzo immediato delle risposte corrette e l’estinzione di quelle errate (DTT Discrete Trial Teaching) [Lovaas I., (1987)]. Nel tempo, si è sviluppato un approccio maggiormente naturalistico, secondo il quale l’apprendimento è favorito all’interno di un contesto di gioco (NET Natural Environment Training). Il NET è una situazione di insegnamento non strutturata, in cui l’adulto sfrutta la motivazione del bambino verso determinati rinforzatori per implementare i diversi obiettivi del trattamento. Tali metodi richiedono un intervento intensivo, di circa 40 ore settimanali, con coinvolgimento nel lavoro di tutti i contesti di vita del bambino (genitori ed educatori).

Considerata l’efficacia dimostrata dagli interventi mediati dai genitori, hanno cominciato a svilupparsi dei nuovi programmi intensivi comportamentali, derivati dall’ABA. Questi prendono il nome di programmi EIBI (Early Intensive Behavioral Intervention), ad indicare il loro essere intensivi e precoci. Prevedono una particolare attenzione alle interazioni del bambino con gli altri. Tra questi, l’Early Start Denver Model è tra i più utilizzati in stanza di terapia.

Questo deriva da altri precedenti modelli:

  • Modello Denver da cui riprende la presenza di un team multidisciplinare, il focus sull’interazione, l’interesse allo sviluppo dell’imitazione di gesti, movimenti facciali ed espressioni e l’uso di oggetti, l’enfasi sullo sviluppo della comunicazione verbale e non verbale, il focus sugli aspetti cognitivi del gioco, il coinvolgimento dei genitori [Rogers et al., (1986)].
  • Modello di Rogers e Pennington sullo sviluppo interpersonale nell’autismo secondo il quale nell’autismo è presente un deficit precoce dell’imitazione che interferisce con la formazione della sincronia corporea e con la coordinazione tra il bambino e il suo partner interattivo [Rogers et al., (1991)].
  • Modello dell’autismo come disturbo della motivazione sociale di Dawson e colleghi secondo il quale vi è nell’autismo una carenza della motivazione sociale dovuta a una mancanza di sensibilità per la valenza positiva delle interazioni sociali [Dawson et al., (2004)].
  • Pivotal Response Training che utilizza i principi dell’analisi applicata del comportamento (ABA) e prevede l’utilizzo di tecniche per migliorare la motivazione del bambino a farsi coinvolgere nelle interazioni (uso di rinforzi, incorporazione delle scelte del bambino negli episodi di insegnamento, alternanza tra l’esercizio di abilità nuove e abilità già apprese, scelta di attività motivanti, controllo condiviso di materiali e interazioni) [Schreibman et al., (1988)].

A partire da questi riferimenti, Rogers S. e Dawson G. hanno proposto un modello di intervento precoce per l’autismo (prima dei tre anni di età). Questo prevede un approccio naturalistico e il coinvolgimento dei genitori per favorire lo sviluppo del bambino dal punto di vista cognitivo, socio-emotivo e linguistico, sfruttando tutti i momenti di interazione possibili. Il modello richiede una definizione precisa degli obiettivi, sulla base delle abilità del bambino definite secondo una scheda di valutazione. Gli obiettivi individuati devono essere perseguiti in tutti i contesti di vita del bambino ed essere raggiunti entro dodici settimane. Dopodiché, viene eseguita una nuova valutazione e una nuova individuazione. Gli ambiti di maggiore importanza secondo il modello sono l’imitazione, la comunicazione non verbale (compresa l’attenzione condivisa), la comunicazione verbale, lo sviluppo sociale (e la condivisione di emozioni) e il gioco.

Altro modello utilizzato frequentemente nella stanza di terapia neuropsicomotoria è il modelloDir (Developmental Individual-difference, Relashionship based model). Questo si differenzia dai precedenti per il forte approccio naturalistico, non basato sull’analisi del comportamento. Attualmente, non rientra tra i modelli evidence-based citati nelle Linee Guida per il trattamento dei disturbi dello spettro autistico.

L’obiettivo di tale modello è quello di favorire lo sviluppo integrato di abilità emotive, sociali, educative ed intellettive. L’intervento viene perseguito sulla base degli “stadi di sviluppo”. Attraverso la valutazione, si individua lo stadio a cui il bambino si trova e sulla base di questo vengono individuati gli obiettivi successivi. Il loro raggiungimento è fondamentale per lo sviluppo emotivo, cognitivo, per l’acquisizione delle capacità di pensiero e per la formazione del senso di Sé. Gli stadi di sviluppo individuati sono:

  • Regolazione e interesse per il mondo;
  • Coinvolgimento e relazione;
  • Intenzionalità e comunicazione a due vie;
  • Problem solving sociale, regolazione dell’umore e formazione del senso di Sé;
  • Creazione di simboli e uso di parole e idee;
  • Pensiero emotivo, abilità logiche e senso di realtà;
  • Pensiero multicausale e “triangolare”;
  • Pensiero relativistico emotivamente differenziato;
  • Crescente senso di Sé e riflessione su un modello di riferimento interiore.

L’individuazione di questi stadi si è basata sull’analisi dell’influenza delle esperienze emotive precoci sull’apprendimento e sullo sviluppo della personalità. Le ricerche teoriche che delineano il modello DIR dimostrano come le emozioni portino allo sviluppo del pensiero simbolico e dell’intelligenza [Greenspan S. I., Shanker S., (2004)]. Considerata l’importanza attribuita  alle  esperienze  emotivo-affettive, fondamentali sono, secondo il modello DIR, il coinvolgimento della famiglia e l’inizio precoce dell’intervento.

Il primo obiettivo al quale i genitori devono puntare è il coinvolgimento: seguire

l’iniziativa del bambino, indipendentemente da quali siano i suoi interessi, ed inserirvisi per creare una condivisione. Secondo il modello, “un bambino isolato, che non si sente in rapporto con gli altri, non è un bambino felice. L’esperienza di relazioni felici ha una molteplicità di effetti fondamentali per il bambino. Il senso di relazione lo motiva a osservare e ad ascoltare, a prestare attenzione agli stimoli visivi, ai suoni, agli odori e agli altri stimoli sensoriali al di fuori di sé.” [Greenspan S. I., Wieder S., (2007)].

Il cuore del modello DIR risiede nel metodo Floortime. Questo si basa su due obiettivi:

  1. Seguire l’iniziativa del bambino: prendendo spunto dai suoi interessi (colti attraverso l’osservazione), è possibile accedere alla sua vita emotiva ed intellettiva;
  2. Portare il bambino in un mondo condiviso: egli deve desiderare di essere parte di un mondo insieme a noi, per questo è fondamentale prima di tutto inserirsi nel suo mondo, per cominciare a costruire un mondo condiviso, e portarlo a provare piacere nell’interazione con noi.

Il metodo propone quindi delle strategie per ogni stadio di sviluppo, utili per favorire il passaggio da “seguire l’iniziativa” a “portare nel mondo condiviso”. Il Floortime si propone infatti come metodo attraverso il quale bambino e caregivers imparano continuamente, lasciandosi coinvolgere ed interagendo reciprocamente. Fondamentale è inoltre che le strategie individuate vengano condivise da tutti i contesti di vita del bambino, soprattutto dove egli passa la maggior parte del suo tempo, quindi nel contesto familiare e in quello scolastico. Questo permetterà al bambino di progredire nell’acquisizione delle competenze e di generalizzare a situazioni diverse.

Trai i diversi modelli di riferimento, l’unico che prevede il coinvolgimento esclusivo del genitore è il Modello Pact. Questo si basa sulla formazione dei genitori attraverso il videofeedback. Il Terapista non viene mai coinvolto nella relazione con il bambino.

I principi fondamentali alla base di tale modello risiedono nell’importanza che viene data al favorire la sintonizzazione tra i genitori e il bambino. Gli obiettivi sono dunque quelli di minimizzare le caratteristiche del disturbo del bambino, di massimizzare l’indipendenza funzionale e di mitigare lo stress familiare. Per essere efficace in questo senso, l’intervento previsto deve essere precoce (non appena si hanno dubbi circa la possibile presenza di un disturbo), intensivo (almeno trenta minuti al giorno per cinque giorni a settimana, meglio se sette), deve coinvolgere la famiglia ed essere sottoposto a continue valutazioni e rivalutazioni.

Il fatto che venga utilizzato lo strumento del videofeedback anziché la relazione bambino-Terapista permette di creare interazioni naturalistiche, all’interno del contesto di vita del bambino, favorendo la comparsa, l’evoluzione e la generalizzazione delle competenze. Inoltre, l’analisi dei video permette di attivare il genitore, di guidarlo nello scoprire le proprie capacità, talvolta offuscate dalle difficoltà che si trova a vivere.

La progressione del modello è piuttosto strutturata, ma allo stesso tempo flessibile.

Il primo incontro con i genitori avviene in casa, in modo da avere riferimenti chiari sulla strutturazione dell’ambiente. Quelli successivi avvengono ogni quindici giorni per sei mesi e poi con cadenza mensile per altri sei mesi. Durante gli incontri, vengono analizzati dei video di momenti di gioco genitore-bambino per comprendere, leggere ed interpretare i ciò che sarà alla base dell’intervento domiciliare. Le competenze, quindi, riemergono direttamente dal genitore che, insieme al Terapista, individua degli obiettivi precisi da perseguire. Ad ogni incontro vengono individuati due obiettivi su cui lavorare nelle settimane successive. Il ruolo del Terapista è prevalentemente quello di individuare e potenziare le abilità del genitore.

Gli obiettivi seguono sempre una precisa progressione:

  • Attenzione condivisa;
  • Sincronia e sensibilità;
  • Input linguistico;
  • Routine ed anticipazione;
  • Funzioni comunicative;
  • Linguaggio e conversazione.

L’obiettivo ultimo è quello di attivare l’iniziativa comunicativa del bambino. Tutti gli interventi iniziano dal primo livello, ma non in tutti i casi vengono raggiunti gli ultimi.

Il modello si propone quindi di riattivare l’interazione della diade genitore-bambino e di sviluppare le competenze interattivo-relazionali del piccolo.

Essendo rivolto in particolare alla riattivazione della funzione genitoriale proattiva, l’intervento attraverso questo modello può essere accompagnato a qualsiasi altro intervento, che preveda un trattamento mediato dal genitore o dal Terapista.

Esistono altri metodi che non prevedono un confronto tra bambino e professionista, ma solamente con i genitori. Tali metodi sono rivolti al potenziamento della diade genitoriale (parent training) attraverso percorsi di gruppo atti a fornire ai genitori strategie pratiche per la gestione dei figli e dei comportamenti problema. Si tratta però di metodi che possono essere utilizzati esclusivamente dagli psicologi.

Come utilizzare i metodi nell’intervento a distanza?

I metodi qui descritti sono stati validati su campioni di bambini con disturbi dello spettro autistico, in quanto quadro clinico molto diffuso, variabile e complesso. Tuttavia, non viene esclusa la loro efficacia se applicati ad altri disturbi del neurosviluppo con sintomatologia accomunabile a quella del quadro dell’autismo.

Nel momento in cui l’intervento è passato dalla stanza di terapia allo schermo di un computer, il Terapista ha dovuto cogliere i punti di forza dei metodi utilizzati in presenza e riadattarli alle nuove esigenze. La selezione di elementi adeguati alle necessità di ciascun bambino e di ogni famiglia ha chiesto al Terapista di interrogarsi sul programma terapeutico individualizzato ed di riconoscere, tra tutti i metodi e i modelli, quali elementi di ciascuno potessero essere i più efficaci per il singolo individuo. A tal fine, è stata necessaria una capacità di mettersi in discussione e di ampliare i propri orizzonti di intervento, attingendo alle proprie conoscenze pregresse e arricchendole quando necessario.

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Metodi di intervento con quadri di ADHD in età scolare

Cos’è l’ADHD?

L’ADHD o DDAI (Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività) è un quadro clinico complesso che rientra tra i disturbi del neurosviluppo. È caratterizzato da un pattern persistente di disattenzione e/o iperattività-impulsività, che interferisce con il funzionamento e lo sviluppo. Secondo la classificazione ICD-10, si tratta di un gruppo di disordini caratterizzati da insorgenza precoce (generalmente prima dei cinque anni di età), che comporta mancata permanenza nelle attività che richiedono un impegno cognitivo, tendenza a passare da un’attività all’altra senza portarle a completamento, attività eccessiva e disorganizzata. Frequentemente i bambini con iperattività sono impulsivi, hanno ridotto senso del pericolo e si trovano spesso in situazioni problematiche a causa della tendenza ad infrangere le regole per condotte non controllate. Le relazioni con gli adulti sono generalmente disinibite, con mancanza di normale cauzione e riserbo. Sono bambini poco popolari tra i pari e tendono ad essere isolati.

La disattenzione si manifesta a livello comportamentale e può comportare:

  • difficoltà a prestare attenzione ai particolari e tendenza a commettere errori di distrazione;
  • difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti e sulle attività di gioco;
  • apparente non ascolto di chi parla loro direttamente;
  • difficoltà a seguire le istruzioni e a portare a termine i doveri;
  • difficoltà nell’organizzazione di compiti e attività;
  • evitamento verso compiti che richiedono uno sforzo mentale protratto;
  • perdita frequente di oggetti;
  • distrazione per stimoli esterni;
  • sbadataggine nelle attività quotidiane.

L’iperattività si riferisce ad un’eccessiva attività motoria, l’impulsività si riferisce invece ad azioni affrettate che avvengono all’istante, senza premeditazione. Queste caratteristiche possono comportare:

  • agitazione frequente (battere mani e piedi, dimenarsi sulla sedia);
  • incapacità di rimanere seduti al proprio posto;
  • tendenza a correre e a saltare in situazioni inappropriate;
  • incapacità di giocare e di svolgere tranquillamente le attività ricreative;
  • tendenza a parlare molto;
  • tendenza a dare risposte impulsive alle richieste, prima che queste siano completate;
  • difficoltà nell’aspettare il proprio turno;
  • tendenza ad interrompere gli altri ed invadere i loro spazi.

La sintomatologia è presente in più contesti di vita ed interferisce con il funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. Si possono individuare tre differenti quadri clinici:

  • Manifestazione combinata: sono presenti criteri di disattenzione e iperattività ed impulsività;
  • Manifestazione con disattenzione predominante: sono presenti criteri di disattenzione, ma non di iperattività ed impulsività;
  • Manifestazione con iperattività/impulsività predominanti: sono presenti criteri di iperattività e impulsività, ma non di disattenzione.

Come trattare il disturbo da deficit di attenzione e iperattività in età scolare?

In età scolare, il disturbo da deficit di attenzione e iperattività si trova spesso in comorbidità con le difficoltà di comportamento e di apprendimento. In particolare, il disturbo oppositivo-provocatorio si riscontra nella metà dei bambini che presentano una manifestazione combinata, il disturbo della condotta si rileva in quasi un quarto dei casi. Il disturbo dell’apprendimento è stimato esserci nel 35% dei casi, con una prevalenza di disturbi della lettura in particolare. Si evidenzia in letteratura la presenza di un profilo neuropsicologico caratterizzato da compromissione di funzioni esecutive, linguaggio, attenzione e memoria nei quadri che presentano comorbidità tra ADHD e disturbi specifici dell’apprendimento [DSM-5, Gagliano et al. (2007)]. L’intervento neuropsicomotorio è utile per favorire la regolazione motoria ed emotiva e potenziare l’attenzione e le funzioni esecutive.

La definizione di cosa siano le funzioni attentivo-esecutive appare ancora complessa e poco chiara. Una tra le più complete in letteratura è quella di Bernstein e Waber: “Vi è una generale condivisione che le funzioni esecutive siano un costrutto omnicomprensivo o un termine ad ombrello per i processi cognitivi complessi che sottendono la flessibilità, il comportamento diretto ad uno scopo in situazioni di novità o di difficoltà.” Inoltre, come sottolineato da Anderson et al. (2002), numerosi processi sono associati alle funzioni esecutive e comprendono principalmente: l’anticipazione, la scelta degli obiettivi, la pianificazione, l’inizio dell’attività, l’autoregolazione, la flessibilità mentale, l’implementazione dell’attenzione e l’uso dei feedback.

Si comincia a delineare la natura delle funzioni esecutive, processi di per sé molto complessi e costituiti da più funzioni interagenti. Di conseguenza, anche la loro valutazione ed il trattamento non possono essere semplici. Bisogna infatti considerare che l’eventuale singola funzione (se potesse esprimersi da sola) avrebbe sempre bisogno di una procedura di avvio, di una quantità di attenzione sostenuta, di una memoria attiva per operare e di un monitoraggio di controllo per procedere.

Operativamente, vi si è una stratificazione del sistema a diversi livelli. Alla base vi sono processi come i sistemi di controllo e di avvio, al vertice si trovano sistemi più complessi, come quelli che esprimono i pensieri pianificati, strategici e flessibili. L’attenzione esecutiva con le sue funzioni permette:

  • Regolazione del comportamento contrastando le fonti di distrazione interne ed esterne ed i pensieri fuorvianti di tipo cognitivo ed emotivo;
  • Mantenimento di stati attentivi concentrati e sostenuti con il mantenimento in memoria di lavoro degli obiettivi e sottobiettivi dei processi in atto [Engle R. W., Kane M. J., (2004)];
  • Coordinazione di sequenze, nella formazione degli apprendimenti complessi e nelle diverse abilità raffinate.

Da queste definizioni appare chiaro come la riuscita in prestazioni che richiedono un’attivazione attentivo-esecutiva non siano influenzate solamente da questa, ma come anche altri fattori intervengano in modo massiccio. Si evidenzia, infatti, un rapporto ricorsivo tra risorse cognitive, emozioni e motivazioni, che è sempre in atto e che può favorire sia l’amplificazione delle risorse che la loro depressione. Secondo Benso F., esistono diversi strumenti per riuscire a gestire questa influenza reciproca che, soprattutto in adolescenza1 o in bambini con iperattività e disattenzione, può interferire con una riuscita adeguata delle prestazioni. Gli strumenti che egli suggerisce sono l’attività cognitiva complessa, i lavori sull’autoconsapevolezza e l’autodisciplina meditativa. Questi sarebbero gli strumenti più efficaci e potenti per sviluppare l’autoregolazione [Benso F., (2018)]. Le funzioni attentivo-esecutive possono quindi essere potenziati attraverso percorsi di Training Cognitivo Integrato, di Aikido rivisitato in chiave neuropsicomotoria e di Mindfulness.

Training Cognitivo Integrato

Per un intervento sull’attività cognitiva complessa, Benso ha ideato un programma di Training Cognitivo Integrato, che segue una strutturazione ben precisa. Questo è rivolto sia all’allenamento degli aspetti modulari degli apprendimenti (lettura, calcolo, scrittura), che delle funzioni strumentali (memoria, visuo-percezione, linguaggio). È applicabile a disturbi come disturbi dell’apprendimento, ADHD, disabilità intellettive, traumi cranici, ma anche come percorso di potenziamento per migliorare le performance in ambito lavorativo o sportivo.

La progressione del training si basa sulla teoria dei Network Attentivi di Posner e Petersen. Essi individuano l’esistenza di cinque reti: due esecutive, l’allerta, l’orientamento e la rete di default.

  • Central Executive Network (CEN): è la prima rete di controllo esecutivo, è adibita al controllo “momento per momento” nella prima fase di apprendimento e  di raggiungimento  di  una  specifica  competenza.  È  caratterizzata dall’attivazione delle cortecce dorsolaterale prefrontale e parietale posteriore, collegate al giro del cingolo anteriore;
  • Salient Network (SN): è la seconda rete di controllo esecutivo, promuove il passaggio da stati automatici a controllati e viceversa, rispondendo ai livelli di salienza che emergono da aspetti cognitivi ed emotivi. Attiva o deattiva quindi le reti CEN o DMN (Default Mode Network) in base a segnali esterni o interni, del sistema emotivo-motivazionale. È formata da corteccia prefrontale laterale, insula anteriore destra e giro del cingolo anteriore;

1 In adolescenza si instaura un progressivo incremento fisiologico dell’amigdala e di altri centri limbici, che porta ad uno sbilanciamento verso l’emotivo, a discapito del controllo cognitivo. Il controllo verrà riacquisito solo dopo una decina d’anni, con l’ulteriore sviluppo dei lobi frontali.

  • Allerta: l’allerta fasico è definito come il momento di preparazione alla risposta che intercorre tra l’avviso e l’apparizione dello stimolo (il tempo che intercorre tra il “pronti” e il “via”). In questa fase si presentano ottimi tempi di reazione. Corrisponde all’attivazione del locus coeruleus, la giuntura temporo-parietale e la corteccia frontale ventrale;
  • Orientamento: in questa fase è presente l’orientamento dell’attenzione verso uno stimolo che prevale rispetto agli altri “distrattori”. L’attenzione può essere spostata in modo volontario, “goal driven”, cioè guidata dallo scopo, attraverso un processo top-down (centri cerebrali inviano informazioni al corpo). Può essere altrimenti rivolta in modo automatico verso lo stimolo esterno che cattura l’attenzione, “stimulus driven”, attraverso un processo bottom-up (corpo riceve informazioni che orientano i sistemi centrali). Questi processi sono determinati dall’attivazione della corteccia parietale e frontale;
  • Default Mode Network (DMN): rappresenta un momento di stacco dai processi attentivi durante la realizzazione di compiti automatici, già appresi, ed impedisce di mantenere un focus attentivo sul compito richiesto. Questa rete può essere attivata in modo non adeguato in soggetti con ADHD, disturbi dello spettro autistico, ansia e depressione, comportando difficoltà in ambito attentivo. Questo circuito è caratterizzato dall’attivazione della corteccia prefrontale ventrale, del giro del cingolo anteriore e posteriore e del precuneo.

L’attenzione può quindi essere di diversi tipi: di orientamento, selettiva, di allerta fasico (di attivazione), di allerta tonico (sostenuta), di controllo esecutivo. Tutte vanno equamente allenate per essere potenziate e essere quindi sfruttare al meglio.

Perché il training funzioni, deve essere preceduto da un’attivazione dell’attenzione (attivazione della fase di allerta attraverso una richiesta “stimulus driven”) e successivamente il soggetto deve essere esposto a un rinforzo graduale con richieste attentive-esecutive progressivamente crescenti. Per questo, Benso ritiene fondamentale una taratura continua del compito, in modo che il soggetto sia sempre portato a potenziare le proprie abilità in compiti appena sopra il proprio livello attuale (se fossero troppo facili o troppo difficili non richiederebbero un’attivazione attentiva).

Gli obiettivi del Training Cognitivo Integrato sono quelli di:

  • Concentrare e sostenere l’attenzione;
  • Gestire l’allerta e avviare un’azione o un compito;
  • Spostare  spazialmente  l’attenzione  visiva  o  uditiva  verso  gli  stimoli fondamentali;
  • Lavorare sulla flessibilità anche in funzione di saper distogliere i pensieri ossessivi;
  • Rinforzare il sistema di controllo e di autoregolazione;
  • Allenare e abituare a concentrarsi e a rielaborare in memoria di lavoro;
  • Abituare ad entrare negli stati attentivi anche utilizzando la “percezione veloce”.

Perché l’allenamento risulti efficace deve essere inserito in un percorso continuativo e intensivo. Per fare ciò, il training si avvale di diversi strumenti. Ogni allenamento inizia con una fase di attivazione dell’attenzione, utilizzando attività che possono essere ripetute ogni volta si senta il bisogno di riattivare l’attenzione anche nella quotidianità. Possono poi essere utilizzate matrici da ricordare, APE 10 (tabelle con lettere, numeri ed immagini di varie dimensioni), allenamenti di motricità cognitiva, APE contrari (dire il contrario di ciò che viene sentito in modalità n-back), PASAT (somma e moltiplicazione delle ultime due carte uscite, con penultima carta nascosta) e molti altri. Aikido

Secondo Benso F., “l’apprendimento motorio complesso, il contenimento dell’impulsività emotiva e la gestione delle frustrazioni sui compiti che avvengono nella pratica dell’Aikido possono essere utili strumenti per lo sviluppo dell’autoregolazione, delle risorse attentive e delle competenze intellettive.” [Benso F., (2011)]. Questo concetto è legato al fatto che il controllo dell’emotività che può essere appreso all’interno di un contesto formativo come quello dell’arte marziale. L’emotività può infatti influenzare negativamente l’attivazione del Sistema Attentivo Superiore, sistema che viene generalmente attivato quando il DMN viene inibito in compiti nuovi o difficili, per favore l’apprendimento. L’emotività forte può infatti portare all’attivazione dell’attenzione in compiti in cui questa non è richiesta, perdendone in fluidità e automaticità, ma può portare anche al focalizzare l’attenzione su compiti non importanti a discapito di quelli che richiederebbero invece l’attenzione.

Attraverso l’allenamento specifico è possibile imparare a controllare l’emotività e sviluppare quindi un pensiero maggiormente controllato, con una inibizione e attivazione del Sistema Attentivo Superiore o del Default Mode Network quando necessario. Mindfulness

Benso suggerisce come percorsi utili al potenziamento attentivo anche quelli di autoconsapevolezza e di autodisciplina meditativa. Tra questi, il più utilizzato è la Mindfulness. Il termine “mindfulness” significa infatti “consapevolezza, ricordo di sé”. La pratica della consapevolezza si basa su tre principi di base:

  • Consapevolezza del respiro: focalizzare l’attenzione sul respiro che entra ed esce dalle narici e sulle sensazioni che questa entrata ed uscita provocano;
  • Contemplazione del corpo: concentrare l’attenzione sui segmenti del corpo e sulle sensazioni che provengono da essi [Kabat-Zinn, (2004)];
  • Osservazione degli stati della mente: osservare stati d’animo, ricordi, pensieri, fantasie e sensazioni che originano, si manifestano e scompaiono all’interno della mente [Gunaratana (1995)].

“La meditazione mindufulness consiste in un insieme di procedure atte ad allenare e sviluppare la consapevolezza durante la pratica, con lo scopo di estenderla ad ogni aspetto della vita. La consapevolezza sviluppata è sbilanciata verso la gentilezza, il lieve sorriso e un atteggiamento definito come non giudicante. (…) Nella meditazione della consapevolezza, nel momento in cui l’attenzione viene catturata da pensieri o sensazioni distraenti, è compito del mediatore cercare di riportare e concentrare l’attenzione sul momento presente con un atteggiamento di apertura e accettazione verso l’esperienza del qui e ora.” [Crescentini et al. (2019)]. Questo favorisce lo sviluppo della presenza mentale che rende consapevoli del proprio corpo e della propria mente. La capacità di essere presenti a se stessi aiuta ad interrompere l’automatizzazione dei comportamenti. La standardizzazione del programma “Mindfulness Based Stress Reduction” si deve a Jon Kabat-Zinn che per primo ha ampliato l’utilizzo della mindfulness in ambito medico e psicologico. Il programma prevede otto incontri tenuti con cadenza settimanale, che comprendono un momento introduttivo di accoglienza, un insegnamento riguardante un tema collegato alla mindfulness, la pratica della meditazione con attenzione sul respiro, sul corpo e sugli stati della mente e uno spazio per la condivisione delle esperienze. Viene inoltra richiesta una continuità del percorso anche in ambiente domestico.

All’interno di un percorso di questo tipo, un bambino con ADHD potrebbe beneficiare di un potenziamento di diversi sistemi attentivi:

  • Regolazione  dell’attenzione sostenuta: mantenere la consapevolezza dell’esperienza nel momento presente;
  • Ridirezionamento dell’attenzione: favorire il ritorno dell’attenzione al momento presente dopo una distrazione;
  • Inibizione del processo elaborativo: evitare di rimuginare su pensieri o sentimenti non inerenti al momento presente;
  • Attenzione non direzionata: migliorare la consapevolezza dell’esperienza presente, non influenzata da ipotesi o aspettative.

In letteratura si rilevano diversi studi che hanno analizzato l’efficacia del percorso Mindfulness nel trattamento dei bambini con ADHD. Questi hanno evidenziato miglioramenti su tre piani:

  • Comportamentale: maggiore autoregolazione comportamentale e riduzione dell’impulsività [Singh et al., (2010)];
  • Neuropsicologico: miglioramenti nelle funzioni esecutive, come l’attenzione, la memoria di lavoro e il controllo inibitorio [Mitchell et al., (2017)];
  • Cerebrale: cambiamenti nell’attività dei circuiti fronto-striatali particolarmente implicati    negli aspetti comportamentali e neuropsicologici dell’ADHD [Cairncross et al., (2016)].

Le Linee Guida per l’ADHD pubblicate nel 2002 da SINPIA raccomandano inoltre di accompagnare ai trattamenti di tipo cognitivo-comportamentale (ovvero i percorsi di metacognizione rivolti all’acquisizione di consapevolezza per favorire la regolazione [Morandi A. et al., (2018)]), anche dei trattamenti di parent training rivolti alla diade genitoriale. Questi percorsi sono raccomandati sia per genitori di bambini in età prescolare, che scolare ed adolescenziale. La compliance del genitore è infatti ritenuta fondamentale per evitare l’instaurarsi di psicopatologie nel bambino.

La comprensione del disturbo ADHD da parte dei genitori è un prerequisito per iniziare il percorso di parent training. Questo è rivolto generalmente a:

  • Ridurre le reazioni genitoriali negative;
  • Promuovere situazioni nelle quali vengono posti al bambino dei limiti in modo assertivo e autorevole;
  • Incrementare la qualità e la quantità delle interazioni positive;
  • Fornire supporto e motivazione per ricercare  le competenze di autorganizzazione;
  • Stimolare la flessibilità;
  • Incrementare l’attenzione on-task [Thompson et al., (2009)].

Come riadattare il trattamento a distanza?

Appare chiaro da questa esposizione come l’intervento di un quadro di ADHD in età scolare sia piuttosto complesso, rivolto a diverse componenti del funzionamento attentivo e regolativo del bambino, e richieda una collaborazione tra diverse figure professionali (Terapista e psicologo) e con i genitori.

Durante il periodo di trattamento a distanza, il coinvolgimento delle figure genitoriali ha subito un’implementazione, per cercare di portare avanti i percorsi precedentemente perseguiti dai professionisti. Questi, dal canto loro, si sono occupati di riadattare il materiale per renderlo usufruibile anche con modalità diverse.

Per quanto riguarda gli strumenti del training cognitivo, questi hanno potuto assumere diversi nuovi utilizzi. Per mantenere un appuntamento fisso rivolto al potenziamento attentivo esecutivo, i Terapisti hanno proseguito utilizzando le stesse modalità usate in presenza, ma tramite video. In alternativa, hanno creato nuovi strumenti informatici utilizzando siti e app pre-esistenti o trasformano il materiale concreto in Power Point o altro materiale telematico. Attraverso la funzione “condividi schermo”, hanno quindi potuto favorire l’allenamento attentivo-esecutivo, utilizzando le stesse procedure ed modalità seguite in presenza, con materiali riadattati.

Il materiale, ora telematico, inoltre, ha potuto essere facilmente condiviso con la famiglia, che ha potuto inserire dei momenti di attività e giochi rivolti al potenziamento attentivo all’interno della routine quotidiana, o come strategia per riattivare l’attenzione durante la preparazione dei compiti scolastici o la loro esecuzione.

Per quanto riguarda invece le attività rivolte alla regolazione e alla consapevolezza, queste sono risultate particolarmente utili nell’affrontare un periodo di per sé stressante a causa dell’emergenza, del cambiamento delle routine e dell’obbligo di restare all’interno delle mura domestiche. Nelle famiglie, i livelli di tensione sono infatti aumentati e le difficoltà nella gestione e regolazione del comportamento del bambino con ADHD sono state amplificate. La possibilità di mantenere un appuntamento rivolto all’ascolto di sé e all’individuazione di strategie per superare i momenti di tensione ha rappresentato per i bambini con ADHD una grande ricchezza e un importante strumento per ritrovare la serenità. Anche in questo caso, molto importante è stato il coinvolgimento dei genitori. L’utilizzo di strategie comuni e la costruzione di un mondo coerente sono fondamentali per guidare il bambino a regolarsi e a ritrovare il controllo quando viene perso. I genitori, ora più che mai, hanno potuto comprendere le difficoltà del figlio, ma allo stesso tempo hanno ricevuto strumenti per favorirlo nella loro gestione.

INDICE

Metodi di intervento in adolescenti con disabilità intellettiva

L’adolescenza: un’età complessa

L’adolescenza è, per chi la vive, un periodo di importanti cambiamenti su diversi piani: fisiologico, somatico, psicologico, cognitivo. L’adolescenza è infatti prima di tutto un fenomeno “fisiologico”, in cui la pubertà non segna solo il passaggio alla condizione psicosessuale di adulto attraverso lo sviluppo degli organi sessuali secondari, ma comporta anche un salto di livello nello sviluppo cognitivo, con il passaggio a quello che J. Piaget aveva indicato come pensiero ipotetico-deduttivo. L’adolescente si trova a dover rispondere a dei compiti evolutivi che gli chiedono di consolidare la propria identità sessuale, cognitiva e relazionale. Il consolidamento della propria identità richiede però innanzitutto un’“elaborazione del lutto” per la fine dell’infanzia e una “separazione” dalle figure genitoriali, a favore di un’“individuazione” di Sé. Si tratta di un compito molto doloroso per l’adolescente che deve ricercare una propria strada nella vita, dare voce alle proprie vocazioni in modo conforme al proprio vero Sé, la parte più autentica e viva. L’obiettivo principale dell’adolescenza è quindi la conquista dell’autonomia [Tonolo G., (1999)].

Tra i compiti che l’adolescente si trova a dover assolvere rientrano quindi:

  • Conoscenza del proprio corpo, che diventa oggetto di riflessione e valutazione per poter essere accettato e rispettato;
  • Gestione del proprio ruolo femminile o maschile;
  • Conseguimento di un’autonomia psicologica: il rapporto con i genitori comincia ad essere sempre più paritario. Il giovane può chiedere consigli, ma alla fine è lui a dover decidere, tenendo conto dei propri sentimenti;
  • Conseguimento di un’autonomia intellettuale: l’adolescente è chiamato ad avere opinioni su diversi argomenti, tra i quali importante è lo sviluppo della sua coscienza morale;
  • Adattamento sul piano dei rapporti sociali: l’adolescente si trova a dover cominciare a riflettere sui propri progetti di vita, su quale sarà la sua collocazione nella società;
  • Ristrutturazione del concetto di sé: riflette su ciò che egli è per selezionare quali aspetti intende valorizzare e potenziare e quali invece modificare. Secondo Erikson E., il processo di costruzione di identità richiede una sperimentazione per poter compiere delle scelte. Anche all’interno di un clima di sperimentazione, è importante che l’adolescente riconosca la coerenza tra le proprie scelte e l’impegno a realizzare ciò che si è preposto [Erikson E., (1950)].

Nella conquista della propria identità e della propria autonomia, spesso l’adolescente si trova a scontrarsi con le figure genitoriali e la qualità dello stile genitoriale è una variabile molto influente nella difficoltà o facilità del giovane a conquistare la propria autonomia. Il rapporto tra genitori e figli influenza infatti non solo il momento presente dell’adolescenza, ma ha influenzato in modo importante il bambino durante tutto il suo processo di sviluppo e di costruzione di sé e l’adolescente deve sapersi distanziare dalle proiezioni che i genitori hanno riversato su di lui per dare invece vita al proprio sé.

Essendo un processo di base fisiologica, i cambiamenti legati all’adolescenza sono vissuti anche dai giovani con disabilità, che si trovano a dover affrontare un processo ancor più complesso. Anche nei ragazzi con disabilità intellettiva, infatti, è presente la pubertà, che si manifesta con l’irrompere della pulsione sessuale e della masturbazione. “Il “contenitore mentale” risulta però essere impreparato ad elaborare e a mentalizzare la montata pulsionale. Compiti come “elaborare un proprio senso dell’identità”, “compiere il lutto per la fine dell’infanzia”, “separarsi dalle immagini genitoriali interiorizzate” sono molto precari se non impossibili nella maggioranza dei casi di disabilità cognitiva.” [Frantini T., (2017)]. Spesso, durante l’adolescenza, inoltre, il ragazzo con disabilità acquisisce maggiore consapevolezza della propria diversità e difficoltà e questo porta ad una fragilità emotiva.

Anche per i genitori del ragazzo con disabilità, l’adolescenza è un periodo molto complesso. Il distanziamento dalla rappresentazione del figlio bambino e soggetto completamente dipendente è molto difficile e spesso i genitori faticano ad immaginare una nuova personalità per il proprio figlio, più autonoma, più matura e soprattutto portatrice di nuovi bisogni. I rischi sono di infantilizzare l’adolescente con disabilità cognitiva e di adottare nei suoi confronti un atteggiamento eccessivamente protettivo ed assistenziale. È invece importante che i genitori riconoscano la possibilità di dare al proprio figlio una “maturità inevitabilmente immatura”, ma che è l’unica possibile e per questo va bene, può essere capita ed accettata, a volte con preoccupazione, a volte con sereno stupore [Montobbio E., (2004)]. L’autonomia del figlio deve quindi essere conquistata due volte: nel mondo del fare nella messa in atto di azioni educative e nell’immaginario collettivo, come evento ritenuto possibile.

Le Linee Guida per la definizione degli Standard di Qualità nella costruzione del Progetto di vita per le persone con Disabilità Intellettiva pubblicate nel 2010 da AIRIM (Associazione Italiana per lo Studio delle Disabilità Intellettive ed Evolutive) pongono l’accento sulla multidimensionalità del quadro clinico. La diagnosi presuppone un quoziente intellettivo di due deviazioni standard inferiore rispetto al campione normativo. La disabilità intellettiva, tuttavia, non comporta esclusivamente una limitazione del funzionamento intellettivo. Questo ha ricadute anche sui comportamenti adattivi, sulla partecipazione al contesto di vita, sull’interazione e sui ruoli sociali, sulla salute fisica e mentale e sul contesto. Tutte queste dimensioni devono essere considerate al momento dell’individuazione di punti di forza e di limitazioni, al fine di creare un progetto riabilitativo multidisciplinare che comprenda obiettivi clinici rivolti al benessere psicofisico dell’individuo, funzionali al suo adattamento e al raggiungimento di soddisfazioni di sé. Per tali ragioni, il percorso di trattamento con un giovane adolescente che si interfaccia con i propri nuovi bisogni deve prevedere un cambiamento di obiettivi, molto differenti rispetto a quelli perseguiti in età scolare. Risulta ora importante accompagnare il ragazzo al riconoscimento dei propri pensieri e stati emotivi e alla loro adeguata espressione, favorirlo nell’acquisizione di una maggiore autonomia nell’ambiente domestico e nei compiti della quotidianità e nel processo di separazione-individuazione dai genitori. Importante, a tal proposito, è anche favorire l’inserimento in un contesto di pari, con i quali poter condividere le difficoltà legate all’età e alla disabilità, per favorire un processo di rappresentazione e rispecchiamento. Sarà quindi fondamentale lavorare su due piani: uno educativo per favorire il distacco e uno psicologico perché accada un cambiamento analogo e parallelo nella testa del ragazzo e di chi lo circonda.

Come può il Terapista favorire l’evoluzione del ragazzo adolescente con disabilità?

Il Terapista assume un ruolo educativo, attribuisce al ragazzo un ruolo sociale attivo, per permettere la formazione della sua identità. Il suo ruolo deve essere riconosciuto nel vivere quotidiano, nel tempo libero, nel mondo scolastico e lavorativo. Questo dà al ragazzo un rimando di integrazione e utilità alla società. Allo stesso tempo, però, il ragazzo deve sapere che essere autonomi non significa solamente fare da sé, ma anche saper chiedere e collaborare, saper fare riferimento a qualcuno in caso di bisogno. “Autonomia” non è infatti sinonimo di “indipendenza”, ma rappresenta un atteggiamento attivo nei confronti della vita, un apporto della propria persona. Questo significa che chiunque può aspirare a un livello di autonomia, che sia compatibile con le proprie volontà e con quelle del proprio ambiente.

Tale concetto è espresso chiaramente da Sen Amartya che nel 1985 descrisse la “capability”. Secondo questo approccio, il benessere individuale è un processo in cui i mezzi e le risorse disponibili rappresentano uno strumento essenziale ed irrinunciabile per ottenere il benessere, ma non costituiscono un’unità di misura adeguata a misurare il benessere complessivo delle persone. Viene quindi richiamata l’attenzione sulla pluralità di fattori personali e familiari e sulle molteplicità di contesti (sociali, ambientali, economici, culturali) che agiscono nella determinazione del processo di benessere individuale [Sen A. (1998)]. In altre parole, questo significa che la capacità dell’individuo di realizzarsi non è determinata esclusivamente dalle sue risorse, ma anche da come queste possono essere utilizzate. Nell’ambito della disabilità questo si traduce nell’importanza di mettere la persona nelle condizioni adeguate per permetterle di sfruttare al meglio le proprie abilità [Biggeri M., et al., (2011].

Il modello di classificazione delle disabilità, proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, segue questo approccio. È il modello ICF. Questo inserisce la persona all’interno di un modello bio-psico-sociale, secondo il quale vengono considerati gli elementi biologici, psicologici e ambientali (ambiente fisico e sociale) che determinano il funzionamento della persona.

L’ICF si propone come una classificazione che fornisce una base scientifica per la comprensione e lo studio della salute, come interazione tra individuo e contesto. Propone inoltre un linguaggio comune per la descrizione della salute e delle condizioni ad essa correlate. Essa definisce le componenti della salute e di alcuni elementi ad esse correlati. I domini contenuti nell’ICF possono quindi essere visti come “domini della salute e domini ad essa correlati”, intesi questi ultimi come tutte le circostanze che possono influenzare l’espressione dell’individuo. I domini sono descritti dal punto di vista corporeo, individuale e sociale in due elenchi principali: Funzioni e Strutture corporee, Attività e Partecipazione.

L’OMS propone l’utilizzo dell’ICF per classificare il funzionamento e la disabilità associati alle condizioni di salute. Propone invece l’utilizzo dell’ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) come classificazione per le condizioni di salute in quanto fornisce un modello di riferimento eziologico.

Le due classificazioni sono quindi complementari e dovrebbero essere usate insieme per avere informazioni chiare circa la diagnosi delle malattie o dei disturbi, arricchita da informazioni aggiuntive relative al funzionamento vero e proprio dell’individuo.

Per le sue caratteristiche, tra i vari utilizzi, l’ICF può essere utile in ambito clinico per identificare al meglio i bisogni dell’individuo e stabilire il percorso di trattamento e di valutazione dei risultati.

Come strumento specifico per l’osservazione e la valutazione del ragazzo con disabilità, inoltre, il Terapista può utilizzare la Scala Vineland – Adaptive Behavoir Scales. Questa prevede la somministrazione di un’intervista semistrutturata ai genitori o ai familiari di individui con disabilità (dagli zero ai novantanove anni) e permette di misurare il comportamento adattivo nelle scale di Comunicazione, Abilità quotidiane, Socializzazione e Abilità motorie. Si tratta infatti di una scala che valuta l’autonomia personale e la responsabilità sociale delle persone, dalla nascita fino all’età adulta. Il suo impiego risulta utile per avere indicazioni su un’eventuale diagnosi di disabilità intellettiva, per rilevare la gravità del disturbo e per pianificare, monitorare e verificare l’efficacia di interventi personalizzati sulle attività della vita quotidiana di individui con disabilità mentali o fisiche in età evolutiva o adulta.

Avendo chiare le esigenze legate all’età e gli strumenti a disposizione, il Terapista può intervenire in modo efficace per favorire l’autonomia del ragazzo. Si costruisce primariamente all’interno delle mura domestiche e si estende poi al contesto della città. Le prime autonomie da perseguire sono quindi quelle personali:

  • Igiene personale: essere autonomi in questo ambito è un’importante conquista di libertà e dignità [D’Alonzo, (1997)]. Significa sapersi prendere cura di sé, della propria persona e della propria salute;
  • Alimentazione: i momenti dei pasti sono generalmente occasioni di interazione e contatto, favoriscono i legami umani, gli affetti e i rapporti. Apprendere un comportamento idoneo per condividere questo momento diventa estremamente rilevante: saper chiedere ciò che si preferisce mangiare o quello che non si può mangiare, saper utilizzare adeguatamente gli strumenti della tavola sono competenze fondamentali per l’avvio e il mantenimento delle relazioni sociali.

Allo stesso modo, saper seguire un procedimento semplice per preparare una ricetta (panino, pasta, dolce), permette di prendersi cura di sé e degli altri;

  • Abbigliamento: essere autonomi nel vestirsi non significa soltanto saper indossare i capi di abbigliamento (compito di per sé non semplice considerando chiusure con bottoni, lacci, strappi, nodi), ma significa anche saper scegliere quali capi indossare, considerando la stagionalità, le condizioni meteorologiche e i contesti sociali;
  • Autonomie domestiche: apprendere a partecipare alle quotidiane faccende domestiche (riordinare, rifare il letto, apparecchiare e sparecchiare la tavola, spazzare il pavimento, utilizzare semplici elettrodomestici) è fondamentale per i ragazzi con disabilità, in quanto permetterà loro di vivere nel modo più autosufficiente possibile nel momento in cui i genitori non potranno più prendersi cura di loro e dovranno vivere autonomamente o in strutture specializzate. Sostituirsi completamente ai ragazzi in questi compiti impedisce loro di comprendere i pericoli delle diverse attività, rischiando infortuni nei momenti in cui potrebbero volersi sperimentare in autonomia. È preferibile accompagnarli in percorsi di automatizzazione dei movimenti e attenzione agli accorgimenti da seguire. [Pontis M., (2019)]

Per quanto riguarda invece il tempo libero e l’autonomia all’esterno del contesto domestico, l’individuo deve potersi sperimentare nelle abilità che permettono di scegliere cosa fare e come realizzarlo, nelle autonomie sociali. Per questo, è importante favorire:

  • Comunicazione:  il  ragazzo  deve  possedere  delle  buone  capacità di comunicazione, sufficienti ad esprimere i propri bisogni e i propri desideri, a chiedere informazioni e aiuto in caso di difficoltà. Il primo obiettivo è quindi senz’altro quello di possedere queste abilità o eventualmente delle strategie per aggirare le difficoltà;
  • Orientamento: fondamentale è aumentare le capacità di guardarsi intorno e riconoscere i punti di riferimento e le indicazioni per potersi orientare nello spazio in modo autonomo;
  • Comportamento stradale: fondamentale  per  l’autonomia  all’esterno  è l’assunzione di comportamenti adeguati che permettano di muoversi da soli prestando le dovute attenzioni a macchine e segnali stradali e di prevenire eventuali pericoli;
  • Uso del denaro: il suo utilizzo presuppone il riconoscimento del significato del denaro come strumento di scambio e del suo valore, il conteggio nel darlo e nel ricevere il resto;
  • Uso dei servizi: per gestirsi in autonomia è importante imparare a conoscere e utilizzare    con dimestichezza i negozi e i servizi d’uso più comune (supermercato, poste, negozi, cinema, ristoranti, bar, bowling). Ogni servizio ha infatti delle regole e dei sistemi di orientamento diversi che devono essere acquisiti attraverso l’attività e l’esperienza. [Contardi A., (2004)]

Le varie aree dell’autonomia non possono essere quindi considerate come separate tra di loro, ma è fondamentale valutare quanto si influenzino tra di loro per riuscire a predisporre un intervento educativo che offra esperienze formative utili e che permetta veramente l’acquisizione di competenze che rispondono alle esigenze dell’individuo e che siano spendibili nella quotidianità. Per evitare di proporre attività poco significative, è importante rivolgere sempre lo sguardo al futuro, costruendo insieme ai ragazzi il loro progetto di vita e cercando di favorire l’acquisizione di capacità fondamentali, che contribuiscano a renderli più liberi, autosufficienti e indipendenti. Per tali ragioni, la collaborazione con i genitori e con la scuola deve essere presente, per poter condividere gli obiettivi di trattamento e gli strumenti utilizzati per il loro raggiungimento [Pontis M., (2019)].

Tra le strategie più funzionali, l’esperienza, la sperimentazione in prima persona e la ripetizione sono sicuramente le modalità più efficaci ai fini dell’apprendimento. Soprattutto in ambiente domestico, si possono utilizzare anche dei supporti che favoriscano la comprensione dell’azione prima che questa venga appresa. Particolarmente utili sono i supporti visivi con immagini, più intuitivi e facilmente decodificabili rispetto all’utilizzo delle parole.

A tal proposito, risulta utile utilizzare la “Comunicazione Aumentativa Alternativa” (CAA). Si tratta di un metodo di intervento che permette di compensare le disabilità comunicative temporanee o permanenti, le limitazioni nelle attività e le restrizioni alla partecipazione. Il termine “aumentativa” descrive come l’obiettivo sia quello di accrescere la comunicazione naturale dell’individuo, attraverso il potenziamento delle competenze presenti e la valorizzazione delle modalità naturali di comunicazione. Il termine “alternativa” è dovuto al fatto che è previsto l’utilizzo, se necessario, di modalità e mezzi di comunicazione speciali, che sostituiscono il linguaggio orale. Lo scopo ultimo è quindi quello di favorire l’espressione autonoma e di massimizzare le abilità e le opportunità di partecipazione dell’individuo agli ambienti di vita. Questo avviene attraverso la promozione della comunicazione espressiva o il supporto della comprensione del linguaggio.

La CAA può avvalersi di diversi strumenti che possono prevedere o meno l’utilizzo di oggetti reali, gesti, simboli o immagini. Sulla base delle caratteristiche di ogni individuo, viene selezionato il sistema più adeguato. I più utilizzati sono il Codice Bliss, che prevede l’utilizzo di codici e simboli specifici, il Widgit e il PecSymbols, che prevedono l’utilizzo di immagini con una grammatica propria.

Il metodo PecSymbols, in particolare, si basa su un sistema simbolico pittografico internazionale. La grafica è piuttosto ricca di particolari ed è per questo che spesso viene utilizzato come supporto visivo alla comunicazione. Gli usi che se ne possono fare sono molteplici: quello primario è il dare/avere attraverso l’attacca/stacca delle immagini in modo da incrementare la comunicazione verbale. È molto utilizzato anche in funzione organizzativa di sequenze di azioni per dare o darsi istruzioni (etichettatura di spazi per favorirne l’identificazione, ricostruzione di procedimenti complessi di azioni, costruzione di calendari per favorire l’orientamento nel tempo e il rispetto della routine e degli impegni). È previsto infatti un ampio vocabolario (oltre diecimila termini) che consente di adattare testi e frasi, utilizzando funzioni comunicative.

Il suo impiego come modello di comunicazione aumentativa alternativa prevede un allenamento specifico che si sviluppa su livelli di esercizio. Per favorire la comprensione dei simboli Pecs, è possibile modificarli per renderli più chiari in base alle esigenze del soggetto [Castellano G., (2020)].

Per quanto riguarda invece i vissuti emotivo-affettivi che gli adolescenti si trovano a vivere, è possibile favorire la loro regolazione attraverso l’educazione cognitivo-affettiva  (CAT).  Si  tratta  di  uno  strumento  della  terapia cognitivo-comportamentale, ideato per stimolare e strutturare la conversazione tra le persone sui pensieri, le emozioni e i comportamenti, usando un insieme di strumenti progettati con cura (CAT-kit). Questo strumento è nato per favorire la comunicazione sociale in bambini con disturbi dello spettro autistico, ma si è poi rivelato efficace anche con altre tipologie di disturbi, comportamentali ed intellettivi.

Il CAT-kit fornisce una struttura visiva che può essere usata per rendere esplicita la vita sociale, per raggiungere la consapevolezza emotivo-affettiva, per comunicare esperienze personali, pensieri e sentimenti. Si avvale di diversi strumenti concreti:

  • Misuratore: permette di valutare l’intensità dei sentimenti, dei pensieri, delle percezioni e degli interessi in modo visivo e concreto;
  • Corpo: la figura del corpo è usata per supportare la conversazione sul legame tra pensieri, emozioni, corpo e comportamento. È possibile scrivere, disegnare o aggiungere immagini per mostrare ciò che il corpo sta percependo o indicare sul corpo come i sentimenti ci influenzino fisicamente. Questo favorisce la percezione e la consapevolezza delle emozioni, con effetti sull’autocontrollo;
  • Ruota: è un modo per visualizzare la diversità del mondo in cui viviamo, permette di dividere un argomento nei suoi componenti ed identificarne i fattori individuali, che contribuiscono all’impressione e all’esperienza complessiva;
  • Cerchi: sono dei cerchi concentrici che permettono di esaminare un argomento (relazioni, interessi, esperienze, idee) partendo da quello sentito più vicino o importante. Questo consente di avere un rimando visivo ed organizzare le preferenze all’interno di una struttura, per favorirne la presa di coscienza e l’esplorazione;
  • Tabelle del tempo: è possibile creare delle tabelle temporali (giornaliere, settimanali, annuali) dove evidenziare gli eventi e gli impegni più importanti, abbinando poi le Faccine-Sentimenti per indicare come sono stati vissuti;
  • Faccine: il CAT-kit è famoso per la varietà di faccine (più di cento) che rappresentano stati d’animo ed emotivi differenti. Sono inoltre abbinate alle Parole. Queste permettono di esprimere come ci si sente in ogni situazione, favorendo la consapevolezza;
  • Semaforo dell’assertività: è composto da quattro colori, a ciascuno dei quali corrisponde un diverso schema di comportamento (rosso: aggressivo, giallo: passivo-aggressivo, grigio: passivo, verde: assertivo). Diventa uno strumento per osservare, analizzare e parlare degli schemi di comportamento in modo neutrale;
  • Check-in: permette di disegnare un proprio personaggio riflettendo su stati emotivi ed affettivi, pensieri ed espressione corporea.

Si tratta dunque di strumenti concreti che possono supportare il ragazzo nella consapevolezza di sé, dei propri stati affettivi e dei propri pensieri e guidarlo alla loro gestione e regolazione. La fase di apprendimento deve essere supportata dal Terapista, che successivamente potrà lasciare i materiali al ragazzo, in modo da permettergli di gestirli in autonomia anche durante la quotidianità.

Come si sono modificati gli obiettivi a distanza?

Durante il periodo di intervento a distanza, i programmi terapeutici sono stati modificati per poter essere in linea con le nuove normative vigenti. Fondamentale, anche in questo nuovo contesto, è stato coinvolgere la famiglia per individuare i nuovi bisogni e i nuovi obiettivi. Sulla base di ciò, il Terapista ha dovuto riadattare il proprio progetto riabilitativo.

La famiglia ha potuto essere maggiormente coinvolta e presente nell’intervento con il figlio, grazie al maggior tempo a disposizione in casa. Con il supporto, la guida e gli strumenti forniti dal Terapista, ha potuto farsi portatrice e realizzatrice del nuovo progetto terapeutico del figlio.

Il ragazzo, dal canto suo, ha potuto sperimentarsi in nuove autonomie personali e del tempo libero, scoprendo attività da poter fare in casa per sé e per gli altri e coltivando nuovi interessi.

Il Terapista si è quindi occupato di comprendere quali fossero le maggiori difficoltà per il ragazzo costretto ad una nuova routine (difficoltà di gestione della giornata, difficoltà nelle autonomie  personali,  difficoltà  nel  trovare  nuovi  interessi,  difficoltà emotivo-affettive) e si è adoperato con i propri strumenti per riuscire ad essere di supporto. Molto efficaci si sono rivelati in particolare i supporti visivi, che hanno trovato utilità trasversale in tutti gli ambiti. Si sono tuttavia modificate le modalità di impiego: le immagini sono state utilizzate dal Terapista per facilitare la comunicazione con il ragazzo attraverso lo schermo e ciò che veniva creato e prodotto durante il loro incontro (calendari, sequenze complesse di azioni, tabelle emotive) veniva poi inviato alla famiglia in modo che potesse essere stampato e riutilizzato nella quotidianità.

Verranno ora descritti ed esaminati nel dettaglio tre casi clinici per esemplificare come si è modificato nella pratica l’intervento neuropsicomotorio in tre diverse fasce d’età e con quadri clinici differenti. Verranno in particolare confrontati l’intervento in presenza con l’intervento a distanza ed esplorati i punti di forza e le criticità di quest’ultimo. Verrà fatto riferimento a come si è modificato il progetto riabilitativo, il ruolo del Terapista e gli strumenti e la modalità da lui utilizzati per garantire la continuità e l’efficacia dell’intervento.