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Se la scoperta di nuovi strumenti di ricerca ha permesso alla neurobiologia di rivedere concetti di importanza fondamentale come quello della plasticità cerebrale, anche la medicina, in questi ultimi decenni, dopo aver rivelato alcuni limiti negli assunti di base dei concetti di  diagnosi e di malattia, sente la necessità di integrare nel proprio background di conoscenza  informazioni provenienti da altre discipline.

I concetti di salute,  malattia e guarigione risentono sempre più dell’insufficienza  del modello medico (Spano e Vigorelli, 2007) che si basa sul concetto di patologia come deviazione da una normalità biologica di riferimento che bisogna preservare ad ogni costo.  Si è rivelata necessaria  un’espansione mutuata da altri approcci, eterogenei e diversificati tra loro, che permettano di ampliare gli strumenti eziologici della ricerca, al fine di ottimizzare l’intervento riabilitativo. Se è vero che finora il dualismo cartesiano corpo-mente  ha retto la visione meccanicistica in ambito scientifico, ora è probabile che medicina e biologia riconoscano il bisogno di  approfondire la comprensione del significato dei concetti di salute e  malattia  (Capra, 1984, op. citata in Spano & Vigorelli, 2007). Nel corso del suo sviluppo come scienza, la medicina  è approdata a scoperte di straordinaria importanza in ambito fisiologico e tecnologico per quanto riguarda la precisione e la complessità degli interventi utilizzabili per la tutela ed il mantenimento dello stato di salute (Spano & Vigorelli, 2007); tuttavia, è stato questo stesso progresso che si basa sulla concezione dell’uomo come macchina che l’ ha portata per esigenze metodologiche,  all’oggettivazione del sintomo, riducendo il concetto di guarigione alla rimozione dello stesso (Turchi & Perno 2002), senza tenere conto che la patologia, in quanto squilibrio di base, può trovare un’espressione alternativa sotto altre forme con manifestazioni eterogenee (Engel, 1974).

Nel corso dei secoli, a mano a mano che il progresso scientifico forniva nuovi strumenti, le interazioni con l’ambiente di riferimento hanno assunto sempre maggiore importanza diventando oggetto di ricerca in vari ambiti. Heisemberg (1927), fisico tedesco e fondatore della meccanica quantica, studiando l’interazione di microsistemi della materia descriveva la realtà  come rete di relazioni, nella quale ogni parte può essere concepita solo in relazione ad un contesto, senza proprietà indipendenti dalle connessioni stesse;  una realtà sempre più complessa  anche da un punto di vista scientifico, per la comprensione della quale il modello deve esprimere contemporaneamente unità, molteplicità, totalità, organizzazione.

Intorno agli anni ’70, quest’ ampliamento dei confini scientifici creò una crisi attorno al concetto di malattia  (Engel, 1974): da un lato, la psichiatria iniziò a distinguere quelle categorie di relazioni umane disfunzionali che possono causare distress e diventare base sulla quale si genera la malattia stessa, dall’altro, poiché questa veniva definita in termini di parametri biologici, i medici iniziarono a non considerare nelle proprie diagnosi i problemi psicosociali, che esulavano dalla propria responsabilità professionale

Questa crisi della medicina coinvolse inizialmente soprattutto il campo della malattia mentale; gli psichiatri risposero abbracciando due posizioni apparentemente opposte: alcuni esclusero la psichiatria dal campo della medicina; altri rispettarono rigorosamente il modello medico (Engel, 1974).

Intanto, la consapevolezza che molte malattie psichiatriche non trovavano una conferma medica nelle loro diagnosi andava aumentando (Ludwig, 1975 già citato in Engel, 1977), nonostante questo, si iniziò a parlare di origine biologica della malattia, riferendosi a disfunzioni cerebrali o alterazioni biochimiche o neurofisiologiche del cervello (Engel, 1974) anche nella disabilità psichica. Nel frattempo i disturbi causati dalla depressione, dalla devianza sociale o semplicemente dalle difficili condizioni di vita, quindi con una variabile psicosociale importante,  rimanevano oggetto di cura delle professioni non mediche (Engel, 1974).

Il modello biomedico, basato sul dualismo mente-corpo e ideato da medici per lo studio della malattia, è un modello scientifico che coinvolge un insieme di assunzioni e regole di comportamento, che permette di avere garanzia di affidabilità per la ricerca (Engel, 1974 p.130). Ma un modello non è altro che un sistema di credenze, utilizzato per dare una spiegazione a fenomeni naturali di difficile comprensione; più il fenomeno indagato è socialmente  o individualmente significativo, più si sente la necessità di un sistema di credenze che ne spieghi l’origine (Fabrega, 1975, già citato in Engel 1974).

Fatto storico importante è che nella moderna civiltà occidentale il modello biomedico è entrato nel senso comune della spiegazione della malattia (Fabrega, 1975, op. già citata in Engel 1977), diventando un imperativo culturale in cui è stato acquisito il concetto di dogma (Engel 1974). Il dogma biomedico richiede che tutte le malattie, tra cui quella mentale, possano essere categorizzate in base a termini di squilibrio del sottostante meccanismo biologico. Restano, secondo Engel (1977), solo due vie alternative in cui il comportamento e le malattie possono essere conciliati: quella riduzionista, che dice che tutti i fenomeni comportamentali possono essere categorizzati in base alle alterazioni psico biologiche, e quello esclusivista, che afferma che ciò che non ha origine fisiologica, deve essere escluso dalla categoria di malattia (Engel, 1974).

Il riduzionismo è molto radicato nel senso comune occidentale. Le sue origini sono state tracciate da Rassmussen (1975, citato in Engel 1977) attorno al XV  secolo, periodo in cui la Chiesa permise lo studio del corpo umano, sostenendo così l’ipotesi dell’inferiorità dello stesso rispetto allo spirito, al quale solo la religione aveva accesso. Questo impedì allo stesso tempo che si potessero compiere studi sulla mente umana o sul comportamento perché dovevano restare appannaggio della Chiesa stessa. Con il dualismo mente-corpo così fortemente sostenuto, si sviluppò l’idea che il corpo fosse una macchina e la malattia assunse quindi le caratteristiche di un malfunzionamento meccanico. L’appoggio della Chiesa alla scienza, ha fatto sì che questa analizzasse i processi biologici dando rilievo alla specificità e non alla globalità, ignorando di conseguenza completamente quegli aspetti della malattia che richiedevano uno sguardo più ampio, cioè i fattori comportamentali e psicosociali (Engel, 1977. p. 131). 

Quest’ atteggiamento di esclusione, afferma Engel (1977), è positivo quando serve a  discriminare aree di ricerca per le quali non si hanno ancora gli strumenti d’indagine adeguati, ma diventa negativo nel momento in cui queste aree, escluse inizialmente in base a motivi pratici,  vengono successivamente  estromesse dal panorama di ricerca.

Nel 1974 Kety (Engel, 1977) affrontò il problema dell’insufficienza dell’applicazione del modello biomedico confrontando due patologie di origine diversa ovvero il diabete mellito e la schizofrenia, entrambe descritte come sindromi, la prima con alterazioni somatiche e biochimiche, l'altra  psicologiche.

Assumendo il modello biomedico, la loro esistenza è subordinata alla  presenza di sintomi; ma gli esiti di entrambe  possono variare  di molto in accordo con le stimolazioni provenienti dall’ambiente familiare, lo status socio-economico, le abilità cognitive, che possono incidere positivamente o negativamente anche sulla terapia. Aderire esclusivamente ad un modello biomedico di stampo riduzionista può essere limitante in ambito terapeutico in quanto non considererebbe la possibilità che fattori psicosociali possano influire in modo significativo sui processi biologici dell’individuo.   

Engel (1974, p.131) afferma che fu Kety, psichiatra statunitense a definire alcuni punti importanti che mettono in risalto quanto l’applicazione esclusiva del modello biomedico riduzionista possa creare distorsioni rilevanti in ambito terapeutico, adducendo la necessità di un nuovo modello di riferimento.

I punti sui quali lo stesso Kety (1975) si soffermò sono i seguenti:

  • In riferimento all’esempio del diabete mellito e della schizofrenia il modello biomedico assume che  la deviazione biochimica dalla norma è considerata  un criterio diagnostico specifico per la malattia. Tuttavia, in termini di esperienza umana, la documentazione di laboratorio può indicare solo la presenza di malattia potenziale, non la realtà della malattia al momento;  possono esserci tutte le alterazioni  fisiologiche affinché si sviluppi diabete mellito o schizofrenia, senza che si sia necessariamente manifestato nessuno dei due disturbi. La molteplicità delle loro espressioni, confermata dalla clinica (Engel, 1977, p.131), dimostra che possono esserci sia diversità di sintomi sia anomalie biochimiche. Inoltre, la variabilità del vissuto esperienziale assume, soprattutto nel caso della malattia mentale, particolare rilievo, richiedendo un’attenta valutazione dei fattori psicologici, sociali e culturali.
  • Il paziente che si rivolge al medico descrive spesso il proprio stato di malato da anomalie comportamentali e psicosociali. Diventa perciò importante assumere un punto di vista razionale nei confronti di tali aspetti al fine di poterli correlare con il loro corrispondente sintomo biologico. Il modello biomedico, afferma Engel (1977, p.132) non da alcuna importanza al resoconto verbale del paziente, dando esclusiva attenzione ai dati clinici provenienti dalle prove di laboratorio. La correlazione di questi due aspetti richiede la conoscenza sia dei dati puramente fisiologici che  psicologici e comportamentali. Engel afferma che nel bagaglio professionale del medico dovrebbe esserci questa capacità di ascolto rispetto al resoconto verbale del paziente, che dovrebbe permettergli di analizzarne il significato ed essere integrato attivamente nella diagnosi.
  • Nel diabete mellito, per esempio, come nella schizofrenia, le condizioni di vita dei soggetti che ne sono affetti costituiscono una variabile importante nella manifestazione della malattia e nel suo decorso. Cassel (1964) ha dimostrato attraverso alcuni esperimenti svolti su gruppi di persone sottoposti ad elevato stress ambientale che  questo aumenta la suscettibilità fisiologica della malattia  e ne condiziona  l’età di insorgenza.
  • Le condizioni sociali e psicologiche agiscono in modo significativo sul momento in cui soggetti portatori di anomalia biologica o psicologica iniziano a percepirsi soggetti malati e successivamente pazienti bisognosi di cure.  Il difetto biochimico può determinare alcune caratteristiche della malattia, senza influenzare necessariamente il passaggio dal ruolo di malato a quello di   paziente (Engel, 1974), condizione necessaria affinché si possa intervenire con la terapia.
  • Lo stato di salute del paziente non è una condizione che si ripristina automaticamente dopo la “correzione” dell’anomalia biologica. Il soggetto può continuare ad assumere il ruolo di malato, anche se i risultati di laboratorio affermano il contrario. Con questo Kety afferma che sono altre le variabili che influiscono al mantenimento dello status di paziente.
  • Il comportamento del medico e il rapporto tra questo ed il paziente, influenzano significativamente il risultato terapeutico anche nell'applicazione delle terapie tradizionali; l’aderenza del paziente alle terapie farmacologiche è spesso limitata dalla capacità del medico di sostenerne la necessità influenzandone il comportamento in direzione concorde con i suoi effettivi  bisogni di salute  (Engel, 1974).

Engel (1974) affermò come fosse importante tenere in considerazione l’ambiente di vita del paziente nel momento in cui si formula una diagnosi. Dato che il legame tra salute e malattia è complesso, egli  propose un modello di riferimento più ampio, che includesse aspetti biopsicosociali, in grado di rispondere a questa esigenza. Il ruolo del medico, secondo Engel (1974), sarebbe quello di valutare l’importanza  dei vari aspetti implicati nella disfunzione, nella decisione di accettare o no il ruolo di paziente e la responsabilità di cooperare per la propria guarigione. Non dare priorità assoluta a fattori biologici, ma valutare altri aspetti in sede di diagnosi medica, permette di spiegare il motivo per cui, a parità di sintomi, alcuni soggetti si sentono malati, mentre altri percepiscono solo un disagio psicologico. Questo dà al medico la responsabilità e la possibilità di stabilire la natura del problema e di assegnarne la collocazione più adeguata all’interno della cornice terapeutica.

Nel suo articolo “The need of a new medical model: a challenge for biomedicine”(1974), scrisse anche che è molto difficile stabilire i confini tra lo stato di salute e malattia, in quanto intervengono nella definizione dello stesso variabili sia di tipo culturale che psicosociale. Definirne i contorni sulla base del modello biopsicosociale permetterebbe di includere sia quei soggetti che si sentono malati senza nessuna disfunzione biochimica che quelli che, al contrario, si sentono sani anche se gli esami di laboratorio affermano il contrario. Il significato di tale inclusione sta nel definire meglio l’intervento terapeutico, al fine di allargare il concetto di malattia ma anche di terapia per coinvolgere maggiormente il paziente nella cura e nel mantenimento del proprio stato di salute. Se un  problema  esistenziale (Engel, 1977 p. 133) si trasforma in malattia,  significa  che il soggetto sano diventa a sua volta bisognoso di cure; ma, afferma Engel (1977), il medico dovrebbe essere in grado di decidere quando sia necessario l’utilizzo di una struttura medica piuttosto che un altro tipo d’intervento. Per comprendere questo passaggio dobbiamo considerare il concetto di "dolore psicologico", che non è mai stato considerato in termini medici, ma costituisce un valido esempio esplicativo. Il lutto, che trova la sua causa eziologica in una perdita significativa, è in grado di creare una sindrome con una sintomatologia che include disturbi psicologici e fisici senza alcuna alterazione fisica o chimica preesistente. Ciononostante, la medicina non è in grado di riconoscere questi sintomi come una malattia, al pari del diabete, ed i sintomi del lutto  sono stati presi in carico nei secoli, più dalla religione che dalla medicina. Engel (1961) paragonò il lutto ad una ferita: entrambi sono risposte adattive ad uno stimolo ambientale, che si esplicano su due piani differenti, uno  fisico, l’altro psicologico. Se nei secoli la medicina ha potuto integrare tra i suoi metodi terapeutici la chirurgia, le cui origini sono legate alla magia, ciò non è accaduto per il lutto, che è rimasto esclusivo appannaggio della religione; ma sia nel caso della ferita che in quello del lutto ci si trova di fronte a persone che  chiedono aiuto di fronte ad un malessere al quale non sanno porre rimedio.

La figura del guaritore si è costruita nei secoli sulla base di quella separazione corpo-mente che rispondeva alle aspettative culturali; il medico divenne la figura preposta alla guarigione del corpo e non della mente.  Un fattore importante che sostiene la necessità dello sviluppo di un concetto di malattia che includa aspetti psicologici e sociali è l’ignoranza rispetto a chi ci si debba rivolgere di fronte ad uno stato di disagio. Se i sintomi di una ferita o una frattura sono riconosciuti come malattia e trovano la loro figura di riferimento nel medico o  nel  fisioterapista, un dolore intenso come il lutto, anche se comporta evidenti sintomi fisici non viene considerato  malattia nonostante le conseguenze siano spesso più lunghe e debilitanti (Engel, 1974).

Il modello biopsicosociale si propone di considerare  globalmente l’uomo nella sua unità, ma, soprattutto, tiene conto del fatto che chi si rivolge al medico,  non sa la causa del suo malessere, si sente impotente di fronte ad esso ed ha bisogno di aiuto.

L’unità biopsicosociale richiede che il medico si senta responsabile ed in grado di valutare l’esperienza del paziente, rivolgendosi ad altri professionisti lì dove fosse necessario e per questo motivo, le conoscenze del medico dovrebbero spaziare anche su piani non esclusivamente biomedici.

Lo sviluppo di un modello biopsicosociale (Engel, 1974) costituisce una sfida sia per la medicina che per la psichiatria. Trattandosi di un arricchimento sostanziale per entrambe le discipline, sono ancora molto forti gli interessi economici che sostengono la dicotomia mente-corpo. A questo proposito, Holman (1976) affermò che il riduzionismo è un’ottima base sulla quale operare con la ricerca, ma è in grado di creare malintesi se applicato inadeguatamente, in particolare, può risultare limitante nel momento in cui nega l’importanza dei fattori non biologici sui processi biologici.

La lotta per riconciliare l’aspetto psicosociale e biologico in medicina ha il suo parallelo nella biologia dominata dall’approccio riduzionistico molecolare (Engel, 1974). Von Bertanlaffy (1952, 1968), sostenendo la necessità di un riorientamento scientifico in grado di aprire la strada ad approcci maggiormente olistici, sviluppò la teoria generale dei sistemi.

Quest’approccio considera la realtà  come una serie di micro sistemi inseriti in un unico macrosistema formato da diversi livelli, tra i quali è possibile riconoscere degli isomorfismi  come avviene tra molecole, cellule, organi, il corpo, la persona, la famiglia, la società, la biosfera. Dal riconoscimento di questi fenomeni si possono sviluppare leggi e regole fondamentali che possono operare a tutti i livelli di organizzazione, insieme a quelle specifiche del proprio livello. La naturale conseguenza di questa teoria è che tutti i livelli sono correlati tra loro in modo gerarchico e che il cambiamento in uno di questi  livelli modifica anche gli altri.

Ciò che propone il modello biopsicosociale, come afferma lo stesso autore alla fine del proprio articolo (Engel, 1974, p.135), “è  un progetto di ricerca, un quadro per l'insegnamento e un design d'azione nel mondo della sanità. Che sia utile o meno resta da vedere,  ma la risposta non sarà imminente se le condizioni non sono favorevoli. In una società libera, il risultato dipenderà da coloro che hanno il coraggio di provare nuove strade e la saggezza per fornirne il sostegno necessario”.