DESCRIZIONE CASI CLINICI - Il ruolo della Riabilitazione Respiratoria nella Terapia Intensiva Neonatale (TIN): gestione del neonato pretermine

Dopo aver descritto la cartella ed averne riportato un esempio compilativo, ho analizzato i dati raccolti in alcune tabelle.

Nella Tabella 9 sono riassunti i dati generali ricavabili dalla prima pagina della scheda di valutazione e quindi: età gestazionale, peso neonatale e

Apgar score al momento della nascita.

 

CASO

EG ALLA NASCITA

 

PNN

 

APGAR

U

25w+1

600

3/7

A

26w+2

900

4/6

A

25w+6

630

1/3

A

29w+5

950

4/7

G

24w+0

590

5/8

M

28w+6

1048

1/3/7

M

24w+6

580

3/6

A

25w+6

630

1/3

A

29w+5

950

4/7

A

29w+5

950

4/7

G

24w+0

590

5/8

M

28w+6

1048

3/7

Tabella 9

Da questa prima tabella si può osservare come i neonati pretermine da me osservati siano nati ad una età gestazionale compresa tra le 24 e le 29+5 settimane di età gestazionale.

Il peso neonatale è basso rispetto all’età gestazionale e va da 580 gr a 1048 gr. Questi erano due dei criteri utilizzati per la scelta del campione da valutare.

Nella Tabella 10, invece, ho raccolto i dati che si riferiscono maggiormente alla patologia respiratoria e quindi:

  • l’età corretta al momento del trattamento,
  • la diagnosi respiratoria per cui è stato richiesto l’intervento,
  • l’obiettivo del trattamento riabilitativo
  • il tipo di trattamento effettuato.

 

CASO

ETÀ TRATTAMENTO

DIAGNOSI RESPIRATORIA

 

OBIETTIVO

 

TRATTAMENTO

U

33 w

disatelectasia polmonare bilaterale

disostruzione bronchiale

vibrazioni, ELPR

A

28 w

ipodiafania polmonare bilaterale

disostruzione bronchiale

vibrazioni

A

27 w + 3

atelectasia apicaledestra

disostruzione bronchiale

vibrazioni, aspirazione

A

31 w + 3

atelectasia polmonare bilaterale

disostruzione bronchiale

vibrazioni

G

28 w + 5

atelectasia polmonare bilaterale, maggiore a sx (spec alte vie aeree)

disostruzione bronchiale

vibrazioni, ELPR, aspirazione

M

32 w + 1

atelectasia polmonare bilaterale maggiore a sx

disostruzione bronchiale

vibrazioni, aspirazione

M

32 w + 6

BPCO (atelectasia basale maggiore a dx)

disostruzione bronchiale

vibrazioni

A

28 w + 2

atelectasia apicale destra

disostruzione bronchiale

vibrazioni, ELPR

A

32 w + 5

atelectasia polmonare basale bilaterale

disostruzione bronchiale

vibrazioni, ELPR

A

33 w + 2

atelectasia polmonare basale in particolare a dx

disostruzione bronchiale

vibrazioni

G

29 w + 3

pneumospasmo bilaterale

disostruzione bronchiale

vibrazioni, pulizia alte vie aeree, aspirazione

M

33 w + 6

BPCO

disostruzione bronchiale

vibrazioni

Tabella 10

Da questa tabella emerge l’osservazione del trattamento di due neonati con diagnosi conclamata di broncodisplasia polmonare, mentre per gli altri si trattava di atelectasie localizzate in modo diversificato nell’ambito respiratorio.

L’obiettivo, in ambito respiratorio, è stato sempre quello disostruttivo, per cui sono state effettuate, come tecniche riabilitative, vibrazioni, espirazioni lente prolungate (ELPr) e, talvolta, aspirazione delle vie aeree per rimuovere le secrezioni risalite durante il trattamento.

L’età dei neonati al momento del trattamento va dalle 27+3 alle 33+6 settimane di età gestazionale.

Infine ho raccolto i dati riguardanti i parametri vitali rilevati prima, durante e dopo ciascun intervento riabilitativo respiratorio, perché mi sembravano i più significativi da riassumere all’interno del mio lavoro.

Per ogni neonato pretermine ho quindi raccolto la saturazione dell’ossigeno, la frequenza respiratoria e la frequenza cardiaca, come si può osservare dalla Tabella 11.

PARAMETRI VITALI RILEVATI DURANTE L’INTERVENTO RIABILITATIVO

 

 

PRIMA

DURANTE

DOPO

U

SpO2 (in %)

91

80

96

Frequenza respiratoria (atti/m)

36

42

35

Frequenza cardiaca (b/m)

116

134

140

A

SpO2 (in %)

95

90-96

97

Frequenza respiratoria (atti/m)

40

43

36

Frequenza cardiaca (b/m)

142

145-158

139

A

SpO2 (in %)

98

85-97

99

Frequenza respiratoria (atti/m)

35

38-42

36

Frequenza cardiaca (b/m)

176

182

176

A

SpO2 (in %)

98

95-98

99

Frequenza respiratoria (atti/m)

71

73

80

Frequenza cardiaca (b/m)

175

175-179

169

G

SpO2 (in %)

98

94-96

97

Frequenza respiratoria (atti/m)

68

68-73

65

Frequenza cardiaca (b/m)

170

172-183

166

M

SpO2 (in %)

100

96-98

99

Frequenza respiratoria (atti/m)

42

48

45

Frequenza cardiaca (b/m)

162

161-172

140

 

SpO2 (in %)

93

98-100

99

M

Frequenza respiratoria (atti/m)

75

73-78

81

 

Frequenza cardiaca (b/m)

148

149-156

171

 

SpO2 (in %)

93

87-97

92

A

Frequenza respiratoria (atti/m)

45

50

50

 

Frequenza cardiaca (b/m)

182

192

188

 

SpO2 (in %)

100

98-100

100

A

Frequenza respiratoria (atti/m)

75

72

64

 

Frequenza cardiaca (b/m)

160

158-165

156

 

SpO2 (in %)

98

96-98

97

A

Frequenza respiratoria (atti/m)

65

69-72

70

 

Frequenza cardiaca (b/m)

164

167-170

160

 

SpO2 (in %)

99

96-98

100

G

Frequenza respiratoria (atti/m)

44

43-45

31

 

Frequenza cardiaca (b/m)

133

135-142

133

 

SpO2 (in %)

93

89-94

95

M

Frequenza respiratoria (atti/m)

75

78-82

76

 

Frequenza cardiaca (b/m)

144

132-146

140

Tabella 11

Ho quindi elaborato tre grafici, ciascuno per ogni parametro vitale considerato, inserendo quanto rilevato prima e dopo il trattamento, per osservarne l’eventuale cambiamento.

Da questo primo grafico (Figura 55) si rileva come la saturazione dell’ossigeno vari dal 90 al 100 %.

Figura 55

Da questo primo grafico (Figura 55) si rileva come la saturazione dell’ossigeno vari dal 90 al 100 %.

Nella maggior parte dei casi osservati, si ha avuto un miglioramento della saturazione dopo il trattamento riabilitativo respiratorio, spesso anche netto, mentre solo in tre casi si è assistito ad un lieve peggioramento.

Il saturimetro è uno strumento di routinario impiego nelle unità di terapia intensiva neonatale. Ha un utilizzo continuo ed imperativo nel neonato sottoposto a ventilazione meccanica e NCPAP e l’obiettivo ottimale è il mantenimento di valori di SaO2 compresi fra il 92 ed il 95% che permettono di escludere sia la presenza di ipossia sia di iperossia.

L’emogasanalisi è il metodo d’elezione per la valutazione dei valori di PaO2 e PaCO2 , consiste nel prelievo di un campione di sangue arterioso e viene eseguita dal medico.

Dal grafico riguardante la frequenza respiratoria (Figura 56) si osserva come la distribuzione non sia omogenea in tutti i casi osservati, ma ci sia una grossa discrepanza tra i dati. Infatti, mentre alcuni neonati hanno una frequenza attorno ai 35-40 atti respiratori al minuto, altri arrivano anche a 70-80 atti al minuto, prima e dopo il trattamento.

Figura 56

Dal grafico riguardante la frequenza respiratoria (Figura 56) si osserva come la distribuzione non sia omogenea in tutti i casi osservati, ma ci sia una grossa discrepanza tra i dati. Infatti, mentre alcuni neonati hanno una frequenza attorno ai 35-40 atti respiratori al minuto, altri arrivano anche a 70-80 atti al minuto, prima e dopo il trattamento.

È utile sottolineare che la respirazione neonatale è prevalentemente addominale, con una frequenza che varia da 40 a 60 atti/minuto.

Si ha bradipnea nel momento in cui il neonato presenta una frequenza regolare inferiore a 30 atti/minuto.

La tachipnea, dopo la prima ora di vita, è il primo segno di patologia respiratoria. Il respiro periodico è caratterizzato da brevi periodi di apnea, inferiori a 20 secondi, intervallati a periodi respiratori di 10-15 secondi. L’apnea è una pausa respiratoria superiore a 20 secondi.

Tuttavia la rilevazione della frequenza respiratoria, deve essere corredata anche dalla valutazione di eventuali segni di dispnea, quali: asincronia toraco-addominale, rientramenti intercostali, rientramenti epigastrici, alitamento delle pinne nasali e presenza di gemito espiratorio. Il murmure respiratorio, udibile all’auscultazione, può essere molto aspro a causa della sottigliezza della parete toracica che specialmente nel prematuro manca di pannicolo adiposo. La presenza di ottusità alla percussione, murmure ridotto, associato o meno a rantoli deve essere sempre confermato da un Rx del torace.

Infine ho valutato la frequenza cardiaca (Figura 57). Si può osservare come molti neonati dopo il trattamento si siano stabilizzati a frequenze lievemente inferiori, rispetto all’inizio. Questo può essere dovuto al fatto che la terapista, oltre ad aver liberato le vie aeree e permesso quindi un respiro meno affannoso, è riuscita a stabilizzarlo contenendolo.

Figura 57

Infine ho valutato la frequenza cardiaca (Figura 57). Si può osservare come molti neonati dopo il trattamento si siano stabilizzati a frequenze lievemente inferiori, rispetto all’inizio. Questo può essere dovuto al fatto che la terapista, oltre ad aver liberato le vie aeree e permesso quindi un respiro meno affannoso, è riuscita a stabilizzarlo contenendolo.

È utile ricordare che il neonato ha generalmente una frequenza cardiaca che va da 120 a 160 battiti/minuto. Le variazioni considerate fisiologiche sono:

  • durante il pianto da 180 a 200 battiti al minuto;
  • durante il sonno al di sotto dei 90-100 battiti al minuto.

Periodici episodi bradicardici possono essere fisiologici durante il sonno, ma una persistente ed accentuata diminuzione della frequenza cardiaca deve essere risolta con la stimolazione del neonato e se non si ottengono risultati va avvisato il medico che valuterà la necessità della prescrizione di stimolanti cardiaci (uno frequentemente usato nei neonati è la caffeina). Le cause più comuni che determinano l’insorgenza di bradicardie nel neonato sono l’ipossiemia e la stimolazione vagale (frequente durante le lunghe manovre di aspirazione tracheale).

Quello che ho proposto nella mia tesi è solo un esempio di come sia possibile utilizzare i dati raccolti durante un trattamento riabilitativo respiratorio, per poter meglio comprendere il beneficio delle tecniche riabilitative. Questo fornisce la possibilità di confrontare i dati su soggetti raggruppabili per il tipo di patologia, per l’età gestazionale, per il peso alla nascita e per i parametri vitali rilevabili durante il trattamento riabilitativo.