Il trattamento post operatorio nel bambino con diplegia: materiali e metodi; valutazione iniziale; trattamento; valutazione post riabilitazione

INTRODUZIONE ALLO STUDIO

La paralisi cerebrale infantile (PCI) è definita come un gruppo di disturbi permanenti dello sviluppo del movimento e della postura, che causano una limitazione delle attività, attribuibili ad un danno permanente (non progressivo) che si è verificato nell’encefalo nel corso dello sviluppo cerebrale del feto, del neonato o del lattante. I disturbi motori della PCI sono spesso accompagnati da disturbi sensitivi, sensoriali, percettivi, cognitivi, comunicativi, comportamentali, da epilessia e da problemi muscoloscheletrici secondari (Rosenbaum et al., 2006). La PCI è dunque una condizione dovuta ad alterazioni del sistema nervoso centrale per cause pre-, peri- o post-natali, prima che se ne completi la crescita e lo sviluppo, estremamente eterogenea in termini di eziologia, tipo e gravità del disturbo stesso (Bax et al., 2005; Mutch et al., 1992; Bax 1964).

Il bambino con diplegia spastica, presenta diversi problemi a livello di forza e motilità volontaria, tono muscolare¸ percezione, muscoli e deformità articolari ( Fedrizzi,2009).

L'analisi del cammino è spesso utilizzata per la gestione dei problemi di bambini affetti da PCI per supportare i medici nella pianificazione chirurgica e nella valutazione dei risultati (Patikas et al., 2007; Stebbins et al., 2010; Wren et al., 2011). Questa analisi è spesso combinata con un’analisi di tipo elettromiografico (EMG) per valutare l’attivazione dei diversi gruppi muscolari (Bojanic et al., 2011; Boulay et al., 2012; Galli et al., 2010; Patikas et al., 2005; Romkes e Brunner, 2007). Le deviazioni del cammino possono essere distinte in categorie e possono essere classificate sulla base di metodi qualitativi o quantitativi (Dobson et al., 2007). Il presente studio nasce con l’obiettivo di valutare il miglioramento del ciclo del passo di un bambino con diplegia, in seguito ad intervento chirurgico percutaneo fibrotomico di nuova generazione di adduttori e di tricipiti surali bilateralmente mediante tecnica chirurgica mininvasiva con l'utilizzo di micro-bisturi e dopo un trattamento riabilitativo

intensivo della durata di due settimane ( due ore di terapia motoria al giorno ogni giorno per due settimane) tramite metodo Puccini-Perfetti in regime di ricovero, seguito da un trattamento di due ore al giorno per due giorni a settimana.

 

MATERIALI E METODI

Il bambino oggetto dello studio è stato selezionato in base ai seguenti criteri di inclusione :

  • Età compresa nei 10 anni
  • Sesso maschile
  • Capacità di deambulare in maniera autonoma e funzionale
  • Presenza di un cognitivo nella norma
  • Diagnosi di diplegia
  • Presenza nella banca dati del laboratorio di analisi del movimento del centro di una Gait Analysis precendente all’intervento chirurgico
  • Presenza nella banca dati del laboratorio di analisi del movimento del centro di una Gait Analysis successiva all’intervento chirurgico e al trattamento riabilitativo
  • Videoregistrazione degli esami di Gait Analysis
  • Intervento chirurgico percutaneo fibrotomico

Criteri di esclusione:

  • Età > 10 anni
  • Sesso femminile
  • Incapacità di deambulare autonomamente
  • Deambulazione tramite ausili o sostegni
  • Assenza di un cognitivo adeguato
  • Diagnosi differente dalla diplegia

 

DISEGNO DELLO STUDIO

La procedura utilizzata nella stesura dello studio è stata la seguente:

Ø T0

  • è stato selezionato un bambino che rispondesse ai criteri di inclusione.
  • sono state effettuate valutazioni qualitative tramite l’osservazione delle videoregistrazioni degli esami di Gait Analysis (GA) precedenti all’intervento chirurgico e quantitative mediante Gait Analysis stessa

Ø T1

  • trattamento di 12 sedute composto da 2 ore di terapia motoria al giorno più un’ora di terapia di gruppo

Ø T2

  • In seguito al trattamento è stata effettuata nuovamente la valutazione qualitativa e quantitativa del ciclo del passo tramite GA.

T0 : VALUTAZIONE INIZIALE

È stata effettuata una valutazione qualitativa sulla base delle osservazioni delle videoregistrazioni dell’esame di GA del bambino :

Initial contact: il capo inclinato a destra, tronco lievemente ruotato verso destra e inclinato in avanti rispetto al bacino che presenta un’antiversione rispetto alle spine iliache anterosuperiori (SIAS) e una leggera inclinazione a sinistra rispetto alla linea bi-sacroiliaca. Le anche risultano intraruotate, addotte e flesse, le ginocchia risultano valghe, il piede destro, proiettato in avanti, tocca il suolo in atteggiamento di equinismo.

Loading Response: nel momento in cui tutto il carico viene posto sull’arto inferiore destro, il capo presenta una lieve inclinazione verso destra e si riscontra ancora una lieve rotazione del tronco verso destra. L’arto superiore destro risulta lievemente addotto alla spalla, lievemente intraruotato, flesso al gomito, con avambraccio pronato e mano chiusa a pugno in risposta all’irradiazione che dovuta al carico. L’arto superiore sinistro è abdotto, lievemente flesso al gomito, con mano aperta e dita estese. Il bacino risulta lievemente inclinato verso sinistra rispetto alla linea bi-sacroiliaca e le anche risultano lievemente flesse, addotte e intra-ruotate ( maggiormente la destra ). Le ginocchia risultano entrambe semiflesse e il piede destro, anche durante la fase di pieno carico rimane in estensione dorsale.

Mid stance Time: quando il carico viene posto sull’arto inferiore destro , il capo presenta una lieve inclinazione verso destra e si riscontra ancora una lieve rotazione del tronco verso destra. L’arto superiore destro risulta lievemente addotto alla spalla, lievemente intraruotato, flesso al gomito, con avambraccio pronato e mano chiusa a pugno in risposta all’irradiazione che dovuta al carico. L’arto superiore sinistro è abdotto, lievemente flesso al gomito, con mano aperta e dita estese. Il bacino risulta lievemente inclinato verso sinistra rispetto alla linea bi-sacroiliaca e le anche risultano lievemente flesse, addotte e intra-ruotate ( maggiormente la destra ). Il ginocchio destro incrementa la flessione e il piede rimane in estensione dorsale. L’arto inferiore sinistro rimane lievemente flesso a livello di anca e di ginocchio con il piede in flessione plantare durante tutta questa fase, avanzando grazie alla diminuzione dell’inclinazione del bacino a sinistra che porta all’elevazione dell’arto.

Terminal Stance Time: quando l’arto inferiore sinistro supera la verticale del corpo, il bambino inclina lievemente il capo in avanti per avanzare, a livello dell’arto inferiore sinistro, l’anca risulta flessa e intra-ruotata, lievemente addotta. Il ginocchio diminuisce la flessione raggiungendo quasi la completa estensione, il piede prende contatto con il terreno inizialmente tramite l’avampiede e poi con tutta la pianta.

Pre Swing : è la fase di trasferimento del carico. Nel momento in cui il piede sinistro entra in contatto con il piano d’appoggio, l’arto superiore sinistro si abduce ed estende mentre il bacino risulta totalmente inclinato verso il basso rispetto alla linea bi-sacroiliaca nella parte destra.

Initial Swing : Il capo risulta nuovamente inclinato e ruotato verso destra, il cingolo scapolare destro non è in asse , l’arto superiore sinistro si presenta con la spalla lievemente abdotta ed extraruotata, gomito lievemente flesso, avambraccio supinato e la mano in atteggiamento indifferente. L’arto superiore destro invece presenta spalla lievemente sopra-elevata rispetto alla linea bisacromiale, addotta e intraruotata, il gomito risulta flesso, con l’avambraccio pronato e la mano chiusa a pugno. Il tronco è lievemente inclinato verso destra rispetto alla linea mediana, il bacino risulta in lieve antiversione rispetto alle SIAS e inclinato rispetto alla linea bi-sacroiliaca con la parte destra più in basso rispetto alla parte sinistra. L’arto inferiore destro risulta intraruotato, addotto e flesso a livello dell’anca e del ginocchio. Il piede è in plantiflessione.

Mid Swing: durante lo spostamento in avanti dell’arto inferiore destro, il cingolo scapolare appare totalmente inclinato verso sinistra rispetto alla linea bisacromiale, con la spalla destra lievemente addotta, intraruotata e flessa al gomito. L’avambraccio appare pronato e la mano chiusa a pugno. L’arto superiore sinistro è lievemente addotto, con il gomito lieve flessione. In risposta al carico l’arto inferiore sinistro presenta una flessione plantare che da la spinta verso l’alto e in avanti, l’arto inferiore destro invece si sposta in avanti rimanendo per tutto lo spostamento in atteggiamento di flessione di anca, ginocchio e pianta del piede.

Terminal Swing: il capo risulta totalmente inclinato verso destra così come il tronco rispetto alla linea mediana. L’arto inferiore destro tocca il terreno con anca flessa e addotta, il ginocchio flesso, piede in estensione dorsale. L’arto inferiore sinistro torna nuovamente all’abduzione per bilanciare il peso del corpo.

È stato effettuato l’esame di analisi del movimento tramite GA, dal quale sono stati ottenuti i seguenti indici biomeccanici:

È stato effettuato l’esame di analisi del movimento tramite GA - 1
È stato effettuato l’esame di analisi del movimento tramite GA - 2
È stato effettuato l’esame di analisi del movimento tramite GA - 3
È stato effettuato l’esame di analisi del movimento tramite GA - 4
È stato effettuato l’esame di analisi del movimento tramite GA - 5

È stato effettuato l’esame di analisi del movimento tramite GA - Figura 4.1 : Pre intervento

Figura 4.1 : Pre intervento

T1 : TRATTAMENTO

Il bambino arriva presso la struttura riabilitativa per effettuare il trattamento riabilitativo post intervento chirurgico. Il trattamento è così strutturato: tre ore di terapia al giorno, di cui due ore dedicate al trattamento motorio e una terapia di gruppo . Come descritto nel capitolo 3, il metodo utilizzato è stato basato sui principi del metodo Puccini – Perfetti. Il bambino ha iniziato il trattamento riabilitativo sin dal primo giorno dopo l’intervento ed è proseguito in maniera intensiva per 12 giorni in regime di ricovero per poi continuare in regime ambulatoriale due volte a settimana per tre mesi.

La prima parte del lavoro è stata svolta in long sitting. Dalla posizione in long sitting sono stati effettuati esercizi relativi ai movimenti di adduzione, abduzione ed estensione degli arti inferiori e per l’allungamento di tutta la catena posteriore. Si è lavorato sul reclutamento del quadricipite a ginocchio esteso, tramite il riconoscimento di posizioni e di figure “disegnate” con l’arto d’interesse, nel caso della diplegia trattata, di entrambi gli arti inferiori. Per il riconoscimento di posizioni è stato proposto il seguente esercizio: tramite mobilizzazione passiva dell’arto inferiore del bambino, si fanno sperimentare diversi gradi di abduzione/adduzione e si fa osservare al bambino ogni posizione. Queste posizioni andranno numerate di volta in volta ( posizione1, posizione2, posizione3). In seguito si benda il bambino si chiede di cercare di riconoscere ad occhi chiusi, in quale posizione (rispetto a quelle precedentemente mostrate), si trova l’arto.

Stesse modalità e stessi esercizi proposti a ginocchio esteso, sono stati poi proposti con l’arto inferiore in triplice flessione, con la differenza che in questo caso si ha una maggiore variabilità di movimenti e in più, mentre il bambino è impegnato a riconoscere una posizione o una figura ad occhi chiusi, il terapista manualmente sollecita la flessione dorsale del piede andando quindi a lavorare sull’allungamento dell’achilleo.

Posizionando l’arto inferiore in triplice flessione, è stato riproposto lo stesso esercizio precedentemente descritto, con l’aggiunta della flessione di anca, ginocchio e caviglia. Questo ha portato ad una maggiore variabilità di movimenti. Durante tutto l’esercizio, mentre il bambino è impegnato in un’attività di tipo cognitivo-ludica, il terapista deve sollecitare in maniera passiva la flessione dorsale del piede.

Al paziente, vengono fatte riconoscere posizioni o figure ad occhi chiusi al fine di lavorare sull’immagine motoria, infatti pensando all’arto che sta lavorando, involontariamente, vengono attivate le zone corticali deputate al movimento di quell’arto.

Quando si effettua un trattamento riabilitativo su di un bambino sottoposto ad un intervento di chirurgia ortopedica si corre il rischio di concentrare il lavoro solo a livello dell’allungamento dell’achilleo mentre risulta fondamentale lavorare per la fase di spinta sull’avampiede. Questi pazienti presentano difficoltà nel frammentare il movimento della caviglia a causa della spasticità. Durante la deambulazione, la caviglia passa in maniera automatica dalla flessione plantare alla flessione dorsale. In seguito ad intervento chirurgico, che va a sfibrare il muscolo o allungare il tendine, si abbassa il tallone, ma la capacità di dorsiflettere o di spingere sulla porzione anteriore del piede deve essere acquisita e dunque insegnata.

Dopo i primi 2/3 giorni di lavoro in long sitting, il bambino viene posto in posizione seduta su panchetto e quindi con le ginocchia flesse con un angolo di circa 90° e i piedi in appoggio plantigrado. In questa posizione si va a lavorare in primo luogo sull’organizzazione sensoriale del tallone che, non avendo mai poggiato al suolo, non è abituato a ricevere informazioni sensoriali ne a ricevere il carico.

Si lavora principalmente con delle tavolette sensoriali ( Fig 4.2 ), che presentano superfici di diversa consistenza, con rivestimenti più soffici, più duri, più ruvidi o più lisci e si chiede al bambino di riconoscerle ad occhi chiusi.

Figura 4.2 : Tavolette sensoriali

Figura 4.2 : Tavolette sensoriali

In seguito il trattamento riabilitativo si concentrerà sulla componente motoria mediante l’utilizzo di piattaforme rettangolari che presentano dei cunei tali da creare oscillazioni latero-laterali (prono-supinazione) o antero-posteriori (flesso-estensione) (Fig 4.3).

Figura 4.3: piattaforme rettangolari con cunei

Figura 4.3: piattaforme rettangolari con cunei

Con queste piattaforme si propongono al bambino i seguenti esercizi:

1- Esercizi di soppesamento: si posizionano pesi di diversa consistenza (Fig 4.4), uno sulla parte anteriore e l’altro sulla parte posteriore della piattaforma e si chiede al bambino di individuare quale dei due pesa di più al fine di lavorare sul riconoscimento della flessione dorsale dalla flessione plantare e dunque sull’aspetto sensoriale in quanto i vari movimenti vengono effettuati in maniera passiva;

Figura 4.4 pesi di diverse consistenze

Figura 4.4 pesi di diverse consistenze

2- Esercizi di pressione: si pongono dei sacchetti di diversa consistenza e altezza ( Fig 4.5) e il bambino dovrà cercare di riconoscere l’altezza o la consistenza in base allo spostamento che riesce ad effettuare il piede ( inizialmente passivo, poi attivo) al fine di lavorare sui movimenti di flessione ed estensione.

Figura 4.5 sacchetti di diversa consistenza

Figura 4.5 sacchetti di diversa consistenza

3- Esercizi relativi alla differenza tra elevazione dell’avampiede e elevazione del tallone: si utilizzano delle macchinine che in base al movimento che fa il bambino si spostano avanti o indietro. Se il bambino solleva l’avampiede, si abbassa il tallone e le macchinine a si muovono indietro, se il bambino eleva il tallone, abbassando l’avampiede, le macchinine si spostano avanti.

Quando si lavora da seduti è consigliabile utilizzare un sostegno dietro la schiena del bambino come ad esempio un cuscino o un cuneo al fine di evitare eventuali compensi che potrebbero venire messi in atto tramite bacino o tronco.

Per lavorare in stazione eretta alle parallele si aspettano circa 15 giorni per permettere alla cicatrice interna di rimarginare completamente e dunque evitare di creare complicazioni. Ponendo in stazione eretta un bambino il giorno seguente all’intervento chirurgico, egli non è in grado di camminare, non solo per i sintomi legati al dolore, ma anche perché l’assetto che aveva precedentemente impostato, ora risulta cambiato

In stazione eretta si propongono esercizi di spostamento di carico tra i due arti inferiori per normalizzare il baricentro. I bambini che camminano sulle punte presentano un baricentro spostato in avanti, per questo motivo durante i primi giorni di lavoro alle parallele si lavora semplicemente sull’andare a cercare l’equilibrio più posteriormente e a sentire i talloni.

Poi, quando il baricentro si modifica, si lavora sulle varie fasi del ciclo del passo. In stazione eretta si ripropongono tutti gli esercizi proposti da seduto long sitting e su panchetto, con le stesse modalità e sempre con l’aiuto delle tavole oscillanti. Per motivare il bambino si utilizzano spesso le macchine che il bambino deve far passare sotto la punta o sotto il tallone andando così a esercitare i movimenti della caviglia.

Infine si lavora su esercizi di frammentazione del ciclo del passo volti a favorire una nuova impostazione del pattern deambulatorio. Questo si verifica guidando il bambino passo dopo passo sulla gestione corretta delle varie articolazioni e andando controllare prima manualmente le articolazioni del bambino, quindi posizionando correttamente il tronco e il bacino e muovendo gli arti in maniera passiva e poi permettendo al bambino di eseguire l’esercizio in autonomia andando a correggere eventuali compensi che mette in atto.

T2 : VALUTAZIONE POST RIABILITAZIONE

Initial contact: capo in asse con il tronco presenti movimenti pendolari dell’arto superiore sinistro. Tronco lievemente ruotato verso destra rispetto alla linea mediana. Il bacino risulta lievemente inclinato verso l’alto nella parte sinistra rispetto alla linea bi-sacroiliaca. All’inizio del ciclo del passo, l’arto inferiore destro è proiettato in avanti, l’anca è lievemente flessa così come il ginocchio. Il piede prende contatto con il suolo tramite l’avampiede per poi eseguire l’appoggio in maniera completa.

Loading Response: capo in asse con il tronco presenti movimenti pendolari dell’arto superiore sinistro. Tronco lievemente ruotato verso destra rispetto alla linea mediana. Il bacino risulta lievemente inclinato verso l’alto nella parte sinistra rispetto alla linea bi-sacroiliaca. in risposta al carico, la caviglia destra presenta una lievissima flessione dorsale.

Mid stance Time: capo in asse con il tronco presenti movimenti pendolari dell’arto superiore sinistro. Tronco lievemente ruotato verso destra rispetto alla linea mediana. Al momento dello stacco dell’arto inferiore sinistro, l’anca risulta estesa così come il ginocchio. Il piede sinistro ha una dorsiflessione che fa staccare il calcagno dal terreno. L’arto inferiore destro presenta le ginocchia in lieve flessione e il piede in appoggio plantare completo.

Terminal Stance: capo in asse con il tronco che risulta lievemente ruotato verso destra rispetto alla linea mediana. Terminato lo stacco dell’arto inferiore sinistro, anca e ginocchio si flettono permettendo una progressione in avanti fino a superare la linea verticale del corpo per estendersi e permettere l’appoggio del piede sinistro che avviene di pianta.

Pre Swing:: capo in asse con il tronco che risulta lievemente ruotato verso destra rispetto alla linea mediana. c’è un trasferimento di carico dall’arto inferiore destro all’arto inferiore sinistro che ha completato la fase oscillante. In risposta al carico l’arto inferiore sinistro presenta una lieve intrarotazione con estensione dell’anca e del ginocchio. Il piede sinistro rimane indifferente così l’arto destro per poter progredire in avanti deve accentuare la flessione dell’anca e del ginocchio. La caviglia destra rimane indifferente.

Mid swing: capo in asse con il tronco, il bacino in atteggiamento indifferente. L’arto inferiore destro supera la verticale generata dalla linea mediana accentuando la flessione dell’anca e del ginocchio e si porta da una posizione posteriore ad una anteriore al corpo. L’Arto inferiore sinistro rimane indifferente

Terminal Swing: capo in asse con il tronco, presenti movimenti pendolari dell’arto superiore sinistro. Tronco lievemente ruotato verso destra rispetto alla linea mediana. Il bacino risulta lievemente inclinato verso l’alto nella parte sinistra rispetto alla linea bi-sacroiliaca. L’arto inferiore destro è proiettato in avanti, l’anca è lievemente flessa così come il ginocchio. Il piede prende contatto con il suolo tramite l’avampiede per poi eseguire l’appoggio completo.

VALUTAZIONE POST RIABILITAZIONE - 1
VALUTAZIONE POST RIABILITAZIONE - 2
VALUTAZIONE POST RIABILITAZIONE - 3
VALUTAZIONE POST RIABILITAZIONE - 4
VALUTAZIONE POST RIABILITAZIONE - 5

Figura 4.6: Post Intervento

Figura 4.6: Post Intervento

 

RISULTATI

ANALISI DEI RISULTATI

 

 

 

GPS

 

(Gait Profile Score) Normalità <7

 

 

PRE INTERVENTO

 

 

POST INTERVENTO

Arto DX

Arto SIN

Arto DX

Arto SIN

15.4

13.3

9.1

14.2

 

GVS

 

(Gait Variable Scores)

 

 

PRE INTERVENTO

 

POST INTERVENTO

Arto DX

Arto SIN

Arto DX

Arto SIN

Obliquità pelvica (grad)

3.4

2.7

4.2

3.7

Tilt Pelvico (grad)

3.2

3.6

2,9

3.3

Rotazione Pelvica (grad)

12.1

11.1

14.4

9.9

Abd-Adduzione anca (grad)

5.3

4.3

2.5

6.8

Flesso-Estensione anca (grad)

10

11.8

15.5

8.8

Rotazione anca (grad)

3.2

19.3

7

26.3

Flesso-estensione ginocchio (grad)

23.9

9.6

10.5

19.5

Dorsi-Plantiflessione caviglia (grad)

33.5

15.4

6

12.4

Progressione del piede (grad)

11.5

24.1

8.7

18.3

 

 

 

 

GDI (Gait Deviation Index) Normalità >100

 

 

PRE INTERVENTO

 

 

POST INTERVENTO

Arto

 

DX

 

Arto SIN

 

Arto DX

 

Arto SIN

70.44

77.66

79.8

70.04

 

Dalla valutazione effettuata tramite Gait Analysis prima dell’intervento sono risultati i seguenti indici biomeccanici:

il GPS pre intervento risulta maggiore a livello dell’arto inferiore destro (3.4°) rispetto a all’arto inferiore sinistro ( 2.7°). Su 18 indici biomeccanici (IB) totali 11 risultano > 7°.

Tra gli IB della valutazione pre intervento, quelli maggiormente compromessi in entrambi gli arti inferiori sono:

  • Rotazione pelvica ( 12.1° a destra e 11.1° a sinistra)
  • Flesso-estensione dell’anca (10° a destra e 11.8° a sinistra)
  • Dorsi-plantiflessione della caviglia (33.5° a destra e 15.4° a sinistra)
  • Progressione del piede (11.5° a destra e 24.1° a sinistra)

L’indice biomeccanico relativo alla rotazione dell’anca risulta invece compromesso solo nell’arto inferiore di sinistra (19.3°).

Gli indici biomeccanici che presentano una netta discrepanza tra i due arti inferiori sono:

  • Rotazione anca (3.2° a destra e 19.3° a sinistra);
  • Flesso-estensione del ginocchio ( 23.9° a destra e 9.6° a sinistra);
  • Dorsi-plantiflessione della caviglia ( 33.5° a destra e 15.4° a sinistra);
  • Progressione del piede (11.5° a destra e 24.1° a sinistra).

I valori che rientrano nei parametri di normalità sono:

  • Obliquità pelvica (3.4° a destra e 2.7° a sinistra);
  • Tilt pelvico (3.2° a destra e 3.6° a sinistra);
  • Abd-adduzione dell’anca (5.3° a destra e 4.3° a sinistra);
  • Rotazione dell’anca ( solo a destra con 3.2°).

Nel post intervento è possibile osservare invece:

il GPS dell’arto inferiore destro è minore rispetto a quello dell’arto inferiore sinistro (rispettivamente 9.1° e 14.2°).

Il totale degli indici biomeccanici alterati senza distinzione tra arto inferiore sinistro o destro è di 11 su 18 totali come nella GA precedente all’intervento ma risultano distribuiti in maniera differente.

Gli indici biomeccanici che risultano >7° in entrambi gli ari inferiori sono:

  • Rotazione pelvica (14.4° a destra e 9.9° a sinistra);
  • Flesso-estensione dell’anca (15.5° a destra e 8.8° a sinistra);
  • Flesso-estensione del ginocchio (10.5° a destra e 19.5° a sinistra);
  • Progressione del piede (8.7° a destra e 18.3° a sinistra).

Gli indici relativi alla Rotazione dell’anca e alla dorsi-plantiflessione della caviglia risultano compromessi ( >7° ) sono nell’arto inferiore sinistro ( rispettivamente 26.3° e 12.4° ).

 

DISCUSSIONE RISULTATI

Comparando gli indici ottenuti dalle due GA effettuate prima e dopo l’intervento (in blu la GA precedente e in verde la GA successiva all’intervento riabilitativo) e andando a considerare solo i parametri che oltrepassano la soglia della normalità (<7°) è possibile osservare quanto segue:

A livello del tronco, c’è stata una riduzione dell’inclinazione anteriore, come si può vedere dalla figura 4.5.1, il tilt del tronco si è spostato posteriormente.

A livello del tronco, c’è stata una riduzione dell’inclinazione anteriore, come si può vedere dalla figura 4.5.1, il tilt del tronco si è spostato posteriormente.

Figura 4.5.1

L’obliquità pelvica per l’arto inferiore destro si è spostata dal basso verso l’alto. (Fig 4.5.2)

L’obliquità pelvica per l’arto inferiore destro si è spostata dal basso verso l’alto. (Fig 4.5.2)

Figura 4.5.2

C’è stato un incremento della rotazione pelvica che è passata da 12.1° a 14.4°. (Fig 4.5.3) Possiamo facilmente notare dal grafico successivo che la rotazione pelvica è aumentata riguardo l’extrarotazione e questo possiamo considerarlo un dato positivo che ha portato alla diminuzione dell’intrarotazione tipica del pattern di cammino dei bambini con diplegia.

C’è stato un incremento della rotazione pelvica che è passata da 12.1° a 14.4°. (Fig 4.5.3)

Figura 4.5.3

C’è stato inoltre un incremento della Flesso-estensione dell’anca che è passata da 10° a 15.5° ( Fig 4.5.4)

C’è stato inoltre un incremento della Flesso-estensione dell’anca che è passata da 10° a 15.5° ( Fig 4.5.4)

Figura 4.5.4

L’indice biomeccanico relativo alla flesso-estensione del ginocchio si è avvicinato alla normalità passando da 23.9° fino ad arrivare a 10.5°. ( Fig 4.5.5) Dal grafico vediamo chiaramente che in seguito all’intervento e alla riabilitazione il ginocchio destro ha diminuito di molto la sua flessione, avvicinandosi ai valori normativi.

L’indice biomeccanico relativo alla flesso-estensione del ginocchio si è avvicinato alla normalità passando da 23.9° fino ad arrivare a 10.5°. ( Fig 4.5.5) Dal grafico vediamo chiaramente che in seguito all’intervento e alla riabilitazione il ginocchio destro ha diminuito di molto la sua flessione, avvicinandosi ai valori normativi.

Figura 4.5.5

La dorsiplantiflessione della caviglia destra ha avuto un netto miglioramento passando da 33.5° a 6° rientrando così nel range di normalità. ( Fig 4.5.6) Questo è un indice positivo dal momento che si può chiaramente osservare il dislivello che era presente in precedenza, inoltre la diminuzione così netta dell’estensione dorsale del piede è andata ad influenzare anche l’Indice biomeccanico di cui abbiamo parlato precedentemente, infatti diminuendo l’atteggiamento in equinismo del piede, il ginocchio può estendersi maggiormente.

La dorsiplantiflessione della caviglia destra ha avuto un netto miglioramento passando da 33.5° a 6° rientrando così nel range di normalità

Figura 4.5.6

La progressione del piede destro cambia passando da una intrarotazione precedente all’intervento, a una extra-rotazione (fig 4.5.7)

La progressione del piede destro cambia passando da una intrarotazione precedente all’intervento, a una extra-rotazione (fig 4.5.7)

Figura 4.5.7

Per l’arto sinistro, il panorama cambia. Il tilt del tronco per l’arto inferiore sinistro si modifica come il Tilt tronco destro, spostandosi posteriormente. ( fig 4.5.8)

Per l’arto sinistro, il panorama cambia. Il tilt del tronco per l’arto inferiore sinistro si modifica come il Tilt tronco destro, spostandosi posteriormente. ( fig 4.5.8)

Figura 4.5.8

L’obliquità pelvica sinistra nella fasi di volo si inverte, mentre nella gait precedente passava dal basso verso l’alto, nella gait successiva all’intervento e al trattamento riabilitativo passa dall’alto per abbassarsi poi verso la fine della fase di volo (fig 4.5.9).

L’obliquità pelvica sinistra nella fasi di volo si inverte, mentre nella gait precedente passava dal basso verso l’alto, nella gait successiva all’intervento e al trattamento riabilitativo passa dall’alto per abbassarsi poi verso la fine della fase di volo (fig 4.5.9).

Figura 4.5.9

L’Indice biomeccanico relativo alla rotazione pelvica è diminuito avvicinandosi alla normalità passando da 11.1° a 9.9° ( Fig 4.5.10). Consideriamo questa variazione positiva per il bambino.

L’Indice biomeccanico relativo alla rotazione pelvica è diminuito avvicinandosi alla normalità passando da 11.1° a 9.9° ( Fig 4.5.10). Consideriamo questa variazione positiva per il bambino.

Figura 4.5.10

L’indice biomeccanico della Flesso-Estensione dell’anca è passato da 11.8° nel pre intervento, a 8.8° nel post. (Fig 4.5.11). Possiamo vedere come è incrementata la flessione a livello dell’anca rispetto all’esame precedente. Anche questo è un segno positivo in quanto si è avvicinato al range di normalità.

L’indice biomeccanico della Flesso-Estensione dell’anca è passato da 11.8° nel pre intervento, a 8.8° nel post. (Fig 4.5.11)

Figura 4.5.11

Per quanto riguarda l’indice relativo alla rotazione dell’anca, non c’è un miglioramento bensì un peggioramento passando da 19.3° iniziale, ad un elevatissimo 26.3° in seguito all’intervento e al trattamento. (Fig 4.5.12), discostandosi ancora di più dal range di normalità.

Per quanto riguarda l’indice relativo alla rotazione dell’anca, non c’è un miglioramento bensì un peggioramento passando da 19.3° iniziale, ad un elevatissimo 26.3° in seguito all’intervento e al trattamento. (Fig 4.5.12), discostandosi ancora di più dal range di normalità.

Figura 4.5.12

Anche l’indice biomeccanico della Flesso-Estensione del ginocchio è peggiorato, passando da 9.6° a 19.5° (fig 4.5.13). Questo, come si vede dal grafico, rappresenta un peggioramento nel senso che è aumentata la flessione del ginocchio sinistro del bambino.

Anche l’indice biomeccanico della Flesso-Estensione del ginocchio è peggiorato, passando da 9.6° a 19.5° (fig 4.5.13). Questo, come si vede dal grafico, rappresenta un peggioramento nel senso che è aumentata la flessione del ginocchio sinistro del bambino.

Figura 4.5.13

Per quanto riguarda la Dorsi-Plantiflessione della caviglia, abbiamo avuto un decremento del punteggio passando da 15.4° a 12.4°. ( Fig 4.5.14) . In questo caso c’è stato un avvicinamento al range di normalità.

Per quanto riguarda la Dorsi-Plantiflessione della caviglia, abbiamo avuto un decremento del punteggio passando da 15.4° a 12.4°. ( Fig 4.5.14) . In questo caso c’è stato un avvicinamento al range di normalità.

Figura 4.5.14

La progressione del piede sinistro si è modificata rimanendo in intrarotazione, ma meno accentuata ( fig 4.5.14)

La progressione del piede sinistro si è modificata rimanendo in intrarotazione, ma meno accentuata ( fig 4.5.14)

Figura 4.5.14

CONCLUSIONI

Nel bambino con paralisi cerebrale infantile, a causa dei problemi legati alla spasticità, si creano nel corso del tempo malformazioni osteo-articolari e muscolo-tendinee che portano il clinico a valutare l’eventuale possibilità di sottoporre il paziente ad un intervento chirurgico ortopedico per limitare i problemi funzionali che potrebbero presentarsi. La chirurgia ortopedica interviene nel progetto terapeutico del bambino con PCI quando le retrazioni muscolo-tendinee e le deformità articolari instauratesi in maniera definitiva, non possono essere trattate in nessun altro modo che garantisca una performance adeguata da parte del soggetto o un controllo della sintomatologia dolorosa associata.

Dallo studio è emerso che l’intervento chirurgico, unito al trattamento riabilitativo mediante Esercizio Terapeutico Conoscitivo, effettuato su un bambino con diagnosi di diplegia, ha portato al miglioramento delle componenti del ciclo del passo relative all’arto che ,inizialmente, risultava maggiormente compromesso ( Arto inferiore Destro), di contro, si è osservato il peggioramento di alcuni parametri dell’arto inferiore sinistro che in origine era quello funzionalmente più adeguato.

Il campione preso in considerazione risulta, ovviamente, troppo ridotto per poter trarre delle conclusioni assolute. Auspichiamo di poter aumentare in futuro il campione da analizzare al fine di ottenere risultati maggiormente attendibili.