Intervento di riabilitazione neuromotoria nel bambino con Paralisi Cerebrale Infantile (PCI)

“ La riabilitazione è un processo complesso teso a promuovere nel bambino e nella sua famiglia la migliore qualità di vita possibile. Con azioni dirette ed indirette essa si interessa dell'individuo nella sua globalità fisica, mentale, affettiva, comunicativa e relazionale (carattere olistico) , coinvolgendo il suo contesto familiare, sociale ed ambientale (carattere ecologico). Si concretizza con la formulazione del progetto riabilitativo e dei vari programmi terapeutici attivi nei tre ambiti della rieducazione dell'assistenza e dell'educazione “.

Così le linee guida redatte dalla SINPIA (Società italiana di Neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza) introducono il concetto di riabilitazione per i bambini affetti da paralisi cerebrale.

La paralisi cerebrale infantile, definita come una turba persistente, ma non immutabile, dello sviluppo della postura e del movimento , in realtà ci rimanda ad una realtà ben più complessa, comprendente differenti disturbi in comorbidità, se pur presenti in base al singolo caso clinico. Tra questi possiamo ritrovare deficit sensoriali e sensitivi, alterazioni della percezione e delle rappresentazioni mentali, difficoltà di apprendimento, disturbi cognitivi e affettivo - relazionali.

Ciononostante, le alterazioni del movimento e dell'azione costituiscono comunque il disturbo prevalente nelle PCI, e necessitano di un trattamento riabilitativo tempestivo e mirato.

Come punto di partenza nel trattamento delle paralisi cerebrali infantili c'è la condizione primaria della patologia stessa: si tratta infatti di una lesione permanente dell'encefalo. Di conseguenza la riabilitazione neuromotoria non deve mirare soltanto al recupero del danno funzionale nello specifico, ma deve occuparsi, laddove il recupero stesso non sia completo, di individuare le strategie più adatte per permettere al paziente di utilizzare al meglio il patrimonio motorio residuo e di ridurre quanto più possibile le conseguenze sociali e ambientali della disabilità. In generale si mira a consentire al paziente un recupero adattivo, attraverso la modifica del contesto ambientale in senso lato, interventi di chirurgia ortopedica, utilizzo di ortesi, protesi e/o ausili, per consentire di raggiungere la maggiore autonomia funzionale possibile in relazione al danno.

Un aspetto da non sottovalutare quando si prende cura di un bambino con patologia, è l'ambiente in cui si svolgerà il trattamento riabilitativo, il quale dovrebbe avere caratteristiche che il bambino possa individuare facilmente e ritrovare nei successivi incontri: un'area da poter esplorare e condividere di volta in volta con il terapista, con oggetti a disposizione riproposti per tutte le sedute terapeutiche successive, come punto di riferimento e segnale di riconoscimento dello spazio in cui il bambino vivrà nuove esperienze e emozioni con il terapista, imparerà nuove abilità e modalità di comunicazione.

La stanza di terapia dovrebbe prevedere delle aree per le attività di gioco per suscitare nel bambino l'iniziativa ad organizzare movimenti finalizzare per la risoluzione di un compito, incoraggiando in questo modo il bambino all'esperienza esterna, a scegliere e improvvisare un'attività esplorando l'ambiente intorno a lui.

E' necessario inoltre, che durante lo svolgimento del trattamento il terapista colga i segnali di stress, passività, opposizione nel bambino, qualora le attività proposte o lo stesso setting susciti nel bambino noia e rigidità nell'organizzazione di schemi d'azione o mentali.

Il trattamento riabilitativo dei pazienti affetti da paralisi cerebrale può essere effettuato su vari fronti ed in ogni caso è consigliabile iniziare il più percocemente possibile. Attualmente in ambito neuromotorio, l'approccio riabilitativo più diffuso è il metodo, o “ concetto”, Bobath.

Il metodo Bobath parte dal concetto teorico dello sviluppo del sistema biomeccanico periferico, da preservare integro nei limiti posti dalla patologia di base.

Infatti, una condizione patologica del sistema periferico comporterebbe una riduzione della motilità, con perdita progressiva delle abilità elastiche e delle capacità funzionali del muscolo, con conseguenze anche dal punto di vista meccanico (rapporti articolari alterati). A ciò potrebbero aggiungersi alterazioni dei vari sistemi sensoriali, in difetto o in eccesso, ed input afferenti anomali.

L'approccio riabiltiativo si basa sul modello del Problem Solving, che considera ogni forma di apprendimento come il prodotto di un processo attivo di ricerca di nuove soluzioni per risolvere un problema.

Il “ mezzo “ utilizzato dal terapista per raggiungere questo scopo, è il corpo nel suo insieme, come risultante di più segmenti corporei in relazione tra loro. Per esempio, la stessa relazione fra capo e tronco è alla base del controllo della motricità globale e delle reazioni di balance.

L' obiettivo del trattamento è permettere un processo attivo di apprendimento puntando sull'ottimizzazione della funzione, migliorando il controllo posturale ed il movimento selettivo attraverso delle facilitazioni.

Le facilitazioni possono comprendere sia modificazioni dell'ambiente funzionale intorno al bambino, che mobilizzazioni e faclitazioni manuali del terapista che assiste il paziente durante l'esecuzione del movimento.

Il punto di partenza per la ricerca della selettività del movmento è l'integrazione tra postura e movimento.

Ci si basa sui concetti teorici e metodologici della teoria del neurosviluppo: ogni indiviudo infatti non acquisisce semplicemente una sequenza di attività, ma le integra tra loro; intervenendo su una tappa dello sviluppo, si consolidano indirettamente anche quelle precedenti.

I punti cardine su cui si basa il metodo Bobath sono i seguenti:

  • Il balance, quindi le reazioni di equilibrio e di adattamento del corpo a situazioni antigravitarie ed a stimoli vestibolari. Le manipolazioni passive e le facilitazioni mirano al raggiungimento del controllo posturale, del tono e delle reazioni di balance come azioni preparatorie di risposta a feeback provenienti dall'ambiente sensoriale esterno.
  • I sistemi sensoriali e sensitivi, che ricoprono una data importanza nel controllo motorio e nel mantenimento dell'equilibrio, in quanto attività motorie strettamente influenate da stimoli visivi, vestibolari, tattili e propriocettivi.
  • Lo spazio e il contesto, come gia citato all' inizio del paragrafo. Obiettivo principale è quello di ottimizzare la funzione nella sua totalità, offrendo gli strumenti necessari per rendere le attività quotidiane di più facile esecuzione, modificando le caratteristiche funzionali degli ambienti di vita. Si propone l'organizzazione dell'ambiente in modo strutturale, al fine di indirizzare le risorse attentive, la consaevolezza del corpo e ridurre la complessità dell' esecuzione.
  • Fattori cognitivi - emozionali - comportamenti, considerando il bambino nel suo sviluppo olistico.

Inoltre, è opportuno prevedere l'insegnamento di posture adatte e manipolazioni corrette ai genitori o a chi si occupa del bambino, in modo tale che possano essere applicate quotidianamente e venga cosi rafforzato il nuovo pattern.

Ovviamente, è previsto l'uso integrato di ausili per facilitare le varie posture ed il sostegno del corpo, per consentire maggiore autonomia nello svolgimento delle attività quotidiane di cura della persona e ludiche.

In corso di trattamento si mira a ridurre progressivamente le facilitazioni, nel momento in cui il bambino mostra di aver acquisito un maggior controllo motorio o di aver raggiunto la completa autonomia.

Obiettivi principali da perseguire, riguardano così il raggiungimento del controllo posturale motorio e delle attività di manipolazione, le autonomie funzionali, il gioco, l'autonomia nelle attività di vita quotidiana, attraverso gli adattamenti ambientali e sistemi di facilitazione (ausili) e infine strumenti di comunicazione facilitatori e funzionali.

Risulta doveroso citare, ai fini puramente teorici, alcune delle principali terapie alternative e complementari utilizzate nella riabilitazione delle PCI, riferendosi alla letturatura scientifica come proposta dal congresso intersocietario SINPIA - SIMFER tenutosi a Bologna nel Giugno 2010. All'estero, non ancora applicato in Italia, un ruolo importante è ricoperto dal meetodo Adeli, che prevede l'utilizzo di una “tuta“ di contenimento per il bambino affetto da paralisi spastica. La comunità scientifica non ha adeguati supporti scientifici che dimostrino la validità del trattameno, ma è ad oggi argomento di attualità e fonte di numerose ricerche.

Secondo alcuni studi, il bambino con Pci grazie all'utilizzo della tuta di Adeli riesce a controllare meglio gli eserczi contro resistenza, che permettono un rafforzamento e al tempo stesso un effetto normalizzatore degli impulsi afferenti neuromotori, con attivazione delle strutture cerebrali responsabili del movimento, che in un bambino con PCI risultano principalmente coinvolte. Favorisce inoltre le reazioni di balance, sostenendo lo sviluppo dell' equilibrio statico e dinamico come reazione a stimili vestibolari e antigravitazionali.

L'indumento di ADELI viene adattato alla forma, allo stadio e alla cratteristiche del quadro clinico del singolo paziente.

La tuta prevede un set di supporti (corsetto, mutanda, ginocchiera) unite da tiranti elastici, che riproducono la normale attività dei muscoli agonisti - antagonisti. In questo modo vengono offerti al bambino rimandi propriocettivi, che lo inducono a stabilizzare la propria postura, diminuendo le sinergie muscolari patologiche, consentendo uno sviluppo della motricità e di posture più simile possibile a quelle fisiologiche normali.

E' consigliato l'uso della tuta strettamente in corso di trattamento e non a casa.

Tra le altre proposte di trattamento riabilitativo nei bambini con PCI, ritroviamo l 'ossigenoterapia e l'elettrostimolazione, che agisce sui tessuti e sulle strutture neuromuscolari, i trattamenti con gli animali, la terapia in acqua e in ultima istanza, interventi di chirurgia.

Riabilitazione del deficit visivo

Dopo aver effettuato una valutazione mirata delle funzioni visive, il passo successivo è quello di programmare tempestivamente un intervento riabilitativo adeguato alle caratteristiche individuali del bambino.

Il punto di partenza di ogni progetto terapeutico è quello di mettere il bambino in condizioni di rendersi consapevole del proprio residuo visivo e di insegnarli a sfruttarlo al massimo, non sottovalutandolo. Per massimizzare il residuo visivo si può lavorare su diverse componenti, per soddisfare al meglio il funzionamento del bambino ipovedente, in relazione ad un particolare compito: tra queste le esperienze passate che determinano la capacità dell'individuo di reagire a stimoli nuovi. Quest' area include differenti fattori, tra cui il livello cognitivo, lo sviluppo individuale, l'integrazione intersensoriale, i tratti psicologici e il livello di sviluppo motorio. Infatti i bambini ipovedenti che non presentano altri deficit legati allo sviluppo affettivo, psicomotorio o cognitivo tendono a sviluppare schemi mentali normali; nel caso opposto tenderanno a portare avanti schemi viziati che andranno corretti con un 'intervento mirato (per esempio nel gioco tenderanno a concentrarsi meno nell'utilizzo funzionale dell'oggetto / giocattolo e si dedicheranno maggiormente in interazioni sterotipate con gli oggetti).

Un 'altra componente da tenere in considerazione riguarda i fattori ambientali, le caretteristiche del setting in cui ci si presuppone di svolgere il trattamento, che possono influire sulle risposte del bambino. Cambiamenti di illuminazione possono alterate l' “ambiente” conosciuto dal bambino; il tempo (frequenza, durata e veloità di presentazione degli stimoli e delle attività) e lo spazio (la grandezza, la distanza, i contorni degli oggetti, le dimensioni) possono aumentare la difficoltà di muoversi e di comportarsi in quel dato ambiente.

Tutti questi fattori non contribuiscono allo stesso modo nell'esercizio della funziona visiva, anche in individui che non presentano difficoltà visive: per esempio ogni singola persona può avere specifiche necessità, come bisogno di un 'ambiente più o meno illuminato.

Le modificazioni ambientali degli spazi quotidiniani possono migliorare la capacità del bambino di percepire più nettamente gli stimoli e di orientarsi con maggiore facilità.

Di conseguenza l'ambiente verrà adattato ai bisogni individuali del paziente, ponendo particolare attenzione sugli aspetti percettivi. Si prediligerà così un setting poco illuminato, evitando l'abbagliamento diretto del bambino, localizzando la sorgente luminosa dietro il paziente al fine di non redendere la fonte di luce direttamente visibile. Infatti è importante sottolineare che l'occhio non reagisce alla luce diretta ma ad una luce riflessa quindi è più opportuno illuminare il campo di lavoro piuttosto che direttamente il soggetto. Inoltre, utilizzando non solo luci dirette e uniformi ma anche luci diffuse (luci schermate, vetro smerigliato o luce filtrata dalle tende di una finestra), possono favorire il senso di profondità e di tridimensionalità delle cose.

Solitamente, i bambini ipovedenti non vedono gli angoli della stanza e perdono il2 senso di profondità degli spazi: si può organizzare la stanza in modo tale che una serie di cartelloni, poster, armadi e oggetti dai colori contrastanti tra loro evidenzino ogni parete, finestra, ostacoli o gradini della stanza. Talvolta, infatti, un giusto grado di illuminazione non è sufficiente per il grave ipovedente nella discriminazione degli oggetti. I contrasti cromatici possono favorire questa abilità.

Allo stesso modo verranno proposti oggetti e giochi da colori vivaci e contrastanti tra loro (bianco / nero, rosso / nero, etc..) rendendo più marcata la differenza dell'oggetto - figura dallo sfondo (per esempio per lo studente ipovedente, le pagine bianche del foglio in constrasto con un piano di appoggio colorato).

Il primo aspetto su cui bisogna lavorare con un bambino ipovedente, è l'attenzione visiva e la fissazione, che ci permetteranno poi di intervenire sull'inseguimento oculare in tutte le direzioni, facilitando i movimenti saccadici e i movimenti di inseguimento lento (pursuit) , al fine di consentire l'esplorazione visiva e l'arrampicamento dello sguardo lungo uno stimolo. Questo training di poteenzsiamento visivo è necessario che venga inserito nella routine delle attività quotidiane e nei vari ambienti di vita, in modo da permettere al paziente di integrare le diverse conoscenze e di applicare tali competenze in ogni contesto di apprendimento e in ogni attività significativa per la sua autonomia.

Per la abi - riabilitazione visiva verranno proposte attività strutturate, come giochi - esercizio per sviluppare e consolidare l' aggancio visivo, la stabilizzazione della fovea sul target, l' esplorazione e lo spostamento dell' attenzione visiva dal centro alla periferia, per ottimizzare le diverse competenze visuo - spaziali e visuo - percettive, come per esempio la capacità di discriminare una figura da uno sfondo. Per un lavoro specifico su queste abilità possono essere proposte attività che richiedono l'individuazione, la fissazione e il successivo riconoscimento di un oggetto che viene selezionato dall'operatore tramite una lucetta proiettatavi sopra, o per favorire la coordinazione oculo - manuale, attività di selezione autonoma da parte del bambino che proietta una lucetta su un oggetto richiesto dall'operatore.

Per guidare il bambino nello svolgimento dei compiti visivi proposti, non sempre può risultare utile intervenire con il prompt fisico, cosi può risultare più opportuno proporre attività ludiche che guidino l'apprendimento, con oggetti dai colori vivaci e contrastanti, bordi colorati, sfruttando i contrasti cromatici della figura con uno sfondo, ricorrendo a materiali grandi ed enfatizzando con il linguaggio le caratteristiche del compito.

L'utilizzo del linguaggio da parte dell' adulto - operatore può risultare un accorgimento utile anche nel caso in cui il bambino sia gravemente ipovedente, proponendo il potenziamento degli altri canali sensoriali (come l'udito o anche il tatto) per fornirgli maggiori modalità compensatorie per il riconoscimento e la manipolazione di oggetti.

Così, durante lo svolgimento delle attività in corso di trattamento riabilitativo, accompagnare l'attività con il linguaggio può guidare il bambino, incoraggiarlo a prestare attenzione al compito e supportarlo nell'individuazione dell 'oggetto toccato.

In questo caso il linguaggio dell' operatore svolge due importantissime funzioni: salda tra loro le singole sensazioni favorendo lo stabilirsi di una percezione d' insieme e aiuta il bambino a capire quello che sta accadendo anticipando le azioni con le parole.

Esso pertanto supplisce alla vista nella sua funzione di sintesi anticipatoria degli eventi. Le parole dell'adulto tuttavia non devono mai sostiruirszi alle azioni del bambino, ma precisarle e qualificarle. Una nota importante inerente al potenziamento degli altri canali sensoriali ci porta a sottolineare che i sensi secondari su cui si tende a lavorare non devono arrivare fino al punto di sostituire completamente la visione deficitaria; infatti affinchè il sistema nervoso centrale possa ricevere più input efficaci possibili, le informazioni derivanti dagli altri canali sensoriali necessitano di una continua integrazione con gli stimoli forniti dalla vista residua, se pur questi ultimi risultino poveri e carenti.

Il materiale utilizzato durante le attività di potenziamento della funzionalità visiva, ludico o più strutturato (faccette di Fantz), deve sempre esser proposto in modo da non creare confusione ed evitare, allo stesso tempo, problemi di saturazione, lavorando troppo a lungo soltanto con uno stimolo.

Nel bambino più grande, in seguito ai 4 anni, i disordini visivi e oculomotori possono comportare problemi più complessi legati agli aspetti dell'eleborazione delle informazioni visive con una componente visuo - cognitiva, che possono comportare ritardi nell' acquisizione dei prerequisiti e, successivamente, degli apprendimenti scolastici.

Si deve tenere in considerazione che date queste difficoltà, i bambini ipovedenti sfruttano il metodo analitico per l'apprendimento della lettura, rispetto a quello globale, inquanto apprendono singolarmente le lettere presentate in caratteri maiuscoli di dimensioni maggiori, fuse poi in sillabe fino alla presentazione della parola completa, via via sempre più lunga ed articolata.

Per gli appredimenti della lettura e della scrittura, può essere sostenuto l'approccio psicomotorio, basato su esperienze spaziali attraverso esercizi corporei che guidino il paziente ipovedente a associare le esperienze cinestetiche motorie con la funzione visiva oculomotoria, imparando a muovere gli occhi, la testa e il libro in modo tale da favorire l'angolazione più corretta per una lettura migliore. Per facilitare la lettura possono essere proposti testi con caratteri dai formati speciali, applicando dei contorni più marcati ai caratteri da leggere, aumentando al massimo il contrasto grafema - foglio (in casi gravi si prediligono caratteri bianchi su sfondo nero) o ancora applicando delle “ finestrelle “ che isolano la parola da leggere da quelle antecedenti e successive, focalizzando l'attenzione solamente sulla parola che si sta leggendo.

Può risultare utile osservare il bambino nel suo atteggiamento spontaneo durante le attività scolastiche, in modo da guidarlo nell' angolazione migliore, e nel caso in cui il soggetto persenti nistagmo, nel mantenere gli occhi nella posizione in cui i movimenti a scatto hanno minore frequenza, sostenendo il solo movimento della testa. Se il soggetto presenta emianopsia (perdità di metà del campo visivo) si dovra guidare il bambino a guardare il foglio ruotando il capo verso l'emicampo deficitario, in modo da centralizzare il campo visivo.

Ovviamente, l'utilizzo di un banco ergonomico, che permetta l'inclinazione del testo scritto, è l'ideale sia in terapia, a casa come a scuola, e può essere accompagnato all'utilizzo di sedie regolabili in altezza.

Un' altra strategia di lettura è quella di educare il bambino ipovedente all'ascolto di brani registrati (per es. audiolibri), in modo da favorire una lettura guidata e al tempo stesso favorendo una comprensione del brano puramente linguistica.

L' ipovedente viene quindi sostenuto attraverso l'utilizzo di ausili visivi non ottici (pennarelli, quaderni dal formato speciale, etc.), posturali (banco e sedia ergonomici, leggii), elettronici (software personalizzati per l'ingrandimento progressivo), elettrici (lampade regolabili) e, non meno importanti, con ausili ottici, quali lenti correttive, di ingrandimento, occhiali graduati, prescritti dal medico specialista.

Nei bambini e negli adolescenti pluriminorati, che presentano oltre al deficit visivo, minorazione uditiva (completa o parziale) e / o ritardo mentale di media - grave entità, il training di potenziamento del residuo visivo prevede l'inserimento di task analysis che suddividano vari compiti in una serie di comportamenti visivi specifici. Queste possono essere inserite nei programmi educativi individualizzati di ogni soggetto e proposte ai genitori come supporto da inserire nella vita quotidiana.

Come discusso nei capitoli precedenti i deficit visivi, visuospaziali ed oculomotori comportano delle problematiche importanti sulle competenze comunicative dei pazienti, particolarmente se il quadro clinico presenta una comorbidità con le paralisi cerebrali. Questi pazienti possono presentare infatti gravi disturbi neuromotori e verbali.

In ambito riabilitativo può risultare utile avviare un percorso di comunicazione aumentativa alternativa (CAA), ossia prendere in considerazione quelle “tecniche, strategie e tecnologie che è possibile attivare per facilitare la comunicazione con persone che presentano una carenzaa od un'assenza, temporanea o permanente, nella comunicazione verbale “. (Fronticelli, Sarti, 1997).

In questo modo, al paziente che presenza disabilità verbale, viene data la possibilità di comunicare attraverso modalità diverse rispetto a quella linguistica.

Fra le diverse modalità che possono essere proposte, riroviamo la modalità gestuale, i segni, l'indicazione e l'utilizzo di indicatori ambientali, di altri codici comunicativi, di simboli grafici, di linguaggi “alternativi” (LIS..).

Il punto di partenza alla base della CAA è che ogni individuo nell'atto comunicativo utilizza diverse modalità comunicative oltre al canale verbale, che indubbiamente è la modalità più diretta ed efficiente: ognuno di noi integra il linguaggio con modalità comunicative non verbali, come i gesti, i segni, la mimica facciale, gli atteggiamenti del corpo che ricoprono un ruolo importante per rendere l'atto comunicativo completo.

L'obiettivo della CAA non è quello di sopperire al linguaggio orale sostituendolo completamente con altre modalità di comunicazione, ma di favorire con qualsiasi mezzo o strumento un' efficace capacità comunicativa, adeguata ai bisogni del singolo paziente. Ed in questo senso mira a potenziare quelle modalità di comunicazione non verbale normalmente utilizzate da ogni individuo e al tempo stesso fornirgli alcune modalità non convenzionali (sistemi simbolici grafici, altri coddici comunicativi, ausuli..) per incrementare la sua efficacia comunicativa in presenza di gravi disabilità fisiche, intellettive e nel linguaggio.

Le competenze su cui si andrà a lavorare per permettere al bambino di comunicare al meglio in un contesto interattivo, riguardano la sua capacità di poter eseguire autonomamente delle scelte nel quotidiano, di poter esprimere un assenso / dissenso, di poter richiamare l'attenzione per iniziare un eventuale atto comunicativo.

Per venire incontro al bambino in questi bisogni, rimanendo nell'ambito degli aspetti visivi e motori del problema, dopo aver verificato la sua capacità di riconoscere gli stimoli proposti, di poter compiere movimenti saccadici volontari e di fissare gli occhi sun target proposto, possono essere inseriti “ codici esterni “ nelle routine quotidiane:

  • assenso / dissenso può essere espresso tramite l'indicazione con l'arto, o se questo non è possibile tramite l'indicazione di sguardo, di un cartoncino colorato (per esempio di colore “ rosso” per il SI' e “ giallo “ per il NO);
  • i cartoncini possono prevedere la chiara scritta SI' e NO, nel caso in cui il bambino sia in grado di leggere;
  • possono essere rappresentate sul cartoncino delle figure che rappresentano un soggetto che riproduce il gesto co il capo o con il dito;
  • sui cartoncini possono essere presenti dei simboli grafici che rappresentano il significato del SI e del NO;
  • esprimere il dissenso o l'assenso tramite un ammiccamento palpebrale (un ammiccamento per dire SI, due ammiccammenti per dire NO).

Ovviamente ognuna delle suddette modalità deve essere pensata e ragionata in base al singolo quadro clinico del paziente.

Ciononostante, considerando i deficit di linguaggio, poter esprimere il proprio assenso o meno tramite il SI e il NO è un punto di partenza per sostenere qualsiasi atto comunicativo, perchè alla base di ogni interazione (Esempio: per un bambino affetto da paralisi cerebrale che presenta grave deficit di linguaggio, è più semplice rispondere alla domanda chiusa “ Ti chiami Leonardo? “ con un SI/NO, piuttosto che rispondere alla domanda aperta “ Come ti chiami? “).

Allo stesso modo per favorire la scelta tra due target, possono essere proposti dei cartoninci raffiguranti con simboli grafici degli oggetti, dei cibi, delle azioni (soggetto che beve, che mangia, che dorme..), che il bambino deve indicare con lo sguardo. Talvolta, dato il grave deficit visivo, può risultare più opportuno sostituire ai cartoncini con raffigurazione pittografiche / idrografiche, immagini reali degli oggetti e dei cibi. Così possono essere proposte delle foto nitide del bambino stesso impegnato nell'attività di bere/mangiare, foto dei cibi che abitualmente vengono proposti a casa e a scuola, e dei giocattoli per lui familiari.

Uno strumento utile è sicuramente la “costruzione” di un libro contenente foto ben chiare dei famigliari, degli amici, degli oggetti noti al bambino, da tenere sempre a portata di mano durante la terapia riabilitativa, a casa e in ambiente scolastico.

Ovviamente, non è detto che il paziente sia in grado di sfogliare autonomamente il libro, ma può capitare che debba essere supportato dall'operatore e dalla figura di riferimento: ciò nostante, lo strumento costituirà per lui una modalità di comunicazione conosciuta e concreta.

Per far acquisire al bambino la capacità di eseguire delle scelte tra due o più immagini / cartonincini / oggetti, si può partire dalle attività quotidiane come il mangiare o il giocare.

Per esempio, per scegliere cosa mangiare, possono essere proposte inizialmente due alternative e si aspetta che il bambino scelga in base alla sua preferenza, scegliendo due cibi opposti, uno particolarmente gradito dal bambino e un'alternativa sgradevole, in modo che il bambino sia più predisposto ad orientarsi verso l'alternativa più gradita. Sostenere la scelta del bambino con atteggiamenti di rinforzo che diano dei rimandi positivi: qualora il bambino scegliesse inizialmente per errore un cibo non gradito, gli viene offerto ugualmente facendogli notare che è stato lui stesso a sceglierlo, e riproporre nuovamente la scelta.

Inizialmente è opportuno proporre oggetti concreti e quando sembrerà aver familiarizzato e acquisito questa modalità, proporre rappresentazioni più simboliche (foto dell'oggetto reale e piano piano figure e simboli). Si dovranno sempre tenere in considerazioni tempi di scelta del bambino e i suoi segnali comunicativi, anche se minimi; il bambino verrà incitato alla scelta e l'oggetto verrà consegnato subito dopo, rinforzando positivamente l'azione; quando verranno inserite rappresentazione simboliche, di dovranno tenere in considerazione le dimensioni dei simboli e l'organizzazione e la presentazione dei materiali da un punto di vista prettamente visuo spaziale (localizzazione visuo spaziale nel campo visivo del paziente) e percettiva (numero e caratteristiche percettive o categoriali degli stimoli proposti).

 

Presentazione dello studio

Dal mese di Ottobre 2014 al mese di Luglio 2015 è stato portato avanti il trattamento riabilitativo a due bambine affette da tetraparesi spastica grave. Le bambine sono state seguite per un periodo di 10 mesi, con sedute dalla durata di circa un 'ora, a cadenza trisettimanale. Una seduta a settimana è stata indirizzata esclusivamente all ' abi - riabilitazione del sistema visivo.

Infatti i due casi sono stati ritenuti idonei per sperimentare il protocollo di valutazione di seguito proposto, elaborato in collaborazione con le terapiste del centro di riabilitazione ERREDI' di Latina, e per avviare un programma di rieducazione del sistema funzionale dell' esplorazione visiva.

 



Scheda di osservazione delle abilità visive.

Nome:

Cognome:

Data di nascita:

Data del test:

 

1. FUNZIONAMENTO VISIVO

  • Il bambino
    • preferisce la luce naturale
    • preferisce la luce artificiale
    • preferisce la luce diffusa
    • preferisce la luce diretta
    • preferisce una luca particolarmente colorata
    • preferisce le zone d'ombra
    • preferisce il bianco e il nero
    • preferisce un colore (specificare quale)
    • preferisce un piano di lavoro illuminato
    • si muove verso una fonte luminosa
    • si gira verso una fonte luminosa
    • gira la testa in direzione opposta ad una fonte luminosa
    • preferisce guardare gli oggetti da (specificare la distanza e la posizione degli occhi in relazione al materiale osservato)

 

2. FISSAZIONE VISIVA FOCALE

Posizione mantenuta:

  • □ P. seduta
  • □ P. seduta long sitting
  • □ P. seduta su panchetto
  • □ P. supina

Caratteristiche dell'informazione visiva:

  • Distanza:
  • Modalità:

 

3. LOCALIZZAZIONE DELLO STIMOLO PERIFERICA (nei diversi piani dello spazio)

Posizione mantenuta:

  • □ P. seduta
  • □ P. seduta long sitting
  • □ P. seduta su panchetto
  • □ P. supina

Caratteristiche dell'informazione visiva:

  • In quale spazio (specificare emicampoo visivo, alto/basso etc.) :
  • Modalità:

 

4. RELAZIONE VISIONE CENTRALE E PERIFERICA

 

4.1. INSEGUIMENTO VISIVO

Posizione mantenuta:

  • □ P. seduta
  • □ P. seduta long sitting
  • □ P. seduta su panchetto
  • □ P. supina

Caratteristiche dell'informazione visiva:

  • Direzione dello stimolo :
  • Modalità:

4.2 ALTERNANZA DELLO SGUARDO

Posizione mantenuta:

  • □ P. seduta
  • □ P. seduta long sitting
  • □ P. seduta su panchetto
  • □ P. supina

Modalità:

Strategie oculari e posturali per la ricerca dello stimolo:

 

5. COORDINAZIONE MOVIMENTI OCCHI - CAPO

Posizione mantenuta:

  • □ P. seduta
  • □ P. seduta long sitting
  • □ P. seduta su panchetto
  • □ P. supina

Modalità:

 

6. COORDINAZIONE OCCHIO - MANO

Posizione mantenuta:

  • □ P. seduta
  • □ P. seduta long sitting
  • □ P. seduta su panchetto
  • □ P. supina

Modalità:

  • □ Guarda le proprie mani che si toccano
  • □ Guarda e tocca oggetti vicino alla mano
  • □ Guarda l'oggetto che tiene in mano

 

7. COORDINAZIONE OCCHIO - PIEDE

Posizione mantenuta:

  • □ P. seduta
  • □ P. seduta long sitting
  • □ P. seduta su panchetto
  • □ P. supina

Modalità:

  • □ Guarda i propri piedi
  • □ Guarda e tocca oggetti vicino ai piedi
  • □ Guarda e tocca i propri piedi

 



 

Nella scheda di valutazione è stata portata avanti un 'analisi descrittiva della funzionalità visiva del paziente in condizioni standard e sono state prese in considerazione diverse capacità visive: fissazione, inseguimento oculare, abilità di localizzazione dello stimolo nei diversi piani dello spazio, alternanza di sguardo.

Sono state considerati anche gli aspetti di coordinazione capo - occhi, occhio - mano, e occhio - piede: questi aspetti ricoprono infatti un ruolo importante nella stabilizzazione posturale e nell'acquisizione della motricità fine e grossolana (abilità manuali, pattern del cammino...). Successivamente verranno proposti singolarmente i casi e per ognuno di essi verrà presentato un quadro generale della bambina come risultato di un' attenta valutazione neuropsicomotoria, condotta tramite l'osservazione diretta, integrato con le informazioni sulla funzionalità visiva grazie alla somministrazione del protocollo di valutazione.

Sulla base dei dati emersi dalle valutazioni, tenendo conto del comportamento delle bambine e delle loro capacità di elaborazione delle informazioni visive, è stato elaborato un programma riabilitativo composto da specifici esercizi rivolti ad una corretta elaborazione e riorganizzazione delle informazione visive, con il fine di fornire maggiore controllo da parte delle bambine sull'apprendimento di nuove strategie di esplorazione oculare e sui comportamenti motori viziati portati dalla patologia di base (controllo del capo, controllo del tronco, coordinazione occhio - mano..).

Infine, il programma riabilitativo si completa con l'identificazione di specifici obiettivi a breve, medio e lungo termine, specificati alla fine di ogni programma riabilitativo individuale.

Al termine del periodo di osservazione preso in considerazione, per ogni bambina sono stati evidenziati i risultati del trattamento, che verranno confrontati con le valutazioni iniziali al fine di capire se gli esercizi proposti hanno apportato modifiche significative al recupero delle abilità visive.

 

Proposte di esercizio

Gli esercizi utilizzati per stimolare la funzione visiva, sono stati diversificati in base alle esigenze, al livello cognitivo e allo sviluppo motorio del singolo caso. Le proposte hanno riguardo esercizi mirati per lavorare sulla fissazione, sulla localizzazione di uno stimolo visivo nei diversi piano dello spazio, sull'inseguimento oculare, sull'alternanza dello sguardo, sulla coordinazione occhio - capo e occhio - mano / occhio - piede.

Gli esercizi sono stati proposti con difficoltà crescente.

ESERCIZIO 1: Operazioni visive di fissazione.

SI LAVORA SU: Esplorazione visiva, coordinazione occhi-capo e controllo del capo e del tronco.

MODALITA': La bambina è seduta sul panchetto con gli avambracci appoggiati ad un tavolino ad incavo. La terapista mantiene stabile in questa posizione il capo e il tronco della bambina, ponendosi dietro di lei.

La bambina è posizionata ad una distanza di 30 cm dalla parete della stanza, completamente bianca, alla quale è applicata, tramite velcro, una figura nello spazio frontale centrale. La figura è a tema cromatico bianco / nero (faccette di Fantz). Può essere anche utilizzato del materiale rappresentante motivi geometrici (linee od altro) dai colori contrastanti.

OBIETTIVO: Permettere alla bambina di mantenere la fissazione sul volto del genitore o sulle figure di un libro per un ' unità di tempo sempre maggiore.

ESERCIZIO 2: Esercitazione visiva per la localizzazione dello stimolo nei diversi spazi, con stimolazione luminosa.

SI LAVORA SU: Esplorazione visiva, coordinazione occhi-capo e controllo del capo - tronco. MODALITA': La bambina è seduta sul panchetto con gli avambracci appoggiati ad un tavolino ad incavo. E' posizionata ad una distanza di 30 cm dalla parete del muro, a cui sono applicate con velcro quattro oggetti differenti rispettivamente una a sinistra, una nello spazio frontale alto, una nello spazio frontale basso e una a destra. Vengono utilizzati gli oggetti per aumentare l'interesse della bambina, per rendere lo stimolo visivo più interessante e per permettere una maggiore adesione alla realtà, date le difficoltà sul piano cognitivo.

Per aumentare la difficoltà dell'esercizio, potranno successivamente essere utilizzate le “faccette” di Fantz, in bianco e nero, di diverse dimensioni, seguite da altre figure colorate.

A luce spenta, o in ambiente soffuso, con una lucetta si illuminano i diversi oggetti singolarmente, cercando di portare lo sguardo della bambina prima su uno, poi sull'altro, alternando.

Portando contemporaneamente avanti in terapia il potenziamento cognitivo, si potrebbe eliminare la lucetta e, in ambiente adeguatamente illuminato, richiedere verbalmente alla bambina di localizzare visivamente un dato oggetto, scegliendoli fra oggetti di vita quotidiana (cibi, giocattoli) da lei conosciuti.

OBIETTIVO: Permettere alla bambina di poter osservare gli oggetti e la stanza in cui si trova.

ESERCIZIO 3: Esercitazione visiva di inseguimento oculare con stimolazione luminosa. SI LAVORA SU: Ricerca dello stimolo luminoso, favorire la coordinazione occhio - capo e il controllo del tronco.

MODALITA': La bambina è seduto sul panchetto con gli avambracci appoggiati ad un tavolino ad incavo, sostenuta posteriormente dalla terapista, all'altezza del capo e del tronco. Nello spazio frontale viene posto ad una distanza di 30 cm una serie di oggetti (o di immagini bianche / nere per aumentare la difficoltà) e/ o un pannello di stoffa suddiviso a riquadri raffiguranti ognuno un animale colorato di grandi dimensioni. Può essere utilizzato del materiale con motivi geometrici (linee o altro) dai colori contrastanti.

 

Con una torcia si produce una luce che parte da un punto e senza interruzioni arriva in un altro punto (da sinistra a destra, o viceversa), o che illumina lo stesso oggetto seguendone il movimento lungo una linea orizzontale o verticale. La bambina deve riuscire a seguire tutto il percorso.

OBIETTIVO: Permettere alla bambina di seguire con gli occhi lo spostamento della mamma nella stanza.

ESERCIZIO 4: Operazioni visive di coordinazione occhio-mano.

SI LAVORA SU: Esplorazione visiva delle figure e raggiungimento delle stesse, finalizzata all’utilizzo contemporaneo di occhi e mano verso la stessa direzione.

MODALITA': La bambina è seduta sul panchetto con gli avambracci appoggiati ad un tavolino ad incavo, sostenuta posteriormente dalla terapista. Viene posizionata ad una distanza di 30 cm dalla parete del muro di colore bianco o da un pannello di colore nero, alla quale con velcro, sono applicate quattro figure colorate o oggetti concreti. La bambina tramite il promt fisico della terapista deve afferrare degli oggetti uguali posti di fianco a se, e portarli verso la figura o l'oggetto corrispondente applicato sulla parete.

Vengono valutati i movimenti oculari e del capo (dissociazione/non dissociazione) compiuti nella ricerca della figura, il controllo del capo e del tronco e la coordinazione oculo-manuale. OBIETTIVO: Dato l'inserimento di un quaderno patch per sostenere la comunicazione in ambienti di vita quotidiana, la bambina sarà in grado di attaccatare e staccare l'immagine scelta in modo da comunicare un bisogno o un desiderio al genitore. Allo stesso modo, sarà in grado di afferrare un oggetto posto nelle sue vicinanze.

ESERCIZIO 5: Identificazione e localizzazione di target visivi con consapevolezza dello spostamento del corpo necessario alla loro fissazione.

SI LAVORA SU: Integrazione visuo-vestibolo-somestesica, coordinazione movimenti di capo e occhi. MODALITA': La bambina è seduta sul panchetto con gli avambracci appoggiati ad un tavolino ad incavo, sostenuta posteriormente dalla terapista. Vengono utilizzati oggetti pendenti colorati (per esempio collane di perle), o scatole a tema di linee orizzontali o verticali colorate a contrasto. Questi vengono posti inizialmente nel campo visivo frontale della bambina, ed una volta che vengono afferrati visivamente, venngono spostati a sinistr o a destra del campo visivo, fatti passare dietro il capo della bambina, e riportati nel campo visivo controlaterale. La bambina anticipa lo spostamennto dell'oggetto, spostando il volto dal lato opposto in attesa dell'arrivo dell'oggetto.

OBIETTIVI: La bambina è in grado di mantenere capo e tronco allineati mentre orienta lo sguardo verso la mamma, seguendo il suo tragitto fino a che resti visibile, e anticipando il suo arrivo da diverse direzioni. La bambina è in grado di osservare anche diversi oggetti posti ad altezze diverse nella stanza.

 

5.5 CASI CLINICI

 

CASO 1 : VALENTINA

STORIA CLINICA

Nata il 01 / 07 / 2011, alla 37°esima settimana di gestazione, con un parto cesareo a causa della posizione podalica.

All'età di 5 mesi la madre riporta disturbi del sonno e nell'addormentamento e difficoltà nello svezzamento.

Giunge a segnalazione per comportamento irritabile, difficoltà ad alimentarsi e difficoltà nelle acquisizioni.

Dopo un periodo di ricovero al Bambin Gesù viene diagnosticato il quadro tipico da infezione da Citomegalovirus (CMV).

La mamma riporta controllo del capo all'età di 5 mesi, ma ad oggi la bambina ancora non ha raggiunto il controllo autonomo del capo.

All'età di 6 / 7 mesi ha eseguito un intervento chiururgico alle anche e ai muscoli adduttori, per pregressa lussazione dell'anca sinistra.

Nel Gennaio 2012, dopo un secondo ricovero al Bambin Gesù viene diagnostica una severa disfagia: si alimentava con il latte ma ai tentativi di svezzamento la bambina presentava conati di vomito e pianto non consolabile.

Ad oggi, l' alimentazione consiste di pappe, pastine e alimenti semisolidi.

Sempre nel Gennaio 2012 dalla Risonanza Magnetica (RMN), all' encefalo senza contrasto, se ne deduce ancora il tipico quadro da infezione da CMV, in epoca verosimilmente gestazionale precoce caratterizzato da microcefalia e alterazione della sostanza bianca.

Così , alla diagnosi odierna del medico Neuropsichiatra infantile, Valentina presenta: tetraperesi spastica, a componente distonica da infezione precoce da Citomegalovirus, disfagia, ritardo cognitivo grave, pregressa lussazione dell'anca sinistra operata, epilessia durante il sonno e micropoligiria fronto-insulo parieto -temporale bilaterale.

Inoltre Valentina presenta deficit visivo di origine centrale, e strabismo convergente (o esotropia) alternante nei due occhi.

 

VALUTAZIONE NEUROPSICOMOTORIA

VALENTINA OTTOBRE 2014

Data di nascita: 01/07/ 2011

Età: 3, 3 aa

COMPORTAMENTO

La bambina si presenta tranquilla e sorridente e sembra non mostrare difficoltà alla separazione dalla figura paterna.

Sembra interessata all'ambiente che esplora attraverso il canale visivo e uditivo, ma diverse sono le limitazioni dovute alla patologia di base.

L'esplorazione dell' oggetto sembra dipendente dalla motivazione e dallo stato comportamentale della bambina. Valentina si stanca facilmente e spesso si addormenta durante l'ora di terapia.

Presenta difficoltà nella modulazione degli stati emozionali: dal riso chiassoso passa, in pochi istanti, al pianto inconsolabile.

Non risulta possibile somministrare test standardizzati date le problematiche relative alla patologia di base.

LIVELLO SENSO MOTORIO

Canali sensoriali: Presenta strabismo convergente alternante che diventa più marcato in particolari condizioni d'aggancio visivo; inoltre, la fissazione e l'inseguimento visivo sono condizionati dal controllo del capo. Mostra notevoli difficoltà nel dissociare i movimenti del capo da quelli oculo motori. Inoltre sono presenti fenomeni di iperfissazione e difficoltà nell'eseguire saccadici sia in senso orizzontale che in verticale.

Obiettivamente si evidenzia un ipertono generalizzato ai quattro arti con compromissione maggiore degli arti superiori e un ipotono assiale; sono presenti fluttuazioni di tono e conseguenti perdite di controllo del capo-tronco.

Spontaneamente la bambina non è in grado di eseguire nessun passaggio posturale.

In posizione supina prevale lo schema estensorio, portata sul fianco è in grado di ritornare in posizione supina. Alla trazione anteriore bilaterale Valentina è in grado di anticipare il movimento con il capo quando è fortemente motivata.

La posizione sul fianco è spesso utilizzata per far esplorare gli oggetti alla bambina che effettua tentativi di reaching e rastrellamenti per cercare di afferrare giochi per lei motivanti. In alcune situazioni sfrutta il riflesso del tonico asimettrico del collo per cercare di afferrare gli oggetti.

In posizione prona, Valentina, non è in grado di svincolare gli AASS dal tronco, ma se motivata da un oggetto particolare (sonoro, luccicante ecc) è in grado di controllare per pochi istanti il capo. Tale posizione è spesso utilizzata per facilitare il controllo del capo ed inibire l'ipertono agli ileopsoas.

In posizione side-setting, facilitata con un rullo sotto ascellare si lavora per poter facilitare lo svincolo dei cingoli, i movimenti di rotazione del tronco e per stimolare una risposta antigravitaria.

Seduta a cavalcioni sul rullo ha bisogno di assistenza e contenimento fisico per mantenere il controllo capo-tronco.

Ha bisogno di continui aggiustamenti per mantenere l'appoggio plantare sul piano d'appoggio. In questa posizione vi è un' ipovalidità di controllo assiale, il tronco appare in cifosi, il bacino in retroversione poco controllato, il capo cede di lato o in avanti, per cui la bambina necessita di una presa molto contenitiva che mantenga in asse il capo-tronco.

Questa posizione viene spesso utilizzata per cercare di lavorare sul reaching e sui movimenti assiali antero -posteriore nonchè sull'esplorazione dello spazio circostante.

LIVELLO PRATTOGNOSICO

L'approccio all'oggetto è caratterizzato da un abduzione degli arti superiori. Il movimento viene comunque ostacolato dall'intrarotazione di spalle e gomito e dalla deviazione ulnare della mano che è poco pronta al contatto con gli oggetti visto l'importante ipertono che spesso le preclude l'apertura della mano stessa.

Sembra interessata al gioco con il bambolotto e tenta, sotto l'aiuto della terapista, un gioco funzionale (gioco della pappa) che sembrerebbe accompagnato al suono onomatopeico AMM quando viene aiutata ad imboccare il bambolotto.

Le piace giocare con la palla che tenta di far rotolare verso il caregiver seguendone la traiettoria e attivando un riso rumoroso. Per effettuare questo gioco la bambina viene messa in posizione prona. E' attratta e sembra anticipare l'effetto (ridendo o chiudendo gli occhi) di giochi causa effetto.

LIVELLO COMUNICATIVO - LINGUISTICO

Dall'osservazione emerge che Valentina è attenta ai rumori presenti in stanza e si gira se chiamata per nome.

Vocalizza e sembra inserirsi in modo adeguato in uno scambio comunicativo con la terapista di riferimento attivando una proto-conversazione.

Talvolta per comunicare tenta di direzionare gli AA SS verso l'oggetto che attira la sua attenzione, accompagnando il tutto con il riso e suoni gutturali.

PROFILO DI SVILUPPO

Valentina non presenta difficoltà alla separazione con le figure genitoriali e si mostra interessata all'esplorazione dell'ambiente che la circonda ma questa viene fortemente limitata dalle problematiche portate dalla patologia di base.

Dall'esambe obiettivo, riporta un ipertono ai quattro arti e un ipotono assiale; sono presenti fluttuazioni di tono e incapacità nell'eseguire autonomamente i passaggi posturali. Questo costituisce una limitazione anche per la presa e l'utilizzo degli oggetti.

Non è presente il linguaggio; V. attiva delle proto-conversazioni con l'operatore durante attività che la stimolano particolarmente (es.: durante un gioco causa-effetto) e si limita a sorrisi e suoni gutturali.

VALUTAZIONE DEL SISTEMA FUNZIONALE DELL'ESPLORAZIONE VISIVA

Durante la valutazione la bambina è seduta su un panchetto con un tavolino incavo posto anteriormente, sostenuta posteriormente e lateralmente dalla terapista.

Valentina mostra un 'inclinazione anteriore del capo, sorretto con la mano della terapista posta sotto il mento. Ancora, gli occhi mostrano uno strabismo convergente alternante.

1. Funzionamento visivo

La bambina sembra preferire la luce naturale, mostrando ammiccamento degli occhi dinanzi luci dirette e di particolare intensità. Non gira la testa in direzione di fonti luminose, ma accenna ad un movimento con gli occhi.

2.Fissazione visiva focale

Valentina riesce a mantenere la fissazione con entrambe gli occhi, di un oggetto posto sul piano frontale per circa 2 - 3 secondi, poi gli occhi tornano nella posizione iniziale di strabismo. Talvolta sono presenti dei fenomeni di iperfissazione.

Nel catturare uno stimolo in alto o in basso, orienta prima gli occhi e poi il capo.

Riesce meglio in alto, in quanto voltando il capo in basso perde totalmente il controllo posturale e tende ad inclinare il tronco in avanti e a perdere l'equilibrio.

In alto, mantiene meglio la fissazione, per circa 2- 3 secondi, poi perde il controllo del capo che ciondola all'indietro.

3. Localizzazione dello stimolo periferica (nei diversi piani dello spazio)

Nell'emicampo visivo sinistro mostra maggiore difficoltà in quanto il suo occhio sinistro si mantiene solitamente fisso verso l'interno e raramente si stabilizza in posizione neutrale: così la bambina esegue uno sforzo maggiore. Se lasciata libera di muovere il capo, tende ad inclinarlo lievamente verso l'emilato sinistro per circa 3-4 secondi; l'occhio destro si direziona per primo e viene seguito dall'occhio sinistro che impiega comunque maggiore difficoltà.

Se invece il capo viene mantenuto fermo dalla terapista, la bambina riesce solo per uno o due secondi a mantenere la posizione degli occhi.

Nell'emicampo visivo destro, mostra minori difficoltà. Con il capo mantenuto fermo dalla terapista, gli occhi si muovono in direzione destra e riescono a fissare lo stimolo per circa 2-3 secondi.

4. Relazione visione centrale e periferica

4.1. Inseguimento visivo

Nell'inseguimento oculare da sinistra a destra, Valentina tende a cogliere la prima figura solo a partire dalla parte centrale dell'emicampo visivo, poi prosegue per tutto il campo visivo frontale e per quasi tutto lo spazio laterale destro. Ha difficoltà a portare a termine il compito (ancora da valutare se perde l'attenzione o la motivazione); l'esercizio migliora se sostenuto da un comando verbale continuo. Il compito migliora se viene lasciata libera di seguire il movimento con il capo.

Nell'inseguimento oculare da destra verso sinistra coglie subito l'immagine posta a destra con gli occhi, attiva il capo solo quando l'immagine inizia a spostarsi nell'emicampo visivo sinistro. Mostra delle difficoltà anche nei movimenti saccadici verticali.

Per l'inseguimento di uno stimolo dall'alto al basso, si perde nella parte finale del movimento, quando lo stimolo si trova localizzato in basso, in quanto a perdere il controllo degli occhi e del capo; qust'ultimo ciondola in avanti e gli occhi tornano nella posizione iniziale.

Dal basso all'alto, riporta maggiori difficoltà dovute alla difficoltà di localizzare lo stimolo iniziale in basso, per l'ipotonia del tronco. Il compito riesce meglio nel momento in cui il capo viene sostenuto dalla terapista e Valentina deve localizzare lo stimolo solamente con lo sguardo.

4.2 Alternanza dello sguardo

Nell'alternare lo sguardo dall'alto al basso e viceversa, sul piano frontale, Valentina riesce se pur con qualche difficoltà, a localizzare gli stimoli visivi e a passare a quello successivo / precedente: fissa la figura / oggetto per 2- 3 secondi, poi su comando verbale, o con stimolazione luminosa, fissa quella precedente o successiva per altri 2- 3 secondi. Dopo circa 3 stimoli visivi tende a perdere l'alternanza. La prova riesce meglio su comando verbale.

Nell'alternanza dello sguardo su una linea orizzontale (destra / sinistra o viceversa) , Valentina fissa una figura / oggetto per circa 3 secondi, poi si sposta a quella successiva o precedente su comando verbale o su stimolazione luminosa. Spontaneamente, prosegue con lo sguardo verso destra. La prova riesce meglio se lasciata libera di orientare spontaneamente il capo.

5. Coordinazione movimenti occhio - capo

Mostra difficoltà a dissociare i movimenti degli occhi da quelli del capo: durante le attività tende a sostenere sempre il movimento degli occhi con il capo.

6. Coordinazione occhio - mano

Tende a guardare l'oggetto che gli viene posto dalla terapista in contatto con la mano, specialmente se su comando e sollecitazione verbale. Non riesce a toccare l'oggetto spontaneamente per la patologia di base, ma esegue brevi movimenti oscillatori con la mano ed il braccio per sfiorare l'oggetto, mantenendo il contatto visivo per 5-6 secondi.

7. Coordinazione occhio - piede

In posizione seduta, non riesce spontaneamente ad individuare i propri piedi con lo sguardo: il capo ed il tronco tendono ad inclinarsi in avanti e la bambina perde facilmente l'equilibrio. Se sostenuta dalla terapista durante il movimento anteriore, è in grado di fissare per 2-3 secondi il piede, con un oggetto a contatto, ma tende subito a stancarsi e ad irritarsi, mal tollerando la posizione antigravitaria.

Non tocca l'oggetto accanto al piede.

 

PROGRAMMA RIABILITATIVO

Il lavoro terapeutico verterà non soltanto a prevedere l'acquisizione delle competenze antigravitarie, bensì a promuovere adattamenti con l'esterno, modificando i rapporti bambina/ambiente, e mirando al raggiungimento del benessere psicofisico della bambina e del più alto livello di autonomia possibile. Tra le acquisizioni delle competenze antigravitarie, si mira inizialmente al raggiungimento del controllo del capo, in modo da consentire un cambiamento nel comportamento adattivo della bambina verso l'ambiente. Questo consentirà di tentare di lavorare sul reaching e sui movimenti assiali antero- posteriore, nonchè sull'esplorazione dello spazio circostante. A riguardo sono stati proposti esercizi di mobilizzazione passiva contro resistenza, in modo da favorire l'apertura delle mani ed il conseguente adattamento alle forme e dimensioni dell'oggetto target.

Per favorire un migliore contenimento dell'asse capo-tronco è stato inserito l'utilizzo del tavolo- prono con sostegno posteriore fino alla porzione occipitale superiore, in modo che il capo venga ben mantenuto in asse e non ciondoli posteriormente e/o lateralmente. Inoltre, il piano anteriore è regolabile in altezza ed inclinazione, per permettere alla bambina di esplorare l'ambiente in modo più semplice, riducendo lo spazio anteriore e regolandolo in base al suo campo visivo.

Parallelemente si porterà avanti un lavoro sul canale visivo, con l'obiettivo a lungo termine che questo possa essere sfruttato dalla bambina come punto di partenza per una comunicazione non verbale ed il successivo inserimento di sistemi di comunicazione alternativi.

Verrà allenata l'esecuzione dei movimenti saccadici, sulla loro componente direzionale e sulla velocità. Il materiale utilizzato è altamente strutturato: fogli trasparenti con immagini disegnate a contrasto, barrette di legno con figure circolari all'estremità, decorate con motivi di linee oblique, orizzontali o verticali, motivi circolari o le faccette di Fants, contenitori cilindrici decorati con motivi di linee rette e/o circolari o materiali non strutturate come pupazzetti di animali che agrazie all'utilizzo del patafix vengono appese al vetro o al muro in base alle diverse direzioni: il tutto prevede l'utilizzo di una luce che illumina alternatamente o linearmente le varieimmagini (sequenze di linee, colori a contrsato, figure concentriche e figure di volti disegnate con pennarello nero o bianco) e/o oggetti.

Sono state proposte inoltre posture e manipolazioni facilitanti da parte della terapista, sollecitazioni posturo - motorie proposte in direzione assiale e latero - laterale, non ripetitivamente, al fine di dare alla bambina la possibilità di controllare meglio gli adattamenti posturali in rapporto alla posizione del corpo nello spazio, e al tempo stesso sollecitarne la motivazione e l'iniziativa.

Date le importanti difficoltà della bambina sul piano cognitivo, si prediligie durante tutto il trattamento l'utilizzo di oggetti concreti.

 

OBIETTIVI A BREVE TERMINE

  • Favorire il controllo del capo ed il controllo assiale (capo - tronco) in statica. Proporre esercizi per stimolare le reazioni di raddrizzamento, portando per esempio la bambina ad un'attivazione muscolare maggiore ed attendendo una risposta di raddrizzamento antigravitaria del capo, e magari del tronco, più efficace: rimanendo dietro la bambina, utilizzare tecniche di pressione, tapping di vario tipo, per esempio esercitando una pressione delicata (tapping pressorio) verticalmente sulla parte fronto - parietale del capo della bambina, facendo attenzione a non invadere il capo visivo per non creare fastidio ed irritazione; o ancora fare tapping pressorio ponendo le mani ai lati del viso del bambino, sulla zona temporale. Ancora, per cercare di ottenere una migliore risposta antigravitaria da parte della bambina, la si inviterà a guardare qualcosa di interessante (un oggetto od un volto), a raggiungere con un arto un giocattolo di particolare interesse senza perdere l'assetto posturale raggiunto in precedenza e favorendo l'appoggio con l'arto superiore disimpegnato. A riguardo, la terapista potrà contenere anche con il proprio corpo la bambina.
  • Favorire l'aspertura delle mani e strategie di prensione e manipolazione di oggetti e giochi. Sfruttando la posizione contenitiva del tavolo - prono, con la giusta inclinazione del piano anteriore, o contenendo con ilproprio corpo la bambina, mantenuta in posizione seduta come se il corpo della terapista rappresentasse un cuscino a forma incava, lavorare sulla capacità di reaching, inizialmente attraverso mobilizzazioni passive della mano. Aprire il palmo e condurre l'arto interessato verso l'oggetto di particolare interesse della bambina, adattare il palmo e le dita alla forma e alle dimensioni dell'oggetto e attendere che la bambina possa rilasciare l'oggetto. Nel caso in cui il severo ipertono non consenta il rilascio autonomamente, condurre la bambina passivamente a rilasciare l'oggetto. Predisporsi di oggetti con particolari caratteristiche fisionomiche (palline con fori, costruzioni con aperture) per facilitare l'ipertono della mano, e prevedere l'adottare del taping neuromuscolare.
  • Cercare di attivare un'esplorazione funzionale. Proporre alla bambina in posizione supina, prona o seduta con contenimento, oggetti di particolare interesse: disporli medialmente e lateralmente, alternando l'emilato destro al sinistro, e facendoli passare dietro il capo della bambina ed attendere una reazione attiva. La bambina dovrà prevedere il movimento e voltarsi dal lato in cui giungerà l'oggetto per attenderlo. In questo modo si potrà favorire un'esplorazione più attiva e conscia dell'ambiente circostante e allo stesso tempo lavorare sul controllo funzionale del capo.
  • Lavoro sulle scelte, attraverso oggetti materiali, in modo da dare alla bambina un riscontro con la realtà concreta. Per lavorare sulla scelta, sfruttare il canale visivo. Proponendo due oggetti di particolare interesse, si attende dalla bambina un'attivazione tonico -emozionale, un'iperfissazione volontaria verso l'oggetto prediletto. Successivamente, consegnare alla bambina l'oggetto scelto, o comunque guidarla alla manipolazione dello stesso.
  • Ridurre l'ipertono flessorio localizzato ai quattro arti, stimolando il gioco della muscolatura agonista-antagonista attraverso stimolazioni tattili, o sfruttando engrammi e riflessi patologici (per es. inizialmente sfruttare il riflesso tonico asimmetrico del collo per aprire la mano) o sinergie muscolari. Proporre esercizi di mobilizzazione passiva, asssistita contro resistenza, in tutte le posture.
  • Migliorare la coscienza cinestetica attraverso la stimolazione tattile, localizzata o diffusa. Far adagiare sul corpo della bambina, sulle estremità degli arti superiori ed inferiori, oggetti di varie superfici, in modo da dare alla bambina un rimando sensoriale. La somma delle sensazioni esterocettive, e propriocettive scatenate, sta alla base dello schema corporeo, dell'immagine corporeo che ogni individuo ha di se stesso, e di conseguenza si lavora per dare un rimando alla bambina della coscienza “di sè”.
  • Proporre posture e manipolazioni facilitanti, in modo da consentire alla bambina di controllare meglio gli adattamenti posturali e tentare di sollecitare l'iniziativa motoria. Queste possono essere considerate solo una minima parte dell'intervento riabilitativo e non vanno considerate come metodologia specifica per “normalizzare” posture e motricità “atipiche”: si tratta di modi per favorire il processo di evoluzione neuropsicomotria e relazionale, sollecitando la maturazione funzionale dell'asse corporeo. Tra le diverse manipolazioni facilitanti, se ne descrive di seguito una: porre la bambina prona sul lettino, con capo in asse, AASS estesi in avanti o flessi al gomito e abdotti, mani sul piano in appoggio palmare; arto inferiore destro flesso all'anca e al ginocchio, piede fuori dal piano d'appoggio; arto inferiore sinistro esteso fuori dal piano. La flessione dell'arto inferiore destro viene accentuata, portandolo sotto l'addome, l'ala iliaca controlaterale vviene stimolata esercitandovi una pressione verso l'alto. In risposta la bambina dovrebbe tentare di flettere l'arto infereriore sinistro portandolo al livello del destro. Si tratterebbe di una reazione posturale con cui la bambina potrebbe controllare l'allineamento di due cingoli pelvici e secondariamente i due emilati.

 

OBIETTIVI A MEDIO TERMINE

  • Potenziare il sistema visivo e le abilità oculo-motorie attuando facilitazioni ambientali: ambiente oscurato con luce puntata da dietro la bambina per non abbagliare, che illumini l'oggetto o l'immagine. Utilizzare il materiale descritto precedentemente, specialmente immagini e oggetti di colori ad alto contrasto. Lavorare sull'inseguimento dei movimenti saccadici, a luce spenta portando la bambina a seguire una traiettoria luminosa o una luce che a intermittenza illumina diversi oggetti a distanza tra loro; oppure lavorare in ambiente illuminato, utilizzando oggetti concreti.
  • Ridurre i contenimenti laterali e posteriori per il controllo del capo, consentendo un maggiore tempo standard di autonomia di mantenimento del capo in posizione antigravitaria autonoma.
  • Lavorare sulla comprensione di attività di vita quotidiana, descrivendo sempre l'azione proposta con il linguaggio. Proporre per esempio il gioco con la bambola particolarmente gradito dalla bambina, che guidata dalla terapista, viene portata ad afferrare un cucchiaio, prendere da mangiare dal piatto e portarlo alla bocca della bambola. Attendere un rimando da parte della bambina e proseguire con l'attività. In questo modo si lavora anche sulla componente affettiva - relazionale della diade bambina - operatore. La stessa attività può essere ripetuta utilizzando il materiale per il bagnetto, per bere, etc.
  • Lavorare sullo schema corporeo, ponendo la bambina dinanzi lo specchio, toccandole le diverse parti del corpo, in modo da renderla consapevole delle proprie caratteristiche fisiche, creando una relazione tonico - emozionale tra la diade bambina - operatore e allo stesso tempo offrendo un rimando sensoriale al sistema nervoso.

 

OBIETTIVI A LUNGO TERMINE

  • Potenziamento cognitivo attraverso l'uso funzionale di oggetti quotidiano.
  • Agevolare i passaggi posturali, se necessario anche con l'utilizzo di ausilii o ortesi.
  • Prevenirre l'insorgere di problemi secondari come retrazioni muscolo-tendinee e complicanze respiratorie, adottando posture facilitanti.

Per quanto riguarda la abi - riabilitazione della funzionalità visiva, si propongo i seguenti obiettivi più specifici, integrati con i precedenti obiettivi riabilitativi sopra citati.

Obiettivi a breve termine

  • Fissazione di un oggetto / figura posto nel campo visivo frontale per un 'unità di tempo maggiore.
  • Allenamento dei movimenti saccadici e del controllo del capo, per l'inseguimento continuo di un oggetto che si sposta dall'emicampo visivo sinistro all'emicampo visivo destro, e viceversa, e dalla parte superiore del campo visivo frontale alla parte inferiore.
  • In posizione seduta, con tavolino incavo posto anteriormente e sostegno posteriore e laterale, fissazione di un oggetto e tentativi di direzionare la mano nella direzione dell'oggetto, mantenendo il controllo del capo e della postura.

Obiettivi a medio termine

  • Dissociazione dei movimenti degli occhi da quelli del capo, lavorando sui movimenti saccadici mantenendo il capo stabile in asse, nell'inseguimento di un oggetto che si muove nel suo campo visivo frontale.
  • Localizzazione ed identificazioni degli stimoli nei diversi spazi.
  • Mantenimento della fissazione di un oggetto posto nella parte superiore del campo visivo frontale, per un unità di tempo maggiore, esercitando il controllo del capo.

Obiettivi a lungo termine

  • Controllo del tronco nella posizione seduta con il tavolino posto anteriormente, nell'afferrare un oggetto posto nel campo visivo frontale e negli emicampi visivi laterali.
  • Controllo del capo e del tronco durante l'inseguimento di oggetti nella stanza che attraversano i vari spazi del campo visivo.
  • Controllo del capo e del tronco nella fissazione di oggetti posti nella parte inferiore del campo visivo frontale.

 

CASO 2: MICHELA

STORIA CLINICA

Michela è nata il 27 / 02 / 2010 con parto cesareo d'urgenza alla 40esima settimana per sofferenza fetale. La madre riferisce una gravidanza normocondotta.

Presentava un peso alla nascita di 3,220 kg, viene allattata al seno nel primo mese di vita poi la mamma passa al latte artificiale; svezzamento regolare all'età di 5 mesi.

A tre mesi si inizia ad evidenziare un' ipotonia muscolare marcata.

La bambina mostra un ritardo nelle acquisizione: acquisisce il controllo del capo all'età di 9 - 10 mesi. La mamma riferisce che in seguito alle vaccinazioni all'età di 12 mesi compare febbre alta e tachipnea severa. Successivamente viene sottoposta a visite di controllo presso l'ospedale di Roma Bambino Gesù, ed in seguito a esame istologico miocardico si evidenzia una miocardite cronica.

Nel Giugno 2011 esegue trapianto cardiaco tramite impianto di Berlin Heart.

Dalla Tac si evidenzia sistema ventricolare di normale morfologia e regolarmente in asse, con modesto ampliamento asimmetrico dei ventricoli laterali e degli spazi liquorali.. Il ventricolo destro presenta colpocefalia. Si evidenzia inoltre una deformazione plagiocefalica parieto - occipitale del lobo sinistro.

Alla diagnosi clinica odierna, Michela presenta un quadro di tetraparesi grave con deficit cognitivo grave.

Inoltre presenta un deficit visivo di origine centrale e strabismo divergente (o exotopia) e ipertropia monolaterale (l'occhio sinistro devia verso l'esterno e verso l'alto).

 

VALUTAZIONE NEUROPSICOMOTORIA

MICHELA OTTOBRE 2014

Data di nascita : 27/02/2010

Età: 4,8 aa

COMPORTAMENTO

Dal mese di Settembre 2014 la bambina è stata inserita in terapia ambulatoriale. In data odierna si riscontra un miglioramente dal punto di vista della separazione dalle figure genitoriali e della tollerabilità verso le attività e il setting riabilitativo.

Michela entra in relazione con la terapista attivando una protoconversazione in cui sono inserite lallazioni canoniche e variate, contatto visivo e mimica.

Si mostra interessata agli oggetti proposti, che esplora attraverso il canale visivo: attiva pattern esplorativi semplici come il battere gli oggetti tra loro e il passare l'oggetto da una mano all'altra. Difficile canalizzare l'attenzione su un attività, visto che si distrae e si affatica facilmente. Si mostra talvolta oppositiva, lamentandosi e iniziando un pianto che risulta spesso inconsolabile.

LIVELLO SENSO MOTORIO

Canali sensoriali: Per quanto riguarda il sistema visivo, presenta strabismo divergente destro. In particolari condizioni di aggancio e fissazione, lo strabismo diventa più marcato.

All'esame obiettivo si evidenzia ipertono generalizzato ai quattro arti, con maggiore compromissione agli AASS, ipotono assiale, rigidità dei muscoli e del tratto cervicale con conseguente eccessiva estensione del capo, soprattutto durante il mantenimento di posture antigravitarie (prona - long sitting - sade sitting). Inoltre mostra un'ipotrofia generalizzata.

In alcune situazioni, soprattutto durante episodi di disagio, è presente clono agli AAII. In posizione supina il capo ruota con maggiore facilità verso il lato Sn.

In questa posizione è in grado di prendere oggetti e giochi con entrambe gli AASS che porta sulla linea mediana. Gli AAII sono mantenuti in leggera abduzione e flessione alle ginocchia e in alcune situazioni attiva una flesso - estensione massiva.

Dalla posizione supina rotola con piu facilità sul lato Sn per poi passare in posizione prona.

Da questa posizione la bambina svincola gli AASS da sotto il tronco e carica sugli avambracci. Effettua tentativi di reaching con l'arto superiore Sn.

Mantiene la posizione in long sitting per alcuni minuti, il tronco appare flesso in avanti e il capo in estensione completa. Gli AASS vengono utilizzati come da sostegno del peso di tronco e capo e sono posti all'interno della base d'appoggio. A volte svincola l'arto superiore Sn per prendere un oggetto nello spazio peripersonale.

Mantiene per un buon periodo la posizione seduta con contenimenti laterali. Il capo appare esteso, il tronco flesso in avanti, il bacino retroverso, gli AAII risultano poso stabilizzanti e l'appoggio è sull'avampiede; si apprezza una leggera abduzione e flessione della caviglia, ginocchio e anca.

Gli AASS sono mantenuti flessi e addotti e si aprezza l'aumento del tono adattivo per mantenere tale posizione.

L'adattamento posturale della posizione seduta migliora notevolmente quando viene posto un tavolo ad incavo davanti la bambina. Il capo e il tronco risultano maggiormente allineati, anche se tende ad avere poco controllo e ad inclinare il capo e flettere il tronco in avanti quando viene impegnata in questa posizione per diverso tempo. Gli AASS sono mantenuti flessi e appoggiati sul tavolo, la bambina è in grado di impegnarli in attività manipolatorie ed esplorative. Spontaneamente ruota di qualche grado il tronco e il capo, soprattutto sul lato Sn.

Effettua il passaggio dalla posizione seduta alla stazione eretta, con il sostegno e presa al tronco inferiore da parte della terapista. E' presente un' importante sinergia adduttoria a livello degi AAII quando effettua tale passaggio; l'ppoggio è sull'avampiede.

Mantiene per pochi minuti la stazione eretta in maniera assistita. Michela è in grado di attivare per brevi distanze la deambulazione assistita: attiva lo schema del passo, l'appoggio rimane sull'avampiede e tende ad incrociare vista la sinergia adduttoria.

LIVELLO PRATTOGNOSICO

Michela osserva e manipola oggetti di medie dimensioni, passandoli da una mano all'altra. Presente piccolo movimento selettivo del polso poichè compie movimenti latero laterali in direzione radio ulnare. E' in grado di afferrare la forchettina di plastica e portarla alla bocca, rovesciandosi addosso il contenuto. Michela non è in grado di manipolare due oggetti contemporaneamente e l'approccio allogetto è di tipo sweeping; il tipo di pensione è cubito palmare e a volte pluridigitale. Presenta difficoltà nel rilasciamento degli oggetti.

E' in grado di svuotare una scatola piena di oggetti, e solo a volte la riempie. Sfila con difficoltà gli anelli dell'astua gratuata ma non li reinfila. Prediligie giocare con la palla attivando un piccolo gioco di scambio con la terapista, è attratta da giochi e libri sonori.

LIVELLO COMUNICATIVO LINGUISTICO

La bambina comunica attraverso contatto visivo, mimica facciale. Produce suoni gutturali e lallazioni a volte canoniche (papa, pipi, mamama), a volte variate (peppa, tito ecc).

Uilizza per comunicare anche se non in maniera costante, il suono “O” per dire si (quando per esempio le viene chiesto di compiere una scelta fra due oggetti dirige lo sguardo verso l'oggetto che vuole e vocalizza “O”).

E' in grado di mimare il gesto NO con il capo ma non sempre lo utilizza in maniera funzionale. Sembra comprendere messaggi semplici come “ Andiamo da mamma” oppure “Vuoi sentire una canzone?”. Riconosce tramite fotografie le immagini di figure famigliari, come la madre, il padre, il nonno e le maestre.

PROFILO DI SVILUPPO

Michela mostra sempre meno difficoltà alla separazione con le figure genitoriali e si mostra interessata all'esplorazione dell'ambiente che la circonda, attivando pattern esplorativi semplici (battere, scuotere) ed esplorando il proprio campo visivo frontale tramite il canale visivo.

I tempi attentivi risultano deficitari e non consentono di portare a termine le attività. Dall'esambe obiettivo, riporta un ipertono ai quattro arti e un ipotono assiale, con ipotrofia generalizzata. Buono il controllo del capo e del tronco in posizione seduta. Non esegue autonomamente i passaggi posturali: nel passaggio dalla posizione seduta alla posizione eretta viene sostenuta dalla terapista o necessita di appoggio anteriore. Non mantiene la posizione eretta autonomamente.

Mostra tentativi di manipolazione degli oggetti ma ha difficoltà nel rilasciarli data la severa ipertonia distale.

Comunica con l'operatoreattraverso il contatto visivo, la mimica facciale e attivando una lallazione canonica limitata ai suoini PAPA - MAMA.

 

VALUTAZIONE DEL SISTEMA FUNZIONALE DELL'ESPLORAZIONE VISIVA

Durante la valutazione la bambina è seduta su un panchetto con un tavolino incavo posto anteriormente e mantiene il capo ed il tronco autonomamente.

Talvolta viene corretta dalla terapista, nel momento in cui accenna inclinazioni del tronco in avanti ed iperestensione del capo.

 

1. Funzionamento visivo

La bambina sembra preferire luci soffuse e diffuse, mostrando ammiccamento degli occhi dinanzi luci dirette sul volto e di particolare intensità. Volta il capo in direzione di fonti luminose, seguendo il movimento con gli occhi e tendando di muoversi nella stessa direzione. Sembra attratta da oggetti colorati che emanano luci intermittenti e sembra riconoscere oggetti e foto di oggetti per lei familiari: accenna un sorriso, spalanca gli occhi, emette suoni gutturali e si irrigidisce agli arti superiori.

 

2.Fissazione visiva focale

Michela è in grado di mantenere la fissazione su un oggetto posto sul piano frontale per circa 6 secondi. Su comando verbale, e dinanzi oggetti per lei familiari, mantiene la fissazione per un lasso di tempo maggiore.

 

3. Localizzazione dello stimolo periferica (nei diversi piani dello spazio)

Riesce a cogliere le fonti luminose o gli stimoli visivi in arrivo dall'emicampo visivo destro e / o sinistro. Talvolta anticipa il movimento con il capo e con lo sguardo nell'una o nell'altra direzione. Tende a ruotare il capo e a seguire il movimento con gli occhi, ed è in grado di localizzare e fissare lo stimolo visivo per 6-7 secondi in entrambe le direzioni. Meglio la localizzazione degli stimoli nell'emicampo visivo sinistro, che avviene più velocemente in quanto riesce meglio a gestire il movimento del capo e il controllo dell'equilibrio in quella direzione.

Buona la localizzazione dello stimolo in alto e in basso: mantiene la fissazione per qualche secondo ma soprattutto in alto tende a stancarsi facilmente e ad iperestendere il capo.

 

4. Relazione visione centrale e periferica

4.1. Inseguimento visivo

In posizione neutrale (capo rivolto frontalmente) riesce a cogliere lo stimolo visivo in arrivo nell'emicampo visivo sinistro e ne segue il movimento fino all'emicampo visivo destro, ma non lo porta a termine in quanto si stanca facilmente. Mostra ammiccamento palpebrale nel momento in cui interrompe l'inseguimento e torna successivamente nella posizione di sguardo iniziale. Nell'inseguimento visivo da destra a sinistra, mostra maggiori difficoltà nella stabilizzazione della fissazione sull'oggetto, per la presenza dello strabismo divergente destro che comporta maggiori difficoltà nella gestione dello sguardo. Riesce comunque a portare a termine l'inseguimento fino a buona parte dell'emicampo visivo sinistro, mantenendo sempre la fissazione.

Nell'inseguimento visivo di un oggetto lungo una linea verticale, deve essere più volte sollecitata verbalmente; preferisce seguire una linea luminosa. Nella parte superiore del campo visivo frontale tende ad andare in iperestensione del capo, sia nella direzione dal basso verso l'alto, che viceversa, ed accenna movimenti di inclinazione del tronco come conseguenza di perdita dell'equilibrio.

4.2 Alternanza dello sguardo

Nell'alternare lo sguardo dall'alto al basso e viceversa, sul piano frontale, Michela sembra riuscire meglio su comando verbale e nel momento in cui gli oggetti vengono illuminati da una fonte luminosa. Riesce a seguire 3 oggetti in sequenza, talvolta anche 4, ma si stanca facilmente.

In direzione orizzontale, alternando lo sguardo da destra a sinistra e viceversa, mantiene meglio il controllo del capo, seguendo una serie di 7 oggetti colorati in sequenza: talvolta uno in più o in meno, in base al grado di stanchezza della bambina.

 

5. Coordinazione movimenti occhio - capo

Riesce facilmente a dissociare i movimenti degli occhi da quelli del capo, anche se mostra maggiori difficoltà nella gestione dell'occhio destro, a causa del marcato strabismo divergente.

 

6. Coordinazione occhio - mano

Avendo una buona capacità di individuare e localizzare oggetti nel proprio campo visivo, Michela riesce a fissare gli oggetti e a porgere l'arto superiore nella stessa direzione. Nonostante i pattern di presa e manipolazione dell'oggetto risultino alterati a causa della patologia di base, la bambina è in grado di afferrare e manipolare l'oggetto mantenendo la fissazione anche per 6 -7 secondi, specialmente se l'oggetto è posto ad altezza del volto (oggetti pendenti sostenuti dalla terapista) fino al momento in cui non cade l'attenzione visiva e affatica l'arto superiore per il continuo movimento. Meglio con l'arto superiore destro.

 

7. Coordinazione occhio - piede

In posizione seduta, se un oggetto viene a contatto con il suo piede, Michela sembra accorgersene, irrigidendosi ed accennando ad un sorriso, ma non riesce ad abbassare il capo fino a localizzare correttamento lo stimolo.

Durante la deambulazione assistita con il deambulatore e la terapista che la guida, è in grado di abbassare lo sguardo e localizzare una pallina che sta calciando, ma perde subito l'equilibrio ed il controllo del tronco.

 

PROGRAMA RIABILITATIVO

Dato il quadro clinico della bambina, gli obiettivi non verteranno a prevedere soltanto l'acquisizione di competenze antigravitarie e di abilità motorie, ma anche e soprattutto alla risoluzione di problemi funzionali pratici legati all'accudimento quotidiano della bambina da parte del genitore e a dare strategie riguardo l'alimentazione con la presenza in stanza dei genitori, per mantenere la posizione seduta, per vestirla /svestirla, etc.

Le principali acquisizioni a livello motorie riguardano il consolidamento del controllo del tronco, della stazione eretta e della deambulazione assistitita. A riguardo, è stato proposto un deambulature

costituito da sostegni laterali e regolabile in base all'altezza della bambina e in base alle richieste del momento, che accompagnato all'utilizzo di ortesi, aiuterà a prevenire atteggiamenti posturali scorretti. E' stato inserito anche il tavolo - prono , costituito da un piano anteriore regolabile in altezza ed inclinazione, per permettere alla bambina di esplorare l'ambiente anche attraverso gli AASS, e ricevere stimoli formativi tipici dello sviluppo normotipico della sua età. Questi ausilii non devono essere utilizzati per tutta la durata del trattamento, in quanto si tratta di supporti statici, che in quanto stimoli monotoni e ripetitivi, non sollecitano per lungo tempo l'organizzazione antigravitaria.

Sono state proposte inoltre posture e manipolazioni facilitanti da parte della terapista per consentire il consolidamento di condotte motorie semplici ma finalizzate, il posizionamento corretto e per l' acquisizione e il mantenimento di posture spontanee.

Parallelemente sono stati proposti esercizi di mobilizzazione passiva, assistita e attiva contro resistenza e in tutte le posture, per combattere le retrazioni tendinee e la resistenza. Il sentire “toccare” le diverse parti del proprio corpo, permette alla bambina una maggiore consapevolezza delle proprie caratteristiche fisiche, ed inoltre la stessa stimolazione fisica ed il “contatto tattile” possono contribuire a diminuire le resistenze, se pur nella sola componente volontaria.

Un aspetto importante del lavoro terapeutico è rappresentato dal lavoro sul sistema visivo, come punto di partenza per comunicare. Ci si basa sulla teoria di fondo che, in uno sviluppo normotipico, il

sistema visivo sia alla base degli apprendimenti motori, cognitivi, successivamente linguistici.

Sono stati proposti esercizi per direzionare i movimenti oculari, che portano la bambina a controllare il raggio, le direzioni e le velocità di esecuzione dei saccadici. Il materiale utilizzato è altamente strutturato: fogli trasperenti con immagini disegnate a contrasto, barrette di legno con figure circolari all'estremità, decorate con motivi di linee oblique, orizzontali o verticali, motivi circolari o le faccette di Fantz, contenitori cilindrici decorati con motivi di linee rette e/circolari, o materiale non strutturato come pupazzetti di animali che grazie all'utilizzo del patafix vengono appese al vetro o al muro in base alle diverse direzioni; il tutto prevede l'utilizzo di una luce che illumina alternatamente o linearmente le varie immagini (sequenze di linee, colori a contrasto, figure concentriche e figure di volti disegnate con pennarello nero o bianco) e/o oggetti. Date e importanti difficoltà sul piano cognitivo, si prediligie l'utilizzo di oggetti concreti.

Il canale visivo viene così sfruttato come facilitatore per la comunicazione duale.

 

OBIETTIVI A BREVE TERMINE

  • Sostenere e focalizzare l'attenzione sulle attività dando alla bambina un ambiente esperenziale con stimoli adeguati alla patologia di base. Proporre materiale di particolare interesse della bambina e rendere il setting terapeutico povero di elementi superflui, al fine di elimanare ogni possibile fonte di distrazione.
  • Aumento dell'iniziativa nell'interazione con l'ambiente.
  • Sostenere l'autonomia dell'esplorazione dell'ambiente circostante (inteso come spazi, oggetti, persone e suoni) grazie anche all'utilizzo del deambulatore.
  • Favorire capacità prassiche manipolative, grazie all'utilizzo del tavolo-prono, un ausilio che consente alla bambina in posizione semi-eretta, di apoggiare gli avambracci sul piano orizzontale davanti a se, sollevare il capo e disimpegnare gli arti superiori verso lo spazio anteriore per afferrare oggetti che attraggono il suo interesse. Inoltre, l'operatore collabora consentendo passivamente l'apertura della mano, l'adattamento all'oggetto in base alle dimensioni e alle sue caratteristiche, e il rilascio dell'oggetto stesso, con il fine di rendere più consapevole la bambina delle possibili capacità manipoltorie.
  • Migliorare la conoscenza cinestetica attraverso la stimolazione tattile localizzata e diffusa, con utilizzo di materiale di diversa consistenza e superficie in grado di dare alla bambina riferimenti sensoriali ben precisi, con il fine di consentire alla bambina di rendersi consapevole delle diverse parti del proprio corpo. La bambina riuscirà a tollerare meglio gli stimoli tattili derivanti anche dal contatto con l'adulto, e allo stesso tempo allenerà il suo sistema nervoso a non interpretarli come nocicettivi.
  • Controllo delle funzioni orali (deglutizione, masticazione, chiusura delle labbra ecc) e conseguentemente sull'alimentazione, sull'accettazione di cibi di diversa consistenza e sapore ecc. A riguardo, i genitori parteciperanno alla terapia una volta la settimana. Verranno portati ogni volta alimenti graditi dalla bambina e grazie all'utilizzo di un sistema di task analys, verrà guidata la scelta verso due cibi solamente. La bambina utilizzerà il canale visivo per la scelta, accomagnandola con il suono gutturale “O”, che sta ad indicare il “SI”. Talvolta, se le immagini degli alimenti risulteranno insufficienti, si utilizzeranno gli oggetti concreti per la scelta. Consolidare l'azione di portare il cibo alla bocca, cercando di ridurre i tentativi di riuscita.
  • Utilizzo di strategie per la comunicazione verbale /non verbale. In accordo con l'equipe professionale e con i genitori, è stato realizzato un quadernone rigido a patch, con immagini raffiguranti i genitori della bambina, i nonni, gli zii, le maestre, i compagni di scuola, i cibi particolarmente preferiti dalla bambina. Questo verrà utilizzato come Comunicazione aumentativa alternativa, per consentire alla bambina di poter comunicare le proprie scelte e/o desideri attraverso il canale visivo o talvolta con un movimento accennato dell'arto superiore. Durante le attività quotidiane, verrà utilizzato come riscontro del concreto, al fine di consentire l'accesso al simbolico.
  • Favorire e sostenere gli aspetti oculomotori, la fissazione, l'inseguimento, i saccadici e gli aspetti visuo cognitivi. I materiali utilizzati sono stati precedentemente descritti. Grazie all'allenamento dei movimenti saccadici, si può permettere una migliore esplorazione dell'ambiente circostante e allo stesso tempo può rappresentare un punto di partenza per comunicare, non potendo utilizzare il canale verbale.
  • Proporre mobilizzazioni passive e movimenti facilitanti, che preparano la bambina non solo ad un eventuale apssaggio posturale, ma costituiscono allo stesso tempo un presuposto indispensabile per mantenere più a lungo le proprietà viso-elastiche dei muscoli sempre in contrazione, e quindi per prevenire l'insorgere di retrazioni o ritardarne l'aggravamento.
  • Adattamento a situazioni posturali antigravitarie diverse. Come punto di partenza, facilitare il controllo del capo contro gravità (in stazione eretta, o in posizione prona) sollecitando l'aggancio visivo (sguardo rivolto verso l'operatore, ad un giocattolo che suscita particolare interesse, ecc) e l'esplorazione dell'ambiente (attivazione visiva verso le persone che si spostano nello spazio circostante). Utilizzare inoltre ausili come il tavolo prono, una struttura inclinabile in cui la bambina può arrivare a trovarsi fino in posizione quasi eretta, che fornisce nuove informazioni propriocettive, visive e vestibolari e richiede anche una risposta antigravitaria del capo.

 

OBIETTIVI A MEDIO TERMINE

  • Lavoro sul tronco inferiore e sui movimenti selettivi del bacino per un miglior controllo del tronco e del capo, per l'acquisizione di posture semplici antigravitarie.
  • Mantenimento di posture antigravitare come la posizione seduta in maniera autonoma. A proposito, occorre disporre ndi una sedia di profondità pari alla lunghezza del femore del soggetto, di larghezza pari a quella del bacino della bambino, con possibilità di appoggio dei piedi a terra o su una pedana: in questo modo il baricentro è spostato più avanti e permette la bambino di tenere con più facilità il carico sui propri piedi. Evitare uno schienale troppo alto che arrivi fino al capo, in quanto il capo è attratto dallo stimolo tattile e potrebbe portare la bambina ad una iperestensione nucale: nel caso risulti indispensabile contenere il capo, siraccomanda una pelota contenitia che sostenga fino alla parte posteriore alta dell'occipite, non solo quella inferiore. Per un mantenimento ancora più corretto dell'assetto posturale in posizione seduta, si raccomanda un piano di appoggio orizzontale anteriore, in quanto il baricentro cade ancora più anteriormente dentro la base d'appoggio di bacino e gambe rendendo più stabile la postura antigravitaria.
  • Consentire l'autonomia della deambulazione assistita.
  • Esercizi per la discriminazione uditiva, con il fine di permettere orientamenti del capo verso la fonte sonora e la differenziazione dei suoni: discriminazione generale (ad esempio il suono del telefono, parlare ad alta voce, il rumore di un oggetto che cade sul pavimento, clacson, grida per la strada, l’abbaiare, ecc…), suoni di routine quotidiane, diversi ritmi musicali, battere le mani o battere le bacchette sul tamburo.
  • Esercizi di consapevolezza corporea: toccare le diverse parti del corpo della bambina in posizione prona o davanti lo specchio.

 

OBIETTIVI A LUNGO TERMINE

  • Potenziamento cognitivo attraverso attività come le associaioni di colori, il riconoscimento di animale e di oggetti per funzioni ecc.
  • Messa a punto dei livelli di autonomia alimentare.

Per quanto riguarda la abi - riabilitazione della funzionalità visiva, si propongo i seguenti obiettivi più specifici e mirati, integrati con i precedenti obiettivi riabilitativi sopra citati.

Obiettivi a breve termine

  • Migliorare i tempi di fissazione nel campo visivo frontale e negli emicampi visivi laterali, al fine di consentire una corretta esplorazione visiva degli spazi.
  • Lavorare sull'attenzione visiva, in modo da permettere una migliore integrazione con l'ambiente sociale e familiare circostante.
  • Migliorare il controllo del capo e del tronco durante la fissazione e l'inseguimento di oggetti posti lungo l'asse verticale, attraverso l'allenamento dei movimenti saccadici verticali e specifici esercizi neuropsicomotori.
  • Consolidare il movimento degli arti superiori in direzione di uno stimolo visivo in modo da supportare le attività di Comunicazione Aumentativa proposte per effettuare le scelte (il quadernone a patch).

Obiettivi a medio - lungo termine

  • Mettere la bambina in condizioni di poter seguire il gesto indicativo dell'adulto, di poter osservare movimenti anche ad una distanza maggiore rispetto a quella esercitata (30 cm) durante le attività terapeutiche.
  • Permettere alla bambina di localizzare degli stimoli in ogni spazio del campo visivo cosi da guidare autonomamente la propria direzione durante la deambulazione (se pur utilizzando il deambulature), permettendole di spostarsi negli ambienti di vita quotidiana.

5.6. ANALISI DEI RISULTATI E DISCUSSIONE

Nel mese di Luglio 2015 le bambine sono state nuovamente sottoposte a valutazione neuropsicomotoria ed è stata successivamente riproposta la scheda di valutazione della funzionalità visiva, dopo un ciclo di trattamento neuromotorio durante il quale sono stati proposti gli esercizi citati nel paragrafo precedente, adattati alle particolarità del singolo caso.

 

Caso 1

Valentina non ha mostrato grandi miglioramenti dal punto di vista neuropsicomotorio.

Il controllo del capo non è ancora stato raggiunto, se non per qualche secondo durante attività strutturate. Per la posizione seduta necessita ancora di validi contenimenti anteriori, posteriori e laterali. Non esegue spontaneamente i passaggi posturali. Non è in grado di afferrare autonomamente oggetti ed anche la comunicazione è rimasta stabile, limitata ai suoni gutturali e al sorriso.

La bambina ha mostrato cambiamenti nell'utilizzo del canale visivo, che l'hanno portata ad una più valida modalità di interazione e di esplorazione con l'ambiente.

Le acquisizioni nell'ambito della funzionalità visiva possono essere schematizzate riportando la scheda di valutazione gia proposta.

 

1. Funzionamento visivo

La bambina mostra meno reazioni di difesa dinanzi a fonti di luce artificali. Mostra attrazione per oggetti e figure colorati.

 

2.Fissazione visiva focale

Con il capo mantenuto stabile, riesce a fissare più a lungo (dai 7 ai 10 secondi) un oggetto posto nel campo visivo frontale. Sono diminuiti i momenti di iperfissazione.

Ha meno difficoltà nella fissazione di uno stimolo negli emicampi laterali: riesce a controllare il capo per circa 10 secondi, se particolarmente attratta da uno stimolo colorato o luminoso.

Presenta ancora difficoltà nel mantenimento del capo verso la parte posteriore del campo visivo frontale, che tende a ciondolare verso il basso dopo pochi secondi.

 

3. Localizzazione dello stimolo periferica (nei diversi piani dello spazio)

Nell'emicampo visivo sinistro mostra minori difficoltà e maggior controllo del movimento dell' occhio sinistro; è in grado di cogliere prima l'oggetto, quindi sempre più lateralmente.

Migliorata anche la localizzazione di uno stimolo nell'emicampo visivo destro. Con il capo sempre mantenuto fermo dalla terapista, Valentina è in grado di muovere gli occhi in direzione destra e riescono e fissare lo stimolo per circa 7 -8 secondi.

 

4. Relazione visione centrale e periferica

4.1. Inseguimento visivo

Nell'inseguimento oculare da sinistra a destra, e viceversa, Valentina è particolarmente migliorata.

E' in grado di seguire un oggetto per tutta la durata del movimento, talvolta sono presenti fenomeni di ammiccamente palpebrale ma l'inseguimento ricomincio dal medesimo punto. Inoltre, una volta che lo stimolo finisce nella parte più periferica del campo visivo laterale, la terapista lo porta dietro il volto della bambina e lo fa venire fuori dall'emicampo visivo controlaterale: Valentina è in grado di anticipare il movimento con lo sguardo e con il capo, inclinando il capo dalla parte controlaterale ancora prima che l'oggetto diventi visibile ed attenderne l'arrivo. Ovviamente, direziona il movimento con gli occhi, che viene seguito dal capo mantenuto inclinato e mai in posizione eretta.

Per l'inseguimento di uno stimolo dall'alto al basso e viceversa, si perde ancora quando lo stimolo si trova localizzato in basso nonostante riesce a mantenere lo sguardo per qualche secondo in più.

4.2 Alternanza dello sguardo

Nell'alternare lo sguardo dall'alto al basso e viceversa, sul piano frontale, Valentina mostra ancora qualche difficoltà ma è in grado di seguire anche 5 - 6 oggetti in sequenza soffermandosi su una figura alla volta, ed attendendo un comando verbale o una stimolazione luminosa per passare a quella successiva o precedente.

Nell'alternanza dello sguardo su una linea orizzontale (destra / sinistra o viceversa) , Valentina è migliorata ed è in grado di alternare lo sguardo su una sequenza di 6 -7 oggetti, se pur presentando ogni tanto ammiccamento palpebrale e avendo bisogno di supporto verbale per proseguire.

 

5. Coordinazione movimenti occhio - capo

Mostra ancora delle difficoltà a dissociare i movimenti degli occhi da quelli del capo. Nonostante riesce a controllare meglio i movimenti del capo, che inclinandosi segue il movimento degli occhi.

 

6. Coordinazione occhio - mano

Tende a guardare l'oggetto che gli viene posto dalla terapista in contatto con la mano, specialmente se su comando e sollecitazione verbale ma ancora non è in grado di afferrarlo, dato il severo ipertono portato dalla patologia.

 

7. Coordinazione occhio - piede

Questa competenza rimane invariata: Valentina non riporta miglioramenti.

 

Caso 2

Michela non mostra cambiamenti significativi in seguito al trattamento neuropsicomotorio.

La deambulazione è consentita esclusivamente grazie all'uso del deambulatore; ciononostante grazie al l'integrazione con le stretegie offerte dall'esplorazione visiva, Michela è in grado di orientarsi meglio negli spazi e di direzionare il proprio movimento verso un oggetto o una figura di riferimento.

E' migliorato il controllo del capo e del tronco in posizione seduta ed eretta con il sostegno del deambulature.

La bambina è in grado di raggiungere oggetti desiderati e di afferrarli, anche se non ha ancora consolidato la prensione bimanuale.

I tempo attentivi sono migliorati: mantiene l'attenzione visiva sugli stimoli di particolare interesse e ciò permette il continuo consolidamento del sistema di Comunicazione Aumentativa inserito all'inizio della presa in carico ambulatoriale.

Schematizzando i risultati inerenti alla funzionalità dell'esplorazione visiva, possiamo porre l'attenzione sugli esiti del trattamento.

 

1. Funzionamento visivo

La bambina si volta in direzione della sorgente luminosa o di uno stimolo visivo tentando di raggiungerlo.

 

2.Fissazione visiva focale

I tempi di fissazione risultano migliorati: Michela è in grado di fissare un oggetto nel campo visivo frontale per la durata di 10 secondi. I tempi attentivi sono più lunghi, distraendosi di meno. La prova risulta migliore se vengono proposti oggetti di particolare interesse, o foto di famigliari.

 

3. Localizzazione dello stimolo periferica (nei diversi piani dello spazio)

Migliorata la capacità di localizzazione degli stimoli non soltanto negli emicampi visivi destro / sinistro, ma anche nella parte superiore ed inferiore del campo visivo frontale. Michela è in grado di individuare un oggetto in entrata dall'alto o dal basso del suo campo visivo, e di mantenervi lo sguardo per circa 10 secondi.

 

4. Relazione visione centrale e periferica

4.1. Inseguimento visivo

Perfezionato l'inseguimento visivo degli oggetti in tutte le direzioni; meglio in senso orizzontale (da destra verso sinistra, o viceversa). Si volta alla ricerca dello stimolo in entrata, mantiene la fissazione seguendono lungo la traiettoria fino al momento in cui lo stimolo esce dall'emicampo visivo controlaterale. Gli ammiccamenti palpebrali per stabilizzare lo sguardo risultano notevolmente ridotti.

4.2 Alternanza dello sguardo

Nell'alternare lo sguardo dall'alto al basso e viceversa, sul piano frontale, Michela riesce a seguire meglio una sequenza di 4 oggetti, ma non è ancora in grado di seguire completamente la traiettoria verticale.

In direzione orizzontale, alternando lo sguardo da destra a sinistra e viceversa, controlla sequenze di 7 oggetti senza problemi, portanto a termine l'esercitazione, avendo sempre meno bisogno di sollecitazioni verbali.

 

5. Coordinazione movimenti occhio - capo

Riesce facilmente a dissociare i movimenti degli occhi da quelli del capo, riuscendo a controllare per un lasso di tempo maggiore i movimenti dell'occhio destro.

 

6. Coordinazione occhio - mano

Michela sembra aver consolidato questa abilità. Afferra gli oggetti nel proprio campo visivo, nelle modalità consentite dalla patologia di base, e vi mantiene la fissazione per circa 15 secondi o più, a seconda dell'oggetto proposto.

 

7. Coordinazione occhio - piede

Dalla posizione seduta, con sostegno anteriore, Michela mostra sempre maggiori tentativi di inclinazione del tronco in avanti, cercando di localizzare un oggetto che viene posto a contatto con i suoi piedi.

Dai dati emersi dalle valutazioni possono essere riscontrati risultati positivi nella qualità di esplorazione visivai in entrambe i casi proposti.

Nel primo caso, i miglioramenti più significativi si rilevano nella capacità di fissazione visiva, nella localizzazione di uno stimolo nei diversi piani dello spazio, nell'alternanza dello sguardo, nella coordinazione dei movimenti occhio - capo ed in particolar modo dell'inseguimento visivo.

Nel secondo caso, risultati positivi riguardano la fissazione visiva, la localizzazione periferica di uno stimolo ed in particolar modo la bambina ha perfezionato la capacità di alternare lo sguardo lungo una linea orizzontale, la capacità di coordinare i movimenti oculari con quelli del capo, la coordinazione oculo mauale ed occhio - piede, che la porta ad una migliore elaborazione delle informazioni esterocettive e di conseguenza ad una migliore autonomia durante la deambulazione.

Così, gli esiti positivi della abi - riabilitazione della funzionalità visiva, ci hanno dato dimostrazione che una buona percezione ed integrazione delle informazioni visive ed in generale, esterocettive, è alla base di una corretta stabilizzazione del capo e più complessivamente, posturale, nello spazio.

Si può considerare lo stesso movimento come una conseguenza della conoscenza della realtà esterna di ognuno di noi, che viene da un insieme di stimolazioni esterne attentamente e correttamente elaborate dal nostro Sistema Nervoso Centrale, integrate con un sistema di elaborazioni mentali già consolidate nel corso della nostra vita. Questo ci aiuta nella costruzione di comportamenti motori e conoscitivi,

che quotidiniamente adattiamo alle diverse situazioni in base alle nostre esperienze pregresse.

Allo stesso tempo, è pur vero che il movimento è un modo che l'individuo ha per entrare in contatto con il mondo esterno: si può facilmente dedurre che percezione ed azione sono così strettamente correlate tra di loro e costituiscono una diade inscindibile.

Ragionando sulle proposte di riabilitazione avanzate nel corso del trattamento dei due casi analizzati e sui miglioramenti riscontrati dal punto di vista prettamente motorio, è evidente come gli esercizi proposti, mirando all'attivazione del sistema visivo, hanno indotto un miglior controllo del capo, del tronco, una buona attivitù oculo - manuale e una più adeguata capacità nel dissociare i movimenti oculari dai movimeniti del capo

Hanno consentito alle bambine di sviluppare piano piano maggiore autonomia e coscienza di sé, fornendogli uno strumento per costruire una migliore modalità interattiva con l'ambiente esterno. Inoltre le strategi apprese potranno essere sfruttate per sviluppare una migliore capacità relazionale, nei riguardi dell'operatore come delle figure di rifermento, ai fini di uno sviluppo armonico ed integrato.