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IL PROGETTO RIABILITATIVO per il caso G.F.

In seguito all’analisi del caso, all’approfondimento delle valutazioni multidisciplinari, e all’osservazione neuropsicomotoria  effettuata nel mese di Maggio, si propone, in accordo con l’equipe del servizio, il seguente progetto riabilitativo che tiene in considerazione i bisogni del bambino in tutti i contesti di vita, nonché le esigenze della famiglia:

  • Controlli periodici neuropsichiatrici;
  • Incontri periodici per i genitori con la psicologa per couseling familiare;
  • Trattamento neuropsicomotorio individuale settimanale;
  • Incontri periodici con gli insegnanti della scuola dell’infanzia e con l’insegnante di sostegno.

Programma di trattamento neuropsicomotorio

Obiettivi a breve termine:

  • Promuovere lo sviluppo delle competenze base dell’intersoggettività (attenzione condivisa, intenzione congiunta, imitazione);
  • Favorire la nascita del piacere di “stare” all’interno della stanza e all’interno di una cornice di gioco sensomotorio condiviso;
  • Diminuzione   delle condotte “tossiche”, promuovendo   il passaggio da aggressività agita ad aggressività rappresentata;

Obiettivi a medio-lungo termine:

  • Favorire l’autoregolazione emotiva e comportamentale e l’adeguamento tonico- posturale;
  • Promuovere l’intenzionalità comunicativa e favorire l’accesso al linguaggio verbale;

Strategie:

  • Iniziale sintonizzazione e adeguamento sul piano tonico-posturale da parte della terapista;
  • Contenimento prima fisico poi per mezzo di mediatori, avendo cura della ridondanza del messaggio attraverso tono, sguardo e linguaggio verbale per diminuire lo stato d’ansia e l’instabilità psicomotoria e per gestire lo stato di attivazione.
  • Organizzazione del setting in modo da eliminare  gli oggetti strutturati spesso bersaglio di condotte aggressive (sedia e tavolino), o nascondendone altri che facilmente si prestano ad essere lanciati in modo impulsivo (cubetti, costruzioni); Un setting particolarmente motivante può essere utile anche per stimolare l’intenzionalità comunicativa, attraverso lo sguardo, il gesto o la parola -frase. Si possono ad esempio, posizionare gli oggetti a lui particolarmente graditi in modo tale che siano a lui visibili, ma non direttamente raggiungibili; Essendo il piano sensomotorio e corporeo, canale privilegiato per favorire la condivisione, proporre oggetti prevalentemente non strutturati, di grandi dimensioni, attivanti sui piani propiocettivo e vestibolare, quali palla Bobath, o bastoni in gommapiuma;
  • Prolungare i tempi all’interno di una cornice ludica attraverso le strategie dell’imitazione, enfatizzazione, rallentamento, ripetizione e anticipazione;
  • Favorire l’organizzazione e la differenziazione dello spazio e delle azioni, e la comparsa spontanea o su imitazione, di semplici parole riferite al contesto, attraverso la cura dei modi dell’azione: assunzione di posture simmetriche, stabili a tono tendenzialmente alto ma ben modulato, pulizia del gesto, attenzione all’uso delle pause, dei gesti e delle variazioni toniche proprie e del bambino, utilizzo della strategia del non fare” per  lasciare spazio all’anticipazione e al potere d’azione, e uso limitato del linguaggio verbale (comunque semplice, chiaro, e contestuale);
  • Manipolazione dell’atto aggressivo e spostamento dello stesso sul piano ludico.

Favorire, anche in questi casi, la possibilità di creare brevi scambi e alternanze di turno attraverso le strategie dell’imitazione e dell’enfatizzazione;

OBIETTIVO

STRATEGIE

SVILUPPO

DELLINTERSOGGETTIVITÀ

  • Enfatizzazione
  • Imitazione
  • Rallentamento
  • Setting non strutturato

PIACERE DI “STARE”

  • Enfatizzazione
  • Contenimento
  • Setting non strutturato

DIMINUZIONE DELLE CONDOTTE TOSSICHE

  • Contenimento
  • Manipolazione
  • Cura dei modi dell’azione

AUTOREGOLAZIONE

  • Sintonizzazione
  • Adeguamento
  • Contenimento

INTENZIONALITÀ COMUNICATIVA

  • Organizzazione del setting
  • Oggetti e contesti motivanti

Tabella 1

 

IL PROGETTO RIABILITATIVO Per il caso K.K.

In seguito   all’analisi del caso, all’approfondimento delle valutazioni multidisciplinari, e all’osservazione neuropsicomotoria  effettuata nel mese di Maggio, si propone, in accordo con l’equipe del servizio, il seguente progetto riabilitativo che tiene in considerazione i bisogni del bambino in tutti i contesti di vita, nonché le esigenze della famiglia:

  • Periodici controlli neuropsichiatrici;
  • Incontri mensili tra psicologa e genitori per couseling familiare;
  • Trattamento neuropsicomotorio individuale settimanale;
  • Incontri periodici con le insegnanti della scuola primaria e con l’insegnante di sostegno.

Programma di trattamento neuropsicomotorio

Obiettivi a breve termine:

  • Sostenere una relazione positiva con l’altro prevenendo o scoraggiando i momenti di chiusura relazionale;
  • Favorire l’intenzionalità, l’iniziativa e la sintonizzazione reciproca all’interno di una cornice di gioco condivisa;
  • Favorire l’interiorizzazione dei rituali iniziali e finali;
  • Favorire la modulazione e l’adeguamento tonico-posturale, in modo tale che esso risulti funzionale all’azione a all’interazione.

Obiettivi a medio-lungo termine:

  • Favorire il processo   di simbolizzazione, attivando il piacere sensomotorio mediato dal corpo o dall’oggetto, e facilitando l’accesso a nuove modalità di gioco;
  • Promuovere una diversa espressione della frustrazione, favorendo il passaggio da aggressività reale ad aggressività rappresentata.

Strategie:

  • Atteggiamento tonico-posturale-gestuale che trasmetta accoglienza, accettazione e rassicurazione;
  • Definire ed enfatizzare la strutturazione degli spazi e dei tempi della seduta, presentando un setting stabile, prevedibile e rassicurante;
  • Preparare   il setting in modo tale da eliminare qualsiasi oggetto potrebbe innescare la stereotipia (fogli di carta, libri, penne),
  • Utilizzare un tono alto e posture verticali e simmetriche per non farsi sovrastare dall’aggressività, ma contenere le reazioni aggressive agite verso il corpo della terapista e secondarie alla frustrazione;
  • Proporre cornici di gioco che si collocano principalmente sul piano sensoriale - sensomotorio proponendo materiale non strutturato, enfatizzando le posture, i gesti e la voce e introducendo micro-variazioni per agganciare il bambino all’interno della relazione e per raggiungere un adeguato stato di attivazione, e presentare solo in un secondo momento l’oggetto strutturato;

OBIETTIVO

STRATEGIE

SOSTENERE UNA RELAZIONE POSITIVA

  • Atteggiamento tonico-posturale accogliente e rassicurante

INTENZIONALITÀ E

LINIZIATIVA

  • Enfatizzazione
  • Imitazione
  • “Non fare”
  • Contesto sensoriale-sensomotorio

INTERIORIZZAZIONE DEI RITUALI

  • Setting stabile e definito

ADEGUAMENTO TONICO- POSTURALE

  • Setting motivante
  • Enfatizzazione

PROCESSO DI SIMBOLIZZAZIONE

  • Organizzazione del setting
  • Oggetti e contesti motivanti

DIVERSA ESPRESSIONE DELLA FRUSTRAZIONE

  • Tono alto
  • Posture verticali e simmetriche

Tabella 2

 

IL PROGETTO RIABILITATIVO Per il caso clinico M.M.

In seguito   all’analisi del caso, all’approfondimento delle valutazioni multidisciplinari, e all’osservazione neuropsicomotoria effettuata, si concorda con l’equipe il seguente progetto riabilitativo che tiene in considerazione i bisogni del bambino in tutti i contesti di vita, nonché le esigenze della famiglia:

  • Periodici controlli neuropsichiatrici;
  • Periodici incontri tra psicologa e genitori per couseling familiare;
  • Trattamento neuropsicomotorio individuale settimanale;
  • Incontri periodici con le insegnanti della scuola dell’infanzia e con l’insegnante di sostegno.

Programma di trattamento neuropsicomotorio

Obiettivi a breve termine:

  • Favorire la creazione di  cornici ludiche condivise, caratterizzate da scambio sociale, sintonizzazione  e adeguamento all’altro;
  • Favorire una diversa espressione della frustrazione.

Obiettivi a medio-lungo termine:

  • Spezzare la rigidità delle azioni e promuoverne la complessificazione e la concatenazione;
  • Favorire la triangolazione dell’azione all’interno di cornici ludiche condivise;
  • Promuovere l’uso del linguaggio verbale.

Strategie:

  • Proporre in modo graduale alcune variazioni al gioco per mediare alla difficoltà di M. a condividere l’azione e l’oggetto: decidere dal principio le basilari regole del gioco (ad esempio la proprietà degli oggetti), enfatizzarle attraverso un linguaggio verbale e non verbale chiaro, pulito. La ripetizione e la fermezza nel riproporre le medesime regole ogni qualvolta il bambino tenti di infrangerle, ne aiuterò l’interiorizzazione, renderà le azioni prevedibili e meno fonti di frustrazione, stress e ansia.
  • Ricercare l’adeguamento da parte del   bambino per mezzo delle strategie dell’imitazione (prima a specchio e poi volutamente imperfetta) e dell’amplificazione, partendo da attività che gli sono particolarmente gradite, per poi introdurre micro-variazioni.
  • Togliere dal setting il gioco del treno, fino a quel momento parte del rituale iniziale, per spezzare le modalità stereotipate che ne caratterizzavano l’utilizzo; proporre l’oggetto non strutturato (ad esempio gli strumenti musicali) cercando di prolungare gli scambi per mezzo  delle strategie dell’enfatizzazione, imitazione il rallentamento; eliminare i fattori distraenti (es. lo specchio).
  • Cura dei modi dell’azione: messaggio verbale e non verbale molto chiaro, uso selezionato della parola, posture simmetriche e frontali, tempo dell’azione tendenzialmente lento e rinforzo con gesti puliti e comprensibili.

OBIETTIVO

STRATEGIE

SINTONIZZAZIONE E ADEGUAMENTO

  • Imitazione
  • Amplificazione

DIVERSA ESPRESSIONE DELLA FRUSTRAZIONE

  • Chiarezza e prevedibilità dell’azione
  • Definizione di regole stabili

COMPLESSIFICAZIONE E CONCATENAZIONE DI AZIONI

  • Enfatizzazione
  • Imitazione
  • Micro-variazioni

TRIANGOLAZIONE

  • Setting motivante
  • Enfatizzazione

USO DEL LINGUAGGIO VERBALE

  • Contesto più richiedente
  • “Non fare”

Tabella 3

 

Valutazione neuropsicomotoria finale del caso G.F.: Ottobre 2015

Area affettivo-relazionale

Gabriele ha continuato a frequentare il servizio di riabilitazione in modo non sempre costante.

Durante i mesi estivi il bambino è giunto sempre accompagnato dalla madre, successivamente anche dalla madre affidataria. Non si osserva ancora alcuna percezione della separazione dalla figura di riferimento: il bambino riconosce però la terapista, entra autonomamente in stanza e ricorda ed attua con seque nze adeguate il rituale delle scarpe.

  • G. si mostra tutt’ora spontaneamente poco aperto alla relazione con l’altro, ma significativi miglioramenti si sono evidenziati rispetto ai segnalatori dello sviluppo comunicativo/sociale: si mostra più interessato all’altro, più disponibile allo scambio reciproco all’interno dell’interazione e in generale è possibile un maggior adeguamento da parte del bambino.

Più investito il canale imitativo rispetto a suoni vocalici e onomatopeici.

Un’evoluzione positiva si è evidenziata rispetto alle caratteristiche espressive.

Il pieno controllo del tono muscolare e dell’orientamento posturale, non è ancora completamente raggiunto, per cui il bambino spesso alterna momenti di forte attivazione tonica con momenti in cui questa si abbassa notevolmente, ma le facilitazioni della terapista hanno permesso una maggiore capacità di modulare l’assetto tonico-posturale e un miglior adeguamento in funzione dell’azione e della relazione.

Il contatto corporeo, inizialmente poco tollerato, è i nvece ora maggiormente accettato, e ricercato talvolta direttamente dal bambino soprattutto attraverso la mediazione dell’oggetto.

Le esagerate manifestazioni emotive e comportamentali, conseguenze della forte instabilità psicomotoria,   hanno acquisito nel corso del trattamento una valenza diversa.

L’agitazione motoria fine se stessa, si è ridotta e incanalata piuttosto in dinamiche di gioco sensoriale-sensomotorio condiviso; non si sono più presentate situazioni in cui il bambino mette a rischio la propria incolumità; modalità espressive quali il lancio dell’oggetto, le urla, il pianto, e l’aggressività fisica e reale rivolta all’adulto,  sono diminuite, e  si presentano ora quasi esclusivamente come reazione alla frustrazione, e indirizzate quindi ad uno scopo tangibile.

Attraverso le facilitazioni della terapista, inoltre, è stato possibile osservare alcune semplici dinamiche dove l’aggressività, prima agita e diretta all’altro, ha assunto un valore chiaramente simbolico e di ricerca relazionale. L’utilizzo dell’oggetto proposto (bastoni in gommapiuma) è stato, in questo caso, mediatore di azioni di scambio effettivo cariche di piacere e coinvolgimento emotivo.

Area affettivo-relazionale

Grafico 1: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area affettivo- relazionale.

 

Area comunicativo/linguistica

Il canale verbale, poco investito nella quotidianità, è, nell’ambito della produzione, ancora molto ristretto e limitato all’utilizzo della parola-frase, prevalentemente su imitazione.

Sempre su imitazione, G. produce suoni onomatopeici, significativi e contestualizzati all’interno di una cornice ludica enfatizzata e condivisa.

Lievemente evoluta la comprensione del gesto codificato e delle singole parole riferite al contesto.

Area comunicativo/linguistica

 

Grafico 2: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area comunicativo/linguistica.

 

Area motorio/prassica

Le competenze grosso e fino-motorie hanno subito un’evoluzione positiva in termini di qualità e funzionalità.

La maggiore  capacità di modulare  il tono muscolare e l’assetto posturale, rendono infatti più fluida ed efficiente l’organizzazione di schemi motori semplici e anche più complessi, nei  quali è richiesta un’adeguata coordinazione oculo -manuale (ad esempio nel lancio della palla).

Diversamente dalla prima fase di osservazione, è stato possibile proporre a G. l’attività grafico-rappresentativa a tavolino.

Il bambino, riuscendo a mantenere la postura seduta per qualche minuto, esegue tratti monocromatici, variati ed accurati, rispettando generalmente i limiti dello spazio grafico, ma cercando soprattutto gli angoli estremi dello foglio. Non sembra attribuisce al disegno alcuna importanza.

Area motorio/prassica

 

Grafico 3: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area motorio-prassica.

 

Area neuropsicologica

Le capacità attentive di G. hanno subito, nell’ultimo periodo, un importante miglioramento: su facilitazione è ora in grado di mantenere l’ attenzione sostenuta per tempi più prolungati, e di selezionare la stessa in modo più adeguato.

La diminuzione dell’instabilità psicomotoria ha favorito anche un più differenziato uso degli spazi e dei tempi: il ritmo dell’azione è più lento, l’azione è più modulata e risulta emergente la capacità di rispettare i tempi d’attesa.

Lo spazio è ugualmente investito con maggior consapevolezza; meglio tollerata la condivisione dello spazio interpersonale.

Area neuropsicologica

 

Grafico 4: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area neuropsicologica.

 

Area cognitiva e modalità di gioco

  • G. non ha acquisito la capacità di pianificare la costruzione di uno spazio ludico. Il gioco, che si colloca ancora prevalentemente sul piano sensoriale-sensomotorio, viene sempre mediato dalla terapista che attraverso le varie facilitazioni, promuove il  coinvolgimento del bambino, e l’emergere dei segnalatori di sviluppo comunicativo- sociale.

L’attivazione di schemi funzionali e pre-simbolici con l’oggetto emerge in presenza della facilitazione della terapista, che si propone come modello.

Si sono potute osservare infatti, semplici dinamiche di scambio mediato dalle macchinine (“scappa che ti prendo!!”) e brevi sequenze di imitazione con il materiale strutturato della cucinetta.

Area cognitiva e modalità di gioco

 

Grafico 5: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area cognitiva e modalità di gioco.

 

Atipie comportamentali

Come per il periodo precedente, non sono state rilevate importanti stereotipie, né vocali né motorie.

Persistono i tentativi di fuga dalla stanza, anche se questi sono notevolmente diminuiti negli ultimi mesi; ugualmente, l’interesse per le stimolazioni luminose. L’introduzione nel setting dei bastoni di gommapiuma ha provocato la comparsa  di un’azione che si è ripetuta nel corso delle varie sedute e che consiste nell’appoggiare verticalmente il bastone al muro e di osservarlo cadere. Tale breve sequenza di azioni, sebbene ripetitiva e monotona, non è stata mai completamente assorbente, ed è stato impossibile introdursi in essa, ed ottenere l’attenzione condivisa e l’adeguamento sia sul piano tonico-posturale, che spazio-temporale.

 

Analisi dei dati

La seconda valutazione neuropsicomotoria del caso, ha evidenziato un generale miglioramento in tutte le aree di sviluppo considerate.

Nello specifico, è stato conseguito un evidente sviluppo delle competenze sociali, che hanno favorito la costruzione di senso condiviso e quindi il piacere di “stare” all’interno di una cornice ludica anch’essa condivisa.

Il lavoro sul piano relazionale è stato, e sarà ancora il punto di partenza per favorire anche la capacità di autoregolazione e l’accesso alla comunicazione intenzionale e codificata.

Una miglior disponibilità alla relazione, un’iniziale capacità di differenziare spazi e tempi, e un maggior controllo di sé e del proprio stato di attivazione, hanno poi contribuito alla  diminuzione delle condotte aggressive, specialmente quelle impulsive, e ne hanno piuttosto favorito la rappresentazione e la trasformazione simbolica.

Si conclude che gli obiettivi a breve termine sono stati raggiunti.

 

Valutazione neuropsicomotoria finale del caso K.K.: Ottobre 2015

Area affettivo-relazionale

  • K. ha continuato a frequentare con costanza il servizio di riabilitazione, dove giunge sempre accompagnato dal padre, e rispetto al quale si continua ad osservare un adeguato stile di attaccamento e separazio ne.

La forte tendenza alla chiusura relazionale è rimasta sostanzialmente inalterata, e si possono osservare ancora importanti reazioni di evitamento e  rifiuto dell’interazione in favore dell’isolamento nella stereotipia.

La cura del  setting e dei  modi dell’azione, hanno permesso però di far emergere anche alcuni aspetti inizialmente poco sviluppati, quali una migliore attenzione reciproca e condivisa e un più importante interesse verso l’altro, espresso attraverso  un maggior investimento del contatto oculare e una maggior intenzionalità all’interno dell’interazione.

Maturate in parte anche le capacità imitative, soprattutto rispetto alle azioni con l’oggetto; se quest’ultimo era infatti inizialmente solo causa di stereotipie, può suscitare adesso l’interesse di K., che, attirato da ciò che fa la terapista e facilitato dalla stessa, imita singole e semplici azioni (ad esempio nella costruzione di una torre di cubetti o con il trenino e la pista).

In evoluzione, ma ancora non adeguate le caratteristiche espressive di K. specialmente in termini di modulazione tonica e orientamento posturale. La regolazione spontanea dell’assetto tonico-posturale in funzione dell’azione e della relazione non è autonomamente acquisita: il bambino tende a mantenere ancora posture chiuse e orizzontali, occupando gli angoli della stanza e non sempre tollerando la condivisione del suo spazio.

Nonostante l’assetto posturale non funzionale all’interazione, alcuni scambi più prolungati sono stati ugualmente possibili attraverso il contatto corporeo (ad esempio con il solletico sotto i piedi), ricercato e riproposto talvolta direttamente dal bambino.

Lo stato di attivazione di K. rimane   ancora profondamente dipendente dalle condizioni ambientali (stati fisiologici, oggetti che innescano la stereotipia, stress emotivi), mentre si può osservare un’evoluzione rispetto alle manifestazioni comportamentali. In particolare si rileva una minor incidenza, sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo, di azioni aggressive dirette  alla terapista; la frustrazione ora meglio tollerata, provoca un aumento del tono muscolare in misura inferiore rispetto sei mesi fa, e i tentativi di sovrastare la terapista e vincerla sul piano fisico, sono anch’essi diminuiti e spostati piuttosto su un piano simbolico.

Area affettivo-relazionale

Grafico 6: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area affettivo-relazionale.

 

Area comunicativo/linguistica

Gli aspetti comunicativi e linguistici non hanno subito evidenti evoluzioni durante questo periodo di trattamento, né sul piano della produzione che su quello della comprensione, fatta eccezione per un uso maggiore e del tutto spontaneo della parola-frase, per mezzo della quale il bambino esprime in modo molto chiaro un’intenzione o una volontà, anche se questa non è direttamente collegata al contesto della stanza.

Si osserva inoltre, una maggior capacità di modulare e adeguare in modo contestuale l’intensità e il tono della voce.

Area comunicativo-linguistica

Grafico 7: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area comunicativo- linguistica.

 

Area motorio/prassica

Fatta eccezione della lieve evoluzione rispetto alla capacità di regolazione e modulazione tonica, che migliora dunque la qualità motoria, l’organizzazione della motricità globale e fine non ha subito importanti variazioni, e continua a mostrarsi in linea con l’età e potenzialmente funzionale all’azione.

Ancora non valutabili la percezione/consapevolezza del sé corporeo e l’attività rappresentativa.

Area motorio/prassica

Grafico 8: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area motorio/prassico.

 

Area neuropsicologica

Un lieve miglioramento nella capacità di mantenere un’attenzione sostenuta durante l’interazione,  ha permesso di creare più opportunità di scambi positivi con l’adulto caratterizzati da sintonizzazione e modulazione. In questi momenti, sostenuti da attività motivanti e non strutturate, si è osservato un più adeguato e differenziato utilizzo degli spazi della stanza. Il ritmo dell’azione permane tendenzialmente monotono e ripetitivo, ma risulta emergente la capacità di tollerare e rispettare il turno in un contesto di scambio diadico.

Ancora non interiorizzati i rituali iniziali e finali.

Area neuropsicologica

Grafico 9: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area neuropsicologica.

 

Area cognitiva e modalità di gioco

Il canale sensoriale-sensomotorio, risulta ancora essere la “via d’accesso” che, attraverso l’uso di materiale non strutturato, permette di sintonizzarsi con K. e di creare quindi semplici sequenze interattive caratterizzate da attenzione congiunta, alternanza di turno e piacere condiviso.

In uno stato ottimale di attivazione e motivazione, il bambino è però in grado di permanere per un tempo adeguato anche all’interno di cornici ludiche proposte dalla terapista che si collocano sul piano pre-simbolico. Con  gli oggetti, K. non realizza ancora spontaneamente schemi funzionali, ma questa competenza emerge a partire dalla facilitazione dell’adulto che gli offre un modello attivo da imitare.

Area cognitiva e modalità di gioco

 

Grafico 10: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area cognitiva e modalità di gioco.

 

Atipie comportamentali

La principale stereotipia che si manifestava nello spezzettare e lasciar cadere i frammenti di carta, si è, nel corso delle sedute, ridotta e modificata.

Sebbene sia stato estremamente difficoltoso entrare in questa attività con lo scopo di condividerla e manipolarla, la cura del setting e la sostituzione dell’oggetto (ad esempio con il pongo o con le costruzioni) hanno permesso di creare una prima sintonizzazione su qualcosa di visibile e condivisibile su cui il bambino ha costruito brevi scambi con l’altro. L’accompagnamento delle stereotipie, con vocalizzi e gergolalie si è mantenuta costante, ma diminuisce quando il bambino è coinvolto e agganciato nella relazione.

Ancora persiste la tendenza a ripetere parole e frasi a lui rivolte (ecolalia immediata).

 

Analisi dei dati

La seconda somministrazione della scheda di osservazione neuropsicomotoria ha mostrato un limitato miglioramento delle competenze del bambino.

L’assetto tonico-posturale spontaneo non si è sostanzialmente modificato, ma attraverso le strategie proposte, è stato maggiormente possibile attivare l’iniziativa del bambino, e creare brevi sequenze ludiche anche mediate dall’oggetto strutturato. Nonostante i fattori stressogeni condizionino ancora molto le modalità di K., si è rilevata una parziale evoluzione circa la capacità di sostenere una relazione positiva con l’altro.

Le condotte aggressive, in particolare, si sono ridotte, sia in termini quantitativi che qualitativi; non si osserva più chiara intenzionalità di ledere l’altro in seguito ad una frustrazione, ma accanto a una miglior tolleranza alla stessa, anche l’aggressività si è spostata su un piano più simbolico.

Gli obiettivi a breve termine fissati nel progetto, sono stati solo parzialmente raggiunti.

 

Valutazione neuropsicomotoria finale del caso M.M.: Ottobre 2015

Area affettivo-relazionale

  • M. ha continuato a frequentare il servizio di riabilitazione con regolarità settimanale, dove è sempre giunto accompagnato dalla madre.

Lo stile di attaccamento osservato nell’ambito della percezione e della capacità di separazione dalla figura di riferimento, sono rimaste sostanzialmente adeguate all’età: in sala d’attesa il bambino riconosce la terapista, guarda e saluta la stessa e la madre, e si dirige spesso autonomamente in stanza.

Un lieve miglioramento si è osservato rispettivamente ai segnalatori dello sviluppo comunicativo-sociale, e in particolare rispetto alla capacità di mantenere una maggior attenzione condivisa e reciproca all’interno di una cornice ludica enfatizzata e motivante: M. si dimostra più disponibile e aperto alla relazione con l’altro: accetta  con maggior facilità l’intervento della terapista, la condivisione e lo scambio dell’oggetto e brevi alternanze di turno in cornici ludiche conosciute e consolidate.

Anche le competenze imitative sono parzialmente evolute, soprattutto relativamente alla capacità di imitare gesti codificati e non (ripropone più volte il balletto imparato al centro estivo) e azioni con l’oggetto strutturato (dinamiche di gioco con le macchinine o con la cucinetta).

Il piacere anche condiviso ha sostituito ora le manifestazioni autolesive (morso del dorso della mano) che si manifestavano prima in queste situazioni.

Le difficoltà a modulare l’assetto tonico-posturale rispetto all’azione e alla relazione sono ancora ben osservabili, ma le facilitazioni fornite dalla terapista hanno aiutato il bambino ad assumere per tempi inizialmente molto brevi, poi più prolungati, posture sedute e frontali, più funzionali all’intera zione e allo scambio.

Le manifestazioni emotive, temperamentali e comportamentali risultano talvolta ancora molto intense, ma più modulate rispetto alla prima osservazione. Attraverso l’accurata gestione del “prima” e l’attento inserimento di micro -variazioni, il

bambino ha imparato ad adeguarsi in modo più spontaneo all’altro; la dimensione ansiosa è notevolmente diminuita, e analogamente sono scomparse alcune reazioni esagerate alla frustrazione (violenti colpi alla testa); le condotte autolesive, che si presentavano prima in risposta alla stessa, sono state piuttosto sostituite dal lancio degli oggetti (raramente verso la terapista).

Area affettivo-relazionale

Grafico 11: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area affettivo-relazionale.

 

Area comunicativo/linguistica

La maturazione delle competenze comunicative e linguistiche è complessivamente meno evidente rispetto a quanto avvenuto in altre aree di sviluppo.

Sul versante della produzione, si registra ancora una parziale intenzionalità comunicativa, espressa attraverso l’uso del  gesto,  della parola -frase, talvolta della frase dirematica, e più frequentemente anche del suono onomatopeico.

Gli aspetti legati alla comprensione del linguaggio che hanno subito un leggero miglioramento, sono quelli relativi alla comprensione del gesto: M. si dimostra infatti maggiormente capace di comprendere i messaggi non verbali a lui rivolti e di rispondere ad essi in modo adeguato e contestuale.

Area comunicativo-linguistica

Grafico 12: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e  la media  per l’età rispetto all’area comunicativo/linguistica.

 

Area motorio/prassica

Tutte le abilità grosso e fino motorie, si sono confermate adeguate e in linea con l’età, tuttavia la qualità dell’atto motorio, è ancora piuttosto inficiato dal tono muscolare, che, nonostante sia più modificabile, rimane tendenzialmente alto, e dall’assetto  posturale, che ancora non è sempre funzionale all’azione. Entrambi i parametri hanno comunque subito una parziale evoluzione, che continua a dipendere però dalle facilitazioni della terapista.

Ancora non definita la lateralità, in quanto M. continua ad alternare l’uso di entrambe le mani per svolgere i vari compiti.

Qualitativamente più investita rispetto alla prima osservazione risulta l’attività rappresentativa. M. modula e varia il repertorio grafico, controlla maggiormente il gesto, ed esegue in modo spontaneo il volto umano, inserendo nei corretti rapporti topografici occhi, naso e bocca. Su modello della terapista, esegue semplici figure geometriche, che, sempre su imitazione, sa riempire con precisione (Figura 2).

Fig.2: Disegno spontaneo di M. a Ottobre 2015

 

Area motorio/prassica

Grafico 13: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area motorio/prassica.

 

Area neuropsicologica

  • M. ha maturato, nel corso delle sedute, buone capacità attentive, sia rispetto alla possibilità di rimanere più a lungo in una cornice ludica condivisa, sia circa l’abilità a selezionare il focus attentivo verso l’oggetto di suo interesse.

Nonostante permanga la tendenza a organizzare il gioco in modo autonomo, a mantenere un tempo dell’azione sostenuto, e richieda ancora un certo impegno modulare il proprio stato di attivazione in funzione dello scambio e della condivisione con l’altro, M. risulta più competente relativamente alla capacità di prestare attenzione all’azione dell’altro e di inserirsi nella stessa.

Ben acquisite, anche se ancora suscettibili allo stress, risultano la capacità di attesa e il rispetto dei turni, sia in dinamiche ben consolidate (ad esempio nel gioco dei birilli), che in situazioni nuove e in parte modificate.

Il tempo dell’azione risulta tutt’ora veloce, ma, su facilitazione della terapista, gli è possibile scandire l’azione propria e dell’altro attraverso il “pronti, attenti, via!”.

La capacità di pianificare la costruzione di uno spazio ludico è emergente, ma non strutturata; in  particolare risulta ancora difficile permanere all’interno di regole e confini spaziali dettati dal gioco, come mantenere in memoria e coordinare più azioni contemporaneamente.

Area neuropsicologica

 

Grafico 14: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area neuropsicologica.

 

Area cognitiva e modalità di gioco

La scelta di eliminare dal setting il gioco del treno, che si era strutturato in modo eccessivamente rigido e fisso, ha permesso a M. di uscire dalla ripetitività che caratterizzava le sue modalità ludiche.

Semplici scambi e adeguamenti da parte del bambino, sono stati quindi possibili all’interno di cornici stabili e prevedibili (lancio della palla, scambio della macchinina) che sono state successivamente  modificate da micro -variazioni proposte.

Giochi con poche e chiare regole (ad esempio con i birilli), si sono svolti solo in una dinamica diadica, mentre ancora difficile risulta la triangolazione.

La proposta di semplici giochi strutturati, a terra o a tavolino, ha promosso un maggior investimento del linguaggio verbale, sia su imitazione, sia spontaneamente.

 

Area cognitiva e modalità di gioco

Grafico 15: confronto tra i punteggi ottenuti nella SON di maggio, quelli ottenuti nella SON di ottobre e la media per l’età rispetto all’area cognitiva e modalità di gioco.

 

Atipie comportamentali

  • M. presenta ancora numerose gergolalie ed ecolalie, che sono però meno assorbenti rispetto al periodo precedente, e si accompagnano in particolare anche a una produzione verbale più corretta e contestualizzata.

È diminuita, ma si presenta ancora spesso, la stereotipia della mano all’orecchio in conseguenza di un forte rumore da lui provocato. L’interesse per le fonti luminose è anch’esso presente, ma viene meglio accettato il “no” della terapista.

Nonostante l’intervento della terapista abbia diminuito la rigidità dei rituali che si sono strutturati nel tempo, si osserva ancora uno stile dell’azione improntato alla ripetitività e ridondanza.

Non sempre è possibile distogliere M. dall’ interesse assorbente verso la propria immagine riflessa allo specchio, che sembra piuttosto peggiorata negli ultimi mesi.

I genitori riferiscono inoltre che nelle ultime settimane M. ha ripreso l’ abitudine che sembrava ormai estinta, di aprire e chiudere le porte in modo impulsivo.

 

Analisi dei dati

Dalla seconda SON somministrata a ottobre, emerge un quadro in sostanziale evoluzione.

Le strategie proposte hanno favorito un maggior adeguamento da parte del bambino, e una maggior consapevolezza dell’altro come interlocutore attivo all’interno della relazione. L’alternanza dei  turni e gli scambi di oggetto hanno in parte perso di valore frustrante che avevano in precedenza, e sono stati sempre meno precursori di condotte autolesive. I comportamenti aggressivi, in generale comunque diminuiti, si sono piuttosto spostati sull’oggetto esterno e, perdendo il significato distruttivo reale, sono già parzialmente evoluti.

Si può concludere che gli obiettivi a breve termine fissati nel progetto riabilitativo sono stati raggiunti.

 

Indice

 
 
SOMMARIO
 
  1. PARTE PRIMA - INTRODUZIONE TEORICA: DEFINIZIONI A CONFRONTO - Aggressività o aggressione? - Aggressività come relazione - Aggressività auto- ed etero-diretta - Aggressività impulsiva e non impulsiva: MODELLI PSICODINAMICI - L’approccio freudiano all’aggressività - La teoria delle relazioni oggettuali e la psicologia dell’io - Hartmann, Kris e Loewenstein: aggressività come fondamento della vita psichica - Adler e Lebovici: dalla pulsione alla risposta adattiva - Kohut e Fonagy:aggressività  come reazione al mancato rispecchiamento materno - Il contributo di D. W. Winnicott; MODELLI COMPORTAMENTALI E SOCIALI - L’ipotesi frustrazione-aggressione - La teoria del social learning - Fight or flight: L. Berkowitz e i contributi della neurofisiologia - L’influenza del contesto sociale; MODELLO ETOLOGICO - Il confronto con l’uomo; ASPETTI NEUROANATOMICI; AGGRESSIVITÀ E SPECIALIZZAZIONE  EMISFERICA; ASPETTI NEUROCHIMICI - Il sistema serotoninergico - Il sistema dopaminergico - Il sistema noradrenergico -Il ruolo delle endorfine; AGGRESSIVITÀ E FUNZIONI ESECUTIVE; AGGRESSIVITÀ E DISTURBI DELL’INTEGRAZIONE SENSORIALE; L’AGGRESSIVITÀ NELLO SVILUPPO TIPICO - I comportamenti auto-aggressivi - I comportamenti etero-aggressivi; CLINICA DELL’AGGRESSIVITÀ - Aggressività e sindromi genetiche - Aggressività e deprivazione affettiva - Aggressività e disturbi della comunicazione, del linguaggio e dell’apprendimento - Aggressività e disabilità intellettiva (ID) - Aggressività e disturbo dello spettro autistico (ASD)
    1. Aggressività e disturbi del comportamento; IL TRATTAMENTO  FARMACOLOGICO DELL’AGGRESSIVITÀ
  2. PARTE SECONDA - MATERIALI E METODI - SCHEDA DI OSSERVAZIONE/VALUTAZIONE NEUROPSICOMOTORIA; LE STRATEGIE NEL TRATTAMENTO DELL’AGGRESSIVITÀ - L’azione aggressiva in terapia - Prevenire l’aggressività distruttiva - Indicazioni generali per fronteggiare l’azione aggressiva in terapia -Quando le condotte aggressive sono una tappa obbligata - Le strategie
  3. PARTE TERZA: I CASI CLINICI - METODOLOGIA DI LAVORO; PRESENTAZIONE  DEL CASO CLINICO: G.F - Dati anamnestici - La sindrome d’astinenza neonatale - Il disturbo reattivo dell’attaccamento dell’infanzia - Il disturbo del linguaggio espressivo - SINTESI DELL’OSSERVAZIONE; NEUROPSICOMOTORIA DI G.F.: Maggio 2015 - Area affettivo-relazionale - Area comunicativo/linguistica - Area motorio/prassica - Area neuropsicologica - Area cognitiva e modalità di gioco -  Atipie comportamentali - PRESENTAZIONE  DEL CASO CLINICO: K.K. - Dati anamnestici - I disturbi dello spettro autistico - SINTESI DELL’OSSERVAZIONE NEUROPSICOMOTORIA DI K.K. Maggio 2015. - Area affettivo-relazionale - Area comunicativo/linguistica - Area motorio/prassica - Area neuropsicologica - Area cognitiva e modalità di gioco - Atipie comportamentali - PRESENTAZIONE  DEL CASO CLINICO: M.M - Dati anamnestici - La sindrome disintegrativa dell’infanzia - SINTESI DELL’OSSERVAZIONE NEUROPSICOMOTORIA DI M.M.: Maggio 2015 - Area affettivo-relazionale - Area comunicativo/linguistica - Area motorio/prassica - Area neuropsicologica - Area cognitiva e modalità di gioco - Atipie comportamentali
  4. PARTE QUARTA: RISULTATI  - IL PROGETTO RIABILITATIVO  per il caso G.F - Programma di trattamento neuropsicomotorio - IL PROGETTO RIABILITATIVO  per il caso K.K. - Programma di trattamento neuropsicomotorio - IL PROGETTO RIABILITATIVO  per il caso M.M. - Programma di trattamento neuropsicomotorio - VALUTAZIONE  NEUROPSICOMOTORIA FINALE DEL CASO G.F.: OTTOBRE 2015 - Area affettivo-relazionale - Area comunicativo/linguistica - Area motorio/prassica -  Area neuropsicologica - Area cognitiva e modalità di gioco - Atipie comportamentali - Analisi dei dati - VALUTAZIONE  NEUROPSICOMOTORIA FINALE DEL CASO K.K.: OTTOBRE 2015 - Area affettivo-relazionale - Area comunicativo/linguistica - Area motorio/prassica - Area neuropsicologica -  Area cognitiva e modalità di gioco - Atipie comportamentali - Analisi dei dati - VALUTAZIONE  NEUROPSICOMOTORIA FINALE DEL CASO M.M.: OTTOBRE 2015 - Area affettivo-relazionale - Area comunicativo/linguistica - Area motorio/prassica - Area neuropsicologica - Area cognitiva e modalità di gioco - Atipie comportamentali - Analisi dei dati
 
CONCLUSIONI
 
BIBLIOGRAFIA
 
APPENDICE
 
Tesi di Laurea di: Giulia BIDINOST