L’influenza del controllo inibitorio sul comportamento adattivo in bambini con ritardo neuropsicomotorio in età prescolare: Studio della presa in carico neuropsicomotoria

Razionale della ricerca

Il presente progetto di tesi si unisce al corpo di studi che si propone di indagare quale sia, nell’ambito dell’autoregolazione, l’influenza del controllo inibitorio sul comportamento adattivo.

In particolare, supportando la considerazione di numerosi autori, presente in letteratura, riguardo la reciproca influenza e correlazione tra controllo inibitorio e memoria di lavoro, si è deciso di suddividere la casistica nel seguente modo:

  • 5 bambini hanno effettuato un trattamento neuropsicomotorio in cui in ogni seduta è stata proposta un’attività sul controllo inibitorio.
  • 5 bambini hanno effettuato un trattamento neuropsicomotorio in cui in ogni seduta, oltre ad un’attività sul controllo inibitorio, ne è stata proposta anche una che coinvolgesse in maniera mirata la memoria di lavoro.

Lo scopo di tale scelta è stato quello di verificare se il potenziamento sia delle capacità di controllo inibitorio che della memoria di lavoro portasse a differenze nel miglioramento del comportamento adattivo rispetto al solo potenziamento delle capacità di inibizione.

La casistica è composta da 10 bambini con diagnosi di ritardo neuropsicomotorio, in età prescolare (tra i 3 ed i 5 anni). La presa in carico dei bambini è continuativa e per il presente lavoro è stato stabilito di somministrare individualmente a tutti e 10 i bambini, durante il periodo di trattamento, l’assessment criteriale di valutazione delle competenze correlate all’autoregolazione ogni 8 incontri, al fine di monitorare nel tempo le difficoltà e gli eventuali miglioramenti di ogni bambino e adattare, in tal modo, le attività proposte a seconda delle esigenze di ciascun caso.

Alle famiglie di tutti i bambini è stato consegnato, sia al momento iniziale che a quello finale del trattamento (dopo circa sei mesi) un questionario redatto personalmente sul comportamento adattivo, per indagare l’eventuale generalizzazione delle funzioni su cui si è lavorato.

Materiali e metodi

Verranno qui di seguito descritti i materiali ed i metodi di cui ci si è serviti per la realizzazione del presente progetto di tesi. Verrà inizialmente illustrata la casistica e la suddivisione di questa per lo studio sperimentale; in seguito, verranno presentati gli strumenti di valutazione dei bambini somministrati a T0 e a T1 (dopo 6 mesi circa). Sono stati utilizzati due test standardizzati: il BAFE (Valeri G. et al., 2015) per la valutazione delle funzioni esecutive e l’APCM-2 (Sabbadini L., 2015) per le abilità prassiche e la coordinazione motoria (per quanto riguarda quest’ultimo, sono state somministrate esclusivamente le prove maggiormente correlate a competenze di autoregolazione: equilibrio e coordinazione, oculomozione e sequenzialità). Sono stati creati anche due strumenti per un’osservazione qualitativa-ordinale: un assessment criteriale di valutazione delle competenze di autoregolazione (suddiviso in aree evolutive) ed un questionario sul comportamento adattivo che è stato consegnato alle famiglie dei bambini per valutare l’eventuale generalizzazione delle funzioni su cui si è lavorato.

Presentazione del campione di studio

Il campione del presente studio è composto da 10 bambini prescolari di età compresa, all’inizio dello studio, tra i 3 ed i 5 anni (per un’età media di 4 anni e mezzo). Tutti i bambini presentano diagnosi di ritardo neuropsicomotorio con Quoziente Intellettivo (valutato con le scale Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence - WPPSI) o, a seconda dei casi, un Quoziente di Sviluppo Totale (ottenuto con le scale Griffiths Mental Development Scales) compreso tra i valori di 70 e 108. Cinque dei dieci bambini, in aggiunta, hanno manifestato durante la crescita crisi epilettiche e/o anomalie elettroencefalografiche per le quali effettuano tutt’ora periodici follow-up medici e, in alcuni casi, assumono farmaci per il controllo della sintomatologia. In particolare, per uno dei dieci bambini (il Caso 3) si sono ritenuti non valutabile l’area grosso-motoria dell’assessment criteriale e non somministrabile l’APCM-2 a causa delle progressive difficoltà motorie dovute alla patologia del bambino (Sclerosi Tuberosa).

 

CASO 1: P. E.

Sesso: M

Nato il 26/06/2013

QST: 80

Dati anamnestici rilevanti: Riscontro di macrocrania, ipotonia, cisti temporo polare sn, anomalie EEG centro-parietali bilaterali (spec. Dx); bilinguismo.

T0: E. si è mostrato fin da subito come un bambino dal temperamento mite, facilmente adattabile al contesto. Durante i nostri primi incontri, il bambino si è mostrato inibito nelle interazioni mentre, con una conoscenza più approfondita, spesso iniziava spontaneamente la conversazione. Spontaneamente, E. tende a scegliere giochi sensomotori (palla) o per bambini più piccoli della sua età. Dal punto di vista motorio, E. si presenta impacciato, il salto è immaturo e si riscontrano frequenti cadute. Di fronte alla proposta di attività di movimento, il bambino immediatamente si inibisce e si rifiuta di effettuare il gioco, senza però presentare comportamenti aggressivi o di pianto. Per quanto riguarda l’area fino e grafo-motoria, la presa dello strumento grafico di E. è debole (in parte a causa dell’ipotonia di fondo), non sa utilizzare adeguatamente la forbice e non rispetta i bordi nel colorare una figura. Il bambino non sa quantificare (fino a 10) un gruppo di oggetti e non coordina il dito con l’enumerazione. Dal punto di vista neuropsicologico, E. presenta deficitaria allerta tonica e fasica e non trattiene più di due elementi nella memoria a breve termine. Nel piccolo gruppo il bambino si presenta maggiormente motivato nell’esecuzione delle attività.

controllo inibitorio  valutazione 1

controllo inibitorio  valutazione 2

controllo inibitorio  valutazione 3

controllo inibitorio  valutazione 4

 

CASO 2: R. F.

Sesso: M

Nato il 17/01/2013

QST: 79

Dati anamnestici rilevanti: Gravidanza regolare, parto cesareo a termine; periodo perinatale nella norma, deambulazione autonoma 12 mesi.

T0: F. durante i primi incontri si è mostrato inibito nella comunicazione spontanea con me ma, in seguito all’interazione cominciata dall’adulto, F. si è aperto facilmente al dialogo e accetta di buon grado qualsiasi attività presentata: tuttavia, non propone spontaneamente un gioco e non comincia spontaneamente l’interazione. Dal punto di vista fino e grafo-motorio, F. riesce a colorare una figura adeguatamente nei contorni; tuttavia, durante l’esecuzione di tale compito, si evince un aumento del tono muscolare a livello dell’arto superiore con un conseguente tratto grafico estremamente calcato; inoltre, sono carenti le capacità di adattare la velocità di disegno alle richieste della terapista (lento/piano) e di singolarizzazione delle dita. F. presenta estrema difficoltà nella pianificazione, nel problem solving (ad es. nel puzzle), nella sequenzialità, nel mantenimento di più di due elementi nella memoria a breve termine e nell’enumerazione. Dal punto di vista motorio la motricità di F. è grossolana e il bambino non ha maturato il ritmo per le coordinazioni cinetiche complesse e l’equilibrio statico (monopodalico: 2 secondi) e dinamico è estremamente incerto. Dal questionario sul comportamento adattivo emergono adeguate capacità del bambino dal punto di vista delle autonomie domestiche e del rapporto con i coetanei, mentre si possono riscontrare punteggi bassi nelle sfere dell’autocontrollo e della sicurezza: F. tende a prestare poca attenzione alle indicazioni del genitore con facile tendenza, ad esempio, ad allontanarsi senza chiederne il permesso e, inoltre, mostra difficoltà nel rispetto della fila e nella tolleranza alla frustrazione.

controllo inibitorio  valutazione 5

controllo inibitorio  valutazione 6

controllo inibitorio  valutazione 7

controllo inibitorio  valutazione 8

 

CASO 3: M. N.

Sesso: M

Nato il 12/03/2012

QST: 70

Dati anamnestici rilevanti: Riscontro di Sclerosi Tuberosa (un tubero in sede rolandica sn e un tubero in sede frontale media-sn), crisi tonico-cloniche agli AASS e AAII a grappolo (terapia farmacologica); familiarità per epilessia.

T0: Il bambino, nel momento precedente all’entrata nella stanza di terapia, presenta comportamenti problema di rifiuto a lasciare il genitore. Tuttavia, proponendogli giochi da lui graditi, N. si lascia convincere facilmente. Dal punto di vista neuropsicologico, N. mostra marcati sintomi di perseverazione, tempi attentivi estremamente bassi (meno di 5 minuti) e deficitaria allerta fasica. Di fronte ad un’attività a tavolino (ad es. prove di scanning visivo) N. agisce impulsivamente. È assente la sequenzialità (neanche su copia di un modello). Di fronte alla richiesta di eseguire un’attività per lui sgradita, N. si oppone e desiste solo, su forte insistenza, in presenza di un rinforzo marcato. All’interno del piccolo gruppo di gioco, il bambino si dimostra maggiormente motivato nell’esecuzione delle attività, con un aumento dei tempi attentivi durante quest’ultime. Il tratto grafico del bambino è estremamente impreciso, con assenti capacità di effettuare un disegno riconoscibile (in gran parte ciò è causato dalle difficoltà motorie dovute alla patologia che ha compromesso anche la mobilità dell’arto superiore). Dal punto di vista percettivo-sensoriale, il bambino presenta deficit visuospaziali che si manifestano, ad esempio, in difficoltà a seguire la riga durante attività grafiche o ad allineare correttamente una serie di oggetti (es. cubetti). Le difficoltà nell’autocontrollo di N. si manifestano anche, come riportato dal genitore, nella vita quotidiana, con difficoltà ad accettare le condizioni imposte dall’adulto come abbandonare un luogo od un’attività graditi senza mostrare marcati comportamenti problema. In seguito alle difficoltà motorie dovute alla patologia, si ritengono non valutabili le competenze grosso-motorie.

controllo inibitorio  valutazione 9

controllo inibitorio  valutazione 10

controllo inibitorio  valutazione 11

 

CASO 4: P. P.

Sesso: M

Nato il 30/12/2011

QI: 108

Dati anamnestici rilevanti: Gravidanza fisiologica, parto gemellare 37° settimana con TC; riscontro di crisi epilettica.

T0: P. è un bambino dal temperamento mite. Dal punto di vista comunicativo-relazionale il bambino ha instaurato fin da subito un ottimo rapporto con la terapista. Per quanto riguarda l’area comportamentale, P. si presenta adeguato per l’età, con un buon rispetto delle regole di gioco e dei tempi di attesa. Nonostante la madre si mostri come una figura imponente (causa, in particolare, del comportamento spesso inibito di P.) il distacco dalla figura materna avviene senza difficoltà. Le maggiori difficoltà del bambino si riscontrano nell’ambito neuropsicologico, in particolare per quanto riguarda l’inibizione esogena, il controllo delle interferenze e l’allerta fasica; assente le capacità di effettuare attività con doppio compito e di sequenzialità. Buona, invece, la memoria di lavoro. Dal punto di vista motorio, non sono presenti le coordinazioni cinetiche complesse e risulta estremamente difficoltoso l’equilibrio statico e dinamico. Per quanto riguarda le abilità fino e grafo-motorie, P. colora adeguatamente all’interno dei bordi, mentre presenta difficoltà ad adattare la velocità di scrittura/disegno alle richieste della terapista (lento/piano). I deficit attentivi e di allerta si presentano anche durante la vita quotidiana (come si evince dal questionario sul comportamento adattivo) con difficoltà, ad esempio, a fermarsi opportunamente ai semafori e ad evitare gli ostacoli incontrati durante il cammino.

controllo inibitorio  valutazione 12

controllo inibitorio  valutazione 13

controllo inibitorio  valutazione 14

controllo inibitorio  valutazione 15

 

CASO 5: A. C.

Sesso: M

Nato il 26/07/2011

QI: 99

Dati anamnestici rilevanti: Gravidanza normodecorsa e parto a termine; familiarità per disturbi di linguaggio.

T0: Durante il primo periodo di trattamento A. ha presentato importanti comportamenti problema quali difficoltà di distacco dalla figura materna e comportamenti oppositivi all’interno della stanza di terapia: A. spesso trascorreva gran parte della seduta di trattamento a terra con la faccia coperta (talvolta con crisi di pianto) rifiutando sia qualunque proposta di gioco sia i tentativi della terapista di contatto e comunicazione. Nel piccolo gruppo il bambino ha mostrato buone capacità di interazione e di gioco. Dal punto di vista motorio A. dimostra difficoltà di coordinazione motoria (assenti sequenze e ritmo di coordinazioni cinetiche complesse) e incerto equilibrio statico (monopodalico: 3 secondi) e, da quello neuropsicologico, difficoltà di pianificazione, controllo inibitorio e sintomi di impulsività (assente, in particolare, la capacità di effettuare attività con doppio compito). Adeguate, invece, le capacità di enumerazione e quantificazione, di scanning visivo, di rispetto del turno e delle regole di gioco. Nell’ambito delle competenze fino e grafo-motorie, A. mostra una presa dello strumento grafico non sempre adeguata; sono inoltre carenti le capacità di colorare una figura stando all’interno dei contorni, di adattare la velocità di esecuzione a seconda di quanto richiesto (lento/piano), di tagliare lungo una linea, mentre è maggiormente adeguata la capacità di disegno della sagoma circolare. Dal punto di vista del comportamento adattivo, inoltre, la famiglia riporta scarso rispetto delle regole di casa e del pasto (ad es. collaborazione nel mettere a posto i giochi e capacità di attendere seduto a tavola la fine del pasto), scarsa tolleranza alla frustrazione e, talvolta, difficoltà nella condivisione del gioco con i coetanei, accanto a manifestazione di comportamenti problema quando contrariato.

controllo inibitorio  valutazione 16

controllo inibitorio  valutazione 17

controllo inibitorio  valutazione 18

controllo inibitorio  valutazione 19

 

CASO 6: M. T.

Sesso: M

Nato il 16/08/2013

QST: 89

Dati anamnestici rilevanti: Riscontro di ipotonia e strabismo.

T0: T. ha mostrato fin da subito un temperamento facilmente adattabile al contesto con buone capacità di comunicazione e socializzazione. Il bambino accetta positivamente le attività proposte dall’adulto, tuttavia mostra una facile stancabilità con richiesta di cambiare gioco poco dopo l’inizio dello svolgimento di questo. Dal punto di vista neuropsicologico T. mostra talvolta sintomi di perseverazione, carenti allerta tonica e fasica e, in attività a tavolino, difficoltà nell’attenzione selettiva con tendenza a rispondere in maniera impulsiva. T. presenta deficit visuospaziali e di stereopsi (in gran parte, specialmente quest’ultimo, causati dallo strabismo) i quali, tuttavia, sono notevolmente migliorati in seguito a trattamento mirato da parte della terapista. Deficitarie le competenze motorie, sia grossolane che fini (disegno e coloritura nei contorni, taglio lungo una linea, equilibrio statico - monopodalico: 2 secondi - e dinamico, coordinazioni cinetiche complesse assenti), dovute in gran parte all’ipotonia di fondo. Buone, invece, le competenze di enumerazione, quantificazione, memoria a lungo termine e rispetto dei tempi di attesa durante la preparazione delle attività. Nella scelta spontanea del gioco, il bambino tende a scegliere quasi sempre il gioco del calcio. Nel gioco di finzione, in aggiunta, si riscontra ricchezza di dettagli e buone capacità di creare dialoghi tra i personaggi; tuttavia, l’ambientazione spontanea creata dal bambino è sempre quella di una partita di calcio. Dal questionario sul comportamento adattivo redatto dalla famiglia emergono difficoltà nella collaborazione a semplici faccende domestiche quali l’aiuto nel riordino dei giochi, difficoltà nel rispetto delle regole di gioco e scarse capacità attentive e di allerta (per es. guardare una strada trafficata prima di attraversarla con il genitore).

In seguito alle difficoltà di T. nella comprensione dei concetti di “giorno” e di “notte”, si è considerata non somministrabile la prova “Giorno & Notte” del test BAFE; per la valutazione del controllo inibitorio del bambino si è proceduto con una valutazione qualitativa-ordinale.

controllo inibitorio  valutazione 20

controllo inibitorio  valutazione 21

controllo inibitorio  valutazione 22

controllo inibitorio  valutazione 23

 

CASO 7: M. D.

Sesso: M

Nato il 11/04/2012

QI: 83

Dati anamnestici rilevanti: Parto a termine con TC per malposizionamento, deamb. autonoma 18 mesi; intervento chirurgico per cisti dermoide al cranio, epilessia generalizzata a piccolo male (trattamento farmacologico).

T0: D. si è rivelato fin da subito un bambino pacato con cui è stato possibile entrare in comunicazione facilmente. Dal punto di vista motorio, il bambino è estremamente impacciato, con un salto ancora immaturo, coordinazioni cinetiche complesse assenti ed equilibrio statico (monopodalico: 2 secondi) e dinamico emergenti. Emergente inoltre, tra le abilità fino e grafo-motorie, la capacità di tagliare lungo una linea, mentre le capacità di adattare il ritmo di scrittura a seconda delle richieste (lento/veloce), di colorare all’interno dei bordi e di singolarizzazione delle dita appaiono deficitarie. In ambito neuropsicologico, il deficit attentivo è tra le competenze maggiormente carenti in D.: il bambino presenta facilissima distraibilità (deficit nel controllo delle interferenze) e marcata impulsività sia durante l’esecuzione delle attività (di tipo motorio e verbale), sia nelle risposte. Deve essere sollecitato, infatti, ad attendere il termine della consegna prima di iniziare. Deficitaria anche la sequenzialità e la memoria di lavoro, spesso a causa dell’impulsività e del deficit attentivo. Le difficoltà visuospaziali di D. sono notevolmente migliorate in seguito al trattamento mirato da parte della terapista; tuttavia, esse sono spesso la causa di difficoltà in alcuni compiti grafici e nella comprensione ed effettuazione di azioni durante il percorso motorio (es. slalom tra i coni). All’interno della stanza, D. mostra un comportamento ed un rispetto delle regole sempre adeguati, accettando di buon grado qualsiasi attività proposta che esegue con impegno. Nel piccolo gruppo, con alcuni richiami, sta imparando ad attendere il proprio turno di gioco. Dal questionario sul comportamento adattivo emergono in particolar modo difficoltà di autocontrollo, specialmente sintomi di impulsività nelle risposte comportamentali.

controllo inibitorio  valutazione 24

controllo inibitorio  valutazione 25

controllo inibitorio  valutazione 26

controllo inibitorio  valutazione 27

 

CASO 8: L. P.

Sesso: M

Nato il 28/07/2011

QI: 74

Dati anamnestici rilevanti: Gravidanza normodecorsa con parto a termine, deamb. autonoma 15 mesi; dismorfismi (mani e piedi), statura inferiore alla norma per età e sesso (-2DS).

T0: P. appare fin da subito socievole e sintonico. Il bambino presenta tuttavia importanti deficit nelle competenze di autoregolazione (in particolare, nell’inibizione endogena): nel piccolo gruppo, ad esempio, P. mostra difficoltà nel rispetto del turno, dei giochi di regole, nella tolleranza alla frustrazione e, se contrariato, spesso esibisce comportamenti problema di tipo oppositivo. Tali manifestazioni sono state riportate in ugual modo anche dalle figure genitoriali durante la vita quotidiana; essi, in particolare, riportano importanti deficit di autocontrollo, specialmente all’interno di situazioni di gioco con i coetanei, durante le quali P. mostra difficoltà marcate nell’accettare le scelte di gioco degli altri bambini e nella regolazione dei propri comportamenti soprattutto quando contrariato. Vengono riferite, inoltre, difficoltà nel rispetto delle regole della casa e nel riconoscimento dei propri sbagli. Si evincono impulsività e iperattività motoria, con difficoltà a restare nella propria postazione anche per pochi minuti senza allontanarsi. In presenza di rinforzo e in attività individuali le competenze di autoregolazione di P. migliorano notevolmente. Dal punto di vista neuropsicologico, il bambino presenta facile distraibilità, deficit nella memoria a breve termine, nella sequenzialità e nell’inibizione di risposte motorie secondo una regola. Dal punto di vista sensoriale-percettivo, P. ha presentato importanti difficoltà visuospaziali che spesso hanno inficiano negativamente le sue prestazioni; tuttavia, in seguito a trattamento mirato da parte della terapista, le performance del bambino sono migliorate notevolmente. Per quanto riguarda le competenze ludiche, P. mostra difficoltà nell’effettuare sequenze nel gioco di finzione e nella creazione di nuovi ambienti. Le abilità grosso motorie (equilibrio e coordinazione) di P. sono in gran parte immature per l’età, in parte dovute alla bassa statura del bambino che ne inficia l’esecuzione. Per quanto riguarda le abilità fino e grafo-motorie, è emergente la capacità di tagliare lungo una linea, mentre è assente la capacità spontanea di colorare all’interno dei bordi (deficit nell’inibizione endogena). Se quest’ultima competenza, invece, viene presentata come consegna da rispettare all’interno di un’attività, le performance di P. migliorano (inibizione esogena).

controllo inibitorio  valutazione 28

controllo inibitorio  valutazione 29

controllo inibitorio  valutazione 30

controllo inibitorio  valutazione 31

 

CASO 9: S. C.

Sesso: M

Nato il 26/11/2011

QI: 96

Dati anamnestici rilevanti: Gravidanza normodecorsa, parto distocico con ventosa; deamb. autonoma 15 mesi, riscontro di anomalie EEG; familiarità per autismo e ritardo mentale.

T0: Durante i primi incontri C. è apparso maggiormente inibito rispetto alle successive in cui, invece, è stato possibile relazionarsi e comunicare senza difficoltà. C. è estremamente autonomo nella cura di sé e del proprio materiale. Dal punto di vista neuropsicologico, C. mantiene l’attenzione sostenuta anche per lunghi periodi ed in autonomia, mentre risultano carenti la memoria a breve termine, la sequenzialità e la quantificazione di un gruppo di oggetti (fino a 10). Dal punto di vista motorio, appaiono deficitari l’equilibrio statico (monopodalico: 3 secondi) e il ritmo di coordinazioni cinetiche complesse. Sono, invece, maggiormente adeguate all’età le abilità fino e grafo-motorie, eccetto che per la capacità effettuare gesti intransitivi con singolarizzazione delle dita. Le competenze ludiche sono adeguate per l’età, con buone capacità di effettuare sequenze e creare nuovi ambienti all’interno del gioco di finzione. Per quanto riguarda le competenze di autoregolazione, il bambino presenta difficoltà nella gestione della frustrazione e conseguente inibizione nello svolgimento di attività in cui teme di commettere errori o di non essere in grado. Tale sintomatologia si ripercuote negativamente, come si evince dal questionario sul comportamento adattivo compilato dalla famiglia, anche sul rapporto con i coetanei che C., infatti, ha difficoltà a gestire.

controllo inibitorio  valutazione 32

controllo inibitorio  valutazione 33

controllo inibitorio  valutazione 34

controllo inibitorio  valutazione 35

 

CASO 10: M. M.

Sesso: M

Nato il 25/10/2011

QI: 96

Dati anamnestici rilevanti: Gravidanza normodecorsa, parto eutocico con giro di cordone e modesta cianosi, presentazione di spalla, EG 37 sett.; deamb. autonoma 16 mesi.

T0: M. è apparso fin da subito un bambino socievole. Dal punto di vista dell’autoregolazione il bambino presenta sintomi di impulsività: dimostra difficoltà a rispettare il turno di gioco nel piccolo gruppo e nella conversazione, risponde precipitosamente alle domande e necessita di essere sollecitato per mantenere il silenzio durante lo svolgimento di un’attività. Tuttavia, M. presenta un buon rispetto delle regole, delle consegne e delle attività proposte dall’adulto e non mostra comportamenti problema di fronte ai richiami ed alle sollecitazioni della terapista. In aggiunta, per quanto riguarda l’ambito neuropsicologico, M. presenta labilità attentiva, deficit nella memoria a breve termine e nella sequenzialità. Dal punto di vista motorio, il bambino mostra difficoltà nell’esecuzione di coordinazioni cinetiche complesse, mentre le competenze di equilibrio sono adeguate per l’età. M. sa tagliare adeguatamente lungo una linea, e non presenta particolari difficoltà nel disegnare la figura circolare e nell’adattare la velocità di esecuzione del tratto grafico alle richieste (lento/piano). Carenti, invece, le abilità di singolarizzazione delle dita. Dal questionario sul comportamento adattivo emerge che i sintomi di impulsività e le difficoltà nella regolazione del comportamento sono stati riscontrati anche dalle figure genitoriali, le quali evidenziano principalmente difficoltà nel controllo delle proprie reazioni soprattutto quando viene chiesto a M. di porre fine ad un’attività ludica da lui gradita.

controllo inibitorio  valutazione 36

controllo inibitorio  valutazione 37

controllo inibitorio  valutazione 38

controllo inibitorio  valutazione 39

 


Tabella riassuntiva della casistica

 

Suddivisione della casistica per lo studio sperimentale

Per mettere a confronto i due tipi di trattamento NPM, l’uno caratterizzato da attività volte al potenziamento del controllo inibitorio, e l’altro caratterizzato dal rafforzamento oltre che del controllo inibitorio anche della memoria di lavoro, si è deciso di suddividere la casistica, nella maniera più omogenea possibile, effettuando un bilancio tra l’età, il Quoziente Intellettivo/di Sviluppo Totale e i dati anamnestici dei bambini.

CONTROLLO INIBITORIO

CONTROLLO INIBITORIO + MEMORIA DI LAVORO

Caso 1

Data di nascita: 26/06/2013

QST: 80

Caso 6

Data di nascita: 16/08/2013

QST: 89

Caso 2

Data di nascita: 17/01/2013

QST: 79

Caso 7

Data di nascita: 11/04/2012

QI: 83

Caso 3

Data di nascita: 12/03/2012

QST: 70

Caso 8

Data di nascita: 28/07/2011

QI: 74

Caso 4

Data di nascita: 30/12/2011

QI: 108

Caso 9

Data di nascita: 26/11/2011

QI: 96

Caso 5

Data di nascita: 26/07/2011

QI: 99

Caso 10

Data di nascita: 25/10/2011

QI: 96

 

BAFE

La Batteria per l’Assessment delle Funzioni Esecutive in età prescolare (BAFE – Valeri G. et al., 2015) è uno strumento clinico per la valutazione neuropsicologica delle funzioni esecutive nei bambini, e consente di stilare un profilo di sviluppo secondo una concezione accreditata delle Funzioni Esecutive (FE) articolata in sottodomini relativamente indipendenti. Le prove sono facili, brevi (tempo totale di somministrazione di tutte quante le prove: 20 minuti circa) e divertenti. La completezza e nello stesso tempo la brevità e la facilità di somministrazione dello strumento non appesantiscono le sessioni valutative anche nei bambini più piccoli o in quelli con ridotta collaborazione. Le abilità richieste sono in rapporto allo stadio di sviluppo cognitivo prevalente nei bambini in età prescolare: sono chiamate in causa, maggiormente, le rappresentazioni mentali di tipo percettivo e visuospaziale.

La batteria BAFE è costituita da quattro prove che analizzano distinti sottodomini del costrutto delle funzioni esecutive: Flessibilità (set-shifting), Inibizione, Flessibilità attentiva, Memoria di lavoro visuospaziale.

Prova 1. Flessibilità (set-shifting)

Card Sort: età: 37-72 mesi. È una prova che misura il set-shifting e la capacità di inibizione senza componente linguistica. Utilizza immagini (casa e orso) che i bambini devono categorizzare per forma o per colore. L’abilità di set-shifting viene valutata attraverso la capacità del bambino di passare da un criterio di categorizzazione ad un altro nel corso del test.

Prova 2. Inibizione

Giorno & Notte – Stroop-like day-night task: età: 37-72 mesi. È una prova con componente linguistica che misura il controllo sull’impulsività e la capacità di inibizione. È costituita da una serie di carte raffiguranti la luna oppure il sole, che vengono mostrate ai bambini. Questi, nel corso del test, devono pronunciare la parola “giorno” quando vedono la carta con la luna e dire “notte” quando vedono la carta con il sole, inibendo in tal modo le risposte automatiche.

Prova 3. Flessibilità attentiva

Triplette di cerchi – Pattern-making: età: 37-59 mesi. La prova con i cerchi Pattern-making task valuta la flessibilità attentiva. Ai bambini viene mostrata una serie di cerchi colorati stampati su una striscia di cartone, che si ripetono sempre con la stessa sequenza e viene loro chiesto di denominare il colore di ciascun cerchio (“blu, rosso”). Quindi si chiede loro di riprodurre esattamente lo schema presente, con cerchi colorati (blu e rossi), su un supporto.

Prova 4. Memoria di lavoro visuospaziale

Un giro di barattoli – Spin the pots: età: 37-72 mesi. È un compito di ricerca visiva che misura la memoria di lavoro (WM) visuospaziale. Il test consiste in un vassoio girevole con otto barattoli colorati, sotto ai quali si nasconde un gettone che il bambino potrà recuperare di volta in volta. La posizione dei barattoli viene variata attraverso la rotazione del vassoio, ogni volta che il bambino ne solleva uno. La memoria di lavoro è valutata attraverso la capacità del bambino di ricordare quali barattoli ha già sollevato e quali no. (Valeri G. et al., 2015)

 

APCM-2

Il protocollo APCM-2 (Abilità Prassiche e della Coordinazione motoria – 2a edizione) permette di valutare e di distinguere le abilità strettamente motorie dalle abilità prassiche permettendo, dall’età di 24 mesi fino agli 8 anni, di distinguere una diagnosi di ritardo della coordinazione motoria da quella più specifica di disprassia in età evolutiva: “Il bambino disprattico non ha semplicemente un deficit della coordinazione motoria, ma il deficit riguarda il sistema di movimenti coordinati in funzione di un obiettivo” (Sabbadini L., 2015). In particolare, per ogni fascia d’età prevista dal protocollo si hanno tre settori di osservazione e valutazione:

  • Funzioni di base: osservazione qualitativa tramite un questionario per i genitori composto da alcune domande relative alla storia prenatale, perinatale e postnatale del bambino.
  • Schemi di movimento (ossia i risultati dell’attivazione di un limitato distretto muscolare che produce lo spostamento nello spazio di una o più articolazioni, che si traduce in un movimento semplice) – osservazione quantitativa. Essi comprendono le scale: equilibrio e coordinazione, oculomozione, sequenzialità e movimenti mani e dita.
  • Funzioni cognitive adattive (in condizioni ecologiche non è sufficiente poter eseguire atti motori finalizzati: è necessario programmare intere sequenze di atti motori, coordinandone i singoli scopi in azioni più complesse contraddistinte da uno scopo finale sovraordinato) – osservazione quantitativa. Esse comprendono le scale: coordinazione dinamica, abilità grafo-motorie, abilità manuali, gesti simbolici e abilità prassico-costruttive.

Per il presente progetto di tesi sono state somministrate esclusivamente le scale maggiormente correlate a competenze di autoregolazione, ossia: equilibrio e coordinazione, oculomozione e sequenzialità.

  • Assessment criteriale

Assegnare un punteggio ad ogni item in base al criterio:

  • 0 = Mai / Non è in grado
  • 1 = Difficilmente / Accenna alla competenza / Con aiuto
  • 2 = Talvolta / Sì, ma non precisamente
  • 3 = Sempre / È in grado

 

SCHEDE NON PUBBLICATE

***È stata tratta ispirazione per entrambi gli items dalle prove, rispettivamente, Traccia un cerchio e L'elefante e l'orso della “Batteria per la valutazione delle funzioni esecutive in età prescolare” (FE-PS 2-6), Usai M. C. et al. (2017), Erickson.

 

Questionario per la famiglia sul comportamento adattivo

Per la redazione del presente questionario è stato fatto riferimento per molti degli item alla “Scala del comportamento adattivo – Bayley III” (Bayley N., 2005), in particolare per quelli maggiormente dipendenti da competenze di autoregolazione.

Assegnare un punteggio ad ogni item in base al criterio:

  • 0 = Mai
  • 1 = Raramente / Su sollecitazione
  • 2 = Talvolta
  • 3 = Sempre

SCHEDE NON PUBBLICATE

  

Strumenti: attività effettuate

Verranno qui di seguito elencate alcune delle principali attività proposte nei vari ambiti su cui si è lavorato.

 

Gioco dell’oca dell’autoregolazione

Creato personalmente, si compone di una tavola da gioco composta da caselle numerate gialle e azzurre. Le regole sono analoghe a quelle del classico Gioco dell’oca (con dado e pedine) con la differenza che, a seconda del colore della casella su cui si capita, bisogna estrarre una carta dal mazzo del colore corrispondente ed eseguire l’attività raffigurata.

Gioco dell’oca dell’autoregolazione
Carte gialle: sono le carte dell’autoregolazione, in cui sono proposte svariate attività che coinvolgono le funzioni esecutive (attenzione uditiva, attenzione visiva, allerta tonica e fasica, controllo inibitorio, memoria di lavoro visuospaziale…) ma anche abilità motorie (coordinazione, equilibrio statico e dinamico…).

Carte azzurre: sono le carte di percezione corporea. Considerate le possibili alterazioni del tono muscolare in soggetti con disturbi dell’attenzione e instabilità psicomotoria (Boscaini F., 2000; Boscaini F. e Saint-Cast A., 2009), si è deciso di coinvolgere i bambini anche in attività maggiormente corporee e senso-motorie, con le finalità di potenziamento del controllo tonico e delle regolazioni toniche volontarie, di maggiore consapevolezza e padronanza del proprio corpo e delle sue parti (lavorando così, anche su schema corporeo e immagine corporea): abilità fondamentali per il miglioramento dell’autocontrollo e dell’impulsività.

Sfruttabile sia individualmente che nel piccolo gruppo, il gioco è stato estremamente gradito dai bambini e, in questo modo, è stato possibile lavorare su importanti abilità cognitive, motorie e corporee proponendo le attività in maniera ludica, divertente, dinamica, e che non stancasse o annoiasse il bambino.

Inoltre, al di là del potenziamento delle abilità grazie alle attività presentate dalle carte colorate, durante il gioco vengono coinvolte anche altre competenze necessarie per un’autoregolazione di successo: il rispetto del turno e delle regole di gioco, le abilità di pianificazione, di problem solving, la memoria di lavoro, l’attenzione, così come il potenziamento dell’enumerazione e la gestione della frustrazione.

Carte gialle dell’autoregolazione:

Carte gialle dell’autoregolazione

Ogni battito, un passoOgni battito, un passo: il bambino deve effettuare un passo in avanti per ogni battito di mani che sente, stando fermo quando sente silenzio.

(Principali abilità coinvolte: attenzione uditiva, controllo inibitorio, ritmo)

 

Il cameriere: il bambinoIl cameriere: il bambino deve portare una pallina da ping-pong (“l’uovo”) su un vassoio o un cucchiaio senza farla cadere. Si può aumentare la difficoltà dovendo camminare/correre a ritmo di un suono.

(Principali abilità coinvolte: equilibrio dinamico, attenzione, controllo inibitorio, ritmo)

 

Gioco delle ditaGioco delle dita: l’adulto esegue di fronte al bambino una sequenza di gesti con le dita, che il bambino dovrà ripetere a sua volta.

(Principali abilità coinvolte: attenzione visiva, memoria di lavoro, attesa, sequenzialità, singolarizzazione delle dita, prassie di gesti intransitivi)

 

Dov’era? Gioco conosciutoDov’era? Gioco conosciuto: si prendono tre bicchieri/contenitori uguali non trasparenti e l’adulto mostra al bambino in che contenitore nasconde un piccolo oggetto. L’adulto muove i contenitori e, alla fine, il bambino deve alzare il bicchiere sotto il quale suppone vi sia l’oggetto.

(Principali abilità coinvolte: inseguimento visivo, oculomozione, attenzione visiva, memoria di lavoro visuospaziale)

 

Sacco pieno, sacco vuoto:Sacco pieno, sacco vuoto: il conosciutissimo gioco in cui quando il bambino sente “pieno” deve stare in piedi, mentre con “vuoto” deve chinarsi. La difficoltà può essere aumentata pronunciando rapidamente le parole in maniera alternata.

(Principali abilità coinvolte: attenzione uditiva, controllo inibitorio, allerta tonica e fasica)

 

Gioco del semaforoGioco del semaforo: gioco anche questo conosciutissimo. Si corre al “verde!”, si cammina al “giallo!” e ci si ferma immediatamente al “rosso!”.

(Principali abilità coinvolte: attenzione uditiva, memoria di lavoro, controllo inibitorio, allerta tonica e fasica)

 

Segui il suonoSegui il suono: il bambino, bendato, deve camminare in direzione del suono che sente (es. strumento musicale).

(Principali abilità coinvolte: attenzione uditiva, discriminazione uditiva, controllo inibitorio)

 

Come un fenicotteroCome un fenicottero: il bambino deve mantenere l’equilibrio monopodalico per almeno 5 secondi (equivalenti ai 5 pallini neri che il bambino deve contare).

(Principali abilità coinvolte: equilibrio statico, enumerazione)

 

1, 2, 3, stella!1, 2, 3, stella! Il classico giorno in cui mentre una persona conta fino a 3, di spalle, il bambino deve dirigersi verso quest’ultima e fermarsi quando sente “stella!”, restando immobile finché non sente nuovamente contare.

(Principali abilità coinvolte: attenzione, controllo inibitorio, controllo tonico)

 

Percorso con il cerchioPercorso con il cerchio: l’adulto mostra al bambino diverse azioni effettuate con il cerchio che il bambino deve ripetere in sequenza subito dopo (es. farlo rotolare, passarci dentro, ecc…). Si può aumentare la difficoltà chiedendo di effettuarle al contrario.

(Principali abilità coinvolte: memoria di lavoro, abilità prassiche, flessibilità cognitiva)

 

MinigolfMinigolf: si cerca di riprodurre in stanza il classico gioco. È sufficiente un bastone e una pallina da direzionare verso un target/buca.

(Principali abilità coinvolte: coordinazione oculo-manuale, attenzione, regolazione tonica e della forza)

 

Un colore-un’azioneUn colore-un’azione: si dispongono dei cerchi colorati in fila, e si fa corrispondere ogni colore ad un’azione/parola, che il bambino dovrà eseguire saltando da un cerchio al successivo (es. nel blu “equilibrio su un piede”, nel verde “girare su se stessi”)

(Principali abilità coinvolte: memoria di lavoro, controllo delle interferenze, flessibilità cognitiva)

 

Carte azzurre di percezione corporea:

Carte azzurre di percezione corporea

 

Sei come un alberoSei come un albero: si dice al bambino che è come se fosse diventato un albero: il suo corpo dall’addome in giù è il tronco, e quindi deve restare sempre immobile, dall’addome in su è la chioma (“i rami e le foglie”). Egli deve muovere solo la parte superiore del corpo (“i rami e le foglie”) seguendo la direzione del soffio dell’adulto (“il vento”).

(Principali abilità coinvolte: attenzione, schema corporeo, controllo tonico, equilibrio statico)

 

A passo di elefanteA passo di elefante: il bambino deve camminare come un elefante, ossia appoggiandosi sui piedi e sui palmi delle mani e, quando sente un determinato suono, deve alzare in avanti un braccio (“la proboscide”), restando in equilibrio a tre punti.

(Principali abilità coinvolte: schema corporeo, equilibrio statico e dinamico, controllo tonico, attenzione uditiva, allerta fasica)

 

Soffia pianoSoffia piano: si utilizzano le bolle di sapone, e si invita il bambino a soffiare pianissimo, cercando di far uscire una sola bolla di sapone.

(Principali abilità coinvolte: controllo respiratorio, controllo tonico, controllo inibitorio)

 

Soffia forte!Soffia forte! Differentemente dal gioco precedente, si invita il bambino a soffiare con energia, per far uscire tante bolle di sapone.

(Principali abilità coinvolte: controllo respiratorio, controllo tonico)

 

Come un robotCome un robot: si dice al bambino che deve camminare come fosse un robot e, quindi, con movimenti a scatti degli arti superiori e inferiori.

(Principali abilità coinvolte: schema corporeo, regolazioni toniche)

 

La marionetta / Lo specchioLa marionetta / Lo specchio: il bambino deve mettersi nella stessa identica posizione assunta dall’adulto (/bambola/pupazzo), come se fosse il suo specchio (ad es. gamba destra avanti e braccio sinistro indietro).

(Principali abilità coinvolte: imitazione, attenzione visiva, controllo inibitorio, schema corporeo, abilità visuospaziali, lateralità e lateralizzazione)

 

La pantera rosaLa pantera rosa: si dice al bambino che deve camminare facendo meno rumore possibile, come fa la pantera rosa.

(Principali abilità coinvolte: attenzione uditiva, controllo inibitorio, regolazioni toniche)

 

La ballerinaLa ballerina: il bambino deve camminare sulle punte dei piedi, e a un determinato suono deve alzare una gamba e stare in equilibrio su un piede, come una ballerina.

(Principali abilità coinvolte: attenzione uditiva, schema corporeo, equilibrio statico e dinamico, allerta fasica)

 

Attento a come ti fermiAttento a come ti fermi: il bambino cammina per la stanza e gli si dice che, quando la musica/un suono smette, deve fermarsi in una determinata posizione. Per semplificare, si possono mettere braccialetti colorati alle caviglie ed ai polsi (es. piede sn/rosso e mano dx/verde per terra).

(Principali abilità coinvolte: memoria di lavoro, attenzione uditiva, allerta fasica, equilibrio statico, schema corporeo, lateralizzazione, controllo tonico)

 

Salto lungo e cortoSalto lungo e corto: si dispongono oggetti a diverse distanze e il bambino deve dosare la lunghezza del salto per arrivare più precisamente possibile vicino all’oggetto.

(Principali abilità coinvolte: abilità visuospaziali, controllo tonico e della forza)

 

Il palloncinoIl palloncino: i bambini si devono passare il palloncino colpendolo solo con una specifica parte del corpo (es. solo con la testa/solo con la mano destra…).

(Principali abilità coinvolte: schema corporeo, attenzione, memoria di lavoro, controllo inibitorio)

 

Altre attività di potenziamento del controllo inibitorio:

Oltre a quelle sopra elencate, altre attività scelte per il potenziamento del controllo inibitorio e dell’impulsività sono state:

  • Percorso psicomotorio in cui i segnali di “via” e di “stop” sono determinati da un suono/parola specifici (per aumentare la difficoltà, si possono produrre tali segnali all’interno di distrattori, es. parole/suoni simili).

Percorso psicomotorio in cui i segnali di “via” e di “stop” sono determinati da un suono/parola specifici (per aumentare la difficoltà, si possono produrre tali segnali all’interno di distrattori, es. parole/suoni simili).

  • Percorso psicomotorio in cui il bambino deve fermarsi ad ogni ostacolo, e il via per proseguire è dato dal giusto accoppiamento colore visto-colore udito: vengono mostrati, ad uno ad uno, foglietti/carte colorati; nello stesso momento, viene pronunciato un colore; soltanto quando il colore pronunciato è uguale a quello della carta mostrata il bambino può procedere.
  • Colorare un’immagine stando nei contorni.
  • Colorare, in un’immagine, solo le parti contrassegnate da puntini.
  • Attività in cui al bambino vengono fatti sentire due tipi di suoni che sono identici tranne che per la parte finale (es. suono 1: tamburo, suono 2: tamburo seguito da xilofono) e il bambino deve tracciare un segno grafico/effettuare un’azione quando sente uno solo dei due suoni (tratto da Test delle ranette).
  • Giochi da tavola per potenziare il rispetto del turno.
  • Mano lesta (Ed. Erickson). Tali carte sono state utilizzate anche per un’attività ispirata al Pasat: vengono appoggiate le carte l’una sopra l’altra formando una torre e, man mano che vengono appoggiate, il bambino deve eseguire il gesto della carta sottostante (precedente) a quella superiore, che si trova all’apice del mucchietto. Il bambino deve quindi inibire l’impulso di effettuare il gesto che vede per fare, invece, quello precedente.
  • Twister per l’autoregolazione motoria ed il controllo tonico.
  • Fulmine: effettuato in gruppetto, un bambino deve toccare gli altri soggetti che corrono. Il bambino toccato deve stare immobile finché un altro non lo tocca nuovamente.
  • Corridoio di birilli: si allineano su due file parallele dei birilli di plastica e il bambino deve passarvi in mezzo senza farli cadere. Si aumenta la difficoltà chiedendo al bambino di far passare nel corridoio anche una palla con i piedi oppure avvicinando di volta in volta le due file di birilli. Tale attività può essere anche inserita all’interno di un percorso motorio.

Corridoio di birilli: si allineano su due file parallele dei birilli di plastica e il bambino deve passarvi in mezzo senza farli cadere. Si aumenta la difficoltà chiedendo al bambino di far passare nel corridoio anche una palla con i piedi oppure avvicinando di volta in volta le due file di birilli. Tale attività può essere anche inserita all’interno di un percorso motorio.

  • Andatura lenta/veloce scandita dal ritmo o di musica o di uno strumento.
  • Fermarsi quando la musica smette: ci si muove per la stanza e, quando la musica cessa, ci si deve fermare subito e stare immobili.
  • Durante la lettura di una storia, il bambino deve toccare/alzare le immagini corrispondenti alle parole udite nel corso del racconto (per un ulteriore potenziamento del controllo inibitorio sono state utilizzate immagini e parole simili, es. fiore e fiori).

Durante la lettura di una storia, il bambino deve toccare/alzare le immagini corrispondenti alle parole udite nel corso del racconto (per un ulteriore potenziamento del controllo inibitorio sono state utilizzate immagini e parole simili, es. fiore e fiori).

  • Immagini caratterizzate da sagome di oggetti sovrapposte che il bambino deve ricalcare con colori diversi, senza farsi distrarre o confondere dalle sagome degli altri oggetti.
  • Leggi i simboli: classica prova di scanning visivo, si presenta al bambino un foglio con una serie di simboli e gli si chiede di nominarli velocemente uno dopo l’altro.
  • Lo Stanback dei salti: una variante della prova di Stanback; si mostra al bambino un foglietto con disegnati, a diversa distanza, dei pallini colorati. Ogni pallino corrisponde ad un salto, e lo spazio bianco del foglio che separa un pallino dall’altro equivale alla pausa tra un salto e il successivo; due pallini attaccati equivalgono a due salti continuativi. Si potenzia, in tal modo, anche il ritmo e la sequenzialità.

Lo Stanback dei salti: una variante della prova di Stanback; si mostra al bambino un foglietto con disegnati, a diversa distanza, dei pallini colorati. Ogni pallino corrisponde ad un salto, e lo spazio bianco del foglio che separa un pallino dall’altro equivale alla pausa tra un salto e il successivo; due pallini attaccati equivalgono a due salti continuativi. Si potenzia, in tal modo, anche il ritmo e la sequenzialità.

  • L’elefante smemorone (tratto da autoregolazione.org): l’adulto legge la descrizione di diversi paesaggi e personaggi (che l’elefante smemorone ha incontrato nel suo tragitto). Contemporaneamente, il bambino ha davanti a sé diverse figure il cui soggetto è quello descritto dall’adulto; esse, però, si differenziano tra di loro soltanto per piccoli dettagli e, per individuare qual è il soggetto effettivamente corrispondente alla descrizione dell’adulto, il bambino deve attendere il racconto fino alla fine, evitando di rispondere impulsivamente. Dopo aver disposto l’una accanto all’altra le varie immagini individuate (il coniglietto, il paesaggio, il fungo, ecc.), si può chiedere al bambino in che ordine ha incontrato i soggetti per durante il tragitto di ritorno: egli, quindi, deve riordinare le figure al contrario di come sono state inizialmente disposte. In tal modo, si potenzia anche la flessibilità cognitiva.

il coniglietto, il paesaggio, il fungo, ecc. 1

il coniglietto, il paesaggio, il fungo, ecc. 2

 

Altre attività di potenziamento della memoria di lavoro:

Oltre a quelle presentate all’interno del Gioco dell’oca dell’autoregolazione altre attività effettuate per il potenziamento della memoria di lavoro sono state:

  • Chi c’era dalla finestra? Si disegnano delle caselle di colori diversi vicine tra di loro e, all’interno di ciascuna, si disegna un semplice oggetto/animale. Dopo che il bambino ha osservato le caselle, si rimuove il foglio dalla vista del bambino e gli si chiede cosa c’era all’interno di una specifica casella colorata.

Chi c’era dalla finestra? Si disegnano delle caselle di colori diversi vicine tra di loro e, all’interno di ciascuna, si disegna un semplice oggetto/animale. Dopo che il bambino ha osservato le caselle, si rimuove il foglio dalla vista del bambino e gli si chiede cosa c’era all’interno di una specifica casella colorata.

  • Riproduzione a memoria di modelli grafici: viene mostrato al bambino un semplice disegno che egli deve ricordare. Dopodiché, esso viene rimosso ed il bambino deve riprodurlo uguale. Per aumentare la difficoltà, si possono usare diversi colori, differenti posizioni reciproche e diverse grandezze delle figure.

Riproduzione a memoria di modelli grafici: viene mostrato al bambino un semplice disegno che egli deve ricordare. Dopodiché, esso viene rimosso ed il bambino deve riprodurlo uguale. Per aumentare la difficoltà, si possono usare diversi colori, differenti posizioni reciproche e diverse grandezze delle figure.

  • Carte colorate (da 2 a 4 o 5 colori) in cui si fa corrispondere un’azione/parola ad ogni colore; vengono mostrate al bambino una dopo l’altra in ordine casuale ed a ritmo concitato, ed egli deve eseguire la corrispondenza azione/parola rispetto al colore della carta. Si può anche decidere che con alcuni colori il compito è di non fare nulla. Per la flessibilità cognitiva ed il controllo inibitorio, al termine dell’attività si possono mantenere le stesse regole ma cambiare i colori con cui i task vanno effettuati.
  • Percorso psicomotorio: l’adulto effettua un percorso psicomotorio con diversi ostacoli (cerchi, coni, pedana, ecc…) in un determinato ordine: il bambino deve compierlo successivamente nello stesso modo oppure al contrario potenziando, così, anche la flessibilità cognitiva ed il controllo inibitorio.
  • Una variante del precedente: si creano delle immagini/fotografie corrispondenti agli ostacoli del percorso psicomotorio. Si fanno pescare al bambino, ad occhi chiusi, alcune immagini e si dispongono in fila. Egli dovrà memorizzarle ed eseguire in ordine (o, aumentando la difficoltà, in ordine inverso) gli ostacoli pescati all’interno del percorso psicomotorio.

Una variante del precedente: si creano delle immagini/fotografie corrispondenti agli ostacoli del percorso psicomotorio. Si fanno pescare al bambino, ad occhi chiusi, alcune immagini e si dispongono in fila. Egli dovrà memorizzarle ed eseguire in ordine (o, aumentando la difficoltà, in ordine inverso) gli ostacoli pescati all’interno del percorso psicomotorio.

  • Imitare sequenze motorie: l’adulto compie sequenze di azioni motorie che il bambino dovrà ripetere a sua volta.
  • Associazione suono-movimento: si fa corrispondere un determinato suono ad un movimento/ostacolo del percorso psicomotorio (es. tamburo = salto nel cerchio, maracas = slalom). L’adulto produce la sequenza di suoni che il bambino deve convertire nelle azioni corrispondenti.
  • Riproduzione di suoni: si dispongono diversi strumenti musicali l’uno accanto all’altro. L’adulto ne suona alcuni e il bambino, in seguito, dovrà riprodurre la stessa sequenza di suoni.
  • Le avventure dell’esploratore: si fa finta che il bambino sia un esploratore che deve compiere diverse avventure all’interno della stanza. Gli si elencano delle azioni in sequenza che il bambino dovrà memorizzare e, in seguito, eseguire (es. tocca la porta, fai tre salti, tira la palla, ecc…).
  • Cos’è cambiato? Si dispongono diversi oggetti in fila e si fanno memorizzare al bambino. Dopodiché, mentre il bambino non vede, l’adulto rimuove un oggetto oppure cambia l’ordine di uno di questi e, in seguito, si chiede al bambino cos’è cambiato all’interno della fila di oggetti.
  • Memory
  • La pozione magica (tratto da www.autoregolazione.org): si presenta al bambino un foglio con diverse immagini di colori diversi, e gli si dice di ricordarsi solo quelle di un determinato colore (“gli ingredienti della pozione”). Dall’altra parte della stanza, su un ripiano, si dispongono numerose immagini colorate che contengono anche quelle che il bambino deve ricordare. L’adulto ed il bambino (oppure i bambini, se effettuato in gruppetto) devono raggiungere il ripiano con gli ingredienti nello stesso momento, quindi i soggetti devono adattare la propria andatura a quella dell’altro (viene coinvolta, quindi, anche l’inibizione esogena). Arrivati dalle immagini, il bambino deve prendere solo quelle che doveva ricordare.

La pozione magica (tratto da www.autoregolazione.org): si presenta al bambino un foglio con diverse immagini di colori diversi, e gli si dice di ricordarsi solo quelle di un determinato colore (“gli ingredienti della pozione”).

L’adulto ed il bambino (oppure i bambini, se effettuato in gruppetto) devono raggiungere il ripiano con gli ingredienti nello stesso momento, quindi i soggetti devono adattare la propria andatura a quella dell’altro (viene coinvolta, quindi, anche l’inibizione esogena). Arrivati dalle immagini, il bambino deve prendere solo quelle che doveva ricordare.

 

Risultati

In questo capitolo sono riportati, caso per caso, i risultati dello studio.

In particolare, sono presenti per ogni bambino:

  • La descrizione a T1 (a distanza di 6 mesi da T0) per quanto riguarda l’eventuale evoluzione delle competenze nelle diverse aree di sviluppo;
  • I grafici di confronto T0-T1 di:
  • Assessment criteriale (con gli aggiornamenti di questo effettuati ogni 8 incontri con il bambino)
  • Questionario sul comportamento adattivo
  • BAFE
  • APCM-2 (prove equilibrio e coordinazione, oculomozione, sequenzialità)

In particolare, la presa in carico dei bambini è stata continuativa e tutti i casi hanno presenziato ai trattamenti da maggio 2017 a settembre 2017.

 

CASO 1: P. E.

T1: Dalla somministrazione finale del test BAFE emerge un miglioramento in tutte le prove eccetto “triplette di cerchi” (flessibilità attentiva) le cui performance, per l’età cronologica, si collocano al di sotto del 5° percentile. Nella prova che misura l’inibizione (Stroop Day&Night), invece, il bambino ha ottenuto il punteggio massimo (99° percentile). Le difficoltà di E. nella sequenzialità riscontrate durante la prova “triplette di cerchi” si ripercuotono anche a livello motorio, come si è evinto in seguito alla somministrazione finale del test APCM-2: la prova “sequenzialità” si colloca, infatti, al di sotto del 50° percentile; similmente, l’assenza di miglioramento rispetto a T0 nell’esecuzione della prova “equilibrio e coordinazione” è stata inficiata soprattutto a causa delle prove che valutano le coordinazioni cinetiche complesse, abilità motoria strettamente connessa alla capacità di sequenzialità. Anche dalla valutazione criteriale la capacità di sequenzialità resta emergente (punteggio 1/3).

Per quanto riguarda la valutazione effettuata tramite l’assessment criteriale, si evince un miglioramento significativo in tutte le aree. Numerose competenze assenti a T0 sono risultate acquisite a T1: tra queste, le capacità di disegnare il protagonista di una storia, di coordinare il dito con l’enumerazione e di quantificazione (punteggi 3/3) e di effettuare attività con doppio compito (punteggio 2/3). Similmente, abilità inizialmente emergenti sono migliorate a T1: ad esempio, la memoria a breve termine (3-4 elementi nello span di numeri).

Dal punto di vista fino e grafo-motorio, il bambino ha migliorato notevolmente tutte le capacità indagate: punteggi 2/3 per le abilità di colorare all’interno dei bordi di disegno adattando la velocità in base alle richieste e 3/3 per il disegno della figura circolare e per la capacità di singolarizzazione delle dita (quest’ultima risultava assente a T0). Dal punto di vista grosso-motorio i miglioramenti più significativi si sono ottenuti nelle competenze di equilibrio, di inibizione/attivazione di una risposta motoria secondo una regola e di effettuare un cerchio con un movimento rotatorio del braccio.

Dal questionario sul comportamento adattivo compilato a T1, si possono riscontrare i miglioramenti più significativi nell’area di vita domestica, in particolare nella collaborazione a semplici faccende domestiche e nel rispetto delle regole della casa. Sono migliorate, inoltre, le capacità di fermarsi autonomamente al semaforo rosso e di tolleranza alla frustrazione (aree sicurezza e autocontrollo).

 controllo inibitorio  valutazione 31

controllo inibitorio  valutazione 32

controllo inibitorio  valutazione 33

controllo inibitorio  valutazione 34

controllo inibitorio  valutazione 35Confronto APCM-2 T0-T1

 

CASO 2: R. F.

T1: In seguito alla somministrazione del test BAFE il piccolo risulta migliorato in tutte le prove, eccetto “triplette di cerchi” (flessibilità attentiva) che permane al di sotto del 5° percentile. In particolare, nelle prove “Giorno & Notte” (controllo inibitorio) e “Un giro di barattoli” (memoria di lavoro) le prestazioni finali si collocano all’interno del 99° percentile. Inoltre, anche per quanto riguarda l’APCM-2 F. risulta migliorato in tutte e tre le aree indagate, con prestazioni in tutti e tre gli ambiti al di sopra del 50° percentile.

Anche in seguito alla somministrazione finale dell’assessment criteriale il bambino risulta migliorato in tutte le aree. In particolare, il miglioramento di F. nell’autoregolazione si può riscontrare maggiormente a livello delle capacità di prestare attenzione nel disegno del protagonista di una storia (punteggio 2/3) e di effettuare sequenze nel gioco di finzione (abilità assente a T0 e emergente a T1), nell’equilibrio statico (punteggio 3/3), dinamico (punteggio 2/3) e nell’abilità effettuare un cerchio con un movimento rotatorio del braccio (punteggio 3/3).

Per quanto riguarda il comportamento adattivo, F. risulta migliorato nelle aree di vita domestica, sicurezza e autocontrollo.

controllo inibitorio  valutazione 36

controllo inibitorio  valutazione 37

controllo inibitorio  valutazione 38

controllo inibitorio  valutazione 39

controllo inibitorio  valutazione 40Confronto APCM-2 T0-T1

 

CASO 3: M. N.

T1: N., al termine del periodo di trattamento, ha ottenuto, rispetto agli altri casi, uno scarso miglioramento in tutte le aree evolutive. Tuttavia, nel caso in questione, è importante sottolineare che la patologia del bambino ha inficiato negativamente sulle sue possibilità di apprendimento spiegando, in questo modo, l’aumento così minimo nei punteggi. Durante il periodo del trattamento, infatti, si è verificato un peggioramento della patologia di N. (Sclerosi Tuberosa) che ha portato ad un’accentuazione dei sintomi neuropsicologici e motori causati dalle lesioni corticali: diminuzione della motivazione, dei tempi attentivi, di allerta tonica e fasica con un aumento, invece, dei sintomi di perseverazione. Per queste ragioni, N. si discosta in parte dal confronto con gli altri casi del presente studio.

In seguito alla somministrazione finale del test BAFE, è emerso un peggioramento nella funzione di flessibilità cognitiva, il quale rispecchia anche la sintomatologia comportamentale conseguenza del peggioramento della patologia. Per quanto riguarda il controllo inibitorio, le prestazioni del bambino durante la somministrazione dello Stroop non sono variate; per quanto riguarda la memoria di lavoro, invece, N. risulta migliorato. All’interno della valutazione criteriale, il miglioramento più significativo si può riscontrare a livello dell’area cognitiva-neuropsicologica: le capacità di effettuare prove di sequenzialità, di effettuare attività con doppio compito e di individuazione di cambiamenti in un ambiente, assenti a T0, sono invece emergenti a T1. Anche a livello dell’area fino e grafo-motoria sono state riscontrate abilità emergenti che non erano riscontrabili a T0: le capacità di colorare stando all’interno dei contorni e di disegno del cerchio (punteggio 1/3 per entrambe le prove). Inoltre, in ambito comunicativo-relazionale, nonostante N. continui a mostrare iniziale rifiuto a lasciare la figura di riferimento al momento dell’entrata nella stanza, il rispetto dei tempi di attesa durante la preparazione dell’attività e la capacità di modulare il tono della voce (eccessivamente elevato a T0) sono migliorati (punteggio 2/3).

Dal punto di vista del comportamento adattivo sono riscontrati miglioramenti nella sfera della sicurezza, del gioco e rapporto con i coetanei e, maggiormente, in quella dell’autocontrollo, con una minor manifestazioni di comportamenti oppositivo-aggressivi.

controllo inibitorio  valutazione 41

controllo inibitorio  valutazione 42

controllo inibitorio  valutazione 43

 

CASO 4: P. P.

T1: Durante il periodo di trattamento, P. è migliorato in tutte le aree in cui presentava le maggiori difficoltà: per quanto riguarda quella neuropsicologica il bambino ha ottenuto nel criteriale un punteggio quasi massimo (2/3) negli item sulla capacità di svolgere la propria attività senza distrarsi, nella sequenzialità, nello scanning visivo, nelle attività con doppio compito e nell’inibizione delle risposte impulsive davanti ad un nuovo compito. In seguito alla somministrazione del test BAFE, si può evincere un miglioramento nelle due prove che, a T0, erano risultate maggiormente deficitarie (inibizione e memoria di lavoro VS): in particolare, l’abilità di inibizione si avvicina al 50° percentile. Miglioramenti sono stati evinti anche dal punto di vista fino e grafo-motorio: il piccolo ha potenziato (punteggio 2/3) le sue capacità di adattare la velocità di disegno in base alle richieste (lento/piano), il disegno del cerchio ed il taglio lungo una linea risultano più precisi (punteggio 3/3 e 2/3). All’interno dell’area grosso-motoria sono stati riscontrati i miglioramenti più significativi, essendo quest’ultima l’ambito in cui il bambino presentava inizialmente le maggiori difficoltà: P. ha ottenuto un punteggio quasi massimo per gli item di equilibrio statico, dinamico e per la capacità di effettuare sequenze di coordinazioni cinetiche complesse (punteggi 0/3 a T0 e 2/3 a T1). Inoltre, mentre prima erano completamente assenti le capacità di inibizione o attivazione di una risposta motoria secondo una regola, di effettuare un movimento rotatorio del braccio fermandosi opportunamente e di seguire il ritmo durante coordinazioni cinetiche complesse, adesso tali competenze sono emergenti. Le abilità comunicativo-relazionali e comportamentali sono rimaste adeguate.

Anche nell’ambito del comportamento adattivo sono stati riscontrati miglioramenti, soprattutto nella tolleranza alla frustrazione (punteggio 2/3) e nelle capacità di interazione adeguata con i coetanei (nella condivisione del gioco e nell’inibizione di reazioni impulsive).

controllo inibitorio  valutazione 44

controllo inibitorio  valutazione 45

controllo inibitorio  valutazione 46

controllo inibitorio  valutazione 47

controllo inibitorio  valutazione 48 Confronto APCM-2 T0-T1

 

CASO 5: C. A.

T1: A. nel corso dei mesi di trattamento ha conseguito miglioramenti notevoli nell’ambito dell’autoregolazione: i comportamenti problema a lasciare la figura materna al momento dell’entrata in stanza di terapia si sono notevolmente attenuati, sia come manifestazioni che come durata. All’interno di quest’ultima i comportamenti oppositivi di fronte alle proposte dell’adulto sono gradualmente diminuiti fino a scomparire durante l’ultimo periodo di trattamento. Parallelamente, l’impegno e la motivazione di A. durante le attività sono aumentati. Ciononostante, durante l’ultimo mese (in cui sono state effettuate le valutazioni finali) il bambino ha talvolta nuovamente presentato manifestazioni oppositive con rifiuto ad accettare quanto proposto dall’adulto; ciò ha in parte reso difficoltose le valutazioni finali. Questa condizione è presumibilmente spiegabile come risultato del graduale adattamento del bambino all’entrata nella scuola elementare: A. ha spesso dichiarato di sentirsi stanco.

In seguito alla somministrazione finale del test BAFE, si evince un miglioramento nell’abilità di controllo inibitorio: il bambino si colloca adesso all’interno del 99° percentile; le prestazioni di A. sono migliorate anche per quanto riguarda la memoria di lavoro. Per quanto riguarda la flessibilità cognitiva, il bambino permane all’interno del 99° percentile.

In seguito alla somministrazione finale dell’assessment criteriale emerge che il bambino è migliorato all’interno di tutte le aree considerate. In particolare, il bambino ha ottenuto punteggio massimo (3/3) in competenze che erano deficitarie a T0: ad esempio, nell’attività con doppio compito, nella capacità di adattare la velocità di disegno in base alle richieste (lento/veloce), nella sequenza e nel ritmo delle coordinazioni cinetiche complesse e nell’equilibrio statico e dinamico.

Dal grafico di confronto T0-T1 dell’APCM-2 emergono miglioramenti nella abilità prassiche e di coordinazione motoria nelle aree di “equilibrio e coordinazione” e “sequenzialità”, mentre per quanto riguarda l’”oculomozione” le prestazioni a T1 di A. sono rimaste equivalenti a quelle di T0.

Il miglioramento nell’autoregolazione riscontrato in terapia è stato evinto anche dalla famiglia, come si può evincere dal questionario sul comportamento adattivo: le aree di “gioco e rapporto con i coetanei” e, soprattutto, di “vita domestica” e “autocontrollo” sono migliorate in maniera estremamente notevole. La madre stessa ha spontaneamente riportato una più facile gestione del bambino e un miglioramento del comportamento all’interno della quotidianità.

controllo inibitorio  valutazione 49

controllo inibitorio  valutazione 50

controllo inibitorio  valutazione 51

controllo inibitorio  valutazione 52

controllo inibitorio  valutazione 53

Confronto APCM-2 T0-T1

 

CASO 6: M. T.

T1: P. nel periodo finale del trattamento ha mostrato una riduzione dei sintomi di stancabilità che manifestava durante le attività proposte dall’adulto: in presenza di rinforzo (gioco scelto dal bambino), P. esegue con maggiore attenzione e motivazione le attività. Per quanto riguarda le competenze motorio-prassiche T. ha ottenuto punteggi normativi per tutte e tre le aree indagate con il test APCM-2; in particolare, le competenze oculomotorie si collocano al di sopra del 50° percentile. Anche dall’assessment criteriale risultano migliorate le competenze grosso-motorie tra cui l’equilibrio statico, dinamico, la capacità di effettuare un movimento rotatorio del braccio fermandosi opportunamente (abilità assenti a T0). Per quanto riguarda le competenze fino e grafo-motorie le capacità di T. di tagliare e di adattare la velocità di disegno in base alle richieste restano deficitarie, mentre la coloritura entro i bordi è migliorata (punteggio da 1/3 a T0 a 2/3 a T1). In ambito neuropsicologico, le abilità di ascolto di un racconto senza interrompere durante la lettura, di quantificazione, di memoria a breve termine e di attività con doppio compito risultano completamente acquisite per l’età. Tuttavia, il bambino continua a mostrare difficoltà nel disegno del protagonista di una storia e nella capacità di creare nuovi e diversificati ambienti all’interno del gioco di finzione. Miglioramenti significativi sono stati riscontrati anche a livello comunicativo-comportamentale: T. rispetta il turno nella conversazione e nel piccolo gruppo, mantiene il silenzio durante lo svolgimento delle attività e modula opportunamente il tono della voce (punteggi 3/3). Inoltre, risulta migliorata l’impulsività sia nella richiesta del gioco desiderato (anziché procurarsi questo autonomamente) sia nel trattenersi dal sottrarre il gioco agli altri.

Per quanto riguarda il BAFE, mentre a T0 era stata considerata non somministrabile la prova Giorno&Notte, a T1 quest’ultima è stata eseguita dal bambino ottenendo un punteggio al di sopra del 50° percentile. È emerso un peggioramento, invece, nelle prove di flessibilità attentiva e memoria di lavoro visuospaziale, nonostante in quest’ultima il bambino mantenga prestazioni al di sopra della media.

Dal questionario sul comportamento adattivo emerge che T. è migliorato nelle capacità di adattamento al contesto familiare: il bambino adesso accetta con molta più facilità e tolleranza di rispettare le regole di vita domestica quali, ad esempio, non rovinare gli oggetti di casa. Il genitore, inoltre, riporta maggiore attenzione da parte del piccolo in ambito di sicurezza stradale.

controllo inibitorio  valutazione 54

controllo inibitorio  valutazione 55

controllo inibitorio  valutazione 56

controllo inibitorio  valutazione 57

controllo inibitorio  valutazione 58

Confronto APCM-2 T0-T1

 

CASO 7: D. M.

T1: Dalla somministrazione del test BAFE, si evince un notevole miglioramento di D. nella capacità di controllo inibitorio: il bambino si colloca ora all’interno del 99° percentile. Per quanto riguarda la memoria di lavoro, il test in questione non ha rilevato miglioramenti, nonostante all’osservazione qualitativa-ordinale il bambino dimostri di aver migliorato le proprie performance di WM.

Inoltre, D. ha conseguito miglioramenti notevoli in tutte le aree evolutive presenti nell’assessment criteriale: in particolare, per quanto riguarda le competenze cognitive-neuropsicologiche, il bambino ha ottenuto punteggi massimi (3/3) nelle capacità di attesa e di sequenzialità; ulteriori miglioramenti significativi (conseguimento di punteggio finale 2/3) si riscontrano a livello della memoria a breve termine, della capacità di non distrarsi durante l’esecuzione di un compito, nel disegno del protagonista di una storia e nell’effettuazione di sequenze all’interno del gioco di finzione. A

 livello comunicativo-relazionale e comportamentale la valutazione finale ha fatto emergere una piena acquisizione (punteggio 3/3) del rispetto del turno nella conversazione e nel gioco, del rispetto delle regole, della capacità di stare in silenzio durante lo svolgimento di un’attività e di modulazione del tono della voce. Per quanto riguarda le competenze fino e grafo-motorie, D. ha ottenuto miglioramenti nelle capacità di colorare all’interno dei contorni (punteggio 3/3), di adattare la velocità di disegno alle richieste dell’esaminatore e nell’abilità di singolarizzazione delle dita (punteggio 2/3). Come si può riscontrare anche dal grafico di confronto T0-T1 dell’APCM-2, D. ha migliorato notevolmente le sue performance motorio-prassiche, in particolare a livello dell’equilibrio dinamico, delle coordinazioni cinetiche complesse e nella capacità di inibire o attivare una risposta motoria seguendo una regola.

Anche la famiglia riporta miglioramenti nel funzionamento quotidiano: il bambino ha dimostrato di aver migliorato il suo controllo dell’impulsività. Tale acquisizione si manifesta con un aumento della consapevolezza dei propri errori, nell’evitamento di oggetti pericolosi e nell’inibizione di comportamenti aggressivi quando contrariato.

controllo inibitorio  valutazione 59

controllo inibitorio  valutazione 60

controllo inibitorio  valutazione 61

controllo inibitorio  valutazione 62

controllo inibitorio  valutazione 63

Confronto APCM-2 T0-T1

 

CASO 8: L. P.

T1: Le maggiori difficoltà che P. mostrava di avere per quanto riguarda l’ambito dell’autoregolazione sono risultate migliorate: il bambino ha potenziato le proprie capacità di autocontrollo, come emerge dalla valutazione criteriale. Il bambino, infatti, evita più frequentemente di rispondere precipitosamente a domande e consegne, rispetta i giochi di regole e resta nella sua postazione senza allontanarsi (punteggi 2/3). In seguito alla somministrazione del test BAFE, P. risulta rientrare pienamente nei valori adeguati per l’età: in particolare, per la competenza di controllo inibitorio il bambino è passato da prestazioni al di sotto del 5° percentile a T0 al 99° percentile a T1, e per quella di memoria di lavoro visuospaziale dal 23° al 71°. P. risulta migliorato anche a livello delle abilità motorie soggette a competenze di autoregolazione (APCM-2): soltanto per la sequenzialità il bambino si colloca al di sotto del 50° percentile (comunque migliorato rispetto alla valutazione di T0).

Miglioramenti notevoli sono stati riscontrati anche in seguito alla somministrazione dell’assessment criteriale. All’interno dell’area neuropsicologica, in particolare, sono risultate completamente acquisite (punteggio 3/3) a T1 competenze precedentemente deficitarie: ad esempio, le capacità di attendere la fine della consegna prima di iniziare l’attività, di non distrarsi, di sequenzialità, di coordinazione del dito con l’enumerazione, di scanning visivo e di effettuazione di attività con doppio compito.

Anche la famiglia riporta miglioramenti per quanto riguarda il funzionamento quotidiano: in particolare, a livello di sicurezza, gioco e rapporto con i coetanei (cura dei propri giochi e rispetto delle regole) e autocontrollo: un importante miglioramento in quest’ultima area è stata riscontrata in maniera significativa anche all’interno della stanza di terapia, con una netta riduzione dei comportamenti oppositivi.

controllo inibitorio  valutazione 64

controllo inibitorio  valutazione 65

controllo inibitorio  valutazione 66

controllo inibitorio  valutazione 67

controllo inibitorio  valutazione 68

Confronto APCM-2 T0-T1

 

CASO 9: S. C.

T1: In seguito alla somministrazione del test BAFE, le prestazioni di C. per quanto riguarda flessibilità cognitiva e controllo inibitorio risultano rimaste adeguate (99° percentile). La capacità di memoria di lavoro appare invece migliorata, nonostante permanga al di sotto del 50° percentile. Anche in seguito alla valutazione criteriale il bambino appare migliorato all’interno di tutte le aree indagate. In particoalre, abilità emergenti a T0 sono invece adeguate a T1 (punteggio 3/3): disegno del protagonista di una storia, capacità di sequenzialità, memoria a breve termine e attività con doppio compito.

Dal grafico di confronto T0-T1 dell’APCM-2 si evincono importanti miglioramenti all’interno di tutte e tre le aree indagate. Inoltre, in seguito all’osservazione qualitativa-ordinale, risultano acquisite tutte le competenze grosso-motorie indagate con l’assessment criteriale (punteggi 3/3), eccetto quelle riguardanti l’equilibrio statico e la capacità di rispettare i segnali di partenza e stop all’interno del percorso psicomotorio (punteggi 2/3).

Dal punto di vista del comportamento adattivo, la madre ha spontaneamente riportato miglioramenti nel funzionamento quotidiano del bambino che sono stati evinti anche in seguito alla compilazione del questionario: in particolare, nell’ambito dell’”autocontrollo” C. ha migliorato il proprio punteggio di 14 punti e in quello di “gioco e rapporto con i coetanei” di 13 punti.

controllo inibitorio  valutazione 69

controllo inibitorio  valutazione 70

controllo inibitorio  valutazione 71

controllo inibitorio  valutazione 72

controllo inibitorio  valutazione 73

Confronto APCM-2 T0-T1

 

CASO 10: M. M.

T1: M. si rivela essere migliorato in tutte e tre le funzioni cognitive indagate dal test BAFE: per quanto riguarda la memoria di lavoro visuospaziale (“Un giro di barattoli”) e la flessibilità cognitiva (“Card sort”) il bambino rientra pienamente nei valori adeguati per la sua età cronologica; per quanto riguarda, invece, il controllo inibitorio egli si colloca all’interno del 18° percentile. Il miglioramento nelle funzioni esecutive si è riscontrato anche in seguito alla somministrazione del criteriale: M. ha aumentato le competenze di scanning visivo, di sequenzialità (punteggi 3/3), di memoria a breve termine e adesso il bambino riesce a svolgere la propria attività senza distrarsi per un tempo più prolungato (punteggi 2/3). In ambito relazionale e comportamentale, il bambino rispetta con più facilità il turno nel gioco e nella conversazione (punteggio 2/3). Per quanto riguarda l’area fino-motoria, M.  ha ottenuto alla valutazione finale il punteggio massimo nelle competenze di coloritura all’interno dei contorni e nel disegno preciso del cerchio. Infine, come si può evincere dal grafico di confronto T0-T1 dell’APCM-2, il bambino è migliorato in tutte e tre le aree indagate e le sue prestazione si collocano al di sopra del 50° percentile; in particolare, la capacità di seguire il ritmo nelle coordinazioni cinetiche complesse, prima assente, è ora emergente.

Dal punto di vista del comportamento adattivo, la madre di M. riporta miglioramenti importanti in tutte le aree indagate. Analogamente, miglioramenti nelle competenze di autoregolazione (in particolar modo per gli aspetti comportamentali di autocontrollo) sono stati riscontrati all’interno della stanza di terapia.

controllo inibitorio  valutazione 74

controllo inibitorio  valutazione 75

controllo inibitorio  valutazione 76

controllo inibitorio  valutazione 77

controllo inibitorio  valutazione 78

Confronto APCM-2 T0-T1

 

Rapporto con la frequenza ai trattamenti

Qui di seguito viene mostrato il rapporto tra frequenza (%) ai trattamenti e variazioni nelle prestazioni al test BAFE per ciascun caso. Sono state prese in considerazione esclusivamente le prove “Un giro di barattoli” e “Giorno & Notte” poiché maggiormente significative per l’analisi dei risultati.

Le variazioni nei risultati sono state calcolate come differenza di percentili tra il valore finale (a T1) e quello iniziale (a T0).

Qui di seguito è presentato il rapporto tra frequenza ai trattamenti e variazioni percentuali nelle prestazioni (T0-T1) al test APCM-2 per ciascun bambino.

Infine, viene mostrato per ciascun caso il rapporto tra frequenza ai trattamenti e miglioramento percentuale, rispetto al valore iniziale T0, nel comportamento adattivo.

 

Discussioni

Viene qui riportata la tabella riassuntiva con le variazioni nelle prestazioni ai test ed al questionario sul comportamento adattivo (in base alle somministrazioni di questi a T0 e T1) per tutti e 10 i casi.

Premessa:

  • I Casi 1-5 hanno effettuato il trattamento npm sul controllo inibitorio.
  • I Casi 6-10 hanno effettuato il trattamento npm su controllo inibitorio e memoria di lavoro.
  • I miglioramenti sono contrassegnati dal colore verde, i peggioramenti dal colore rosso.
  • Per quanto riguarda il questionario sul comportamento adattivo è stato calcolato con il punteggio totale del questionario il miglioramento/peggioramento percentuale rispetto al valore iniziale (T0).
  • Per quanto riguarda il test BAFE, è stata effettuata la sottrazione tra il valore del percentile finale (T1) e quello iniziale (T0). In particolare, sono state prese in considerazione esclusivamente le due prove maggiormente significative per l’analisi dei risultati: “Giorno & Notte” (controllo inibitorio) e “Un giro di barattoli” (memoria di lavoro).
  • Per quanto riguarda il test APCM-2, è stato riportato il miglioramento/peggioramento percentuale rispetto ai punteggi normativi iniziali (T0) per le tre prove considerate (Equilibrio e coordinazione, Oculomozione e Sequenzialità).

 

Questionario comportamento adattivo

BAFE

APCM-2

QI/QST

Caso 1

+ 5,7 %

Giorno & Notte: +85

Un giro di barattoli: +18

Eq. e coord.: -10 %

Oculom.: +60 %

Sequenz.: +0 %

80

Caso 2

+ 3,4 %

Giorno & Notte: +33

Un giro di barattoli: +32

Eq. e coord.: +19 %

Oculom.: +30 %

Sequenz.: +19 %

79

Caso 3

+ 4,2 %

Giorno & Notte: +0

Un giro di barattoli: +13

/

70

Caso 4

+ 6,9 %

Giorno & Notte: +31

Un giro di barattoli: +10

Eq. e coord.: +18 %

Oculom.: +0 %

Sequenz.: +25 %

108

Caso 5

+ 28,1 %

Giorno & Notte: +58

Un giro di barattoli: +11

Eq. e coord.: +18 %

Oculom.: +0 %

Sequenz.: +39 %

99

Caso 6

+ 3,2 %

/

Un giro di barattoli: -21

Eq. e coord.: +0 %

Oculom.: +50 %

Sequenz.: +0 %

89

Caso 7

+ 5,6 %

Giorno & Notte: +54

Un giro di barattoli: +0

Eq. e coord.: +20 %

Oculom.: +40 %

Sequenz.: +25 %

83

Caso 8

+ 13,7 %

Giorno & Notte: +94

Un giro di barattoli: +48

Eq. e coord.: +8 %

Oculom.: +8 %

Sequenz.: +40 %

74

Caso 9

+ 42,9 %

Giorno & Notte: +0

Un giro di barattoli: +5

Eq. e coord.: +19 %

Oculom.: +10 %

Sequenz.: +35 %

96

Caso 10

+ 17,7 %

Giorno & Notte: +13

Un giro di barattoli: +39

Eq. e coord.: +5 %

Oculom.: +10 %

Sequenz.: +21 %

96

In seguito all’analisi della presente tabella si può evincere che 7 casi su 10 hanno conseguito, in seguito ad un trattamento npm sul controllo inibitorio, un miglioramento nella funzione cognitiva dell’inibizione (Giorno & Notte). In particolare, si intende ricordare che per il Caso 3 la progressione della patologia (Sclerosi Tuberosa) ha determinato un peggioramento dei sintomi patologici (specialmente neuropsicologici) del bambino, fornendo così una possibile giustificazione per l’assenza di miglioramento. Per quanto riguarda il Caso 6, non è stato possibile calcolare la variazione nelle prestazioni alla prova Giorno & Notte in quanto a T0 quest’ultima era stata considerata non somministrabile in seguito alle difficoltà del bambino nella comprensione dei concetti temporali di “giorno” e “notte”. Tuttavia, al momento delle valutazioni finali (T1), il bambino è riuscito ad effettuare la prova, ottenendo un punteggio che si colloca all’interno del 66° percentile. Questo risultato può essere considerato un notevole miglioramento del bambino sia per la sua possibilità, alla fine del periodo di trattamento, di poter sostenere la prova, sia perché le sue prestazioni si collocano al di sopra del 50° percentile. Il Caso 9, infine, risulta avere un miglioramento pari allo 0% in quanto il bambino si è mantenuto all’interno del 99° percentile sia a T0 che a T1.

È significativo aggiungere che, nonostante soltanto i Casi 6-10 abbiano effettuato in maniera diretta un trattamento caratterizzato da attività di potenziamento della memoria di lavoro, i Casi 1-5 hanno comunque conseguito miglioramenti sostanziali nella prova Un giro di barattoli (memoria di lavoro visuospaziale). Per quanto riguarda il Caso 6, il test BAFE ha registrato un peggioramento nelle performance di memoria di lavoro, nonostante il bambino si collochi per questa funzione, sia a T0 che a T1, al di sopra del 50° percentile. Inoltre, nonostante all’osservazione diretta il Caso 7 sia risultato migliorato in maniera significativa all’interno delle attività richiedenti competenze di memoria di lavoro, il test in questione non ha rilevato miglioramenti.

Per quanto riguarda la terza funzione esecutiva, la flessibilità cognitiva, soltanto il Caso 3 ha conseguito un peggioramento nella prova Card Sort. In particolare, nel bambino in questione, la riduzione di flessibilità e l’aumento dei sintomi di perseverazione costituiscono la manifestazione sintomatologica cardine osservata in seguito al peggioramento della patologia. Per quanto riguarda gli altri 9 casi, invece, 4 bambini hanno migliorato le loro performance, ed i restanti 5 hanno mantenuto le loro prestazioni all’interno del 99° percentile. Nello specifico, 7 casi su 10 si collocano, in seguito alla somministrazione a T1 della prova Card Sort, all’interno del 99° percentile.

Per quanto riguarda le abilità motorio-prassiche (test APCM-2) soggette in maniera significativa a competenze di autoregolazione, si può evidenziare:

  • Per la parte di Equilibrio e coordinazione un miglioramento percentuale in 7 casi su 9 (si ricorda che per il Caso 3 è stato considerato non somministrabile il test APCM-2 a causa dei deficit motori). Il Caso 1 appare peggiorato del 10% rispetto alla valutazione iniziale; tuttavia, è da sottolineare che il bambino presenta a livello neurologico un’ipotonia di fondo che inficia parzialmente l’esecuzione delle performance motorie. In ogni caso, le prestazioni del bambino in quest’area si collocano al di sopra del 50° percentile; il Caso 6 si colloca all’interno del 50° percentile senza, però, aver conseguito un miglioramento rispetto a T0.
  • Per la parte di Oculomozione, 7 casi su 9 sono risultati migliorati alla valutazione finale. Gli altri 2, pur non essendo peggiorati rispetto a T0, non hanno conseguito miglioramenti.
  • Per la parte di Sequenzialità, 7 casi su 9 hanno conseguito un miglioramento, mentre gli altri 2 casi, comunque non peggiorati rispetto a T0, non sono risultati migliorati rispetto alla valutazione precedente.

Parte integrante essenziale del complesso costrutto dell’autoregolazione sono gli aspetti comportamentali e relazionali: per calcolare le variazioni di questi è stata effettuata la somma dei due punteggi totali delle aree “comunicativo-relazionale” e “comportamentale” dell’assessment criteriale di T0 e di T1 ed, in seguito, è stato calcolato il miglioramento percentuale rispetto al valore iniziale:

 

Tot. Aree comunicativo-relazionale e comportamentale

T0

Tot. Aree comunicativo-relazionale e comportamentale T1

Miglioramento (punteggio)

Miglioramento %

Caso 1

26/36

32/36

+ 6

+ 23,1 %

Caso 2

33/36

33/36

+ 0

+ 0 %

Caso 3

28/36

30/36

+ 2

+ 7,1 %

Caso 4

34/36

34/36

+ 0

+ 0 %

Caso 5

26/36

32/36

+ 6

+ 23 %

Caso 6

20/36

30/36

+ 10

+ 50 %

Caso 7

21/36

29/36

+ 8

+ 38,1 %

Caso 8

22/36

25/36

 + 3

+ 13,6 %

Caso 9

33/36

34/36

+ 1

+ 3 %

Caso 10

26/36

30/36

+ 4

+ 15,4 %

Si può evincere un miglioramento, negli aspetti in questione, in 8 casi su 10. Per quanto riguarda il Caso 2 ed il Caso 4 si sottolinea che, a T0, entrambi i bambini avevano già ottenuto un punteggio massimo (18/18) nell’”area comportamentale”. In particolare, il miglioramento dei bambini negli aspetti di autocontrollo riscontrati all’interno della stanza di terapia sono stati accompagnati da un aumento nelle competenze di autoregolazione indagate all’interno del questionario consegnato alle famiglie: come si può evincere dalla tabella riassuntiva, infatti, tutti e 10 i casi hanno conseguito, seppur in misura differente, un miglioramento nel questionario sul comportamento adattivo.

 

Conclusioni

Prima di trarre le conclusioni del presente progetto di tesi è opportuno considerare se i QI/QST dei bambini possano in qualche modo aver condizionato le variazioni nelle prestazioni ai test ed al questionario: non sono riscontrabili, a riguardo, significative connessioni. Quozienti elevati, infatti, non correlano necessariamente con miglioramenti maggiori rispetto a quozienti inferiori.

In aggiunta, si desidera fare un personale commento sul test BAFE: esso si è rivelato uno strumento di valutazione estremamente pratico e gradito dai bambini. Le prove, infatti, sono brevi e divertenti: la durata di somministrazione di tutta la batteria è di circa 30 minuti e ciò ha permesso di non sovraccaricare i bambini al momento della valutazione. Inoltre, i bambini hanno vissuto la somministrazione del test in maniera ludica e, al termine di questo, hanno spesso spontaneamente espresso di essersi divertiti durante l’esecuzione delle prove; ciò ha influenzato positivamente la motivazione dei bambini e, quindi, il loro impegno nell’effettuazione del test.

Tuttavia, durante la pratica clinica, esso si è talvolta rilevato poco sensibile: nonostante all’osservazione diretta di più professionisti alcuni bambini siano apparsi significativamente migliorati a T1 in ambito di funzionamento esecutivo, il BAFE non ha rilevato miglioramenti.

Per quanto riguarda il bilancio conclusivo del presente studio, invece, si può affermare che:

  • Nell’ambito delle funzioni esecutive:
  • A esclusione del Caso 3 (che si discosta parzialmente dalla casistica per le ragioni sopra esposte) tutti i bambini hanno conseguito un miglioramento nel controllo inibitorio; in particolare, 7 casi su 10 hanno ottenuto prestazioni finali al di sopra del 50° percentile, di cui 6 si collocano all’interno del 99° (nello specifico, il Caso 9 si è collocato all’interno del 99° percentile sia a T0 che a T1).
  • 8 casi su 10 hanno conseguito un miglioramento nella funzione cognitiva della memoria di lavoro. In particolare, 6 casi su 10 hanno ottenuto prestazioni finali al di sopra del 50° percentile.
  • Per quanto riguarda il miglioramento nella flessibilità cognitiva (a esclusione del Caso 3 che non ha conseguito miglioramenti in questa funzione) a T1 7 casi su 10 si collocano all’interno del 99° percentile: in particolare, 4 bambini hanno migliorato le loro performance e 5 hanno mantenuto le loro prestazioni all’interno del 99° percentile.

Il fatto che nella presente casistica vi siano stati miglioramenti in funzioni esecutive sulle quali non si è direttamente lavorato (flessibilità cognitiva per entrambi i gruppi e memoria di lavoro per i casi 1-5) supporta la visione della non dissociabilità delle funzioni esecutive di base: per quanto sia possibile, in maniera più o meno arbitraria, individuare prove psicometriche e attività che coinvolgano prevalentemente una funzione neuropsicologica, tra controllo inibitorio, memoria di lavoro e flessibilità cognitiva vi sono una reciproca interdipendenza ed un simultaneo coinvolgimento.

  • Nell’ambito delle abilità motorio-prassiche e della coordinazione motoria:
    • 7 casi su 10 hanno conseguito un miglioramento in tutte e tre le aree indagate (Equilibrio e coordinazione, Oculomozione e Sequenzialità). Soltanto il Caso 1 (presente ipotonia a livello neurologico) ha conseguito un lieve peggioramento in Equilibrio e coordinazione.
  • Nell’ambito delle competenze comportamentali e sociali:
    • 8 casi su 10 hanno ottenuto un miglioramento nelle aree “comunicativo-relazionale” e “comportamentale” dell’assessment criteriale; in particolare, gli altri 2 casi, non aventi aumentato il loro punteggio totale, avevano già ottenuto a T0 il punteggio massimo (18/18) nell’area comportamentale.

Per quanto riguarda l’obiettivo del presente studio, si può concludere che, nella casistica considerata, entrambi i tipi di trattamento neuropsicomotorio proposti conducono ad un potenziamento del comportamento adattivo: in termini di efficacia, dunque, entrambi si sono rivelati validi. Tuttavia, un trattamento npm in cui in ogni incontro sono proposte un’attività sul controllo inibitorio e una sulla memoria di lavoro ha portato ad un miglioramento maggiore nel comportamento adattivo rispetto ad un trattamento npm centrato su attività di potenziamento prevalente del controllo inibitorio.

Ciò si può evincere dalle tabelle e dai grafici seguenti (i Casi 1-5 hanno effettuato un trattamento npm centrato sul controllo inibitorio, i Casi 6-10 su controllo inibitorio e memoria di lavoro):

Controllo inibitorio

Tot.

T0

Tot.

T1

Miglioramento (punteggio)

Miglioramento %

Caso 1

88/120

93/120

+ 5

+ 5,7 %

Caso 2

87/120

90/120

+ 3

+ 3,4 %

Caso 3

95/120

99/120

+ 4

+ 4,2 %

Caso 4

102/120

109/120

+ 7

+ 6,9 %

Caso 5

71/120

91/120

+ 20

+ 28,1 %

Miglioramento medio

+ 7,8

+ 9,66 %

 

Controllo inibitorio + memoria di lavoro

Tot.

T0

Tot.

T1

Miglioramento (punteggio)

Miglioramento %

Caso 6

93/120

96/120

+ 3

+ 3,2 %

Caso 7

90/120

95/120

+ 5

+ 5,6 %

Caso 8

73/120

83/120

+ 10

+ 13,7 %

Caso 9

77/120

110/120

+ 33

+ 42,9 %

Caso 10

79/120

93/120

+ 14

+ 17,7 %

Miglioramento medio

+ 13

+ 16,62 %

controllo inibitorio  valutazione 79

controllo inibitorio  valutazione 80

In particolare, quest’ultimo grafico evidenzia, per entrambi i gruppi di studio, il miglioramento percentuale medio all’interno di ciascuna delle 4 aree del questionario:

Per un’analisi più completa si è deciso di valutare, oltre l’efficacia, anche l’efficienza nei due tipi di trattamento npm considerati: ossia, quale trattamento ha portato i maggiori benefici nell’ambito dell’obiettivo prioritario del presente studio (il comportamento adattivo), in rapporto alle risorse disponibili che corrispondono, in questo caso, alla frequenza dei bambini ai trattamenti assegnati.

Si è effettuato, quindi, il rapporto tra output (miglioramento % nel questionario sul comportamento adattivo) e input (frequenza % ai trattamenti):

 

Miglioramento % comportamento adattivo

Frequenza % ai trattamenti

Efficienza

Efficienza media

Caso 1

5,7 %

60 %

0,095

0,185

Caso 2

3,4 %

31 %

0,11

Caso 3

4,2 %

60 %

0,07

Caso 4

6,9 %

54 %

0,128

Caso 5

28,1 %

54 %

0,52

Caso 6

3,2 %

50 %

0,064

0,23

Caso 7

5,6 %

94 %

0,06

Caso 8

13,7 %

45 %

0,304

Caso 9

42,9 %

80 %

0,536

Caso 10

17,7 %

94 %

0,188

Come si evince dalla presente tabella, si può affermare che il trattamento neuropsicomotorio centrato su attività mirate al potenziamento di controllo inibitorio e memoria di lavoro (Casi 6-10) si è rivelato, oltre che più efficace, anche più efficiente.

Per le ragioni sopra esposte, è dunque possibile sostenere che il trattamento npm in questione si è caratterizzato per un’appropriatezza delle cure al 100% (in particolare, infatti, il D. L. vo 299/1999, art. 1 c. 2 recita: “Il SSN assicura … i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse”).

Per concludere, un ulteriore esito positivo a cui ha condotto questo progetto di tesi consiste nella percezione da parte delle famiglie dei miglioramenti nel funzionamento quotidiano conseguiti dai rispettivi figli: più genitori, infatti, nel corso del periodo di trattamento e durante la fase terminale di questo, hanno spontaneamente dichiarato una più facile gestione del bambino e un miglior adattamento di quest’ultimo alle circostanze e alle esigenze ambientali.

Questo fatto porta con sé numerosi risvolti positivi, oltre che per il genitore stesso, anche per i piccoli pazienti: una maggiore soddisfazione da parte della famiglia, infatti, porta questa a gratificare maggiormente il figlio dei risultati che consegue all’interno della vita quotidiana; ciò permette a sua volta di potenziare l’autostima e il senso di autoefficacia del bambino, aspetti fondamentali per incrementare la sua motivazione all’apprendimento. Inoltre, una famiglia più motivata è una famiglia più partecipe e sensibile alle indicazioni e ai suggerimenti dei professionisti che si occupano della cura e della riabilitazione del proprio figlio: si giunge, così, ad una migliore condivisione degli obiettivi e generalizzazione di questi all’interno dei vari contesti di vita quotidiana del piccolo e, infine, ad un maggior mantenimento delle acquisizioni nel tempo.