Early Start Denver Model: RISULTATI, DISCUSSIONE, CONCLUSIONI

RISULTATI

A luglio 2017 (identificato come momento t2), dopo 4 mesi dalla prima osservazione, sono stati valutati i progressi dei bambini che hanno continuato il loro percorso riabilitativo con il metodo integrato. I risultati del loro percorso riabilitativo verranno mostrati attraverso un’osservazione descrittiva qualitativa nel momento di T2 e i punteggi ottenuti dalla somministrazione delle Early Start Denver Model for young Children with Autism Checklist nei momenti di T0, T1 e T2. Si veda il paragrafo 5.1 per i materiali e metodi dello studio, e quindi per la modalità di somministrazione e utilizzo delle checklist. I punteggi della scala di valutazione verranno inseriti in tabelle e poi mostrati visivamente attraverso dei grafici a colonne (Grafici 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5), mettendo a confronto i tre momenti di osservazione dei bambini.

Per ottenere i grafici, per ogni area sono stati calcolati i punteggi totali parziali, per ognuno dei quali è stato calcolato il valore in percentuale (punteggio ottenuto/somma degli items valutati per ogni area) per verificare quanto ogni caso clinico riuscisse a completare ogni dominio, e come questo punteggio aumentasse o diminuisse nel tempo in modo chiaro e confrontabile. Le percentuali non indicano percentuali di successo, di sviluppo o di completamento della scala, ma sono state ricavate al solo scopo di poter rappresentare graficamente i punteggi numerici. I punteggi e le percentuali ottenute sono inserite nella tabella che precede i grafici.

Per i bambini per cui è stato possibile valutare anche gli items del livello 2 o 3, i risultati sono stati sommati ai punteggi corrispondenti del livello precedente.


CASO CLINICO 1, PIETRO

  • T2 (luglio 2017), 5 anni e 5 mesi

T2: Osservazione del bambino dopo altri 4 mesi di trattamento

RISULTATI:

Comunicazione: Utilizzo più marcato e finalizzato della comunicazione non verbale. Risponde alla voce voltandosi verso la persona, occasionalmente prende il turno vocalizzando con l’interlocutore, vocalizza con sillabe duplicate.

Abilità sociali: Più presente all’interno della relazione, più disponibile alla condivisione. Aumentato il contatto di sguardo, il sorriso, la richiesta di attenzione. Brevi sequenze di scambio di oggetti o di alternanza del turno. È in grado di sollecitare l’inizio o il proseguimento di una routine sociale sensoriale.

Livello di gioco: Ampliamento del repertorio di giochi e di routines che ricerca intenzionalmente. Più attivo nel gioco e dimostra piacere nel giocare, soprattutto giochi motori. Inoltre si fa coinvolgere volentieri in semplici giochi svolti sul pavimento con l’adulto, tollerando la vicinanza e l’interazione con lui. Emergente l’uso funzionale di oggetti sonori e la ricerca attiva di oggetti nascosti.

Motricità: Acquisite nuove tappe grossomotorie e prassie apprese su imitazione o su prompt. Maggior consapevolezza corporea e piacere nell’esplorazione e sperimentazione.

Scheda di valutazione ESDM Check List

 

T0

 

T1

 

T2

 

Comunicazione ricettiva

1/12

8,33%

3/12

25,00%

5/12

41,67%

Comunicazione espressiva

1/14

7,14%

2,5/14

17,86%

4,5/14

32,14%

Abilità sociali

1/5

20,00%

4,5/10

45,00%

7,5/10

75,00%

Imitazione

0/4

0,00%

1/4

25,00%

¼

25,00%

Comportamento

3/5

60,00%

3/5

60,00%

4,5/5

90,00%

Gioco

0/7

0,00%

0,5/7

7,14%

1/7

14,29%

Tabella 7.5.2: Punteggi relativi alle fasi T0, T1 e T2 rilevati dalle ESDM checklist, caso clinico 1

 Grafico 7.1 Rappresentazione grafica punteggi nelle fasi di T0, T1 e T2 caso clinico 1

Grafico 7.1 Rappresentazione grafica punteggi nelle fasi di T0, T1 e T2 caso clinico 1

Dal grafico e dall’utilizzo delle checklist non sono risultano miglioramenti evidenti nell’area del gioco, che sono stati invece registrati dall’osservazione qualitativa neuro e psicomotoria. Questo perché non c’è stata un’evoluzione al livello successivo di gioco, essendo Pietro ancora nel livello di gioco tonico-emozionale e sensomotorio, ma si sono verificati cambiamenti qualitativi nel suo repertorio ludico. Avendo potuto osservare Pietro anche all’interno dell’ambiente scolastico, si è potuto verificare come le competenze apprese in terapia siano state generalizzate anche a scuola, grazie anche all’ottimo dialogo tra la terapista e le educatrici di sostengo.

 

CASO CLINICO 2, ALBERTO

T2 non presente per interruzione del trattamento a maggio 2017. Sono stati ricreati i profili nel momento di t0 all’inizio del trattamento e nel momento di t1, dopo 6 mesi.

Scheda di valutazione ESDM Check List

 

T0

 

T1

 

Comunicazione ricettiva

 3/11

27%

 6/11

55%

Comunicazione espressiva

 4/14

28,57%

 9/14

64,29%

Abilità sociali

 1,5/10

15,00%

 6/10

60,00%

Comportamento

 0,5/4

12,50%

 2/4

50,00%

Gioco

 0,5/6

8,33%

 0,5/6

8,33%

Tabella 7.2: Punteggi relativi alle fasi T0, T1 rilevati dalle ESDM checklist, caso clinico 2

   
Grafico 7.2 Rappresentazione grafica punteggi nelle fasi di T0, T1 caso clinico 2

Grafico 7.2 Rappresentazione grafica punteggi nelle fasi di T0, T1 caso clinico 2

Sono evidenti in Alberto progressi nelle aree di comunicazione e soprattutto nelle abilità sociali. Alberto ha infatti imparato a fare richieste attraverso gesti convenzionali e attraverso un buon utilizzo della comunicazione non verbale. Inoltre ha imparato a tollerare maggiormente la presenza, il contatto e l’interazione con la terapista; partecipa e sollecita l’inizio o la continuazione di routines socio sensoriali.

 

CASO CLINICO 3, ALEX

  • T2 (luglio 2017), 36 mesi:

T2: Osservazione del bambino dopo altri 4 mesi di trattamento

RISULTATI:

Comunicazione: Maggior intenzionalità comunicativa, ampliamento di suoni e vocalizzi intenzionali durante il gioco e nei contesti quotidiani. Utilizzo del sì e del no in modo adeguato e contestuale. Migliorata comprensione verbale e non verbale. Appaiono le prime parole (mamma, papà, palla, chi è).

Abilità sociali: Alex si mostra come un bambino più positivo e partecipe al trattamento, spesso presenza del sorriso spontaneo. Inizia e/o mantiene il contatto di sguardo in attività differenti e per tempo più prolungato. Dimostra un maggior interesse per l’altro. È emergente il rispetto del turno. Sono frequenti scambi di oggetti, l’attenzione condivisa e un minor isolamento.

Livello di gioco: Alex partecipa e prova piacere nel condividere il gioco con l’altro, che è diventato più finalizzato. Si assiste a un ampliamento delle routines e delle abilità di gioco. Ottima imitazione sia verbale sia motoria.

Motricità: Riduzione delle stereotipie motorie. Utilizzo di nuovi oggetti prima non accettati. Maggior investimento e utilizzo del proprio corpo. Maggior esplorazione dello spazio, soprattutto sensomotorio.

 

Scheda di valutazione ESDM Check List

 

T0

 

T1

 

T2

 

Comunicazione ricettiva

0/16

0%

7/16

44%

9,5/16

59%

Comunicazione espressiva

1/18

6%

7/18

39%

13/18

72%

Abilità sociali

2/13

15%

8,5/13

65%

11,5/13

88%

Imitazione

0/6

0%

1,5/6

25%

3,5/6

58%

Gioco

0,5/7

7%

3/7

43%

4,5/7

64%

Comportamento

2,5/7

36%

3,5/5

70%

5/5

100%


Grafico 7.3 Rappresentazione grafica punteggi nelle fasi di T0, T1 e T2 caso clinico 3

Grafico 7.3 Rappresentazione grafica punteggi nelle fasi di T0, T1 e T2 caso clinico 3

Nel momento di T2 nella somministrazione della checklist Alex si colloca nel livello 1 (età evolutiva 12-18 mesi) ma è stato possibile il passaggio e all’accesso ad alcuni items del livello successivo (livello 2) dove è possibile individuare alcune abilità emergenti nell’area della comunicazione. Emergono infatti le prime parole e l’espressività facciale: sorride all’arrivo in studio e corre incontro alla mamma sorridendo e chiamandola al termine della seduta.

 

CASO CLINICO 4, SILVIA

  • T2 (luglio 2017), 37 mesi:

T2: Osservazione della bambina al termine del ciclo di trattamento

Comunicazione: Linguaggio superiore all’età di sviluppo, ottimo vocabolario e intenzionalità comunicativa. A volte emergono dei manierismi, dei modi formali (es. no grazie, adesso non mi va”) che la bambina utilizza ad esempio per non svolgere un compito richiesto

Abilità sociali: Condivisione e rispetto del turno. Maggior utilizzo e coordinazione del contatto di sguardo.

Livello di gioco: Ampliamento del repertorio e delle sequenze di gioco, maggior condivisione del gioco con l’altro e ampliamento partner comunicativi, maggior generalizzazione. Maggior piacere anche nella sperimentazione del gioco sensomotorio.

Motricità: Pur nel permanere di un lieve impaccio motorio vi è stato un miglioramento globale nella motricità e nell’uso del corpo. Il movimento è intenzionale e finalizzato, le posture funzionali. La motricità fine e l’uso delle mani risentono ancora del permanere, anche se in misura molto minore, di stereotipie.

Scheda di valutazione ESDM Check List

 

T0

 

T1

 

T2

 

Comunicazione ricettiva

3/31

8%

24/32

75%

27,5/32

86%

 

Comunicazione espressiva

2,5/32

10%

25/31

80%

29,5/31

95%

 

Abilità sociali

0,5/11

5%

6,5/11

59%

10/11

91%

 

Attenzione condivisa

0/7

0%

3,5/7

50%

4/7

57%

 

Imitazione

0/9

0%

7,5/9

83%

8,5/9

94%

 

Gioco

3,5/14

25%

11/14

79%

13,5/14

96%

 

Tabella 7.4 Punteggi relativi alle fasi T0, T1 e T2 rilevati dalle ESDM checklist, caso clinico 4

 Grafico 7.4 Rappresentazione grafica punteggi nelle fasi di T0, T1 e T2 del caso clinico 4

Grafico 7.4 Rappresentazione grafica punteggi nelle fasi di T0, T1 e T2 del caso clinico 4

Nel momento di T1 e T2 nella somministrazione della checklist è stato possibile il passaggio e l’accesso ad alcuni items dei livelli successivi: livello 2 in tutte le aree esaminate, e livello 3 per l’area della comunicazione ricettiva e espressiva. In tutti i livelli dell’area della comunicazione espressiva, nonostante i notevoli miglioramenti, gli items non vengono completamenti saturati e non viene raggiunto il punteggio massimo in quanto lo sguardo non è sempre presente in modo spontaneo e adeguato all’età. I comportamenti di attenzione condivisa - nulli al momento di inizio del trattamento -, sono competenze in continuo aumento, anche se a volte permane la difficoltà di coordinare lo sguardo alla richiesta. 

Visti i rilevanti progressi raggiunti dalla bambina, a luglio è stato interrotto il trattamento individuale presso lo studio privato. È stato infatti deciso in accordo col neuropsichiatra, dato il modificarsi dei bisogni emergenti di Silvia, di modificare il suo progetto riabilitativo. La bambina proseguirà presso l’ospedale di Lecco un intervento sempre ispirato al metodo ESDM ma svolto in piccolo gruppo, per poter potenziare le abilità sociali e di comunicazione tra pari.

Inoltre per il caso di Silvia è stato realizzato un grafico più specifico (grafico 7.5) per analizzare la sua area del gioco nel dettaglio: Silvia è stato l’unico caso che nella valutazione ha avuto accesso ai domini del gioco del Livello 2: “gioco rappresentazionale” e “gioco autonomo”. È stato quindi possibile valutare quantitativamente e rappresentare graficamente i miglioramenti ottenuti.

 

T0

 

T1

 

T2

 

Gioco (con oggetti)

3/6

50%

5/6

83%

6/6

100%

Gioco rappresentazionale

0,5/5

10%

4/5

80%

4,5/5

90%

Gioco autonomo

0/3

0%

2/3

67%

3/3

100%

Tabella 7.5 Punteggi relativi alle fasi T0, T1 e T2 rilevati dalle ESDM checklist nell’area del gioco, caso clinico 4

 Grafico 7.5 Rappresentazione grafica punteggi area del gioco nelle fasi di T0, T1 e T2 del caso clinico 4

Grafico 7.5 Rappresentazione grafica punteggi area del gioco nelle fasi di T0, T1 e T2 del caso clinico 4

 

DISCUSSIONE

Tutti i casi del nostro campione, nel momento precedente alla presa in carico (T0) presentavano compromissioni e disarmonie nella quasi totalità delle aree, e in particolare negli aspetti di: comunicazione ricettiva ed espressiva, abilità sociali, comportamento, imitazione e livello di gioco. L’area della motricità grosso e fine motoria risulta generalmente compromessa sia negli aspetti qualitativi del movimento sia per la presenza di stereotipie motorie. Come si evince dai risultati delle checklist, tutti i casi clinici si collocano ad un livello evolutivo inferiore rispetto alla loro età cronologica.

I dati riscontrati confermano quanto individuato e riportato dalla revisione della letteratura: la necessità nei Disturbi dello Spettro Autistico di progettare un intervento riabilitativo che sostenga lo sviluppo globale del bambino in tutte le aree.

Dal confronto ottenuto tra gli elementi iniziali (T0) e quelli ricavati nei momenti di T1 e T2 (termine del periodo sperimentale di osservazione) emerge una buona evoluzione armonica del profilo funzionale di ogni bambino, e lo sviluppo specifico di tutti i domini presi in esame. Si riscontrano miglioramenti più significativi in quei soggetti che hanno iniziato il trattamento più precocemente (26 e 18 mesi: casi 3 e 4) rispetto a chi ha cominciato più tardivamente (4 anni e mezzo: casi 1 e 2.). Inoltre, il trattamento precoce ha influito sulla velocità con la quale i bambini hanno compiuto i progressi: l’evoluzione dei soggetti con inizio tardivo del trattamento, nonostante il miglioramento dei punteggi ottenuti nei vari domini, non ha portato all’effettivo accesso e completamento degli items di un livello superiore (e quindi ad una maggiore età evolutiva) rispetto alle osservazioni iniziali.

I risultati emersi sono stati mostrati attraverso una descrizione narrativa-qualitativa e attraverso i miglioramenti o la stabilità dei punteggi ottenuti dagli items della scala di valutazione utilizzata, riportati anche in forma grafica. I dati ottenuti confermano l’efficacia dell’intervento neuro e psicomotorio ispirato ai principi ESDM attuato a favore di bambini con Disturbo dello Spettro Autistico, con fatiche e bisogni tra loro differenti, utilizzando un programma di intervento personalizzato.

Le aree che nei grafici sopra esposti risultano stabili in più fasi di lavoro presentano in realtà una serie di modifiche positive che non risultavano rilevanti nel calcolo del punteggio finale, ma che comunque sono emerse nei bambini: esse si evincono dall’osservazione neuro psicomotoria qualitativa. Questo esempio mette in luce l’importanza per un TNPEE di non avvalersi di un solo strumento valutativo - nonostante più oggettivo e pratico da somministrare -, come in questo studio le checklist ESDM. È pertanto consigliabile, per mappare il percorso maturativo effettuato da ciascun bambino, integrare alle checklist - che permettono una valutazione rapida e facilmente confrontabile tra T0, T1 e T2 -  l’osservazione neuro e psicomotoria classica: in questo modo è possibile cogliere anche le sfumature qualitative dei progressi effettuati dai bambini.

Nonostante i buoni risultati ottenuti, non ci soffermeremo tanto sui punteggi specifici che mostrano i miglioramenti dei bambini, in quanto il dato è statisticamente poco significativo, dato il numero esiguo di casi clinici e il tempo di osservazione discretamente breve.

Il nostro interesse è invece quello trarre delle conclusioni soffermandoci sulla spendibilità del metodo osservato e descritto, ovvero: l’integrazione nella pratica classica neuro psicomotoria di un metodo di efficacia comprovata e di alta specificità per soggetti con DSA in età precoce.

 

 CONCLUSIONI

Alla luce della revisione della letteratura effettuata, le conoscenze scientifiche attuali sui Disturbi dello Spettro Autistico implicano la necessità della diagnosi e di un trattamento sempre più precoce. Questa visione aggiornata dell’autismo rende quindi imprescindibile la riflessione e la ricerca sui metodi di intervento più adatti per intervenire già dalla comparsa dei primi sintomi. 

Dallo studio osservazionale condotto, è possibile affermare che il lavoro svolto è risultato essere esaustivo rispetto agli obiettivi inizialmente dichiarati: i risultati ottenuti nella pratica clinica hanno confermato l’efficacia dell’intervento neuro e psicomotorio integrato ai principi ESDM come risposta ai bisogni del bambino con Disturbo dello Spettro Autistico in età precoce.

A conclusione di questo elaborato, dopo aver analizzato sia le basi teoriche dell’Early Start Denver Model, sia le sue possibili applicazioni nell’intervento neuro psicomotorio grazie alla sperimentazione pratica, è stato possibile identificare e definire gli strumenti d’azione del TNPEE all’interno del modello presentato. Ritengo che sia di fondamentale importanza per un TNPEE la conoscenza di questo metodo, in quanto risulta specifico per l’autismo, viene applicato precocemente, e si basa su molti principi teorici e pratici comuni alla formazione e all’approccio neuro psicomotorio. Il TNPEE può così avvalersi di alcuni strumenti tipici della metodologia ESDM, quali: l’utilizzo delle routines socio-sensoriali, la centralità del ruolo dell’intersoggettività e delle attività svolte a tappeto, l’aggiustamento reciproco continuo, l’utilizzo e l’evoluzione delle stereotipie del bambino, gli strumenti valutativi specifici e la modalità di stesura degli obiettivi.

Attraverso l’integrazione di questa metodologia alle sue conoscenze professionali di base, il TNPEE può accompagnare il bambino con autismo in un percorso di intervento globale e precoce fin dai primi sospetti e dai primi sintomi. Infatti considerando la pervasività del disturbo, che investe tutte le aree dello sviluppo, risulta peculiare l'ottica del TNPEE: figura che può integrare e promuovere un’evoluzione più armonica possibile del bambino attraverso un intervento altamente individualizzato.

Come già specificato nelle premesse di questo elaborato, considerando l'eterogeneità e la complessità dei quadri clinici con Disturbo dello Spettro Autistico, non esiste un'unica terapia efficace, pertanto tale metodologia di intervento può risultare incisiva o meno a seconda del singolo. Di conseguenza è fondamentale per un TNPEE una formazione olistica e continua, che sappia integrare nel suo lavoro tutte le metodologie e le buone prassi prodotte sul campo; imparando a condividerle e a considerarle come valore aggiunto e come strumento di crescita della sua professione. Va ricordato infatti come il TNPEE sia un professionista sempre pronto a modificare le sue conoscenze professionali con le novità basate sull’evidenza scientifica, e trasformarle in percorsi concreti di intervento.