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Di seguito riporto tre casi clinici aventi diverse età, con patologie di Disabilità Intellettiva e Disturbi dello Spettro Autistico. Tutti e tre i casi presentano deficit nella comunicazione e pertanto è opportuno utilizzare con loro le Strategie Visive e la CAA. Grazie a questi tre casi è stato possibile osservare come i vari metodi possano essere utilizzati in maniera differente e comprendere, nella pratica, come tali dispositivi siano in grado di essere flessibili ed evolutivi, assecondando i bisogni comunicativi di questi bambini.

Caso clinico A.

A.è un bambino di 5 anni, giunto ad osservazione all'età di due anni in merito a ritardo di acquisizione di linguaggio e atipie comportamentali.

Dalla storia del minore e dall'anamnesi personale si evidenzia: figlio unicogenito di genitori non consanguinei in buona salute, negata familiarità per patologie di interesse neuropsichiatrico in tutto l'alvo familiare. I genitori raccontano di una gravidanza voluta e normodecorsa caratterizzata da parto a termine con taglio cesareo urgente per collasso materno e iniziale sofferenza fetale. Alla nascita A. pesava 3220gr e presentava APGAR 5 e 9 con necessità di somministrazione di O2 e periodo in incubatrice per circa 24 ore. Il periodo neonatale è stato caratterizzato da presenza di piedi torti congeniti trattati con gessi dai 3 ai 6 mesi e lussazione congenita dell'anca trattata con panno doppio per i primi mesi di vita. L'allattamento naturale è avvenuto per circa 2 settimane dopo la nascita, poi per problemi materni, si è passati ad allattamento artificiale con buon accrescimento staturo-ponderale. Tuttavia la madre riferisce presenza di suzione ipovalida e rigurgiti frequenti. Lo svezzamento è avvenuto in epoca regolare senza presentare particolari difficoltà, il ritmo sonno-veglia viene riferito da sempre regolare. Lo sviluppo psicomotorio di A. si è caratterizzato per acquisizione della posizione seduta all'età di 8 mesi, gattonamento all'età di 10 mesi e deambulazione autonoma intorno ai 14 mesi. I genitori non riferiscono particolari difficoltà o ritardi a carico della funzione motoria che tuttavia ha presentato fin da subito tratti di instabilità e iperattività motoria mentre raccontano di una prolungata assenza della funzione comunicativa e conseguente ritardo del linguaggio.

Il controllo sfinterico diurno completo è stato acquisito intorno ai 3 anni. I genitori riferiscono buona salute generale, tranne che per un episodio di convulsione febbrile dovuto a iperpiressia all'età di 2 anni e 10 mesi. Le vaccinazioni sono state eseguite nei tempi e senza particolari problemi.

Profilo funzionale e la presa in carico del minore

Al momento della prima osservazione comunicativa-relazionale A. aveva l'età di 2 anni e presentava significative difficoltà nell'interazione sociale e nella comunicazione. Il profilo funzionale emerso dall'osservazione del comportamento adattivo, del gioco spontaneo era il seguente: la condivisione di sguardo era limitata a brevi momenti strutturati e sempre su sollecitazione da parte dell'adulto, era presente una significativa compromissione dell'attenzione congiunta con assenza di capacità imitative; il gioco era povero, non strutturato, ripetitivo con difficoltà nel partecipare e proporre attività di gioco condiviso. La motricità globale si caratterizzava per la presenza di una forte instabilità psicomotoria e la presenza di alcune stereotipie motorie che inficiavano le abilità esplorative del minore limitando l'apprendimento di nuove competenze e l'approccio al mondo oggettuale. Inoltre il comportamento adattivo presentava numerosi comportamenti problema al cambio di attività e/o situazioni quando non adeguatamente preannunciati o compresi dal minore. Il linguaggio era assente.

Dopo un periodo di osservazione del comportamento adattivo del minore e la proposta di una serie di incontri psicoeducativi mamma/bambino si formula la diagnosi di ritardo psicomotorio grave da probabile causa pre-perinatale e si avvia una presa in carico caratterizzata da trattamenti abilitativi neuropsicomotori e logopedici continuativi, e counseling alla famiglia. è stato consigliato ai genitori di inserire A. alla scuola materna in modo tale da permettere al bambino di effettuare un percorso evolutivo in un gruppo di pari. Inizialmente l'inserimento è avvenuto senza insegnante di sostegno, solo al secondo anno di scuola materna è stato possibile inserire alcune ore di insegnante di sostegno.

La presa in carico ha seguito da sempre il percorso evolutivo del minore, articolandosi tra interventi che interessavano via via le diverse le abilità emergenti. La terapia neuropsicomotoria si è posta fin da subito come obiettivi prioritari: l'ampliamento delle capacità di autoregolazione tramite attività che prevedevano tempi di attesa, turnazione e attenzione verso l'altro e l'ambiente circostante e favorire l'acquisizione di una maggiore competenze relazionale attraverso l'ampliamento dell'interazione sociale e la comprensione contestuale. Vista la complessità del quadro di ritardo presentato da A., la metodologia riabilitativa utilizzata, in funzione agli obiettivi, ha previsto fin da subito l'impostazione di un lavoro con strategie visive, che portato avanti tutt'ora, permette di creare una prevedibilità riguardo ai cambiamenti di attività/ambiente, la scansione del tempo, la comprensione delle richieste e il sostegno all'iniziativa comunicativa.

All'età di 3 anni 11 mesi è stato possibile somministrare le scale di sviluppo Griffiths che hanno confermato un ritardo nello sviluppo per lo più omogeneo in tutte le aree. A. presentava un quoziente generale di sviluppo pari a 21 mesi (età cronologica 47 mesi) con i seguenti punteggi per scala:

  • scala locomotoria: età di sviluppo 34 mesi
  • scala personale-sociale: età di sviluppo 29 mesi
  • scala udito e linguaggio: età di sviluppo 14 mesi
  • scala coordinazione occhio-mano: età di sviluppo 21 mesi
  • scala di performance: età di sviluppo 27 mesi.

Durante la somministrazione del test A. ha mostrato difficoltà sia nell'autoregolazione sia nell'attenzione rendendo così necessaria la somministrazione del test in più sedute, intervallando le proposte nuove ad attività già conosciute e per questo rassicuranti. Nello stesso periodo ha eseguito un controllo logopedico che evidenziava: una produzione verbale per lo più di tipo gergofasica con scarsa valenza comunicativa (produzione di parole spontanee limitata a circa 20 parole), la mamma riferiva una iniziale produzione di semplici parole su imitazione; presenza di semplici routine di gioco simbolico in contesti imitativi e su stimolazione dell'adulto; comprensione del linguaggio verbale presente solo per ordini semplici e contestuali.

Proposte ri-abilitative

Al momento dell'inizio delle mie osservazioni A. aveva 5 anni, la presa in carico sul minore comprendeva trattamenti riabilitativi continuativi sia neuropsicomotori sia logopedici con frequenza settimanale, la partecipazione ad un percorso di acquaticità, incontri programmati con le insegnanti e la famiglia. Di seguito riporto gli obiettivi del trattamento neuropsicomotorio e logopedico, e le diverse osservazioni che ho potuto eseguire sul minore sia durante le sedute riabilitative sia in due diversi contesti di vita del minore: scuola e piscina.

Durante le mie osservazioni ho potuto notare come le strategie visive venivano utilizzate a sostegno delle comunicazione e dell'acquisizione di nuove competenze divenendo di fatto metodologia condivisa della presa in carico del minore. Inoltre ho potuto osservare come la mancanza di contesti strutturati e il non utilizzo sistematico dei supporti visivi potessero creare difficoltà nel contesto sociale e comunicativo in cui era inserito il minore.

Obiettivi della presa in carico neuropsicomotoria e logopedica

La presa in carico prevedeva diversi obiettivi a seconda del tipo di trattamento in atto ma sia articolava secondo strategie riabilitative comuni sotto descritte.

OBIETTIVI NEUROPSICOMOTORI

  1. Favorire l'aumento dei tempi di attesa e di attenzione su un compito.
  2. Implementare le abilità fino motorie favorendo la sperimentazione di diversi compiti di coordinazione occhio-mano e prassici manipolativi con diverso materiale strutturato e semistrutturato:
    • giochi ad incastri con forme e colori differenti
    • giochi di coordinazione motoria con infilare perle, cerchietti o cubi attraverso fili o aste.
    • giochi di manipolazione con didò (schiacciare, appallottolare, allungare, sminuzzare...)
    • giochi con costruzioni ad incastro
  3. Favorire la sperimentazione di giochi di classificazione:
    • colori
    • forme
    • oggetti con funzioni
  4. consolidare le capacità di turnazione:
    • favorire l'alternanza dei turni, inizialmente avvalendosi dell'oggetto concreto (giochi con oggetti ad attivazione causa effetto es. torre di palline, palloncini, bolle)
    • favorire l'alternanza dei turni di azioni attraverso proposte di giochi motori (es. lancio con la palla, salti,...)
    • favorire l'alternanza di turni comunicativi in situazioni strutturate che prevedano una azione anticipata da un comando verbale (es. "pronti"per il momento di attesa e"via"per il momento di azione).

OBIETTIVI LOGOPEDICI

  1. Migliorare l'attenzione al messaggio verbale
  2. Favorire la comprensione verbale di ordini semplici
  3. Stimolare la produzione di suoni onomatopeici
  4. Stimolare la produzione verbale attraverso canzoncine e giochi che richiedano comandi verbali "pronti, via. . . "
  5. Implementare il vocabolario espressivo/recettivo riducendo la gergofasia
  6. Stimolare la capacità di turnazione nella scelta del gioco e durante il gioco
  7. Favorire maggiore tolleranza alla frustrazione e un atteggiamento socialmente adeguato in risposta alla negazione

STRATEGIE RIABILITATIVE

Per rinforzare la comprensione dell'azione motoria e sostenere l'attenzione di A. si è ritenuto opportuno utilizzare il linguaggio sia come strumento per richiedere, ottenere e attivare giochi motivanti sia come guida e supporto verbale all'azione, sia come contenimento degli stati emotivi e di instabilità psicomotoria. Si ritiene opportuno associare gli stimoli linguistici ad azioni concrete che possano veicolare significati condivisi (es. gesto del "dammi" quando si richiede qualcosa, o del "vieni" per farsi seguire) e a strategie visive di supporto. Risulta importante organizzare le attività svolte con il supporto di una agenda visiva (foto dei giochi scelti) che faciliti la previsione di ciò che accadrà e favorisca la comprensione delle attività pensate e condivise. Inoltre una strutturazione adeguata degli spazi ( es. lavori manuali a tavolino, rilassamento a tappeto,. . . ) e dei tempi (agenda visiva, timer,. . . ) permette ad A. di aumentare i tempi di attenzione su di una attività, eliminando gli stimoli distraenti o inutili. Si ritiene inoltre opportuno l'eventuale guida fisica in situazioni nuove o di difficile sperimentazione per il bambino. Per favorire la condivisione delle attività è importante dare significato alle azioni, anche spontanee del bambino, commentandole con parole semplici.

Le abilità logopediche saranno stimolate in attività piacevoli e motivanti per il bambino attraverso materiale informatizzato con giochi di associazione del suono/parola con l'immagine e successivamente durante il gioco spontneoper favorire la generalizzazione dei vocaboli appresi. Inoltre sarà introdotto il ponte comunicativo, per favorire un rimando, al bambino e alla famiglia di ciò che si è fatto in trattamento.

Osservazioni a scuola e in piscina

OSSERVAZIONE A SCUOLA

A. frequenta il secondo anno di scuola materna. L'osservazione è avvenuta nelle prime ore della giornata scolastica, dove si è potuto osservare il momento dell'accoglienza, del gioco libero, dell'attività didattica e della merenda. La scuola è strutturata in due sezioni: una per i bambini di 3 anni, l'altra per i bambini di 4 e 5 anni. Le due aule sono precedute da uno spazio comune delimitato da un muretto. Al di fuori di questi spazi vi è il bagno, la zona degli appendiabiti e la mensa. La mattinata a scuola è suddivisa in vari momenti:

  • L'accoglienza che si svolge nello spazio comune
  • Il momento del bagno e della divisione in sezioni
  • L'attività didattica strutturata secondo l'età dei bambini
  • La merenda
  • Il gioco libero
  • Il momento del bagno prima del pranzo
  • Il pranzo
  • Il gioco libero per i bambini più grandi e la nanna per il più piccoli
  • L'uscita

A. entra a scuola e viene aiutato dalla mamma a togliere giacca e scarpe e a mettere il grembiule. Le maestre riferiscono che solitamente impiega un po' di tempo prima di entrare nello spazio comune e necessita di ripetuti inviti da parte delle insegnanti. Nello spazio comune A. prima gira per l'aula e poi va a prendere le macchinine, le mette in fila, senza organizzare un vero gioco con esse o con gli altri bambini. L'insegnante della sezione gli chiede di prendere le costruzioni, lui non comprendendo la richiesta non si attiva, ma porta lo sguardo verso la maestra. Questa richiesta le prime volte avviene solo verbalmente e solo dopo alcune volte, in cui il bambino non si attiva, la maestra associa il gesto dell'indicazione alla richiesta verbale. A. comprende e tira fuori la scatola delle costruzioni. Si siede a tavolino e incomincia a fare una torre con pezzi dello stesso colore; la sua attività è ripetitiva e stereotipata e solo con l'aiuto dell'adulto riesce a finalizzare il suo gioco. Cercando di creare una condivisione con gli altri bambini, l'adulto modula un gioco di turnazione in cui i bambini inseriscono a turno i pezzi della torre. Nel momento in cui vengono coinvolti un numero maggiore di bambini (3) A. non riesce a tollerare i tempi di attesa tra un turno e l'altro, si allontana dal gioco e si isola, torna dalle macchinine e le nasconde nelle tasche.

I bambini vengono fatti sedere sulle panche nello spazio comune per essere portati in bagno. In questo momento una delle maestre gli chiede di posare tutte le macchinine. Questa richiesta gli viene proposta facendogli vedere una scatola vuota, la maestra tira fuori una macchinina dalla sua tasca e la mette nella scatola. A. comprende immediatamente ciò che deve fare e svuota le tasche, accettando serenamente quello che gli viene chiesto. Nel momento dell'attesa per andare in bagno, i bambini rimangono seduti sulle panche e cantano e mimano una canzone: a turno i bambini si alzano, saltellano e fanno un piccolo girotondo. A. fatica a mantenere la posizione seduta vicino agli altri bambini, gira per lo spazio aperto della stanza e si avvicina ai pari partecipando motoriamente solo quando vede che gli altri bambini fanno il giro tondo. Su invito della terapista A. si siede insieme agli altri e rimane per un certo tempo seduto osservando gli altri bambini. Nel mentre le maestre ci mostrano la strutturazione della giornata tramite la scaletta visiva: è suddivisa in due cartoncini disposti vicini orizzontalmente con il posto per quattro foto, due per cartoncino. Le foto da loro utilizzate riprendono A. durante alcune attività: A. che gioca con la torre, il momento del pranzo e A. con altri due bambini che giocano. Le foto sono fisse e non amovibili. I bambini vengono poi suddivisi nelle due sessioni e A. va col gruppo dei bambini di 4 anni. Si svolge così l'attività didattica. Mentre tutti i bambini sono seduti al tavolo e partecipano, A. si isola per terra e focalizza la sua attenzione verso i cubetti ad incastro. Anche se richiamato e invitato più volte A. fatica a stare con i pari, l'attività che si sta svolgendo è di fatti prettamente verbale (lettura di una storia e descrizione dei versi degli animali). La terapista suggerisce che sarebbe opportuno modificare l'attività in funzione delle caratteristiche di A. e fargli comunque la proposta di rimanere seduto con gli altri bambini. Finito il momento della didattica, si passa al gioco libero. In questo frangente A. "litiga" con un compagno per un gioco che vorrebbe utilizzare. La modalità richiestiva di A. è limitata alla produzione verbale della parola "mio" e solo quando viene modulato fisicamente dall'adulto la sua modalità di richiesta diventa più adeguata: su imitazione dice "dammi" con la mano aperta verso l'altro bambino. Quando l'attività non è strutturata A. torna a girare per la stanza alla ricerca di qualcosa o qualcuno che gli organizzi l'attività per lui. Sceglie, alla fine, il gioco di una casetta con porte ad incastro che non riesce ad aprire e urla "aiuto" per richiamare l'attenzione dell'adulto, tale modalità, però, risulta poco adeguata al contesto. Al momento della merenda A. si siede al tavolo e mangia il suo biscotto.

L'osservazione del momento del pasto si è svolta tra le ultime ore della mattina e la prima ora del pomeriggio. Tale momento è preceduto dal gioco libero in cortile e dal momento delle autonomie in bagno.

A. durante il gioco libero corre su un triciclo, girando per tutto il cortile, riproponendo più volte lo stesso giro e senza interagire con i pari. Questo tipo di gioco piace molto al bambino, tanto che a volte si alza gira su se stesso, saltella, sfarfalla e produce alcune frasi in modo gergofasico mostrando la sua contentezza, tuttavia la sua attivazione motoria e verbale, risultano inadeguate. Al momento di rimettere i giochi a posto e rientrare, A. fatica a terminare il gioco e anche dopo che tutti gli altri bambini sono rientrati, continua a girare sul suo triciclo. Nonostante i vari richiami verbali da parte dell'insegnante, A. non obbedisce alle regole e solo dopo diverso tempo, rientra accompagnato fisicamente dall'insegnante. I bambini vengono accompagnati in bagno per lavarsi le mani prima del pranzo. A. si precipita al lavandino, fa scorrere l'acqua e la esplora in modo inusuale: la guarda, la tocca, la assaggia. Anche quando gli viene chiusa l'acqua, continua comunque a toccare e assaggiare quella rimasta nel lavandino. A. viene poi preso per mano dalla maestra, guidato verso la fila dei bambini e portato a pranzo. La sala da pranzo si trova nel refettorio della chiesa e per giungervi è necessario uscire dalla scuola. A. viene fatto sedere al tavolo, e dopo che si mette da solo il bavaglino, rimane seduto aspettando il momento della preghiera, congiungendo le mani nell'attesa. Le insegnanti riferiscono che tale comportamento non è abituale e costante, in quanto spesso gira e urla per il refettorio. A. rimane seduto ad aspettare il primo piatto. Mangia da solo e finisce tutto. Richiede il bis alzando la mano, come gli altri bambini; le maestre riferiscono che anche questo atteggiamento non è del tutto consolidato, perchè spesso si alza col piatto in mano e va al tavolo delle maestre, porgendo il piatto per richiedere il bis. Tra il momento del primo e del secondo, A. si alza, gira per la mensa e urla, segue la maestra con il carrello del cibo. Questa insegnante decide di far collaborare A. nel ritirare i piatti sporchi e impilarli nel carrello, gli viene mostrato, con il supporto gestuale come deve fare e lui si attiva, raccogliendo tutti i piatti. Questa attività è la prima volta che gli viene proposta. Al momento del secondo si risiede a tavola, mangia e una volta finito, si alza per andare incontro alle maestre per chiedere il bis, porgendo il piatto, ma in questa occasione anche gli altri bambini vengono fatti alzare col piatto per avere il bis. Finito il secondo, è consuetudine il momento del pane, in cui tutti i bambini possono alzarsi e prenderlo da soli. La maestra dice ad A. di prendere il pane, ma tale richiesta avviene solo attraverso il canale verbale e per più volte, A. sembra non comprendere, e rimane fermo davanti al cestino, fino a quando un bambino più grande gli porge un pezzo di pane. A. torna a sedersi per mangiarlo, poi si rialza, urla e gira. Anche in questa circostanza gli viene chiesto di aiutare l'insegnante a sparecchiare e solo allora A. si attiva adeguatamente per svolgere tale compito. In ultimo vi è il momento dello yogurt, A., viene imboccato dalla maestra, data la consistenza che lui non gradisce e la poca praticità nell'uso del cucchiaio. A termine del pasto viene lasciato ai bambini un po' di tempo per la "conversazione" e mentre gli altri bambini rimangono seduti a tavola a chiacchierare, ad A. viene dato un gioco con le macchinine e viene fatto mettere per terra a giocare. Il momento delle chiacchiere è per lui poco significativo per le difficoltà linguistiche-comunicative. I bambini vengono poi riportati nelle aule e divisi tra coloro che devono andare a dormire e i più grandi che svolgeranno attività o gioco libero. Dall'osservazione effettuata a scuola sono emerse diverse criticità sia nella gestione quotidiana di A., sia nelle modalità comunicative utilizzate:

  • poca organizzazione dello spazio scuola in quanto le porte delle due sessioni rimangono sempre aperte e i bambini possono entrare e uscire da entrambe le aule, soprattutto nei momenti di gioco libero nello spazio comune che contorna le due sessioni
  • poca prevedibilità dell'attività dovuta a un utilizzo poco chiaro della scaletta visiva, la quale è costruita in maniera approssimativa
  • poca chiarezza nei messaggi comunicativi spesso solo di tipo verbale e poche volte accompagnati dal canale mimico-gestuale
  • poca richiesta di adeguamento alle regole: A. è spesso lasciato libero di agire, girare per gli ambienti, e avere un comportamento motorio poco adeguato sia al momento della canzone che dell'attività didattica
  • difficoltà da parte di A. all' adattamento e accettazione alle regole sia al momento di mettere a posto i giochi, in particolare quello che gli piace molto, sia durante il momento del bagno e soprattutto durante tutto il tempo del pasto. Tutto ciò si manifesta con un'attivazione inadeguata del comportamento motorio e verbale, con presenza di instabilità motoria e gergofasia
  • utilizzo prevalente del linguaggio verbale da parte delle insegnanti e scarsa integrazione del canale verbale con quello non verbale, di più facile comprensione per A.

Date le criticità emerse e la necessità di generalizzazione degli obiettivi e delle strategie utilizzate nel contesto riabilitativo, il colloquio con le insegnanti si è incentrato su diverse proposte di cambiamento che riguardano sia le aree di funzionamento del minore sia l'organizzazione dei diversi momenti della giornata scolastica di A.:

  • Migliorare la strutturazione spazio-temporale dello spazio scuola cercando di lasciare le porte delle aule chiuse nei momenti che si svolgono le attività nello spazio comune o nelle due aule. Nei momenti dell'attività didattica richiedere ad A. di stare seduto con gli altri impedendogli di isolarsi fisicamente. Strutturare anche per A il momento della canzone in modo che possa stare seduto con gli altri, delimitando un posto sulla panca e modulando il momento della canzone in cui ci si muove e quello in cui si aspetta.
  • Utilizzare la comunicazione verbale associata alla comunicazione non verbale in modo da facilitare la comprensione di ordini semplici in A. (ad esempio: dammi, aspetta, seduto, aiuto)
  • Modulare le reazioni verbali e motorie di A. per ottenere qualcosa, senza permettergli di urlare, ma intervenendo affinchè utilizzi il gesto del "dammi" o provando a proporgli un'alternativa, ad esempio mostrandogli la foto di un gioco con cui può giocare.
  • Strutturare l'agenda visiva delle attività proposte nella giornata.
  • Sviluppare la scaletta visiva in senso verticale su di un'unica striscia.
  • Plastificare le foto.
  • Fare trovare ad A. la scaletta già pronta al mattino con i vari momenti delle attività che per lui possono essere significativi.
  • Mostrare e scandire anche verbalmente i vari momenti.
  • Togliere la foto dalla scaletta ogni volta che si conclude un'attività e si passa a quella successiva.
  • Fotografare i giochi che lui può fare da solo e nel momento in cui è solo dargli la possibilità di scelta del gioco mostrandogli prima la foto.
  • Richiesta di adeguamento alle regole, sfruttando il canale visivo e perciò con aiuto di immagini/fotografie delle situazioni per:
    1. far comprendere ad A. che il gioco libero sta terminando ed è necessario mettere a posto e rientrare.
    2. la sequenza del momento in cui ci si lava le mani, interrompendo la sua esplorazione inadeguata e afinalistica.
    3. far comprendere ad A. che al momento del pranzo è necessario rimanere seduti a tavola per richiedere il bis, quando si alza riaccompagnarlo fisicamente a sedere favorendo un aumento dei tempi di attesa
  • Far si che A. tra un pasto e l'altro possa sparecchiare, in modo tale da finalizzare il suo comportamento.
  • Lasciare il momento del gioco a fine pasto, ma fare in modo che possa giocarci rimanendo a tavolino seduto con gli altri.
  • Da parte delle insegnanti diminuire l'uso di linguaggio verbale e incentivare maggiormente l'uso del canale mimicogestuale e visivo (utilizzo di immagini) per migliorare la comprensione verbale.

OSSERVAZIONE IN PISCINA

L'attività in piscina è composta da diversi momenti: l'attesa nell'atrio, il distacco dai genitori, il momento delle autonomie nello spogliatoio, l'attività in acqua, il momento dell'autonomie in bagno, il ritorno nello spogliatoio e il ritorno dal genitore.

A. arriva accompagnato dalla mamma nel passeggino. Appena entra nell'atrio della piscina A. si preoccupa di sistemare il suo passeggino in un angolo lontano dall'istruttrice, l'educatrice e la bambina con cui condivide tale attività. Una volta sistemate le sue cose va incontro all'altra bambina e all'istruttrice, sembra contento rispetto alla situazione ma manifesta un comportamento motorio inadeguato: sono presenti l'instabilità motoria e sfarfallamenti delle mani, associati ad un comportamento verbale caratterizzato da gergofasia e assenza di linguaggio spontaneo, sono così evidenti la difficoltà nel gestire e coordinare gli aspetti verbali e non verbali della comunicazione. Nel momento di andarsi a cambiare A. e l'altra bambina si tengono per mano e salgono le scale raggiungendo lo spogliatoio, insieme all'educatrice. A. sembra non avere chiara la situazione, tanto da continuare a voltarsi indietro e prestando poca attenzione a ciò che sta facendo. Nello spogliatoio si toglie le scarpe da solo, ma per il resto ha bisogno dell'educatrice. Sono evidenti le difficoltà prassiche specifiche dell'abbigliamento presentate dal bambino che nonostante abbia compreso l'azione, non riesce a svestirsi e mettersi il costume da solo. A. viene portato a bordo piscina, appena entra in acqua rimane per un momento in braccio all'istruttrice e subito dopo sembra perdere il controllo motorio data la forte stimolazione sensoriale che l'acqua gli crea. Il suo movimento è afinalistico e sembra agito per il solo piacere che gli provoca. Anche in questo caso, così com'era avvenuto nell'atrio, si ripresenta l'instabilità motoria che è una caratteristica peculiare di A. Inoltre, per tutto il tempo che rimane in acqua, ha sempre la bocca aperta in modo tale che la lingua possa effettuare una continua esplorazione sensoriale.

Durante la permanenza in acqua continuano le scariche motorie, associate ad una continua ricerca di contenimento fisico, sia da parte dell'educatrice che dell'istruttrice; queste infatti creano una sorta di recinto con i tubi, ne l quale viene chiesto ad A di entrare in modo da fornirgli una delimitazione di spazio con significato di contenimento. Mentre A. e l'altra bambina sono dentro a questo recinto gli viene proposto come gioco di condivisione la "doccia col secchiello". Tuttavia, poichè questo gioco gli provoca un'ulteriore stimolazione sensoriale, si può notare un aumento delle scariche motorie. Poi ai bambini viene proposto di salire sul tappeto, vengono trascinati per la piscina e dopo gli viene chiesto di tuffarsi. Anche in questo caso A. ricerca contenimento da parte dell'educatrice, tuttavia messo è sopra al tappeto riesce a controllare i suoi movimenti rimanendo così più fermo e calmo. Questo suo atteggiamento lo si nota maggiormente quando l'educatrice e l'istruttrice giocano a tirare e scambiarsi il tappeto con sopra A. Questo gioco sembra rendere il bambino più partecipe, sia a livello attentivo, sia motorio, rispetto all'attività precedente. Dopo questo gioco vengono proposti i tubi, i quali vengono utilizzati da subito come cavalluccio e dopo come strumento di trasporto. A. non accetta subito il gioco, in quanto il cambiamento non è stato adeguatamente anticipato, per A. infatti risulta difficile adeguarsi ai cambiamenti non previsti. Dopo un po' di tempo A. usa da solo il tubo, lo mette dietro la schiena e appoggia le mani su esso; i suoi movimenti, principalmente agli arti superiori si attenuano e, seppur per brevi momenti, sembra rilassarsi e riesce a gestire in maniera più controllata il suo corpo. In ultimo A. accetta di farsi trasportare col tubo, insieme all'altra bambina, dimostrandosi più tranquillo e partecipe.

Un'altra difficoltà nel gestire il proprio corpo si osserva quando ad A. vengono messi i braccioli; in questo caso l'attività motoria sembra diminuire perchè si sente contenuto, ma la poca libertà di movimento e la sensazione di galleggiamento non gli permettono di avere un pieno controllo sul proprio corpo e sul proprio movimento, scatenando un aumento del movimento agli arti inferiori. A. e l'altra bambina escono dall'acqua e vengono accompagnati a fare la doccia. A. non è in grado di lavarsi da solo, ma si posiziona in modo tale da farsi lavare, mostrando di essere abituato che "gli altri facciano per lui". Date le difficoltà prassiche, sia a livello di pianificazione dell'atto che di esecuzione motoria, e vista la difficoltà comunicativa nella richiesta di aiuto, al momento di vestirsi, A. rimane fermo e non richiede aiuto. Vedendo l'altra bambina che si veste da sola, A. prende le cose che deve mettere e fissa l'educatrice nell'attesa che lo aiuti. Una volta vestito scende le scale tenendosi per mano con la bambina e va incontro alla mamma.

L'osservazione in piscina ha fatto emergere alcune criticità significative:

  • A. svolge l'attività con un'altra bambina, ma fatica ad interagire e a condividere tale esperienza con un pari.
  • A. non è in grado di chiedere aiuto, nè verbalmente, nè con uso di gesti.
  • L'attività in acqua è poco organizzata e sembra incentrata sulla spontaneità della relazione seguendo uno svolgimento casuale. A. ha bisogno di consegne e ordini chiari e strutturati.
  • L'acqua fa da elemento scatenante per l' ipercinesia, A. presenta un aumento di tono di base ed il movimento risulta afinalistico.
  • A. fatica a riconoscere la figura dell'istruttrice di nuoto come punto di riferimento e di eventuale contenimento fisico.

Le proposte di intervento da avviare, rispetto alle criticità emerse, sono state:

  • Far svolgere l'attività in piscina in modo individuale e non più in diade.
  • Strutturare l'attività nello spogliatoio per favorire l'autonomia personale: posizionare nello spogliatoio l'immagine con il bambino che si sveste, si veste e il simbolo di aiuto, in modo tale da sostenere la pianificazione delle azioni e l'eventuale richiesta di aiuto.
  • Strutturare l'attività in acqua, con sequenze spazio tempo definite in modo da non creare confusione comunicativa:
    1. Una entrata graduale in acqua per non creargli da subito una sovrastimolazione e cercare così di ridurre l'instabilità e i movimenti afinalistici. Utilizzare un tappeto da posizionare a bordo vasca, sul quale può essere bagnato in modo da avere un primo contatto con l'acqua, in seguito passare dal tappeto al corpo dell'istruttrice e solo in ultimo trasferito in acqua.
    2. Inserire una attività di scambio tra educatrice e istruttrice, in modo da aumentare la attenzione di A. e per creare una prima condivisione di gioco e di piacere, distogliendo così l'eccessiva attenzione sul suo movimento.
    3. Provare a finalizzare il suo movimento in acqua utilizzando il tappeto. Mettere A. prono sul tappeto con tronco e arti superiori appoggiati ad esso e gli arti inferiori immersi in acqua, incentivare il bambino (usufruendo del canale imitativo) a sbattere i piedi per muoversi all'interno della piscina.
    4. Proporre l'assunzione di posture differenti che possano favorire un progressivo rilassamento, la diminuzione dell'instabilità motoria e l'organizzazione della motricità spontanea. Proporre al bambino oggetti galleggianti differenti (ad es. tubi colorati, salvagenti) da utilizzare in modo differenziato (ad es. utilizzare il tubo come "cavalluccio") a seconda dell'attività o gioco proposto. Tale materiale, proposto in ordine sequenziale, preciso e routinario funzionerà come struttura spazio-tempo dell'attività, creando prevedibilità e favorendo un valido supporto comunicativo. Di seguito riporto alcune attività proposte secondo quanto appena citato. Presentare il gioco del tubo, sia per il gioco a cavalluccio, sia come mezzo di trascinamento. Distinguere i due tubi con colori diversi in modo da differenziare così le attività che si possono svolgere, dando ad A. la possibilità di scelta del tubo in correlazione al gioco (gioco/colore). Sfruttare i tubi per porre A. in diverse posizioni in modo da favorire il rilassamento: dietro la schiena, tenendosi ad esso si ritrova in posizione supina e può essere trascinato da dietro avendo una buona stabilizzazione e contenimento degli arti superiori; oppure frontalmente, con il tubo posto sotto le ascelle a sostegno del tronco, con la parte superiore del corpo stabilizzata è possibile promuovere la spinta con gli arti inferiori e lo spostamento autonomo.
    5. Cercare delle distrazioni in modo che la sua attenzione possa focalizzarsi su altro e agendo sul suo corpo in maniera delicata e graduale, si possono ridurre le scariche motorie. Proporre il gioco della doccia col secchiello solo a metà o fine della seduta, visto che tale gioco gli crea un aumento dell'instabilità motoria e difficoltà a contenersi.

A. oggi

Nell'agosto 2013 sono state risomministrate le scale di sviluppo Griffiths che pur confermando un ritardo globale di sviluppo significativo hanno evidenziato aspetti evolutivi in tutte le aree indagate, permettendo così una riformulazione del progetto di vita del minore e ridefinizione degli obiettivi (ri)abilitativi. Al momento della somministrazione il minore aveva un'età cronologica di 64 mesi. Durante il test A. ha tenuto un comportamento a tratti collaborante, ma caratterizzato da difficoltà a mantenere l'attenzione, che ha richiesto da parte dell'esaminatore una particolare attenzione alle modalità di somministrazione degli item. Non si sono evidenziati particolari comportamenti di chiusura o rifiuto delle attività, tuttavia l'approccio alle consegne e le strategie di risoluzione dei compiti hanno evidenziato uno stile cognitivo rigido e poco flessibile. Dalla valutazione emerge un profilo di sviluppo omogeneo caratterizzato da difficoltà in tutte le aree indagate che evidenziano un quadro di ritardo globale nello sviluppo (quoziente di sviluppo globale pari a 26,5 mesi).

  • Area locomotoria (44 mesi), complessivamente punto di forza del minore, caratterizzata da maggiori competenze nei costrutti di energia e forza, agilità ed equilibrio
  • Area personale sociale (26 mesi), complessivamente punto di debolezza del minore, dove tuttavia sono presenti alcune competenze abilità personali riguardanti la cura delle cose e l'aiuto in semplici faccende domestiche
  • Area linguaggio (< 24 mesi), area di forte difficoltà del minore che verosimilmente comporta significative cadute anche nell'area del ragionamento pratico anche a causa del deficit di comprensione del linguaggio verbale
  • Area coordinazione occhio-mano (25 mesi), complessivamente punto di debolezza del bambino, tuttavia caratterizzato da emergenti competenze nella coordinazione bimanuale e maggiori difficoltà nelle prove di copiatura e percezione della forma
  • Area di performance (28,5 mesi), presenza di difficoltà in tutti i costrutti che sottendono le competenze di performance, in particolare la capacità di percezione della forma, la destrezza manuale in rapporto alla velocità, il ragionamento visuo spaziale e la riproduzione a memoria di modelli. Migliori competenze nelle prove di discriminazione della misura e percezione della forma
  • Area ragionamento pratico (< 24 mesi), punto di debolezza del minore che presenta difficoltà nelle aree di ragionamento sociale, analogico e sequenziale. A livello qualitativo è da considerare in tale area, l'alta frequenza di consegne verbali poco comprensibili al bambino che hanno limitato l'interesse e la motivazione al compito inficiandone di conseguenza il risultato.

 

Indice

INTRODUZIONE
 

La Comunicazione Aumentativa Alternativa e le Strategie Visive 

La Comunicazione Aumentativa Alternativa

  1. La Comunicazione
  2. La CAA
  3. La storia della CAA
  4. Strumenti di CAA
    1. Dispositivi di CAA
    2. PECS
  5. La valutazione della CAA
Strategie visive comportamenti problematici
  1. Strumenti visivi per la comunicazione
    1. Le schede o agende visive
    2. Le mini-schede
    3. I ponti visivi
  2. Tabelle comunicative tradizionali e strumenti visivi a confronto
  3. Gesti del linguaggio e del corpo 

Disabilità Intellettiva e Autismo a confronto

  1. Disabilità intellettiva o ritardo mentale
    1. Criteri diagnostici
    2. Prevalenza, Eziologia e Caratteristiche Principali
    3. Gradi di Ritardo Mentale
  2. Autismo
    1. Criteri Diagnostici e Diagnosi Differenziale
    2. Sintomi primari nell'Autismo
    3. DSM-IV vs DSM-V
    4. La Disabilità Intellettiva nei Disturbi dello Spettro Autistico

Casi clinici

  1. Caso clinico A
    1. Profilo funzionale e la presa in carico del minore
    2. Proposte ri-abilitative
    3. Obiettivi della presa in carico neuropsicomotoria e logopedica
    4. Osservazioni a scuola e in piscina
    5. A. oggi
  2. Caso clinico R
    1. Profilo funzionale
    2. Proposte ri-abilitative
    3. Obiettivi neuropsicomotori e logopedici
    4. Osservazioni a scuola e in piscina
    5. R. oggi
  3. Caso clinico F
    1. Profilo funzionale
    2. Proposte ri-abilitative
    3. F. oggi
 
CONCLUSIONI

Allegati

  1. Immagini CAA
  2. Riferimenti teorici Autismo
    1. Criteri Diagnostici dei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo del DSM-IV
    2. La sindrome autistica di Kanner (1943)
    3. La triade (Wing e Gould, 1979)
  3. Strumenti testistici
    1. Le scale Griffiths (Griffiths R., 1954)
    2. Il Pep-3(Schopler E., Lansing M.D., Reichler R. J., Marcus L.M., 1979) .
BIBLIOGRAFIA
 

Tesi di Laurea di: Francesca REBORA