Il disturbo di coordinazione motoria

Definizioni e caratteristiche

Il disturbo di coordinazione motoria fa parte dei disturbi del neurosviluppo ed è un disturbo congenito o acquisito precocemente, che pur non alterando lo sviluppo motorio nella sua globalità, interferisce sulla vita quotidiana del bambino; nello specifico altera l’autonomia, gli apprendimenti scolastici, le relazioni interpersonali familiari e sociali (Caterina Pacilli, 2007).

Per definizione tali deficit non sono attribuibili a menomazioni strutturali delle vie e dei sistemi coinvolti nel movimento, ma ad anomalie che riguardano l’organizzazione di una serie di funzioni finalizzate ad analizzare ed elaborare i dati percettivi e a programmare adeguati piani di azione (Roberto Militerni, 2015). Inoltre il disturbo è reso più complesso dalle molteplici funzioni inficiate che concorrono alla strutturazione delle prassie: funzioni neuropsicomotorie, neuropsicologiche-cognitive e dinamiche emotivo-relazionali (Caterina Pacilli, 2007).

Delle funzioni neuropsicomotorie fanno parte tutte quelle funzioni che si appellano agli elementi programmatori ed esecutivi elaborati dalle aree motorie (frontali, prefrontali ed extrapiramidali), e quindi avremmo delle difficoltà nella progettazione ed esecuzione di atti motori, difficoltà nell’integrazione delle varie componenti e quindi nell’individuazione di strategie, e difficoltà anche a livello delle funzioni visive e visuospaziali.

Le funzioni neuropsicologiche e cognitive (attenzione, memoria, funzioni adattive e problem solving) riguardano quei sistemi dinamici che permettono la realizzazione degli scopi imposti dall’ambiente; avremo quindi difficoltà nel prevedere o fare delle ipotesi, immaginare e rappresentarsi l’effetto dei propri atti.

Le dinamiche emotivo-relazionali intervengono nella modulazione dell’espressività motoria e la loro influenza è diversificata in base alle caratteristiche affettivo-emotive di ogni bambino e del relativo ambiente in cui egli si trova; queste permettono al soggetto di avere una sicurezza riguardante le proprie capacità di riuscire in determinati compiti, in mancanza di questo si potrebbe incorrere in disagi emotivo-relazionali legati al vissuto di insuccesso e diversità.

Le stime di prevalenza ci dicono che tale disturbo sia presente nel 5-6% dei bambini tra i 5 e gli 11 anni di età (nei bambini di 7 anni l’1,8% ha diagnosi sviluppo della coordinazione probabile). I maschi sono più colpiti rispetto alle femmine, infatti il rapporto maschio-femmina va dal 2:1 al 7:1 (Roberto Militerni, 2015).

Le cause del disturbo sono ad oggi sconosciute; di volta in volta sono stati tirati in ballo fattori genetici ed ambientali senza però arrivare a dati certi. Tra le varie ipotesi vengono tenuti in conto prematurità, immaturità, basso peso e traumi perinatali o prenatali. La difficoltà nell’individuare dati precisi per effettuare una diagnosi è data anche dal fatto che la prestazione motoria è la via finale comune di strutture e funzioni molto complesse che possono essere suddivise in tre gruppi:

Componente senso-percettiva: include tutti i processi che portano all’acquisizione dei dati necessari ad analizzare le circostanze interne ed esterne all’individuo. Questi processi di acquisizione dati sono attivi all’inizio dell’azione, durante l’esecuzione dell’azione e al termine dell’azione.

Per raggiungere tali capacità è fondamentale che nel primo anno di vita avvenga l’integrazione tra capacità percettive, capacità motorie globali e capacità manipolative e che queste quindi procedano in modo sincrono e si integrino in un continuo confronto. Attraverso l’osservazione e l’esplorazione visiva il soggetto impara ad anticipare programmi motori nuovi, a direzionare la sua attenzione sull’oggetto e a selezionare le informazioni a lui necessarie rispetto all’oggetto. Il bambino inizialmente attiva sugli oggetti solo azioni generiche (afferrare, sbattere, tirare, buttare) che però gli permettono di scoprirne le varie caratteristiche. Verso gli 11 mesi il bambino applica a situazioni nuove gli schemi motori che ormai è in grado di controllare ed inoltre in questo momento gli schemi diventano finalizzati in base all’azione che l’oggetto va a evocare; pian piano questi schemi passano dall’essere rigidi ad essere sempre più liberi e flessibili. Con la deambulazione autonoma il bambino può agire in uno spazio sempre più ampio, così da effettuare un’esplorazione più sistemica dello spazio circostante acquisendo anche una consapevolezza dei rapporti esistenti tra gli oggetti. Inoltre con la deambulazione il bambino può raggiungere l’oggetto che lo interessa e verificare le ipotesi che aveva formulato solo attraverso l’osservazione di questo, ciò gli permette di finalizzare la deambulazione dentro un progetto. L’esercizio degli schemi generici attuati sugli oggetti porta a schemi sempre più specifici in relazione alle caratteristiche dell’oggetto che portano all’individuazione del nucleo funzionale. Quando il bambino arriva a controllare lo strumento motorio sia a livello ideativo che a livello esecutivo, può progettare e attuare azioni in sequenza, finalizzate ad uno scopo: matura cioè la prassia.

Componente elaborativa: si riferisce a qui processi preposti a pensare l’azione per poi organizzarla mentalmente e conservarla. Normalmente nel tempo rendendo il soggetto man mano sempre più competente nel rispondere alle richieste dell’ambiente sempre più complicate.

Componente esecutiva: si riferisce a quei processi che permettono di trasformare il movimento pensato in movimento agito. L’obiettivo della formulazione di uno schema motorio è dato sicuramente dal fine ultimo che il soggetto vuole raggiungere; di conseguenza il soggetto inizialmente va a individuare tutti quegli atti motori che possono essergli utili. Tra questi va poi a selezionare i migliori e a formulare una sequenza di atti motori che porti al raggiungimento dell’obiettivo iniziale. In un secondo momento va a mettere in pratica la sequenza formulata e contemporaneamente va a monitorarla per individuare eventuali errori e quindi possibili modifiche e aggiustamenti da effettuare in corso d’opera. Alla base di tale passaggio abbiamo due sotto-componenti importanti:

  1. La capacità del SNC di preparare anticipatamente le strutture di base che dovranno ricevere gli impulsi per la realizzazione dell’azione motoria.
  2. la capacità delle strutture di base di rispondere agli aggiustamenti del SNC e tradurre gli impulsi motori in azioni motorie (Roberto Militerni,2015).

Diagnosi

La diagnosi si basa sull’osservazione diretta del soggetto, sulle informazioni fornite dai genitori e dall’integrazione di ciò con l’esame neuromotorio e la somministrazione di strumenti di valutazione standardizzata.

Tale disturbo è inserito all’interno del DSM V (Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorder) ed i criteri diagnostici indicati da tale classificazione sono:

  • L’acquisizione e l’esecuzione della abilità motorie coordinate risultano notevolmente inferiori rispetto a quanto atteso considerando l’età cronologica dell’individuo e l’opportunità che ha avuto ad apprendere e utilizzare tali abilità. Le difficoltà si manifestano in goffaggine (per es. cadere o battere contro oggetti) così come lentezza ed imprecisione nello svolgimento delle attività motorie (ad es. afferrare oggetti, usare le forbici o le posate, scrivere, guidare una bicicletta).
  • Il deficit delle abilità motorie indicate nel primo criterio interferisce in modo significativo e persistente con le attività della vita quotidiana adeguata all’età cronologica (per es. nella cura e nel mantenimento de sé) e ha un impatto sulla produttività scolastica, sulle attività preprofessionali e preprofessionali, sul tempo libero e sul gioco)
  • L’esordio dei sintomi avviene nel primo periodo di sviluppo; di solito però non viene diagnosticato prima dei 5 anni.
  • I deficit delle abilità motorie non sono meglio spiegati da disabilità intellettiva o da deficit visivo e non sono attribuiti ad una condizione neurologica che influenza il movimento (per es. PCI, distrofia muscolare, disturbo degenerativo).

Clinica

Nei bambini con questa patologia si evidenzia che le tappe psicomotorie sono acquisite in ritardo; a livello neuropsicologico l’attenzione ha caratteristiche di discontinuità e frammentarietà e ciò rinforza le difficoltà di modulazione dell’azione, perché l’attenzione non direziona, non anticipa e quindi non supporta l’azione. Di conseguenza gli schemi prassici sono semplici e risultano problematici quelli complessi e quasi assenti quelli combinati; inoltre il loro uso è caratterizzato dalla fissità o dalla persistenza o dalla fluttuazione- frammentaria e sono eseguiti con lentezza, imprecisione e goffagine. Questo tipo di organizzazione atipica si ritrova sia sulla rappresentazione mentale dell’azione, sia sulla trasformazione dell’azione sull’oggetto e sia sull’integrazione tra prassia e simbolo (Lucia Diomede, 2013).

Nel descrivere i bambini con DCM è importate tener presente che si tratta di un gruppo molto differenziato; infatti alcuni bambini possono avere difficoltà in diverse aree, mentre altri possono avere problemi con determinate attività. A tal proposito quindi le caratteristiche dei soggetti affetti da DCM possono essere varie; di seguito le possibili caratteristiche di tali soggetti (Cheryl Missiuna, 2011).

Caratteristiche fisiche

  1. Il bambino può essere goffo o impacciato nei movimenti. Può urtare, rovesciare o far cadere le cose.
  2. Il bambino può avere difficoltà con le abilità grosso-motorie (tutto il corpo), le abilità finomotorie (uso delle mani) o entrambe: le difficoltà si rifanno all’utilizzo delle prassie transitive (azioni svolte con oggetti di uso comune), delle prassie bimanuali (avvitare/svitare, abbottonare/sbottonare, fare un fiocco, infilare le perle, chiudere la zip, utilizzare la forbice in modo funzionale e corretto, fare un nodo, ecc.)
  3. Il bambino può sviluppare in ritardo alcune capacità motorie quali andare in triciclo/bicicletta, afferrare una palla, saltare una corda, allacciare i bottoni e i lacci delle scarpe.
  4. Il bambino può mostrare una discrepanza tra le proprie capacità motorie e le capacità in altre aree. Ad esempio, le capacità intellettuali e linguistiche possono essere piuttosto sviluppate, mentre le capacità motorie possono risultare in ritardo.
  5. Il bambino può avere difficoltà ad acquisire nuove capacità motorie. Una volta acquisite, alcune capacità motorie possono essere eseguite abbastanza bene, mentre altre possono continuare ad essere svolte con scarsi risultati.
  6. Il bambino può avere più difficoltà a svolgere attività che richiedono un cambiamento continuo della posizione del corpo oppure quando deve reagire a cambiamenti dell'ambiente (ad es. baseball, tennis).
  7. Il bambino può avere difficoltà a svolgere attività che richiedono l'uso coordinato di entrambi i lati del corpo (ad es. tagliare con le forbici, esercizi aerobici, colpire una palla con la mazza da baseball o tenere in mano un bastone da hockey).
  8. Il bambino può mostrare uno scarso controllo della postura e uno scarso equilibrio, soprattutto in attività che richiedono equilibrio (ad es. salire le scale, stare in piedi mentre ci si veste).
  9. Il bambino può avere difficoltà a scrivere in stampatello o a mano libera. Questa capacità implica una continua interpretazione del feedback in merito ai movimenti della mano e la contemporanea pianificazione di nuovi movimenti, ed è un'attività molto difficile per la maggior parte dei bambini affetti da DCD.

Caratteristiche emotive/comportamentali

  1. Il bambino può mostrare una mancanza di interesse o evitare determinate attività, in particolare quelle che richiedono una reazione fisica. Per un bambino affetto da DCD, svolgere attività motorie richiede uno sforzo significativo. L’affaticamento e i ripetuti tentativi senza successo possono spingere il bambino a evitare di prendere parte ad attività motorie.
  2. Il bambino può mostrare una bassa tolleranza alla frustrazione, una scarsa autostima e una mancanza di motivazioni a causa delle difficoltà nell'affrontare le attività necessarie in ogni aspetto della sua vita
  3. Il bambino può evitare di socializzare con i propri coetanei, in particolare nelle aree di gioco. Alcuni bambini cercano bambini più piccoli con cui giocare, mentre altri giocano da soli oppure seguono l'insegnante o il supervisore dell'area di gioco. Ciò può essere dovuto alla scarsa sicurezza di sé o alla volontà di evitare attività fisiche.
  4. Il bambino può sembrare insoddisfatto dei propri risultati (ad es. cancella ciò che ha scritto, si lamenta dei risultati nelle attività motorie, mostra frustrazione nei confronti del lavoro prodotto).
  5. Il bambino può mostrare opposizione a cambiamenti nella propria routine o nel proprio ambiente. Se il bambino deve produrre un notevole sforzo per pianificare un'attività, allora anche un piccolo cambiamento in merito a come eseguire tale attività può rappresentare un problema significativo per il bambino.

Altre caratteristiche comuni

  1. Il bambino può avere difficoltà a bilanciare l'esigenza di essere veloce con l'esigenza di essere preciso. Ad esempio, la scrittura a mano può essere molto chiara ma estremamente lenta.
  2. Il bambino può avere difficoltà con materie scolastiche quali matematica, ortografia o lingua scritta, che richiedono una grafia precisa e ben organizzata sulla pagina.
  3. Il bambino può avere difficoltà con attività della vita quotidiana (ad es. vestirsi, usare un coltello e una forchetta, lavarsi i denti, chiudere le cerniere, preparare uno zaino).

Il quadro clinico inoltre varia molto in rapporto all’età del soggetto ed infatti questa va a condizionare il grado di maturazione delle competenze motorie emergenti (Roberto Militerni, 2015). Bisogna quindi andare a differenziare le espressioni della patologia in base alle diverse età del soggetto:

Età prescolare > il quadro è dominato da una goffaggine a livello della motricità grossolana, e quindi nel saltare e nel correre, sono frequenti le cadute e gli urti conseguenti alla scarsa agilità. Le difficoltà a carico della motricità fine spesso passano inosservate inizialmente in quanto i bambini tendono a non cimentarsi in attività come disegnare, tagliare, colorare, incastrare.

Alcuni studi evidenziano come il Disturbo della Coordinazione motoria non sia solo un disturbo del movimento: accanto a queste difficoltà infatti, si associano spesso difficoltà cognitive e deficit comportamentali che ostacolano l’apprendimento e complicano il quadro clinico nel corso dello sviluppo. Tra le caratteristiche comportamentali andiamo a ritrovare una difficoltà nell’uso funzionale del contatto di sguardo durante l’eloquio con un interlocutore; tale difficoltà può essere ricollegata al deficit di attenzione che accompagna questa patologia.

In tale quadro clinico risultano evidenti anche le difficoltà a livello delle Funzioni Esecutive; tra queste vediamo inficiate attività come la memoria, sia a lungo termine sia la memoria di lavoro, l’attenzione, soprattutto quella visuospaziale. Questa difficoltà e carenze a livello attentivo comportano nel soggetto una difficoltà non solo nell’esecuzione dei compiti che va a svolgere ma anche durante l’eloquio con l’adulto e/o con i pari; questo quindi va a provocare una difficoltà nella comprensione delle informazioni e nella strutturazione di una relazione da cui può derivare il deficit comunicativo-relazionale (Alloway,2007).

Non risultano invece deficitarie l’inibizione e la capacità di shifting che si collocano ad un livello di normalità nonostante i tempi di esecuzione siano maggiori rispetto alla media (Piek et. Al., 2007).

Dato che la diagnosi di DCM viene effettuata generalmente dopo i 5 anni di età, spesso i bambini prescolari vengono diagnosticati come bambini con ritardo psicomotorio (Anna Fabrizi, 2004). Questo è un disturbo che compromette e rallenta il passaggio da schema motorio a progettazione motoria, da movimento semiautomatico a pensiero motorio, da movimento stereotipato a skill variabile; tale disturbo è segnalato già dopo il primo anno di vita (Federica Giovannone, 2006). Le difficoltà motorie e di integrazione dei dati percettivi provoca, nei bambini con ritardo psicomotorio, alterazione esplorativa (esplorazione frammentaria e superficiale con conseguente difficoltà a raggiungere capacità rappresentativa e prassica adeguata), atipia dell’atto motorio, difficoltà nella programmazione e rappresentazione mentale di un programma motorio, uso dell’atto motorio come strumento di rappresentazione dell’oggetto, difficoltà nel variare schemi motori già posseduti (rigidità),difficoltà nell’apprendere nuovi schemi motori e difficoltà a livello percettivo (non sa individuare i nuclei percettivi utili ne sviluppare e verificare delle ipotesi percettive).

Età scolare > in questo periodo le richieste ambientali si fanno più complesse e pressanti e quindi i deficit a carico della motricità grossolana e di quella fine vengono fuori inevitabilmente. La goffaggine appare evidente nel giocare a pallone, palleggiare con le mani, nell’effettuare passi di danza e nello svolgere qualsiasi attività che abbia bisogno di agilità e coordinazione. A livello della motricità fine le difficoltà emergono nel tagliare, nell’impilare oggetti, nel costruire, nello scrivere (spesso i soggetti con DCM vanno in contro a disgrafia). Molto spesso le difficoltà a livello della muscolatura oro- bucco-fonatoria provoca un altro tipo di disturbo, quello fono- articolatorio che spesso è collegato al disturbo di linguaggio.

Altra carenza a livello linguistico può esserci a livello semantico e morfosintattico sia in produzione che in comprensione; dal punto di vista della produzione il soggetto presenta difficoltà sia nella costruzione della categoria semantica e conseguentemente nel recupero delle etichette semantiche, sia nella costruzione e formulazione di una frase corretta a livello morfosintattico. Quest’ultima difficoltà è sicuramente collegata al deficit nella programmazione e nel monitoraggio di uno schema che ha alla base la

ricerca delle corrette sequenze e la messa in ordine di queste per raggiungere l’obiettivo desiderato.

A livello della comprensione verbale invece la difficoltà è per lo più legata alle capacità attentive del soggetto durante l’eloquio e alla carenza nella capacità mnesica che provoca una difficoltà nell’acquisizione delle conoscenze.

Le autonomie domestiche e personali sono sempre coinvolte nel disturbo e si traducono nelle difficoltà nell’ infilare gli indumenti, abbottonare e sbottonare, fare i nodi alle stringhe delle scarpe, nel manipolare oggetti fragili (Roberto Militerni, 2015).

Adolescenza e giovane adulto > in adolescenza tale disturbo subisce una specie di accentuazione; infatti fisiologicamente, i fenomeni di crescita somatica si verificano con una maggiore velocità e con un ritmo che sopravanza la capacità dei sistemi di controllo posturale e motorio di adattarsi alle nuove esigenze. Ne deriva quindi che l’adolescente risulta molto goffo dato che tutti i fattori legati alla crescita corporea accentuano la maldestrezza. Nel giovane adulto gli equilibri, anche se precari, vanno ristabilendosi: l’adulto maldestro ha la possibilità di scegliere le attività per lui più consone e mettere da parte quelle che invece evidenziano le sue difficoltà. Inoltre può trovare delle strategie di compenso in quelle attività, in cui deve imbattersi obbligatoriamente, che provocano in lui maggiori difficoltà.

Spesso tale patologia in età giovane adulta tende a sfociare in patologie psichiatriche di tipo internalizzante (Poletti, 2009).