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Nonostante la scarsità di materiale scientifico riguardante l’aspetto clinico della Sindrome di Dravet, è comunque possibile individuare in letteratura i punti di debolezza e i punti di forza che stabilmente si trovano in questo tipo di pazienti e che è fondamentale conoscere prima di intraprendere un percorso Riabilitativo. Come il Medico infatti deve sapere cosa aspettarsi dal paziente affetto da Sindrome di Dravet, in modo da informare adeguatamente la famiglia ed eventualmente prevenire terapeuticamente tali disturbi; così il Terapista, cosciente delle maggiori difficoltà del bambino, potrà incentrare il suo lavoro su degli aspetti piuttosto che su altri, in modo da eseguire una Riabilitazione specifica e non generica e magari informare i Medici, che non hanno un contatto costante e continuativo con i piccoli pazienti, dei cambiamenti significativi che questi compiono.

In ogni caso comprendere i difetti specifici dello sviluppo di una patologia, risulta fondamentale per stillare un Piano Riabilitativo specifico, che poi deve essere ulteriormente individualizzato sul particolare bambino su cui è incentrato il trattamento, poiché ognuno possiede delle caratteristiche individuali. Un’adeguata Riabilitazione deve infatti tener conto di specifici obiettivi in base al quadro patologico, avendo tuttavia rispetto anche delle necessità del bambino, degli appuntamenti funzionali propri dello sviluppo sano e dei bisogni che la famiglia manifesta.

In questo capitolo verranno analizzate le maggiori difficoltà Neuro-psicomotorie, Neuro- cognitive e Neuro-psicologiche che i Pazienti con Sindrome di Dravet devono affrontare nel corso della patologia, cercando di trovare una linea comune che unisca le varie difficoltà. Ogni disturbo infatti va ad intaccare una funzione e perciò può essere valutato e quantificato; questo processo non deve tuttavia essere sterile, ma, seguendo un’indagine approfondita, può giungere a riconoscere quali siano le cause.

 

Le tre fasi

Durante il primo anno di vita, lo sviluppo di questi pazienti si dimostra normale o con un lieve ritardo psicomotorio, invece il declino cognitivo diventa evidente tra i 2 e i 3 anni. Questo declino non è dovuto ad una vera e propria regressione ma ad uno stagnamento, ossia all’aumentare della discrepanza tra l’età mentale, che non progredisce, e l’età cronologica, che fatalmente aumenta.

Dopo i 2 anni, nonostante l’estrema variabilità fenotipica e quindi dei profili Neurologici, è possibile individuare le caratteristiche predominanti della Sindrome di Dravet. In generale questi bambini dimostrano un profilo di Ritardo Cognitivo Lieve, ma non mancano casi Borderline o, più frequentemente, di Ritardo Moderato.

A partire dall’età di 5 anni, la situazione complessiva tende a migliorare. Grazie anche alla diminuzione (fino alla scomparsa) di determinati tipi di crisi, l’apprendimento può riprendere, seppur caratterizzato da lentezza e perseverazione. Il livello globale cognitivo resta nella maggior parte dei casi deficitario e corrisponde alle capacità di linguaggio che il paziente ha acquisito. 

Successivamente tende stabilmente a peggiorare l’aspetto motorio, a causa di difficoltà ortopediche; nel versante cognitivo si verifica invece il caratteristico “floor effect”.

 

Disturbo Senso-Motorio

Osservando la Storia Naturale della Sindrome di Dravet, che prevede una tendenza generale a presentare difficoltà nell’apprendimento motorio e cognitivo a partire dall’esperienza, è ragionevole ipotizzare un ritardo senso-motorio e Neuro-sensoriale. Questi bambini hanno maggiori difficoltà di altri a processare in percetti le sensazioni che raccolgono dall’ambiente e questo è certamente il loro maggiore limite, dal quale derivano poi le difficoltà nella motricità generale e fine. Il presupposto da considerare è che questi pazienti presentino un’evidente e precoce immaturità Neuro-sensoriale, alla base dei successivi disturbi cognitivi, motori e del comportamento.

Il sistema Senso-Motorio è l’integrazione dei sistemi sensoriali somatici e propriocettivi (che trasformano l’energia meccanica in informazione Neuronale) e dai sistemi motori (che in base all’informazione Neuronale producono energia meccanica) e solo in questo modo può verificarsi l’Azione.

Questa integrazione avviene secondo un’organizzazione gerarchica, per la quale gli ordini principalmente vengono impartiti al livello più alto e poi diramati a quelli più bassi. I circuiti sensori-motori spinali sono i muscoli, che permettono il movimento grazie alla loro azione di contrazione e rilasciamento ed insieme sono dotati di organi recettoriali per le informazioni somato-sensibili. Di fatti l’output motorio è guidato dall’input sensoriale poiché non solo è necessario uno stimolo esterno o interno, poiché avvenga il movimento; ma anche perché è presente un continuo monitoraggio sensoriale durante l’esecuzione dell’azione stessa (feedback sensoriale).

Per la sua estrema importanza nella costruzione delle successive competenze, l’apprendimento sensomotorio è in grado di modificare la natura ed il locus del controllo sensori-motorio.

I pazienti con Sindrome di Dravet manifestano una notevole immaturità Neuro-sensoriale, ciò è riscontrabile nella difficoltà che manifestano quando devono apprendere dall’esperienza. Questa è la ragione del ritardo psicomotorio che lentamente si stabilizza: sono bambini il cui bisogno di esplorare non è naturalmente sostenuto da una competenza senso-motoria altamente sviluppata e ciò è probabilmente dovuto anche alle frequenti crisi epilettiche, senza contare che l’interessamento cerebellare intacca necessariamente alcuni aspetti sensoriali ed altri motori, che proprio nel Cervelletto hanno il loro corrispettivo anatomico. 

Per questo è necessario sfruttare la plasticità cerebrale di cui tutti i bambini sono capaci, in modo da sopperire alla vulnerabilità del cervello e permettere apprendimenti motori e cognitivi.

 

Processamento Neuro-Sensoriale

Se si esegue un’analisi accurata delle principali cadute nei profili dei bambini con Sindrome di Dravet, risulterà evidente una fondamentale difficoltà nel processamento Neuro- sensoriale. Il danno risulta essere dunque in prima battuta sensoriale e solo come conseguenza cognitivo, motorio e comportamentale. La modalità di trasmissione da ipotizzare è quindi dal basso verso l’alto, poiché il deficit Neuro-sensoriale (senso-motorio, delle funzioni visive e di quelle uditive) è precedente all’instaurarsi delle crisi epilettiche più complesse, quindi la ragione ultima deve essere ricercata in una debolezza del cervello e del cervelletto, indipendentemente dal manifestarsi dell’epilessia.66 

Per questo una descrizione delle maggiori disfunzioni Neuro-sensoriali potrà già di per sé spiegare le difficoltà che si possono manifestare in seguito .

La sensibilità comprende prima di tutto la propriocezione, ossia la capacità di percepire il proprio corpo in relazione all’ambiente esterno e saper reagire agli stimoli, essa è influenzata principalmente dai sensi maggiormente sviluppati ovvero, per l’essere umano moderno, la vista, l’equilibrio ed il tatto. Esiste tuttavia un secondo tipo di sensibilità, detta esterocettiva, che si compone delle 4 sensibilità specifiche e della sensibilità somatica, più generale. Per questo i fattori bio-informativi, più comunemente chiamanti “sensi”, sono sei: gusto, vista, tatto, olfatto, udito ed equilibrio.

Da un punto di vista funzionale non esiste alcuna differenza fra i sistemi di sensibilità generale e quelli di sensibilità specifica: essi sono infatti costituiti in modo tale da percepire, sia dall'ambiente esterno che da quello interno, qualsiasi variazione fisiochimica ed da trasformare questa variazione in un impulso nervoso. Tale impulso viene trasmesso al sistema nervoso centrale, dove si trovano i centri delle attività riflesse, deputati alla funzione di risposta allo stimolo.

Le unità che svolgono il ruolo di recezione degli stimoli interni o esterni, sono detti “recettori”. Se stimolato, il recettore invia le informazioni (sensazioni), sotto forma di potenziali d’azione, al sistema Nervoso Centrale tramite una fibra nervosa afferente di tipo sensoriale. Ogni tipo di recettore sensoriale risponde a stimoli specifici, in base alla struttura del recettore stesso o di strutture accessorie. In questo modo il cervello riceve continue informazioni dagli organi di senso riguardo alla posizione del corpo nello spazio tridimensionale e, a seconda della qualità degli stimoli e della loro trasmissione, esso diviene man mano in grado di reagire per modificare la posizione del corpo attraverso il sistema motorio. Di fatti le capacità senso-percettive di discriminazione visiva, uditiva, tattile, labirintica e cinestesica sono all’origine della consapevolezza del corpo, dello spazio e del tempo, quindi dell’ambiente, inteso come rapporto del soggetto con gli oggetti e con gli altri.

Le differenze fondamentali fra il sistema somatico-propriocettivo e quello sensitivo specifico, riguardano invece la localizzazione e la costituzione dei due sistemi: infatti i recettori della sensibilità generale e somatica (esterocettiva ed introcettiva o viscerale e propriocettiva) hanno una localizzazione diffusa per tutto il corpo poiché si trovano nella cute, nell'apparato locomotore e nei visceri; quelli della sensibilità specifica, strutturalmente più complessi, si trovano in aree sensoriali protette all’interno degli organi di senso, specializzati e specifici per un determinato tipo di sensibilità (l'occhio per il senso della vista, l'orecchio per i sensi dell'udito e dell'equilibrio, il naso per il senso dell'olfatto e la bocca per il senso del gusto).

In ogni caso le informazioni provenienti da tutti i recettori si distribuiscono in aree specifiche della corteccia cerebrale ed in alcuni centri nel tronco encefalico, in base al tipo di informazione che sono in grado di veicolare. Mentre la sensibilità specifica si localizza in zone specifiche dell’encefalo, per la sensibilità somatica è possibile ricostruire una mappa somatotopica dell’organizzazione corticale (Omuncolo sensitivo) in ogni emisfero cerebrale.

 

Difetti della Funzione Visiva

Secondo alcuni studi il declino cognitivo che compare dopo i 2 anni, segue l’instaurarsi di precoci difetti della funzione visiva. Precedenti studi avevano già evidenziato la specifica compromissione delle abilità visuo-motorie, visuo-costruttive e visuo-percettive, queste abilità sono connesse con le funzioni visive, è quindi ragionevole pensare che l’instaurarsi del deficit sia in qualche modo annunciato dal declino specifico delle funzioni visive.67

D’altra parte queste sono risultate compromesse anche nelle fasi precoci di altre encefalopatie epilettiche, come ad esempio la Sindrome di West68; o in alcuni casi di lesione cerebrale precoce del neonato69. Il caratteristico deficit delle funzioni visive potrebbe indicare delle disfunzioni cerebrali correlate all’età e localizzate specificatamente nelle zone parieto-occipitali, in entrambe le Sindromi. 

Non si tratta infatti di disturbi di competenza oculistica (quindi periferica), ma che riguardano l’uso qualitativo che il paziente fa della vista. La via visiva infatti non va solamente dall’occhio alla corteccia, ma prevede un processamento successivo ad opera di varie aree cerebrali. Nello specifico l’elaborazione visiva avviene nel lobo occipitale, da dove poi l’informazione segue due vie centrali: ventrale e dorsale.

La via ventrale (sistema del what) va dal lobo occipitale a quello frontale, passando per il parietale. Serve a riconoscere e identificare gli oggetti e i volti. Si tratta della visione per l’azione, è infatti incentrata sul soggetto che riconosce l’oggetto come entità fisica dotata di significato. Questa via è alla base delle informazioni visuo-percettive.

La via dorsale (sistema del where): dal lobo occipitale a quello parietale, va poi a finire nel frontale. Serve a comprendere il movimento (posizione, direzione, velocità..). Si tratta della visione per la percezione, per questo è centrata sull’oggetto e sull’integrazione degli aspetti visivi e motori. La via dorsale codifica le informazioni visuo-spaziali.

La via dorsale (sistema del where): dal lobo occipitale a quello parietale, va poi a finire nel frontale. Serve a comprendere il movimento (posizione, direzione, velocità..)

Questi due sistemi operano in parallelo per consentire l’organizzazione dello spazio (cioè il riconoscimento degli oggetti e la loro localizzazione) e sono già funzionanti in epoca precoce.

Nonostante la varietà dei quadri clinici e quindi la conseguente discrepanza tra i risultati che conseguono i vari pazienti, resta fondamentale una precoce valutazione delle funzioni visive, in particolare quelle abilità di origine subcorticale (fissazione e inseguimento) e quelle coinvolte nei processi centrali (acuità visiva, motricità oculare, fixation shift).

L’Acuità Visiva si può misurare attraverso le Carte di Keeler, di Teller, l’ Hiding Heidi o altre.

La valutazione del Campo Visivo Binoculare deve essere eseguita attraverso una perimetria cinetica e deve tener conto di dati normativi età-specifici. Nei bimbi normali, infatti, esso matura rapidamente durante il primo anno di vita in quasi tutte le direzioni, tranne in basso, infatti il Campo Visivo Inferiore si sviluppa nell’anno successivo.

La Motilità Oculare, si valuta osservando il comportamento del bambino, sia spontaneo che indotto. Può essere coniugata (occhi in asse) o non coniugata (convergenza o divergenza), il bimbo può mantenere gli occhi fissi o avere sguardo erratico, possono esserci ammiccamenti frequenti o movimenti anomali come la deriva, il rooving o il nistagmo. Il Neuropsichiatra che voglia indagare la motilità oculare, dovrà evocare nel bambino comportamenti di fissazione, inseguimento (pursuit) e attenzione visiva, per valutare un eventuale ritardo nella maturazione delle funzioni o altre anormalità.

La Fissazione può essere presente o assente; stabile (quando dura almeno 3’’) o instabile; centrale (se fissa direttamente lo stimolo) o periferica (se guarda leggermente di lato). Bisogna vedere qual è la distanza massima e preferenziale (Attention Over Distance), poiché è indicativa per l’attenzione visiva.

L’Inseguimento va misurato lungo un arco orizzontale, verticale e poi un cerchio completo. Può essere presente ed indicare una buona coordinazione del movimento occhio-capo, o assente; frammentario o continuo; fluido o a scatti, completo o incompleto; oppure asimmetrico.

La Fixation Shift valuta l’Attenzione Visiva, cioè la capacità di spostare l’attenzione (quindi muovere gli occhi) da uno stimolo centrale ad un altro periferico, che compare all’interno di un campo visivo limitato. Lo stimolo è composto da strisce alternate bianche e nere, in modo da richiamare meglio l’attenzione visiva. La fixation shift può essere valutata in maniera competitiva o non competitiva.

La Stereopsi è la visione binoculare dalla quale deriva la comprensione della distanza, della profondità e della tridimensionalità. Anche questa deve essere rapportata a dati normativi età-specifici, perché si sviluppa più lentamente e non è presente alla nascita, come la fissazione o l’inseguimento. Solitamente viene valutata attraverso il Lang Test.

Nei pazienti con Sindrome di Dravet, il progressivo deterioramento delle funzioni visive inizia già prima dei 2 anni ed interessa maggiormente l’attenzione a distanza, l’acuità visiva e la fixation shift. Dopo i 30 mesi, invece, riguarda tutti gli aspetti in maniera pervasiva.70 Le valutazioni dello sviluppo, di fatto, anche prima che si renda evidente il deficit cognitivo, manifestano una chiara asimmetria a sfavore delle abilità di coordinazione occhio-mano, il che confermerebbe il valore predittivo del difetto delle funzioni visive nei confronti dello sviluppo cognitivo. Per questo è fondamentale eseguire un’accurata valutazione delle funzioni visive ancor prima di avere la conferma della diagnosi o del manifestarsi del difetto cognitivo e prescrivere precocemente la Riabilitazione Neuro-visiva.

Il fatto che il danno sia prima sensoriale e dopo cognitivo, avvalora l’ipotesi che il declino cognitivo si manifesta secondo una modalità “down-top” in cui il ruolo principale è rivestito dal deterioramento, in questo caso, delle funzioni visive che avviene primariamente. 71

Inoltre il deficit delle funzioni visive avviene prima che si manifestino le crisi epilettiche più severe, e questo conferma la tesi che il deficit cognitivo sia dovuto a fattori differenti, rispetto alla stessa attività epilettica. Di fatto la diminuzione dell’eccitabilità dei Neuroni cerebellari di Purkinje, dovuta ad un danneggiamento dei canali del sodio, potrebbe avere effetto anche direttamente sulle funzioni visive e, più specificatamente, nel controllo visuo- motorio. E la stessa disfunzione cerebellare potrebbe avere un ruolo importate anche nel determinare un ritardo generale dello sviluppo.

 

Deficit Neuro-Uditivi

La predominanza che questi pazienti dimostrano, durante la valutazione linguistica, a presentare disturbi fonologici suggerisce una precoce compromissione delle competenze senso-motorie presenti nella corteccia dorsale, che si occupa delle capacità uditive: si tratta di un importante circuito di integrazione tra l’udito e la motricità, che gioca un ruolo fondamentale nello sviluppo del linguaggio.72 

In realtà la mielinizzazione fisiologica delle vie uditive avviene piuttosto precocemente, circa alla 22-23 settimana di gestazione, eppure la Sindrome di Dravet è caratterizzata da un deterioramento sensoriale che precede, come già detto, la manifestazione di episodi critici più gravi. È quindi ragionevole focalizzarsi, in questa prima fase, anche nella Riabilitazione Neuro-uditiva.

L'ascolto dicotico è una tecnica di analisi delle funzioni cognitive e cerebrali utilizzata in psicologia e in Neuroscienze per lo studio delle asimmetrie emisferiche, dell'attenzione e della coscienza. Consiste nella presentazione in cuffia di due stimoli acustici simultanei e diversi, uno all'orecchio destro e l’altro al sinistro. I due emisferi hanno competenze di elaborazione dell'informazione diverse (in particolare l’emisfero sinistro predilige quelle linguistico-verbali; il destro quelle musicali). Lo scopo del test di ascolto dicotico è quello di verificare la capacità di concentrazione e di discriminazione di uno dei due messaggi e si rivela per questo un elemento fondamentale nella valutazione iniziale del paziente con Sindrome di Dravet, nel quale iniziare un Trattamento Riabilitativo Precoce.

Un altro metodo per valutare l’attenzione uditiva è attraverso il Test Digit Span, che corrisponde alla sequenza più lunga che il soggetto riesce a ripetere. Questo test tuttavia non può essere eseguito prima dei 3 anni.

 

Sistema Motorio

Nei primi mesi di vita il bambino costruisce e perfeziona la propria motricità per potersi inserire nell’ambiente che lo circonda, adattandosi progressivamente ad esso ed adattandolo contemporaneamente ai propri bisogni e desideri. Il movimento si trasforma e si perfeziona continuamente per essere sempre più idoneo agli obbiettivi che il bimbo si propone. Per questo non è possibile analizzare esclusivamente la motricità del bambino, come un’attività a sé stante, ma occorre considerarla sostenuto dal pensiero, guidato dalla percezione, permeato dall’emozione; in ultima analisi, come Azione. Attraverso l’Azione il bambino perfeziona ed adatta le proprie strategie e costruisce relazioni tra sé e ciò che lo circonda (oggetti e persone) in un continuo processo di apprendimento dove movimento, percezione e intenzione continuamente si confrontano e interagiscono tra loro. La sensibilità e la motricità sono per questo da considerare come due facce della stessa medaglia, poiché la prima stimola ed affina la seconda e, viceversa, la motricità migliora le capacità sensitive e le possibilità di esplorazione. Non può esserci motricità, se questa non viene supportata dalla sensibilità; né la sensibilità può essere sana, se non si avvale di comportamenti motori adeguati. 

Mentre il sistema motorio è discendente e centrifugo, quello sensitivo è ascendente e centripeto; eppure è fondamentale lo sviluppo armonioso di entrambi i sistemi per garantire le migliori possibilità di crescita al bambino. Non a caso entrambi i sistemi fanno riferimento alla struttura cerebrale.

L’azione del Sistema Motorio consiste nella risposta a stimoli sensitivi, che può essere volontaria o riflessa. I movimenti riflessi non sono controllati dalla volontà, sono caratterizzati da un’estrema stereotipia e non si modificano con l’esperienza o la pratica. Dipendono necessariamente da uno stimolo esterno e dalla sua intensità. Invece i movimenti volontari sono finalizzati al raggiungimento di un obiettivo, per questo possono dipendere dalla presenza di informazioni sensoriali esterne (visive, tattili, acustiche) oppure possono essere generati dall’interno. Tendono a modificarsi con l’esperienza e la pratica, per questo migliorano continuamente a partire dalla nascita, grazie all’accrescersi delle capacità di programmare e di coordinare i movimenti.

Il corrispettivo fisiologico della funzionalità del sistema motorio si compone di varie aree cerebrali che cooperano per la produzione dei movimenti. Le Aree corticali che controllano il movimento volontario si dividono in: Area motoria primaria (4) (M1); Aree motorie secondarie (6) (Area Motoria Supplementare e Area PreMotoria); Area associative (8, 5-7) (Area prefrontale dorso laterale, Area parietale posteriore).

Area Motoria Supplementare e Area PreMotoria); Area associative (8, 5-7) (Area prefrontale dorso laterale, Area parietale posteriore

La corteccia motoria primaria (M1) è localizzata nel giro precentrale, secondo un’organizzazione anch’essa somatotopica, cioè in base ad una mappa corporea, per cui anche in essa si può costruire un Omuncolo Motorio, da cui si sviscera un fascio piramidale, che rimane somatotopico per tutta la sua discesa.

La programmazione del movimento avviene invece ad opera delle due aree Area Motoria Supplementare ed Area Pre Motoria; mentre le strutture sottocorticali si occupano del controllo motorio: i gangli della base pianificano, inibiscono o controllano i movimenti complessi; mentre il cervelletto controlla gli aspetti temporali del movimento e la precisione (postura ed equilibrio, movimenti veloci, apprendimento motorio).

 

Difetto Attentivo

Un’altra caratteristica della Sindrome di Dravet è il difetto nel dominio attentivo, che sicuramente è alla base dei disturbi cognitivi, ma soprattutto delle difficoltà comportamentali che si manifestano anche prima dei 2 anni.

L'attenzione è l'insieme dei meccanismi che ci consentono di selezionare gli stimoli utili e/o interessanti e di ignorare tutti gli altri che pure sono presenti nell'ambiente. Il comportamento attentivo consiste proprio nel focalizzare e sostenere nel tempo l’attenzione su uno stimolo stabilito, isolandolo dai distrattori. La capacità attentiva è fondamentale per lo sviluppo armonico del bambino, eppure risulta instabile, labile e di breve durata nei piccoli pazienti che presentano la Sindrome di Dravet. Essa è fondamentale per la costruzione dell’azione e soprattutto per l’apprendimento, quindi un deficit attentivo contribuisce necessariamente a peggiorare l’outcome dei pazienti, sia al livello cognitivo che, soprattutto, comportamentale.

Inoltre l’incapacità di porre attenzione alle sensazioni che arrivano dall’ambiente conferma la difficoltà ad elaborarle in percetti e dar loro un senso coerente. È possibile quindi che, secondariamente a questo disturbo, i bambini sviluppino iperattività, proprio in quanto non riescono ad apprendere dall’esperienza e compensano, con la quantità di stimoli, la debolezza qualitativa che riescono ad elaborare.

Non ci sono Test che possano valutare quantitativamente le possibilità attentive sin dalla tenera età in cui queste si mostrano, tuttavia è bene indagare anche solo qualitativamente le difficoltà presenti a questo livello, in modo da inserirle tra gli obbiettivi a breve termine.

 

Segni Neurologici

Assieme al ritardo psicomotorio che progressivamente il bambino presenta, in alcuni bambini si possono manifestare precocemente anche segni Neurologici, come ipotonia, atassia, mioclono interictale delle estremità e segni piramidali.

L’ipotonia è il segno più precoce (riscontrabile in genere già a un anno) e potrebbe essere responsabile dei problemi ortopedici che successivamente si presentano, per questo è bene intervenire precocemente con un trattamento fisioterapico o ortopedico.73

Più del 60% dei pazienti con Sindrome di Dravet presenta progressivamente segni di atassia, un disturbo che consiste nella mancanza di coordinazione muscolare e quindi difficoltà nei movimenti volontari.74 Le prime manifestazioni atassiche generalmente coinvolgono le gambe e le braccia, per poi intaccare anche la voce, compromettendo l'articolazione della parola (disartria), l'udito e la vista (movimenti oculari involontari). Nei soggetti affetti da Sindrome di Dravet, la presenza di atassia può diventare evidente quando il paziente inizia a camminare, generalmente nella fisiologica età che va dai 12 ai 18 mesi: inizialmente sembra solo che ritardi ad acquisire il cammino stabile ma in seguito la deambulazione si mantiene insicura, con la base d’appoggio larga e i movimenti poco coordinati. Altre volte invece l’atassia si manifesta più tardi, spesso dopo uno stato epilettico o il peggioramento delle crisi, quando il paziente inizia progressivamente a presentare movimenti di ampiezza ridotta o eccessiva, con andatura incerta e traballante. In ogni caso le caratteristiche dell’atassia, causano frequenti cadute nei pazienti e questo li porta ad evitare posizioni che richiedono un particolare equilibrio.

L’associazione tra ipotonia ed atassia comporta la peculiare forma di cammino e corsa, detto: “spaghetti legs”, tipico soprattutto di quei pazienti che manifestano una maggiore severità delle crisi.

I segni piramidali sono evidenti almeno nella metà dei pazienti affetti da Sindrome di Dravet e consistono nell’aumento dei riflessi tendinei profondi, soprattutto agli arti inferiori, con presenza frequente del segno di Babinski. Alcuni bambini camminano addirittura in punta di piedi. In genere questi segni diminuiscono nei periodi più liberi dalle crisi.75

Il mioclono interictale compare generalmente assieme alle crisi miocloniche, tra uno e cinque anni.76 Si tratta di brevi, improvvise, involontarie contrazioni di muscoli o gruppi muscolari di topografia varabile (assiale, arti prossimali e distali), simili a sensazioni di freddo, senza perdita di coscienza, che si verificano tra una crisi epilettica e l’altra. Il mioclono può coinvolgere le estremità degli arti o i muscoli facciali, si mantiene nel sonno e può aumentare durante lo svolgimento di movimenti volontari. Diventa più frequente nei periodi in cui c’è un’esacerbazione dell’epilessia.

I sintomi autonomici ingiustificati, che possono più comunemente manifestarsi nei bambini con Sindrome di Dravet, sono: freddo alle estremità (con colorito rossastro o blu), alterazione della sudorazione, pupille dilatate, lentezza nello svuotamento dello stomaco, tachicardia e vampate di calore al volto e all’addome.77 

Da queste difficoltà primarie al livello sensoriale, motorio e Neurologico derivano tutta la serie di manifestazioni che successivamente si possono riscontrare nei bambini affetti da Sindrome di Dravet e che concorrono nel raggiungimento di un livello cognitivo, piuttosto che di un altro. Tra queste prenderemo in esame le caratteristiche più comuni.

 

Difficoltà di Linguaggio

Il linguaggio è il mezzo privilegiato di cui si serve l’uomo quando vuole comunicare.

Il primo prerequisito per la comunicazione è una buona intenzionalità comunicativa, che si costruisce attraverso la reciprocità delle interazioni diadiche e triadiche, la triangolazione e l’attenzione condivisa. La comunicazione inizialmente è gestuale, mentre il linguaggio svolge una funzione di sostegno; dai 2 anni in poi, i ruoli progressivamente si invertono fino a che al linguaggio viene affidata quasi tutta l’intenzionalità comunicativa.

Oltre all’aspetto intenzionale e comunicativo, il linguaggio verbale si compone di 3 livelli fondamentali, che sono la fonologia (organizzazione del suono della parola e aspetti motori dell’esecuzione); la semantica (organizzazione del discorso in termini di contenuto) e la sintassi (organizzazione delle parole in proposizioni e delle proposizioni in periodi, secondo i criteri di esattezza linguistica e di significato).

Nei pazienti con Sindrome di Dravet, il linguaggio è meno coinvolto. Spesso alla valutazione risulta normale o borderline, con una grossa predominanza di difetti fonologici (linguaggio in produzione) su quelli di comprensione, che sono relativamente buoni o comunque secondari alla gravità del Ritardo Mentale. La predominanza di disturbi fonologici è coerente con quanto riportato in letteratura circa i disordini cerebellari.

Nella Sindrome di Dravet i disturbi del linguaggio che generalmente riguardano l’aspetto fonetico e fonologico si possono raggruppare in errori di omissione, distorsione, sostituzione o alterazione del sequenziamento dei fonemi.. In base alle specifiche caratteristiche del Paziente, queste difficoltà possono però essere talmente marcate da rendere incomprensibili le parole pronunciate. A volte è presente anche una certa disartria che si manifesta tra i 3 e i

6 anni. Essa è la conseguenza del danno Neurologico dei muscoli, che sottendono alla vocalizzazione. Generalmente i piccoli pazienti, oltre alla difficoltà a riprodurre fonemi, presentano anche povertà di linguaggio spontaneo e difficoltà nella pianificazione del linguaggio.

Frequentemente tuttavia tutte le abilità linguistiche migliorano con il passare del tempo, poiché si ritiene siano dovute ad un ritardo nella maturazione dell’interfaccia senso-motoria, che si trova nella corteccia uditiva e che gioca un ruolo essenziale nell’integrazione audio- motoria.

I test specifici per il linguaggio, variano in base all’età. Fino ai 3 anni si può usare il PTL (primary language test); tra i 3 e i 6 si fa spesso ricorso al VLT (verbal language test) mentre successivamente il Boston naming test ed il PPVT-R (peabody-picture vocabulary test).

 

Difficoltà Visuo-Spaziali, Visuo-Percettive e Visuo-Motorie

Dai difetti della funzione visiva derivano le difficoltà in quelle competenze che quasi invariabilmente vengono trovate deficitarie nella Valutazione dello Sviluppo, dopo i 24 mesi, che sono quelle che rientrano nel dominio della coordinazione occhio-mano e che derivano dalle abilità visuo-spaziali, visuo-percettivi e visuo-motorie. Anche quando il quoziente di sviluppo totale risulta nella norma, non di rado si riscontra comunque un’importante caduta in queste capacità.

Come ampiamente riportato in letteratura, i disturbi a carico del sistema visuo-percettivo, visuo-spaziale e visuo-motorio ritardano i progressi nella Riabilitazione psicomotoria, dei deficit motori, dei disturbi del linguaggio, del gesto o dei vari domini cognitivi (attenzione, memoria, funzioni esecutive, ecc.), producendo gravi problemi nella vita quotidiana e sociale. Pertanto la Riabilitazione Neuro-visiva è importante non solo di per sé, ma perché supporta in modo significativo il processo Riabilitativo delle lesioni in aree cerebrali non- visive. Per tale ragione eventuali disturbi devono essere accuratamente diagnosticati e riabilitati, attraverso strategie di tipo compensativo, sostitutivo e restitutivo. 

Il rapporto che il soggetto intrattiene con l’oggetto, tenendo conto del proprio corpo, rappresenta l’aspetto visuo-spaziale del soggetto. Si costruisce in base al movimento del bambino, ma anche alla conoscenza dell’oggetto in tutte le sue caratteristiche, anche spaziali. Esiste infatti un legame indissolubile tra le variabili sensoriali-spaziali e la generazione del movimento. Le funzioni visuo-spaziali si costruiscono dall’analisi dello spazio e dalla localizzazione di singoli oggetti nello spazio, fino alla costruzione di mappe visuo-spaziali, che permettono l’ontogenesi della conoscenza spaziale.

Le funzioni visuo-percettive si manifestano come riconoscimento delle singole caratteristiche degli oggetti e dei volti e come capacità di fonderle in un unico oggetto dotato di significato. Queste si basano sulle capacità di discriminazione sensoriale, di elaborazione percettiva e di elaborazione del significato; infatti il percetto visivo è la costruzione strutturale dell’oggetto che si sta guardando, completo delle sue caratteristiche. 

La valutazione delle funzioni visuo-percettive si può avvalere di vari e differenti tests, tra questi ricordiamo i Lea Symbols (acuità visiva, effetto affollamento e percezione del contrasto), Cambridge Cards (acuità visiva ed effetto affollamento), Lang Test e TNO (stereopsi), Teddy Bear Test o Bell’s Cancellation Test (attenzione ed esplorazione visiva), l’Atkinson o ABCDEFV (A test battery of child development for examining functional vision), e altri che prevedono il completamento e la costruzione di figure. Un test completo per l’attenzione visiva è anche la LEITER-R, che può essere usata dai 3 anni e valuta le competenze cognitive non verbali e per questo sfrutta esclusivamente il canale visivo. Le capacità visuo-motorie si possono esplorare attraverso test come il Berry (sviluppo dell’integrazione visuo-motoria), il Rey-Osterrieth (copia di figure complesse) o il VMI (completo delle sue tre parti: integrazione visuo-motoria, percezione visiva e coordinazione motoria).

Le capacità visuo-motorie consistono nelle competenze motorie, abilità manuali e capacità di monitoraggio visivo; tenendo conto che l’esplorazione visiva è alla base dell’intenzionalità e successivamente del movimento. In questo dominio rientrano le competenze di fissazione, raggiungimento, afferramento, fino a schemi più complessi di integrazione visuo-motoria (versare acqua da un contenitore ad un altro, costruire una torre con dei mattoni, lanciare una palla in un cesto..).

Alle difficoltà visuo-percettive, visuo-spaziali e visuo-motorie è invariabilmente correlata la disprassia nei gesti fini, che può manifestarsi per questo precocemente anche nei pazienti con Sindrome di Dravet.

 

Disturbi Motori: Disprassia e Goffaggine

La disprassia nei gesti fini può manifestarsi già precocemente (dopo i 3 anni) in pazienti con Sindrome di Dravet ed è caratterizzata dalla non corretta esecuzione delle sequenze motorie, che per questo risultano alterate nei requisiti spaziali e temporali e spesso associate a movimenti non richiesti. Conseguentemente l’attività motoria risulta inefficace o scorretta.

Associata alla disprassia, i pazienti con Sindrome di Dravet manifestano frequentemente anche deambulazione scoordinata o goffaggine motoria, che si caratterizza per movimenti impacciati, alterati nelle sequenze temporali, maldestri e poco (o affatto) efficaci; probabilmente supportate dalle difficoltà Neurologiche. La goffaggine motoria si può manifestare già precocemente con un notevole ritardo nel raggiungimento delle tappe motorie fondamentali (stare seduti, gattonare, camminare), in seguito diventano evidenti anche altre caratteristiche, come la ricorrenza di posture inadeguate, che sono dipendenti dalla scarsa consapevolezza del proprio corpo ed interferiscono sul mantenimento di un buon equilibrio e sulla coordinazione del movimento. Spesso inoltre sono bambini che confondono la lateralità, hanno difficoltà ad orientarsi nello spazio e a trovare il proprio posto in una situazione nuova. A questo si possono associare problemi nell’eseguire attività fisiche complesse (come correre, saltare, prendere ed usare attrezzi..) e ridotto sviluppo delle capacità di organizzazione, con conseguenti evidenti difficoltà nell’eseguire attività che richiedono sequenze precise.

In definitiva, le prestazioni nelle attività quotidiane che richiedono coordinazione motoria, sono sostanzialmente inferiori rispetto a quanto previsto in base all’età cronologica dei soggetti e alla valutazione psicometrica della loro intelligenza.

Nella Sindrome di Dravet la disprassia nei gesti fini e la goffaggine motoria non sono solamente adducibili alla presenza di mioclono interictale (che certamente, quando presente, aggrava la condizione); è evidente piuttosto che queste difficoltà sono conseguenti a disturbi Neuro-sensoriali precoci. La difficoltà nell’elaborazione dello spazio, nell’ideazione dell’azione e nel successivo feedback durante l’esecuzione sottendono infatti a disturbi senso-morori pregressi.

Esistono appunto dei Neuroni, detti Neuroni canonici, che sono in grado di costituire ed organizzare degli engrammi o atti motori, a partire dalle caratteristiche dell’ambiente ed è per questo fondamentale che la raccolta di informazioni sensoriali sia sana e la loro elaborazione adeguata. Le informazioni sensoriali, che il bambino è in grado di acquisire, influenzano, suggeriscono ed inducono l’organizzazione del comportamento motorio. Per questo non possiamo considerare questi comportamenti scoordinati come disturbi isolati a sé stanti, ma dobbiamo necessariamente inserirli nel quadro Neuro-sensoriale, dal quale derivano, ed in questa ottica riabilitarli.

In ogni caso, un test sufficientemente predittivo per la disprassia soprattutto grossolana, ma anche fino-motoria è l’ABC Movement, Batteria per la Valutazione Motoria del Bambino. In totale la batteria prevede 24 prove, suddivise in gruppi di 8 compiti, per 3 fasce d’età: 3-6; 7-10; 11-16.

Per i disturbi prettamente fini, oltre alla valutazione squisitamente psicomotoria, si possono utilizzare test valutativi come l’APCM (Protocollo per la valutazione delle abilità prassiche e della coordinazione motoria) validato per le fasce di età dai 3 agli 8 anni, che considera sia alcune funzioni di base e specifiche capacità (schemi di movimento), sia il comportamento del bambino in termini di prassi o funzioni adattive.

 

Disturbi della Memoria

La Memoria è la capacità di un organismo vivente di acquisire, ritenere ed usare informazioni, abilità o conoscenze, che appartengono ad una specifica esperienza passata. È impossibile dubitare dell’esistenza di diversi “tipi di memoria”, che lavorano, con modalità diverse, le diverse informazioni della realtà.

La Memoria a Breve Termine è detta anche Memoria di Lavoro, perché è uno spazio operativo che consente di tenere a mente anche parecchie informazioni allo stesso tempo, con lo scopo di un’immediata elaborazione cosciente. Quando queste informazioni perdono la loro utilità immediata possono decadere nell’oblio ed essere dimenticate oppure essere immagazzinate nella Memoria a Lungo Termine.

La Memoria a Lungo Termine è costituita da un complesso e articolato sistema in cui sono permanentemente archiviate le informazioni apprese. Al suo interno si può distinguere in Memoria Procedurale (si esprime come comportamenti automatici, acquisiti mediante pratica) e Memoria Dichiarativa o Proposizionale (prevede la rievocazione esplicita e consapevole di conoscenze e informazioni). La Memoria Dichiarativa si può suddividere in altri due sistemi: Memoria Semantica (rappresentazioni semantico-lessicali, conoscenze, simboli..) e Memoria Episodica (ricordo di episodi ed eventi vissuti, esperienze passate, specifiche e personali).

Nella Sindrome di Dravet si possono riscontrare disturbi di memoria, soprattutto difetti nella Memoria Procedurale, Memoria Verbale e Memoria di Lavoro. Questi possono manifestarsi rispettivamente come disprassia, disturbi del linguaggio e disattenzione.

È per questo fondamentale, quando ci si relaziona con questi soggetti, tenere a mente che essi hanno difficoltà nella ritenzione e nell’utilizzo della memoria e comportarsi di conseguenza.

La valutazione delle capacità mnesiche si può eseguire attraverso vari strumenti, che possono essere: Span di cifre, parole, di non-parole o spaziale, presenti anche nelle Griffiths e nelle scale Wechsler (Memoria di Lavoro); Word Learning List, nei 3 domini: immediato, con richiamo ritardato; come riconoscimento (Memoria Verbale); Valutazione delle abilità di portare a termine sequenze motorie con la mano destra o la sinistra e complesse sequenze bimanuali (Memoria Procedurale); Ricordo seriale immediato e differito di stimoli verbali (Memoria Episodica); Figura di Rey e Memoria di Collocazione Spaziale; Memoria di Facce ed altre.

 

Deficit delle Funzioni Esecutive

Altre competenze che con possono risultare deficitarie nella Sindrome di Dravet, sono le funzioni esecutive. La Neuropsicologia ha confermato che esse sono di competenza del lobo frontale, che riceve informazioni sensoriali e le elabora come conoscenza multimodale, riuscendo cioè ad integrare il pensiero e le emozioni e quindi a regolare gli istinti e le richieste interne. Il lobo frontale è situato nella zona rostrale di ciascun emisfero cerebrale, anteriormente al solco centrale; nell’uomo occupa approssimativamente un terzo degli emisferi cerebrali.

Dal punto di vista ontogenetico e filogenetico la corteccia prefrontale è l’ultima tra le diverse regioni a svilupparsi e a raggiungere la sua completa maturazione anatomica. Certamente ciò è dovuto alla complessità delle sue funzioni, che si basano e fondando sul progressivo sviluppo degli aspetti cognitivi, emozionali ed affettivi. Tra le funzioni del lobo frontale troviamo infatti i processi cognitivi, l’organizzazione temporale del comportamento (necessaria per la programmazione motoria), la fluidità verbale, la pianificazione di strategie in situazioni nuove, la capacità di inibire i comportamenti inappropriati, l’intenzionalità e la capacità di assegnare valore affettivo agli eventi. Tutte funzioni che collaborano alla flessibilità mentale e quindi alla capacità di problem solving (generare nuovi schemi di comportamento, decidere intenzionalmente e concentrarsi).

Nella Sindrome di Dravet, il deficit delle funzioni esecutive si manifesta principalmente come incapacità di inibire risposte impulsive, presenza di risposte perseveranti e deficit nella pianificazione. In altri termini, questi pazienti frequentemente presentano un’incapacità a valutare, pianificare e programmare strategie per l’esecuzione di un compito nuovo; incapacità di passare da un concetto all’altro e da uno specifico comportamento all’altro (comportamento rigido e non flessibile); insistenza nelle strategie palesemente inadeguate, che impedisce un normale processo di apprendimento; l’incapacità di inibire risposte comportamentali automatiche non congrue alla situazione (spesso è lo stimolo che attiva un preciso comportamento associato) e disturbi nei processi attentivi volontari, cioè difficoltà nel dislocamento selettivo dell’attenzione, necessario per generare nuove azioni richieste.

I principali strumenti di valutazione delle capacità frontali si possono distinguere in relazione all’ambito di ricerca. Per la programmazione di strategie, useremo il Test di Fluidità Verbale, la Torre di Londra o la Copia di Disegni; per la flessibilità il Wisconsis Card Sorting Test; per l’attenzione volontaria cioè l’inibizione delle interferenze si può far ricorso a: Stroop Test, Stop Signal Task, Go/Nogo Task; infine per la capacità di astrazione si possono valutare le possibilità che ha il paziente di far analogie, di categorizzare o di definire proverbi.

 

Disturbi del Comportamento

Nella Sindrome di Dravet, i disturbi del comportamento si manifestano dopo che si è reso evidente il Ritardo dello Sviluppo e potrebbero infatti essere correlati alla disabilità cognitiva. I problemi comportamentali che più evidenti e più frequentemente riscontrati sono: disturbi dell’attenzione, l’iperattività, reazioni emotive inappropriate, ansia e depressione, disturbi somatici, problemi del sonno, a volte aggressività o comunque opposizione, tratti autistici, testardaggine e ostinazione, che causano difficoltà dell’adattamento. Tali difficoltà ostacolano sin da subito le capacità di apprendimento, inoltre sono predittivi di un outcome negativo, quanto più precocemente si manifestano. 

Ad un’attenta osservazione si può arrivare a comprendere come piccoli deficit isolati che nel tempo si strutturano e diventano evidenti (disturbo dell’attenzione, delle funzioni esecutive o della memoria), possono sostenere e predire un disturbo di tipo comportamentale, che quindi è solo in parte frutto di un’educazione carente, ma che può divenire talmente importante da influenzare il livello cognitivo.

Comunque, man mano che migliora il cognitivo, l’iperattività ed il deficit attentivo dovrebbero a loro volta migliorare (generalmente dopo i 6 anni); tuttavia raramente si arriva ad una normalizzazione e i pazienti con Sindrome di Dravet mantengo grosse difficoltà nelle possibilità sociali e nelle abilità adattive, anche a causa delle difficoltà motorie.

Difficile è invece il recupero comportamentale di coloro che sviluppano tratti autistici o psicosi. Questi aspetti infatti sono dovuti al disturbo del linguaggio, che causa difficoltà di comunicazione più che di socializzazione, per questo non devono essere scambiati con i Disordini Generalizzati dello Sviluppo. È invece importante tenere sotto controllo il livello linguistico per individuare subito eventuali anomalie. Nello specifico, il 25% dei pazienti sviluppa autismo (e sono quelli con disabilità mentale grave o profonda), mentre più frequentemente questi pazienti arrivano a manifestare tratti autistici isolati, come ritardo del linguaggio, assenza della reciprocità emotiva, irascibilità e/o interessi ristretti.

Dopo i 18 mesi si può effettuare la valutazione del comportamento con l’Achenbach Child Behaviour Checklist (CBCL) che prevede differenti fasce di età, fino ai 18 anni. Questi test permettono una descrizione del repertorio comportamentale ed emotivo del bambino attraverso i resoconti forniti da genitori, insegnanti e/o ragazzi, per valutare la presenza di condotte potenzialmente problematiche, elencate in scale comportamentali.

In ogni caso, quando viene eseguita una diagnosi di comorbidità per dei disturbi comportamentali particolari, è sempre importante controllare se questi comportamenti siano favoriti dalla componente farmacologica o se, invece, siano effettivamente tratti caratteristici del bambino e della Sindrome. Mentre nel secondo caso, infatti, l’unico intervento possibile è la Riabilitazione e la rieducazione comportamentale; nel primo caso è evidente che un cambiamento della posologia potrebbe già migliorare la situazione.

 

Deterioramento Ortopedico e del Cammino

Una proporzione importante di pazienti con Sindrome di Dravet finiscono per sviluppare, a partire dall’adolescenza o comunque nella seconda decade della vita, il cammino a ginocchio flesso (crouch gait), spesso accompagnato da mal allineamenti scheletrici, come antiversione del collo femorale, torsione tibiale esterna e piede valgo.78

Il “Crouch Gait” si definisce come aumento della flessione dell’anca e del ginocchio e necessità di dorsiflettere la caviglia per tutta la fase di stance. Esso è il principale responsabile del declino nell’uso funzionale della deambulazione, che può divenire evidente già nel periodo adolescenziale, e può manifestarsi secondo vari livelli di gravità: dalla ricerca di appoggio di un’altra persona, all’uso della sedia a rotelle. 

Si è visto come, nei pazienti con Sindrome di Dravet, all’aumentare dell’età corrisponde una diminuzione, fino a vera e propria contrattura, dell’estensione passiva del ginocchio e dell’anca (che inoltre sviluppa precocemente un’eccessiva intrarotazione). Recenti studi osservano come, dopo i 13 anni, la probabilità per questi pazienti di sviluppare deformità del piede (piede piatto e addotto-valgo) è 8 volte maggiore che nell’infanzia, così come frequente è una media cifosi, posturale o flessibile.

Tuttavia le contratture all’anca e al ginocchio, così come l’extratorsione tibiale o le deformità del piede, non sono sufficientemente gravi e strutturate, da giustificare la deambulazione a ginocchio flesso. Probabilmente il Crouch Gait è da attribuirsi in verità alla debolezza dei muscoli antigravitari degli arti inferiori (muscoli glutei, quadricipite, gastrocnemio e soleo). Questa debolezza deriverebbe dalla disproporsione che si viene a creare tra ossa e muscoli, in seguito allo scatto di crescita propria dell’adolescenza, e sarebbe responsabile anche delle anormalità scheletriche di allineamento biomeccanico.

Tuttavia non sono ancora chiare le cause che effettivamente portano al Crouch Gait nella Sindrome di Dravet, quindi è difficile stabilire quali misure preventive debbano essere attuate. Certamente parte della responsabilità va ricercata in tutte le anomalie scheletriche e muscolari sopra indicate; ma in queste potrebbero avere un certo peso anche la frequenza delle crisi, il numero e la quantità di Farmaci Anti-Epilettici e la natura della mutazione genetica.

In ogni caso per studiare il deterioramento ortopedico della deambulazione ci si può servire di video per l’analisi del cammino, esame fisico degli arti inferiori, somministrazione della Functional Mobility Scale (FMS) e radiografia della pelvi e dei piedi.

Una volta stabilita la tendenza del paziente a sviluppare Deambulazione con Ginocchio Flesso, può essere appropriato intervenire chirurgicamente per riallineare le ossa degli arti inferiori, magari con interventi a più riprese, in base al livello cognitivo e alla possibilità di cooperazione che il paziente possiede.

 

Ritardo Cognitivo

Tutte queste caratteristiche che sono state indicate nel presente capitolo, concorrono a determinare il Livello Intellettivo dei pazienti.

Come riportato ampiamente in letteratura, il Ritardo Cognitivo si accompagna quasi invariabilmente alla Sindrome di Dravet, già a partire dai due anni. Nella fase più precoce, sarebbe anacronistico tuttavia parlare di vero e proprio Quoziente Intellettivo, invece è più corretto riferirsi all’Indice di Sviluppo del bambino, che può seguire un trend più o meno normale. Ovviamente questo livello va valutato con specifiche Scale di Sviluppo, validate su un campione italiano di bambini normodotati.

Tra queste, la Griffiths Mental Development Scales (GMDS) è un test che si può eseguire fino agli 8 anni, ma viene usata per valutare lo Sviluppo del bambino solo nella prima infanzia (<3-4 anni), quando cioè non ci sono test squisitamente Cognitivi che possano essere usati. Questo test già precocemente riesce ad esplorare i vari domini, dividendoli in 5 sub scale: locomotoria, personale e sociale, ascolto e linguaggio, coordinazione occhio-mano e performance. Gli item in cui si riconoscono le maggiori cadute nei pazienti con Sindrome di Dravet sono quelli che riguardano la coordinazione occhio-mano.

Il test propriamente cognitivo che si esegue più frequentemente nei bambini piccoli è la WPPSI, la prima delle tre Scale WECHSLER (WPPSI, WISC, WAIS). La WPPSI valuta l’intelligenza di bambini dai 2,6 ai 7,3 anni. Essa fornisce: QI Totale (QIT); QI Verbale (QIV); QI di Performance (QIP); Quoziente di velocità di processamento (QVP) per bambini dai 4 anni; Punteggio totale di Linguaggio generale (LG). Risulta quindi un importante mezzo con cui indagare le maggiori difficoltà, poiché i subtest che costituiscono i vari punteggi, indagano aspetti differenti, che possono essere evidenziati e studiati. La caduta dei bambini con Sindrome di Dravet si manifesta invariabilmente nel Quoziente di Performance, mentre il Quoziente Verbale può apparire parzialmente conservato, soprattutto nell’aspetto del linguaggio recettivo e meno in quello espresso.

Tra le specifiche competenze cognitive (linguaggio, attenzione uditiva e visiva, compiti di memoria verbale, memoria di lavoro, abilità visuo-motorie, abilità visuo-percettive, funzioni esecutive e memoria procedurale), quelle maggiormente compromesse nei pazienti che presentano Sindrome di Dravet sono: l’attenzione, l’integrazione visuo-motoria, l’aspetto visuo-percettivo e le funzioni esecutive. Comunque anche memoria di lavoro, memoria procedurale, memoria verbale e visiva o fluidità verbale possono essere anormali o borderline. Bisogna inoltre considerare che molte abilità cognitive specifiche si possono manifestare deficitarie anche quando apparentemente il Quoziente di Sviluppo Intellettivo è nella norma.

 

Cambiamento della storia naturale

Per quello che riguarda le difficoltà Cognitive specifiche che si manifestano nella Sindrome di Dravet, molti autori, negli anni, hanno pubblicato studi in letteratura scientifica evidenziando dati psicometrici differenti, che offrono un quadro abbastanza variabile della medesima patologia nel tempo. Si è passati infatti da una considerazione molto pessimistica dell’outcome prospettato, ad una decisamente più positiva.

Di seguito, i maggiori studi pubblicati.

Nel 1987 Dalla Bernardina et al. arrivarono alla conclusione che la prognosi di questi pazienti poteva essere scarsa (31%), molto scarsa (31%) o scarsissima (38%), in relazione alla compromissione cognitiva ed alle possibilità di linguaggio. In questo studio le differenze significative erano considerate dipendenti dalla gravità della situazione epilettica.

Giovannardi-Rossi et al., nel 1992 riscontrarono una condizione di Ritardo Mentale presente invariabilmente, con condizioni severe nel 73% dei casi. A questo era sempre associato un disturbo del linguaggio, di grado variabile e disordini del comportamento, quali: iperattività (46%), aggressività (26%), opposizione (40%), delirio (13%) e disordini affettivi relazionali (26%).

Contemporaneamente, nel 1992, Yakoub et al. portò avanti uno studio che riferiva la costante presenza di disordini comportamentali e ritardo del linguaggio. Nel suo campione di pazienti, tuttavia, il Quoziente di Sviluppo non era mai inferiore a 50, né superiore a 80.

Fujiwara et al (1992) giunsero all’amara conclusione sperimentale che il Ritardo Mentale, da

Moderato a Severo, in questi pazienti, era una condizione necessaria.

Quattro anni più tardi, Wang et al. riferirono la costante presenza di ritardo nello sviluppo del linguaggio (con disturbi prevalenti nell’articolazione e nella produzione verbale), iperattività, deficit attentivo e goffaggine. Questi disturbi sembravano non migliorare, nel tempo.

Caraballo e Fejerman annotarono, in uno studio poco dettagliato del 2006, la frequenza di: Ritardo Mentale Medio nel 34% dei casi, Moderato nel 40% e Severo nel 26%; Disfasia nel 15% dei casi, iperattività nell’85% ed autismo nel 4%, circa.

Nel 2006, Buoni et al. riportarono il caso di un ragazzo di 13 anni con un livello cognitivo normale (QI 125, misurato con WISC-R), dovuto forse alla progressiva riduzione di crisi dopo i 4 anni.

Wolff et al., nel 2006, confermò i precedenti studi di Cassè-Pierrot et al., nel 2001; che riferivano la presenza costante di Deficit Cognitivi e Difficoltà Comportamentali, ma con importante grado di variabilità. Questo fu il primo studio a notare la prevalente difficoltà di organizzazione dell’informazione visiva. Inoltre tentò di correlare il deterioramento mentale ed i maggiori disordini comportamentali (iperattività, relazioni di natura psicotica e tratti autistici) con la gravità dell’epilessia (frequenza, durata), nel primo anno di vita.

Nel 2009, Riva et al. riscontrarono un simile e progressivo declino del Quoziente di Sviluppo fino ad un Ritardo Moderato, anche in pazienti con storie di epilessia differenti ma con la stessa mutazione genetica, rivalutando così il ruolo ed il tipo di mutazione che i pazienti presentavano.

Nel 2010, Ragona et al. riscontrarono che la il Ritardo Mentale non era evidente prima dei 2 anni e che comunque appariva con vari gradi di gravità nei pazienti. Inoltre la percentuale di Ritardo Mentale Grave cresceva con l’aumentare dell’età. Gli autori ponevano l’attenzione sull’assenza di un vero e proprio deterioramento mentale durante l’infanzia, ma piuttosto di uno stagnamento delle abilità cognitive, ostacolate anche dal crescere dei disordini motori e soprattutto comportamentali.

Ragona et al., nel 2011, evidenziò la progressione del Ritardo Cognitivo nella maggior parte dei pazienti. Affiancò tuttavia una minoranza di bambini sotto i 5 anni, in cui il Quoziente di Sviluppo rientrava nei limiti inferiori della norma. Lo studio voleva sottolineare il ruolo del fenotipo epilettico ma soprattutto del trattamento farmaceutico, della Riabilitazione e dell’ambiente familiare, nello sviluppo delle abilità cognitive. Gli autori ribadirono infatti che la Sindrome di Dravet è in prima battuta una canalopatia, prima ancora che epilessia, per cui è la genetica e l’ambiente che concorrono a determinare il fenotipo mentale e cognitivo finale.

Nel 2011, Chieffo et al. si accorsero per primi che i difetti delle funzioni visive anticipavano il Ritardo dello Sviluppo Neurologico, che in questo studio risultava, per altro, apparire più tardivamente rispetto ad altri (anche 51 mesi). Di qui il valore prognostico che si è cercato di dare alla valutazione delle funzioni visive in epoca precoce.

Lo stesso anno, la medesima autrice propose un differente studio in cui asseriva che lo sviluppo Neurologico dei pazienti con Sindrome di Dravet, nel primo anno di vita è eterogeneo nei vari casi e non porta necessariamente a Ritardi Mentali Gravi, ma si possono evidenziare addirittura condizioni Borderline. Sebbene tutti i pazienti, alla prima valutazione, mostrassero Disturbi Comportamentali quali iperattività, distraibilità e opposizione, questi si sono visti migliorare in seguito.

Il trend di miglioramento, che si può riscontrare se vengono comparati i vari studi che negli anni sono stati eseguiti, dà spontaneamente adito a questioni circa le cause che sono alla base dell’aumento, in percentuale, dei pazienti meno gravi, a discapito delle situazioni più catastrofiche. Si potrebbe quasi dire che la Storia Naturale della patologia abbia subito un cambiamento, nell’ultimo periodo e tale cambiamento supporta la teoria secondo la quale alla base della patologia debbano essere ricercati specifici disturbi Neuro-sensoriali e non la gravità o la frequenza dell’epilessia.

Questa osservazione non scavalca tuttavia il fatto che sia possibile incontrare pazienti con Sindrome di Dravet di vari livelli cognitivi, poiché, come già detto, questa patologia è da immaginare come un grafico a campana che può presentare un vasto numero di manifestazioni differenti, in base alle situazioni linguistiche, comportamentali ed adattative, che di volta in volta i pazienti manifestano.

Certamente, tuttavia, gli ultimi studi sono stati eseguiti in maniera più strutturata, dividendo i pazienti per fasce di età ed analizzando isolatamente specifiche competenze e questo ha mostrato come la situazione finale non sia poi così catastrofica come paventavano i primi studi. Probabilmente la causa risiede nel fatto che questi pazienti sono stati tutti trattati seguendo le evidenze scientifiche che la letteratura di volta in volta offriva e questo non solo al livello farmacologico ma anche, e soprattutto, Riabilitativo.

Tenendo conto che non ci sono novità nell’ambito della ricerca genetica e che i Farmaci Anti-Epilettici maggiormente consigliati restano inadeguati per un effettivo controllo stabile delle crisi, la sola innovazione che da pochi anni è stata inserita nella gestione clinica dei pazienti affetti da Sindrome di Dravet è la Terapia Neuro-Psicomotoria, ossia la Riabilitazione Precoce.

 


  • 66 Chieffo et al., 2011
  • 67 Chieffo et al., 2010
  • 68 Guzzetta et al., 2008
  • 69 Mercuri et al., 1999
  • 70 Chieffo et al., 2010
  • 71 Chieffo et al., 2010
  • 72 Chieffo et al., 2011; Ackermann & Hertrich, 2000; Justus et al., 2005
  • 73 Dalla Bernardina et al., 1982
  • 74 Dravet et al., 1985; Dalla Bernardina et al., 1982
  • 75 Dravet et al., 1985; Dalla Bernardina et al., 1982; Caraballo & Fejerman, 2006.
  • 76 Giovanardi Rossi et al., 1991; Nabbout et al., 2003; Dalla Bernardina et al., 1982; Fontana et al., 2004; Oguni et al., 2001; Dravet et al., 1992a
  • 77 Wical et al., 2009
  • 78 Rodda et al., 2012