Il comportamento adattivo

Definizione di comportamento adattivo

Il comportamento adattivo è la capacità di applicare le abilità cognitive alla vita quotidiana, e dipende da una serie di fattori tra cui la cognizione, abilità motorie e regolazione emotiva. Esso include le capacità di utilizzare il linguaggio per rendere conosciuti i propri bisogni, partecipare alle attività di comunità e di casa, apprendere competenze accademiche e motorie funzionali, partecipare ad attività di gioco e di svago, relazionarsi con gli altri, divertirsi e saper badare alla propria cura e sicurezza (Milne S. L., McDonald J. L. e Comino E. J., 2012). Queste abilità permettono ad una persona di funzionare in modo indipendente e sono considerate così essenziali che il deficit nel comportamento adattivo rappresenta una delle caratteristiche secondo cui è definita la Disabilità Intellettiva (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities, 2010) (Ducic. B., Gligorovic M. e Kaljaca S, 2017). Il comportamento adattivo rappresenta un costrutto gerarchico e multidimensionale che consiste in competenze pratiche, concettuali e sociali.  Le abilità pratiche sono correlate alle attività quotidiane necessarie per l’indipendenza personale (ad es. spostamenti/mobilità, igiene personale…); le abilità sociali si manifestano in risposta ad aspettative e norme sociali, alla comunicazione interpersonale in vari contesti sociali, ecc. (ad es. abilità interpersonali, raggirabilità…); le abilità concettuali si esprimono nella comunicazione verbale, nei concetti di tempo e denaro, nelle decisioni, nella pianificazione e nell’esecuzione di compiti in conformità a differenti situazioni e condizioni, ecc. Lo sviluppo delle capacità di adattamento è conforme alle regole fondamentali dello sviluppo mentale, a partire da abilità senso-motorie, comunicative e sociali, passando poi attraverso lo sviluppo di abilità concettuali durante l’infanzia e l’adolescenza, per arrivare infine ad un aumento delle capacità di adattamento in età adulta, caratterizzata da comportamenti socialmente responsabili all’interno di una comunità e conformi alle aspettative ambientali (Gligorovic M e Durovic N. B., 2014).

L’ottica ICF-CY

L’importanza di considerare in maniera centrale il comportamento adattivo nel processo di presa in carico e di cura di una persona è uno dei principi fondamentali dell’ICF (Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute, 2001). L’ICF si inserisce nel gruppo delle classificazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ed è uno strumento volto a sostituire l’ICIDH (Classificazione Internazionale delle Menomazioni, Disabilità e Handicap, OMS, 1980): quest’ultimo si basava su un modello medico della disabilità secondo cui disabilità ed handicap (ossia, la condizione di svantaggio derivante da una menomazione o disabilità) erano inevitabili conseguenze, quest’ultima era un problema solo della persona e l’obiettivo era la guarigione; l’ICF, invece, ripone la sua svolta nel modello bio-psico-sociale su cui si basa: grazie a tale strumento, per la prima volta viene fornita una prospettiva delle diverse dimensioni della salute a livello biologico, individuale e sociale, l’obiettivo diventa l’inclusione sociale del soggetto, e la disabilità viene interpretata come il “risultato dell’interazione tra persone con minorazioni e barriere attitudinali ed ambientali, che impedisce la loro piena ed efficace partecipazione nella società su una base di parità con gli altri” (Legge 3 marzo 2009, n. 18: Ratifica ed esecuzione della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità). La finalità dell’ICF si concretizza nella promozione della salute, ossia nello stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia (Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, New York, 22 luglio 1946).

I principi dell’ICF, in particolare, si rivolgono anche all’ambito riabilitativo e, a riguardo di quest’ultimo, tale manuale fa riferimento anche alle indicazioni del Piano d’indirizzo per la Riabilitazione del 2010: “Compito dell’intervento riabilitativo è definire la “persona”, per poi realizzare gli interventi sanitari necessari a far raggiungere alla persona stessa, nell’ottica del reale empowerment, le condizioni di massimo livello possibile di funzionamento e partecipazione, in relazione alla propria volontà ed al contesto” e “nel contesto riabilitativo va posto al centro il concetto di qualità della vita”. Inoltre, nelle Linee guida per la presentazione di progetti in materia di vita indipendente ed inclusione nella società delle persone con disabilità (2016) viene definita al punto 19 quale deve essere la “Caratteristica dei progetti”: “Progetto personalizzato … redatto … previa valutazione della sua specifica situazione in termini di funzioni e strutture corporee, limitazioni alle azioni e alla partecipazione”. Emerge sempre di più, quindi, l’importanza di garantire alla persona il miglior adattamento possibile al suo contesto di vita come fondamento per il suo benessere: adattamento che si caratterizza, in particolare, dai costrutti di attività (esecuzioni di un compito o di un’azione da parte di un individuo) e partecipazione (coinvolgimento in una situazione di vita).

Nel campo specifico della disabilità intellettiva risulta fondamentale avere un quadro esaustivo del modo in cui la persona “funziona” all’interno del suo contesto di vita: una diagnosi clinica che attesti un disturbo psichico non può, da sola, essere sufficiente a descrivere come questo disturbo agisca sulla persona stessa. Nella diagnosi di Disabilità Intellettiva, infatti, vengono definiti i livelli di gravità sulla base del funzionamento adattivo e non sul quoziente intellettivo (QI), poiché è il funzionamento adattivo a determinare il livello di supporto necessario a mantenere una condizione di vita accettabile. In uno studio di Grantiana P. K. et al. (2011), in particolare, tali ricercatori hanno indagato le prestazioni di attività e partecipazione di bambini in età prescolare con ritardo di sviluppo confrontandole con quelle di coetanei a sviluppo tipico. Essi hanno evinto che i bambini con ritardo di sviluppo avevano un funzionamento adattivo molto più deficitario rispetto al gruppo di controllo, con attività e partecipazione nettamente più carenti. L’ICF è, quindi, portatore dei fondamentali assunti secondo cui è necessario considerare la persona nella sua globalità, servirsi di un’équipe multidisciplinare che coinvolga anche la famiglia, e indagare il funzionamento del soggetto nei vari contesti di vita, per impostare un progetto che agisca tanto sulla persona quanto sul suo ambiente di vita.

In ambito pediatrico il riferimento è l’ICF-CY, pubblicato dall’OMS nel 2007: esso è la versione per bambini e adolescenti dell’ICF, di cui condivide completamente tutti i principi e le caratteristiche. In particolare, la crescita e lo sviluppo dei bambini sono i temi centrali che hanno guidato l’adattamento del contenuto dell’ICF-CY. La natura della cognizione e del linguaggio, il gioco, l’attitudine e il comportamento del bambino che si sta sviluppando sono le principali questioni che hanno guidato l’ampliamento del contenuto. Particolare attenzione è stata dedicata a quattro questioni chiavi (che, tra l’altro, la riabilitazione in età evolutiva non può assolutamente ignorare):

  • Il bambino nel contesto della famiglia: lo sviluppo del bambino è un processo dinamico mediante il quale egli passa progressivamente dalla dipendenza dagli altri per tutte le attività all’indipendenza nell’adolescenza. In questo processo dinamico, il funzionamento del bambino dipende da interazioni continue con la famiglia o con altri caregiver nell’ambiente sociale immediato.
  • Il ritardo evolutivo: il momento della comparsa di funzioni o strutture corporee può variare durante la crescita da individuo a individuo. A volte le variazioni nella comparsa di queste e di capacità non sono permanenti ma riflettono un ritardo dello sviluppo, e spesso servono come base per identificare i bambini che sono maggiormente a rischio di disabilità.
  • La partecipazione: la natura e gli scenari delle situazioni di vita dei bambini e degli adolescenti sono significativamente diverse da quelli degli adulti. Si passa, infatti, dalla relazione con il caregiver primario, al gioco solitario, alle relazioni e al gioco con i coetanei. Più un bambino è piccolo, più è probabile che le sue opportunità di partecipazione siano definite dai genitori.
  • Gli ambienti: il bambino piccolo è dipendente in ancora più dell’adulto dalle persone nell’ambiente immediato. Per questo, gli elementi fisici e sociali dell’ambiente hanno un impatto significativo sul suo funzionamento. Talvolta, fornire un sostegno all’ambiente fisico o familiare del bambino, può voler dire migliorare le condizioni del bambino stesso. (ICF-CY, 2007)

Influenza di autoregolazione e controllo inibitorio sul comportamento adattivo

Le evidenze

Quale sia l’influenza dell’autoregolazione sul comportamento adattivo è un quesito che è stato ampiamente indagato dai ricercatori in vari contesti e con diversi campioni di studio. Qui di seguito sono riportati alcuni esempi.

Molti autori sottolineano che il successo per bambini e adulti in ambito educativo, professionale e sociale dipende fortemente dall’autoregolazione cognitiva e sociale (Ylvisaker M. e Feeney T., 2002; Vieillevoye S. e Grosbois N. N., 2008; Grosbois N. N. e Lefèvre N., 2011). Memisevic H. e Sinanovic O. (2014), in particolare, ribadiscono che l’autoregolazione cognitiva è una condizione preliminare all’adattamento sia sociale che scolastico: l’autoregolazione è legata, infatti, al successo accademico. Per quanto concerne nello specifico l’ambito scolastico, Traverso L., Viterbori P. e Usai M. C. (2010) hanno approfondito l’aspetto della difficoltà di autoregolazione come una delle cause predisponenti, citate in letteratura, per futuri disturbi di apprendimento. Esse specificano, in particolare, che la condizione di disregolazione in bambini in età prescolare li porta a trarre minori benefici dalle esperienze educative, con conseguenti punteggi alle valutazioni dei prerequisiti estremamente carenti. Un’altra versione, invece, vede l’impotenza appresa (derivante dalla difficoltà sperimentata nelle attività preparatorie alla scuola primaria) come causa scatenante problemi di regolazione comportamentale. In ogni caso, questi bambini si trovano ad affrontare l’entrata alla scuola primaria in una situazione di duplice svantaggio: in parte per le difficoltà di autoregolazione, in parte per le carenze nelle competenze di base. Tale condizione, infine, potrebbe spiegare la comorbilità frequente tra disturbi di apprendimento e problemi di regolazione comportamentale.

In aggiunta, Feurestein R. et al. (2013) individuano tra i parametri situazionali che potenziano l’EAM (Esperienza di Apprendimento Mediato, ossia il processo di apprendimento che si verifica grazie ad un mediatore che, interponendosi tra il mondo e il soggetto, incrementa le possibilità di apprendimento per quest’ultimo) la regolazione mediata dal comportamento la quale, come essi stessi scrivono, “crea la flessibilità e la plasticità necessarie per modificare la persona in relazione a ciò che concerne l’inibizione e l’attivazione”.

Ducic B., Gligorovic M. e Kaljaca S. (2017) hanno invece indagato la relazione tra memoria di lavoro e capacità di autoregolazione e il livello di acquisizione di competenze sociali in soggetti con disabilità intellettiva moderata: essi concludono che la competenza sociale è rappresentata da un equilibrio tra abilità di auto-difesa, comportamento assertivo e autoregolazione. In particolare, la capacità di autoregolazione sarebbe uno dei fattori chiave per la competenza sociale: essa consente l’inibizione di comportamenti socialmente indesiderati e la preferenza per reazioni pro-sociali. Similmente, Hubert B., Guimard P. e Florin A. (2017) concludono che, all’interno del loro campione di studio costituito da bambini in età prescolare e scolare, l’autoregolazione cognitiva è fondamentale per il loro funzionamento sociale. Difficoltà nell’autoregolazione che portano a difficoltà maggiori difficoltà rispetto ai coetanei nelle relazioni con i pari possono evincersi in special modo nei soggetti con disabilità intellettiva (Grosbois N. N., 2014; Grosbois N. N. e Vieillevoye S., 2012); McIntyre L. L., Blacher J. E Baker B. L. (2006) aggiungono che l’autoregolazione è implicata nello sviluppo dell’attenzione congiunta, nel comportamento pro-sociale, nel controllo dei comportamenti e nella risoluzione dei problemi. Nondimeno, l’autoregolazione si è rivelata anche avere implicazioni importanti per la vita quotidiana (Miyake A. e Friedman N. P., 2012). Essa, inoltre, ha importanti implicazioni per la salute sotto differenti aspetti; Nigg J. T. (2017), ad esempio, riporta che quest’ultima ha un’importanza assoluta per la salute mentale: scarsa autoregolazione è legata a diverse comorbilità quali l’ADHD, la depressione, il rischio di disturbo bipolare, la schizofrenia, il disturbo dello spettro autistico, i disturbi ossessivo-compulsivi, eccetera. Egli aggiunge, inoltre, che essa predispone a condizioni quali l’obesità e atti violenti; Bub K. L., Robinson L. E. e Curtis D. S. (2016) hanno evinto che, nell’infanzia e nell’adolescenza, efficaci competenze di autoregolazione sono associate a migliori condizioni di salute fisica: indice di massa corporea inferiore, aumento di peso più lento, meno problemi di sonno e una durata di questo più lunga. Kahle S. et al. (2017), in aggiunta, hanno segnalato un legame tra problemi comportamentali e importanti difficoltà nell’autoregolazione.

Anche il controllo inibitorio, come componente fondamentale dell’autoregolazione, si è visto essere strettamente correlato a vari aspetti del comportamento adattivo e della qualità della vita. Per tale argomento, come per il precedente, sono qui di seguito sono riportati alcuni studi dalla letteratura.

“Il controllo inibitorio è estremamente importante per il comportamento adattivo” (Gligorovic M. e Durovic N. B., 2014) e ciò, aggiungono, è ancora più evidente nei casi di disturbi comportamentali e psicopatologici (ad es. nella disabilità intellettiva, patologia considerata in tale studio): il controllo inibitorio si è rivelato essere estremamente connesso ai processi di apprendimento, alla competenza sociale e accademica, all’indipendenza, allo sviluppo del linguaggio e alla comprensione dei concetti di numero e tempo (vedi anche Vuontela V. et al., 2013). Inoltre, nell’ambito delle componenti cognitive dell’autoregolazione, il controllo inibitorio si è dimostrato maggiormente predittivo delle competenze pro-sociali rispetto alla memoria di lavoro verbale: una spiegazione di tale evidenza potrebbe essere il fatto che questo è coinvolto sia nella regolazione cognitiva che emotiva (fondamentale, quest’ultima, per il funzionamento sociale), differentemente dalla memoria di lavoro (Hubert B., Guimard P. e Florin A., 2017).

Bexkens A. et al. (2014) riportano che quando gli psicologi cercano i fattori personali che prevedono "risultati positivi" nella vita, individuano costantemente due tratti: intelligenza e autocontrollo. Al centro dell’autocontrollo, in particolare, si trova l’inibizione (Schel M. A., Scheres A. e Crone E. A., 2014). In bambini, i deficit di inibizione e il comportamento impulsivo sono stati associati a deficitaria competenza scolastica, mentre negli adolescenti essi sono importanti predittori per la delinquenza e i disturbi da abuso di sostanze (Bexkens A. et al., 2014). Similmente, Diamond A. (2013) enfatizza il ruolo del controllo inibitorio come fattore che migliora l’adattamento tanto in età precoce quanto in età adulta: educare i bambini ad attendere (spesso sono eccessivamente impulsivi nel fornire una risposta) migliora le loro prestazioni. Il controllo inibitorio, infatti, sembra essere abbastanza predittivo della qualità della vita: secondo uno studio da lei riportato, bambini che tra i 3 e gli 11 anni avevano un buon controllo inibitorio, da teenagers avevano minori tendenze ad abbondonare precocemente gli studi, erano meno predisposti a effettuare scelte rischiose, a fumare o ad assumere droghe, avevano una salute fisica e mentale migliore, avevano stipendi più alti, erano maggiormente rispettosi della legge e, infine, erano adulti più felici. I processi inibitori, in aggiunta, sono estremamente importanti per consentire all’individuo di operare adeguatamente nella vita quotidiana: in età evolutiva, ad esempio, è stata evinta la loro correlazione con lo sviluppo di comportamenti auto-regolati, con la teoria della mente e l’internalizzazione di standard di condotta, oltre che con alcuni disturbi dello sviluppo (tra cui l’ADHD, il disturbo ossessivo-compulsivo e il disturbo dello spettro autistico) (Gandolfi E. et al., 2014). In particolare, lo sviluppo di un buon controllo inibitorio fin da piccoli è un prerequisito per la capacità di adattare il proprio comportamento, dall’infanzia in poi, alle richieste dell’ambiente (Morasch K. C. e Bell M. A., 2011). Inoltre, Van Dijk R. et al. (2017) hanno stabilito il ruolo del controllo inibitorio come importante meccanismo che collega il contenuto e la struttura delle interazioni madre-figlio e i disturbi del comportamento esternalizzante in età prescolare: esso sarebbe un importante mediatore di manifestazioni quali l’iperattività e l’impulsività. I disturbi esternalizzanti in età prescolare, in particolare, sono predittivi di disadattamento nella vita (Denham et al., 2000, citato in Van Dijk R. et al., 2017; Joyce A. W. Et al., 2016). Simile connessione tra capacità di controllo inibitorio e disturbi del comportamento esternalizzante è stata evinta da Kahle S. et al. (2017) i quali individuano i problemi di esternalizzazione come il risultato di un debole controllo delle emozioni e del proprio comportamento (in particolare per quanto riguarda la rabbia o l’aggressività), mentre il contrario non è vero: problemi comportamentali non portano, secondariamente, a deficit del controllo inibitorio.

L’importanza di un intervento precoce

In seguito alle evidenze di uno sviluppo estremamente precoce sia delle funzioni esecutive (FE) che delle competenze di autoregolazione (ad es. capitoli 2.1 e 2.2.2), viene ribadita sempre di più dai professionisti l’importanza di un intervento abilitativo e riabilitativo in questi ambiti quanto più precoce possibile, e ciò sia per prevenire le conseguenze a breve termine a cui tali deficit possono portare (si è già discusso, ad esempio, il disadattamento sociale), sia per evitare quanto più possibile gli effetti negativi a lungo termine che si è evinto essere causati da deficit di autoregolazione: ad esempio, come discusso precedentemente, problemi di salute mentale e fisica (Bub K. L., Robinson L. E. e Curtis D. S., 2016). Nonostante la presenza in molti di casi di lesioni cerebrali che compromettono il funzionamento esecutivo, l’influenza ambientale si rivela fondamentale per permettere il miglioramento e l’acquisizione di competenze autoregolatorie deficitarie o assenti (Ylvisaker M. e Feeney T., 2002; Feurestein R. et al., 2013)

In uno studio di Alduncin N. et al. (2014) su bambini in età prescolare in parte nati pretermine e in parte a termine, per esempio, è stato dimostrato che un intervento precoce sulle FE migliora gli outcome sociali in entrambe le popolazioni considerate. Memisevic H. e Sinanovic O. (2014) sottolineano anche l’importanza del coinvolgimento delle scuole nell’intervento precoce. Similmente, Traverso L., Viterbori P. e Usai M. C. (2015) hanno effettuato un training sulle FE in bambini di 5 anni e, dimostratane l’efficacia, sollecitano l’implementazione di un simile intervento anche nei servizi educativi durante il periodo prescolare in preparazione dell’entrata alla scuola primaria, soprattutto nel caso di bambini a rischio come quelli, ad esempio, a svantaggio socioeconomico (vedi anche Howard S. J. e Melhuish E., 2017). Un training di questo tipo, inoltre, è risultato efficace sia su bambini con stintomi ADHD che su quelli a sviluppo tipico (Re A. M., Capodieci A. e Cornoldi C., 2015). Tuttavia, come scrivono Ylvisaker M. e Feeney T. (2002), purtroppo, interventi sulle FE vengono ancora ignorati in quei programmi di trattamento che considerano le funzioni esecutive in cima ad una piramide di sviluppo e quindi non affrontati fino all’infanzia quando, ormai, potrebbe essere troppo tardi per avere benefici nella vita adulta. Considerando quindi, il precoce sviluppo delle FE, la possibilità di valutarle già dall’età prescolare e le conseguenze accademiche, emotive, comportamentali e sociali associate, è irresponsabile aspettare che i problemi diventino pervasivi (Anderson P. J. E Reidy N., 2012).